急性冠脉综合征的诊断及治疗ppt课件

急性冠脉综合征 的诊断及治疗 苏州市中西医结合医院 郭宁概念不稳定性心绞痛（UA）无Q波型急性心肌梗死（NQAMI）Q波型急性心肌梗死（QAMI）心脏缺血性猝死（CISD）病理生理基础 稳定斑块稳定斑块 特征：稳定的冠脉粥样硬化斑块不易破裂，斑块表层胶特征：稳定的冠脉粥样硬化斑块不易破裂，斑块表层胶原纤维含量多、厚，炎症细胞少。原纤维含量多、厚，炎症细胞少。不稳定斑块不稳定斑块 特征：不稳定斑块纤维帽薄、脂核大，尤其斑块肩部炎特征：不稳定斑块纤维帽薄、脂核大，尤其斑块肩部炎症细胞多，不稳定斑块易破裂，稳定性差。当不稳定斑症细胞多，不稳定斑块易破裂，稳定性差。当不稳定斑块肩部内膜损伤或破裂时，内膜下基质蛋白暴露，促血块肩部内膜损伤或破裂时，内膜下基质蛋白暴露，促血小板和凝血因子激活，促进血小板聚集，形成血小板血小板和凝血因子激活，促进血小板聚集，形成血小板血栓栓。病理生理基础 急性血栓形成急性血栓形成 研究发现：研究发现：男性男性68%68%首发首发AMIAMI和心脏猝死出现在冠脉狭窄和心脏猝死出现在冠脉狭窄50%50%的病例的病例 女性中女性中50%50%的首发的首发AMIAMI和心脏猝死出现在冠脉狭窄和心脏猝死出现在冠脉狭窄50%50%的病例的病例病理生理基础 一旦斑块破裂，便激活血小板和凝血系统，在破裂斑块一旦斑块破裂，便激活血小板和凝血系统，在破裂斑块的基础上形成富含血小板的止血血栓。的基础上形成富含血小板的止血血栓。当损伤严重，则在血小板血栓的基础上形成以纤维蛋白当损伤严重，则在血小板血栓的基础上形成以纤维蛋白和红细胞为主的闭塞性血栓和红细胞为主的闭塞性血栓红色血栓，冠脉血流完红色血栓，冠脉血流完全中断，全中断，ECGECG一般表现为一般表现为STST段抬高。段抬高。当损伤较轻，形成的血栓为非闭塞性，以血小板为主当损伤较轻，形成的血栓为非闭塞性，以血小板为主白色血栓。形成白色血栓时，冠脉血流没有完全中断，白色血栓。形成白色血栓时，冠脉血流没有完全中断，可以冲击血栓而栓塞末梢小动脉，表现为可以冲击血栓而栓塞末梢小动脉，表现为UAUA或或NSTEMINSTEMI。转归急性冠脉综合征急性冠脉综合征无无STST段抬高段抬高 STST段抬高段抬高 NSTEMI NSTEMI UA NQMI QMI UA NQMI QMISTEMI的诊断标准 必须至少具备以下三条必须至少具备以下三条 标准中的两条：标准中的两条：1 1、缺血性胸痛的临床病史；、缺血性胸痛的临床病史；2 2、心电图的动态演变；、心电图的动态演变；3 3、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态演变；、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态演变；注意注意注意注意：一些：一些AMIAMI患者症状不典型，如：牙痛、腹痛或患者症状不典型，如：牙痛、腹痛或无痛，且多见于老年人、糖尿病患者。无痛，且多见于老年人、糖尿病患者。心电图演变尽可能作出相关诊断1 1、病因诊断：如冠状动脉粥样硬化性心脏病、病因诊断：如冠状动脉粥样硬化性心脏病2 2、解剖及病理诊断：如急性前壁心肌梗死、解剖及病理诊断：如急性前壁心肌梗死3 3、心电图特征：如、心电图特征：如STST段抬高，段抬高，QQ波心肌梗死波心肌梗死4 4、心脏大小：如心脏扩大、心脏大小：如心脏扩大5 5、心律情况：短阵室速、心律情况：短阵室速6 6、心功能情况、心功能情况（KillipKillip分级）分级）7 7、合并症及伴随疾病诊断：如室壁瘤、合并症及伴随疾病诊断：如室壁瘤鉴别诊断ST段抬高时：早期复极综合征？急性重症心肌炎？缺血性胸痛症状：变异型心绞痛？心肌坏死标记物增高时：急性重症心肌炎？还要注意鉴别：主动脉夹层、急性肺动脉急性肺动脉栓塞栓塞、心包炎、气胸、胃肠道疾病等STEMI的处理一般处理吸氧；持续心电、血压监测；吸氧；持续心电、血压监测；建立静脉通路；除颤仪床旁备用；建立静脉通路；除颤仪床旁备用；卧位与活动控制；卧位与活动控制；充分镇痛：硝酸甘油充分镇痛：硝酸甘油1212片舌下含服，可片舌下含服，可3535分钟内追加分钟内追加1 1次；吗啡次；吗啡510510mgmg皮下注射或皮下注射或2.552.55mgmg静注，必要时重复；静注，必要时重复；镇静镇静保持大便通畅，可以予肠道润滑剂，保持大便通畅，可以予肠道润滑剂，饮食少量多餐，清淡为主饮食少量多餐，清淡为主STEMI的处理抗血小板治疗 应当迅速开始抗血小板治疗，首选阿司匹林，马上给药应当迅速开始抗血小板治疗，首选阿司匹林，马上给药（300300mgmg，3D3D）并持续用药（并持续用药（50-32550-325mgmg，常用量常用量100100mg 1/mg 1/日）日）阿司匹林过敏或胃肠道疾患不能耐受患者，应当使用氯阿司匹林过敏或胃肠道疾患不能耐受患者，应当使用氯吡格雷，第一天吡格雷，第一天300300mgmg，以后以后7575mg/dmg/d；静脉使用血小板静脉使用血小板GpGpb/b/a a受体拮抗剂（如替罗非班）受体拮抗剂（如替罗非班）STEMI的处理肝素 在在急急性性心心肌肌梗梗死死rt-PArt-PA溶溶栓栓治治疗疗病病人人，应应在在开开始始rt-PArt-PA溶溶栓栓前前注注射射肝肝素素6060U/kgU/kg，然然后后再再以以1212U/kg/hU/kg/h（通通常常500500U-1000U/hU-1000U/h）静静脉脉滴滴注注维维持持，将将aPTTaPTT维维持持在在正正常常对对照照时时间间的的1.5-2.01.5-2.0倍倍(50-70(50-70秒秒)。静静脉脉使用肝素使用肝素4848小时后可改为皮下注射低分子肝素；小时后可改为皮下注射低分子肝素；在在用用非非选选择择性性溶溶栓栓剂剂，如如尿尿激激酶酶、链链激激酶酶溶溶栓栓者者，溶溶栓栓前前不不宜宜先先用用肝肝素素，溶溶栓栓后后4-64-6小小时时测测定定aPTTaPTT值值，当当aPTTaPTT值值 正正常常对对照照时时间间的的2 2倍倍时时即即开开始始应应用用肝肝素素。因因为为，非非选选择择性性纤纤溶溶剂剂在在溶溶栓栓过过程程中中可可使使凝凝血血因因子子V V和和VIIIVIII耗耗竭竭，同同时时大大量量产产生生纤纤维维蛋蛋白白（原原）降降解解产产物物和和抗抗凝凝物物质质。肝肝素素的的通通常常开开始始剂剂量量为为10001000U/U/小小时时，将将aPTTaPTT维维持持在在正正常常对对照照时时间间的的1.5-2.01.5-2.0倍倍，静静脉脉使使用用肝肝素素4848小小时时后后可可改改为为皮皮下下注注射射低分子肝素；低分子肝素；STEMI的处理抗心肌缺血 硝酸酯类：硝酸酯类：作用机理：扩张外周血管、降低室壁张力而减少心肌耗作用机理：扩张外周血管、降低室壁张力而减少心肌耗氧，对冠脉也有扩张作用；氧，对冠脉也有扩张作用；药物及用法：硝酸甘油药物及用法：硝酸甘油510510ug/minug/min开始，以后每开始，以后每510510minmin增加增加510510ug/minug/min；靶剂量：症状缓解或平靶剂量：症状缓解或平均血压下降均血压下降10%10%（高血压者下降（高血压者下降25%25%），最高剂量），最高剂量200200ug/minug/min。症状缓解者，持续静滴症状缓解者，持续静滴4848h h即可，以免即可，以免产生耐药；产生耐药；禁忌症：收缩压禁忌症：收缩压9090mmHgmmHg、心率心率50110110次次/minmin以及右室梗死的患者以及右室梗死的患者STEMI的处理抗心肌缺血-受体阻滞剂受体阻滞剂 作用机理：减慢心率、降低心肌收缩力而减少心肌耗氧，作用机理：减慢心率、降低心肌收缩力而减少心肌耗氧，能降低能降低AMIAMI的病死率。的病死率。mgmgmgmg，2/2/日；目标剂量：日；目标剂量：100200100200mg/dmg/d或静息心或静息心率率60706070次次/minmin，也可控制在也可控制在5555次次/minmin左右。左右。禁忌症：肺水肿、不稳定的左心衰竭、低血压、支气管禁忌症：肺水肿、不稳定的左心衰竭、低血压、支气管哮喘、严重的缓慢性心律失常。哮喘、严重的缓慢性心律失常。STEMI的处理抗心肌缺血 钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂 作用机理：扩张动脉而降低后负荷，并通过扩张冠状动作用机理：扩张动脉而降低后负荷，并通过扩张冠状动脉提高血流量，但无临床试验显示降低病死率。脉提高血流量，但无临床试验显示降低病死率。药物选择与用法：优先使用非二氢吡啶类，如地尔硫卓药物选择与用法：优先使用非二氢吡啶类，如地尔硫卓（硫氮卓酮）（硫氮卓酮）3030mgmg，3 3次次/天；维拉帕米不能与天；维拉帕米不能与-受体受体阻滞剂合用。阻滞剂合用。适应症：适应症：-受体阻滞剂禁忌而上述治疗后仍有顽固性缺受体阻滞剂禁忌而上述治疗后仍有顽固性缺血者。血者。STEMI的处理ACEI的应用 适应症：适应症：STST段抬高的前壁段抬高的前壁AMIAMI或伴有左心功能不全或伴有左心功能不全（EF40%EF40%）时；时；EF40%EF50%EF50%，无心衰表现，无心衰表现，4646周后停药；周后停药；他汀类调脂药物应用 作用机理：降低低密度脂蛋白，改善内皮功能、稳定斑作用机理：降低低密度脂蛋白，改善内皮功能、稳定斑块、减轻炎症、抑制脂蛋白氧化、改善血液流变学、抗块、减轻炎症、抑制脂蛋白氧化、改善血液流变学、抗血栓作用。血栓作用。药物与用法：辛伐他汀（舒降之）药物与用法：辛伐他汀（舒降之）20 4020 40mgmg口服，口服，每晚一次；或阿托伐他汀每晚一次；或阿托伐他汀1010mg mg 口服，日一次；口服，日一次；近期临床试验显示近期临床试验显示AMIAMI早期使用他汀类药物明显改善早期使用他汀类药物明显改善预后；预后；STEMI的处理溶栓目的 尽早、充分开放梗塞相关冠状动脉尽早、充分开放梗塞相关冠状动脉 尽可能抢救缺血濒临死亡的心肌，保存左室功能尽可能抢救缺血濒临死亡的心肌，保存左室功能 降低死亡率，改善远期预后降低死亡率，改善远期预后 预防缺血或梗塞的延展、复发预防缺血或梗塞的延展、复发STEMI的处理溶栓适应症持续性胸痛持续性胸痛3030分钟，含分钟，含NTGNTG不缓解不缓解心电图：心电图：STmvSTmv；新出现左束支阻滞新出现左束支阻滞症状出现时间：最好症状出现时间：最好66小时，次之小时，次之6 61212小时小时,12,12小时依情况定小时依情况定STEMI的处理溶栓禁忌症出血性脑卒中史出血性脑卒中史最近最近6 6个月内发生过缺血性脑卒中个月内发生过缺血性脑卒中3 3周内有头部外伤史周内有头部外伤史颅内肿瘤颅内肿瘤_月内有消化道出血月内有消化道出血主动脉夹层主动脉夹层21010分钟）分钟）晚期晚期肝脏疾病肝脏疾病STEMI的处理溶栓高危人群高危人群高龄：高龄：7575岁岁 ：70%70%剂量剂量高血压：数值高血压：数值 病程病程 控制情况控制情况女性：月经期女性：月经期低体重者低体重者（70Kg）：70%70%剂量剂量纤溶过程 激活物（溶栓剂）激活物（溶栓剂）纤溶酶原纤溶酶原 纤溶酶纤溶酶 抑制剂抑制剂 纤维蛋白（纤维蛋白原）纤维蛋白（纤维蛋白原）降解产物降解产物纤溶剂的分类按对纤溶酶激活方式分为按对纤溶酶激活方式分为 直接：直接：rt-PA,UK,scu-PArt-PA,UK,scu-PA 间接：间接：SKSK按对纤维蛋白的选择性分为按对纤维蛋白的选择性分为 选择性：选择性：rt-PA,scu-PArt-PA,scu-PA 非选择性：非选择性：SKSK，UKUK链激酶由由CC组组 溶血性链球菌产生溶血性链球菌产生半衰期半衰期10103333分钟分钟需与纤溶酶原结合后才可激活纤溶酶原（间接需与纤溶酶原结合后才可激活纤溶酶原（间接激活作用）激活作用）抗原性抗原性(抗体持续约抗体持续约1010年年)，过敏反应，低血压，过敏反应，低血压FIBFIB非特异性：血液循环（血浆）及血栓处纤非特异性：血液循环（血浆）及血栓处纤溶酶原溶酶原用法：用法：150150万万UU，6060分钟静滴分钟静滴尿激酶肾脏产生，可从尿中提取肾脏产生，可从尿中提取血管内皮细胞可产生血管内皮细胞可产生u uPAPA，因而无抗原性因而无抗原性UKUK直接激活纤溶酶原转化为纤溶酶，半衰期直接激活纤溶酶原转化为纤溶酶，半衰期18182222分分非非FIBFIB特异性纤溶激活剂特异性纤溶激活剂使用方法：使用方法：150150万单位万单位 30 30分钟内滴入分钟内滴入rt-PA人血管内皮合成人血管内皮合成丝氨酸类蛋白酶丝氨酸类蛋白酶有纤维蛋白特异性有纤维蛋白特异性半衰期半衰期4 48 8分钟分钟使用方法：总剂量使用方法：总剂量100100mg,mg,先静脉注射先静脉注射1515mgmg，随后随后3030分钟内滴注分钟内滴注5050mgmg，然后然后6060分钟滴分钟滴注注3535mgmg，即即9090分钟分钟100100mgmg（加速法）加速法）.溶栓再通临床标准溶栓再通临床标准STST段段2 2小时内下降小时内下降5050以上以上胸痛胸痛2 2小时缓解小时缓解7070以上以上2 2小小时时内内出出现现再再灌灌注注心心律律失失常常，有有室室性性早早搏搏，加加速速性性室室性性自自主主心心律律，窦窦缓缓，一一过过性性低低血血压压，或房室传导，束支阻滞消失或房室传导，束支阻滞消失酶峰提前：酶峰提前：CKCKMB14MB14小时；小时；CK16CK 高限两倍）。高限两倍）。UAUA和和NQMINQMI在得到特异性心肌坏死标志物前很难鉴别在得到特异性心肌坏死标志物前很难鉴别NSTEMI/UA的处理原则 1 1、一般内科治疗、一般内科治疗 2 2、药物治疗：、药物治疗：（1 1）抗血栓治疗）抗血栓治疗 抗血小板治疗（阿司匹林、氯吡格雷、替格抗血小板治疗（阿司匹林、氯吡格雷、替格 瑞洛）瑞洛）抗凝治疗（普通肝素、低分子肝素）抗凝治疗（普通肝素、低分子肝素）（2 2）抗缺血治疗）抗缺血治疗 硝酸酯类、硝酸酯类、-受体阻滞剂、受体阻滞剂、钙拮抗剂钙拮抗剂 3 3、介入治疗、介入治疗 注意：注意：NSTEMI/UANSTEMI/UA抗栓是一项主要措施，但禁忌抗栓是一项主要措施，但禁忌 溶栓治疗！溶栓治疗！PCI的适应症 UA/NSTEMIUA/NSTEMI具有下列高危因素之一者早期具有下列高危因素之一者早期PCIPCI-尽管已经采取强化抗缺血治疗，但是仍有静息性或低尽管已经采取强化抗缺血治疗，但是仍有静息性或低活动量的复发性心绞痛活动量的复发性心绞痛/心肌缺血患者心肌缺血患者-TnT/TnITnT/TnI浓度升高浓度升高-新出现的新出现的STST段下移段下移-复发性心绞痛复发性心绞痛/心肌缺血伴有充血性心力衰竭症状、心肌缺血伴有充血性心力衰竭症状、S3S3奔马律、肺水肿、肺部罗音增多或新出现或恶化的二尖奔马律、肺水肿、肺部罗音增多或新出现或恶化的二尖瓣关闭不全瓣关闭不全出院后长期药物治疗 无禁忌症时，阿司匹林无禁忌症时，阿司匹林75-32575-325mg/dmg/d 阿司匹林过敏或胃肠道疾患不能耐受患者，并且无禁忌阿司匹林过敏或胃肠道疾患不能耐受患者，并且无禁忌症时，使用氯吡格雷症时，使用氯吡格雷7575mg/dmg/d UA/NSTEMIUA/NSTEMI后联合应用阿司匹林和氯吡格雷后联合应用阿司匹林和氯吡格雷9 9个月个月 无禁忌症时使用无禁忌症时使用-blocker-blocker ACSACS患者，包括血管重建治疗患者，如果患者，包括血管重建治疗患者，如果LDL-CLDL-C130mg/dl130mg/dl（1mg/dl1mg/dl），控制饮食并口服他汀类降脂控制饮食并口服他汀类降脂药药 充血性心力衰竭、左室功能不全（充血性心力衰竭、左室功能不全（LVEFLVEF0.40.4）、）、高高血压或糖尿病患者口服血压或糖尿病患者口服ACEIACEI消除危险因素 控制高血压控制高血压130/85130/85mmHgmmHg 戒烟，保持适当的体重、日常活动和饮食戒烟，保持适当的体重、日常活动和饮食 他汀药物治疗他汀药物治疗LDL-CLDL-C130mg/dl130mg/dl（）（）如果单独出现如果单独出现HDL-CHDL-C40mg/dl40mg/dl或同时存在其他血脂或同时存在其他血脂指标异常，使用贝特类或烟酸类药物指标异常，使用贝特类或烟酸类药物 糖尿病患者严格控制血糖水平糖尿病患者严格控制血糖水平 重视患者的健康教育重视患者的健康教育