急性冠脉综合征抗栓治疗ppt课件

抗栓之计在于抗栓之计在于早早急性冠脉综合征抗栓治疗的策略探讨急性冠脉综合征抗栓治疗的策略探讨抗血小板抗血小板抗凝抗凝风险风险目录目录ACS临床救治仍面临巨大挑战，救治延误恶化临床结局临床救治仍面临巨大挑战，救治延误恶化临床结局PCI预处理抗血小板治疗必要性预处理抗血小板治疗必要性PCI早期抗凝的治疗策略早期抗凝的治疗策略ACS诊治水平虽有提高，但仍存在巨大挑战诊治水平虽有提高，但仍存在巨大挑战1.M.Tubaro,N Danchin,P.Goldstein,et al.Acute Cardiac Care,2011;13(1-2):56-67.2.Porter TR，Li SP，Oster R,et al.Am J Cardiol，1998；82(10):1173-7-未接受再灌注治疗的STEMI患者达35%1-STEMI患者死亡率高达15-20%1ACS诊治诊治的的巨大挑战巨大挑战15%25-50%15-20%35%-2h行PPCI患者仅占15%1-恢复冠脉血流为TIMI 3级的患者中25%50%未达到心肌组织水平的完全灌注2时间就是心肌，心肌就是生命时间就是心肌，心肌就是生命缺血时间延长心肌细胞死亡增多缺血时间延长心肌细胞死亡增多Bernard J.G,Gregg WS,Harvey DW,et al.JAMA,2005;293:979-986.ShiftsinPotentialOutcomesD-BHarmA-CBenefitB-CBenefitD-CHarmA-BNoBenefit救治延误救治延误STEMI治疗初始即面临治疗初始即面临的的挑战挑战STEMI患者在救治各环节均可能发生延误，从而影响最终治疗结局Christian JT,Jacob TS,Michael M,et al.JAMA 2010;304:763-771治疗延误恶化治疗延误恶化STEMI临床结局临床结局随着随着系统系统延误时间增加，延误时间增加，STEMI患者死亡风险显著增高患者死亡风险显著增高JAMA 2010;304:763-771及时、有效的院前救护是及时、有效的院前救护是STEMI患者救治患者救治成功的重要环节成功的重要环节M。Tubaro，N.Danchin,P.Goldstein,et al.Acute Cardiac Care,2011;13(1-2):56-67FMC：首次医疗接触 D2N：首次医疗接触至开始溶栓治疗；D2B：FMC至再次开通相关梗死冠脉STEMI患者院前有效的救护措施患者院前有效的救护措施M。Tubaro，N.Danchin,P.Goldstein,et al.Acute Cardiac Care,2011;13(1-2):56-67.迅速派遣相应的医护人员配备现场诊断设备的救护车给予初始药物治疗寻求医疗救护运送至适宜的心脏救护中心 首次医疗接触,运用ECG辅助STEMI诊断 越早拨打首次急救电话，越能为现场救治争取时间，越有利于生命救治与并发症的预防 院前溶栓治疗 院前抗血小板治院前抗血小板治疗疗 院前抗凝治疗 关键作用体现在在EMS上为病人提供救护 训练有素，能根据ECG快速、准确诊断出STEMI，并给予相应治疗院前积极抗血小板治疗，有助于降低院前积极抗血小板治疗，有助于降低STEMI患患者缺血事件发生风险者缺血事件发生风险Eur Heart J.2008,10(Supl A):A13-A20冠脉内皮冠脉内皮损伤损伤血小板激活血小板激活/聚集聚集冠脉血栓形成风冠脉血栓形成风险险入院后入院后PCI手术期手术期术后及术后及出院后出院后血小板粘附血小板粘附/激活激活/聚集，聚集，血栓形成血栓形成抗血小板治疗：最大程度降低血栓形成风险抗血小板治疗：最大程度降低血栓形成风险长期及远期长期及远期缺血风险缺血风险院前院前风险风险抗血抗血小板小板抗凝抗凝目录目录ACS临床救治仍面临巨大挑战，救治延误恶化临床结局临床救治仍面临巨大挑战，救治延误恶化临床结局PCI预处理抗血小板治疗必要性预处理抗血小板治疗必要性PCI早期抗凝的治疗策略早期抗凝的治疗策略不断积累的研究证实不断积累的研究证实STEMI患者院前抗血小患者院前抗血小板负荷治疗，可带来显著临床获益板负荷治疗，可带来显著临床获益Jakob D，Michael E，Hannes FA，et al。European Heart Journal.2011,32:2954-2961Sasha K,J.Gustav S,Fredrik S,et al.European Heart Journal.2011,32:2989-2997所谓院前抗血小板负荷治疗是指在到达PCI导管室之前给予氯吡格雷等负荷治疗，如：急诊科医生处方药物负荷治疗 在转诊医院处方药物负荷治疗 转运至PCI中心时处方药物负荷治疗院前负荷，有利于早期冠脉再通院前负荷，有利于早期冠脉再通Pieter JV.Tone SK,Bart J.G.J,et al.Circulation.2008,118:1828-1836.多变量分析提示，氯吡格雷早期负荷，显著增加TIMI2/3级血流患者比例（；）本研究共纳入26项随机对照研究，涉及8429例患者，其中4114例患者在PCI术前冠脉造影前接受氯吡格雷负荷治疗。氯吡格雷负荷剂量为600mg 或300mg院前负荷治疗，显著降低院内死亡发生风险院前负荷治疗，显著降低院内死亡发生风险3.46.176543210Jakob D，Michael E，Hannes FA，et al。European Heart Journal.2011,32:2954-2961.院前负荷氯吡格雷院前未负荷氯吡格雷死亡率（%）相对风险降低相对风险降低44%(P）为一项多中心、前瞻性注册研究，共纳入5955例行PPCI的STEMI患者，其中1635例子接受院前负荷氯吡格雷治疗，4320例未接受院前负荷氯吡格雷治疗。主要研究终点为自PCI医院出院时的不良事件，包括死亡率、大出血等。院前负荷治疗显著降低再梗与卒中发生风险院前负荷治疗显著降低再梗与卒中发生风险00.20.40.60.811.21.41.60.61.4Jakob D，Michael E，Hannes FA，et al。European Heart Journal.2011,32:2954-296100.20.40.60.811.21.41.60.71.4再梗发生率（%）卒中发生率（%）院前负荷氯吡格雷院前未负荷氯吡格雷院前负荷氯吡格雷院前未负荷氯吡格雷RRR=57%(P=0.02)RRR=50%(P=0.05)院前负荷氯吡格雷再梗风险降低57%院前负荷氯吡格雷卒中风险降低50%为一项多中心、前瞻性注册研究，共纳入5955例行PPCI的STEMI患者，其中1635例子接受院前负荷氯吡格雷治疗，4320例未接受院前负荷氯吡格雷治疗。主要研究终点为自PCI医院出院时的不良事件，包括死亡率、大出血等导管室接受导管室接受GPIIb/IIIa治疗的患者院前负荷治疗的患者院前负荷氯吡格雷，院内死亡风险显著降低氯吡格雷，院内死亡风险显著降低Jakob D，Michael E，Hannes FA，et al。European Heart Journal.2011,32:2954-2961RRR=60%95%CI0.19-0.83P=0.01院前负荷氯吡格雷院前未负荷氯吡格雷vs导管室内GPIIb/IIIa治疗常用在血栓负荷较高的情况下，多由介入手术者决定使用研究结果提示具有更严重的血栓前状态的STEMI患者可受益于联合抗血小板治疗。目前尚需要进一步研究证实在早期ADP受体拮抗剂治疗的基础上强化抗血小板治疗更适合哪些患者为一项多中心、前瞻性注册研究，共纳入5955例行PPCI的STEMI患者，其中1635例子接受院前负荷氯吡格雷治疗，4320例未接受院前负荷氯吡格雷治疗。主要研究终点为自PCI医院出院时的不良事件，包括死亡率、大出血等院前负荷氯吡格雷不会降低院内大出血发院前负荷氯吡格雷不会降低院内大出血发生风险生风险111.510.50Jakob D，Michael E，Hannes FA，et al。European Heart Journal.2011,32:2954-2961大出血发生率（%）院前负荷氯吡格雷院前未负荷氯吡格雷为一项多中心、前瞻性注册研究，共纳入5955例行PPCI的STEMI患者，其中1635例子接受院前负荷氯吡格雷治疗，4320例未接受院前负荷氯吡格雷治疗。主要研究终点为自PCI医院出院时的不良事件，包括死亡率、大出血等院前负荷氯吡格雷，实现长期临床获益院前负荷氯吡格雷，实现长期临床获益Sasha K,J.Gustav S,Fredrik S,et al.European Heart Journal.2011,32:2989-2997.上游未负荷氯吡格雷上游负荷氯吡格雷95%CI:0.82(0.73-0.93)95%CI:0.90(0.77-1.06)95%CI:0.76(0.64-0.90)上游负荷氯吡格雷降低联合终点（死亡上游负荷氯吡格雷降低联合终点（死亡/心肌梗死）、死亡以及心肌梗死心肌梗死）、死亡以及心肌梗死1年发生风险年发生风险联合终点死亡率心肌梗死为一项多中心、前瞻性注册研究，共纳入13847例行PPCI的STEMI患者，其中9813例上游负荷氯吡格雷，4034例上游未负荷氯吡格雷，随访1年，主要研究终点为1年死亡与MI联合终点院前氯吡格雷负荷治疗患者获益呈逐年增长趋势院前氯吡格雷负荷治疗患者获益呈逐年增长趋势Sasha K,J.Gustav S,Fredrik S,et al.European Heart Journal.2011,32:2989-2997上游负荷氯吡格雷上游负荷氯吡格雷1年死亡率时间趋势亚组分析年死亡率时间趋势亚组分析1年死亡率时间趋势亚组分析提示，院前氯吡格雷院前氯吡格雷负荷治疗患者获益呈逐年增长趋势负荷治疗患者获益呈逐年增长趋势_年-_年期间 院前氯吡格雷负荷治疗患者比例不断增加新型新型P2Y12抑制剂的出台，为抑制剂的出台，为ACS治疗提供新选择治疗提供新选择RRR=16%048121612.12.49.519.92.17.31事件率()CV死亡/MI/卒中CV死亡非致死性MI非致死性卒中(P0.001)(P=0.31)(P0.001)(P=0.93)RRR=19%RRR=24%普拉格雷：显著降低15个月CV死亡/MI/卒中风险达19%替格瑞洛：显著降低12个月CV死亡/MI/卒中风险达16%Wiviott,S.D.Braunwald,E.McCabe,C.H,etal.NEnglJMed.2007;357:_-15.Wallentin,L.，Becker,R.C.，Budaj,A，etal.NEnglJMed.2009;361:1045-57.MIMICVCV死亡死亡全因死亡全因死亡新型新型P2Y12抑制剂的临床净获益尚需进一步验证抑制剂的临床净获益尚需进一步验证Wiviott,S.et al.N Engl J Med.2007;357:_-15.Wallentin,L.，et al.N Engl J Med.2009;361:1045-57RRI=相对风险增加（与氯吡格雷组相比）123456050100150200250300350P=0.03TIMI大出血出血相对风险增加(%)危及生命出血致死性出血(非CABG相关出血)普拉格雷出血RRI替格瑞洛出血RRI非CABG相关PLATO大出血非CABG相关TIMI大出血颅内出血P=0.01P=0.0023252319192587P=0.03P=0.03P=0.06.氯吡格雷致死性颅内出血风险仅为替格瑞洛的1/10(0.01%vs.0.1%，P=0.02)足量负荷，实现更多临床获益足量负荷，实现更多临床获益600mg氯吡格雷可更快速、强效抑制血小板氯吡格雷可更快速、强效抑制血小板Montalescot G et al.ABION study.JACC 2006;48:931-8600mg负荷剂量在服药负荷剂量在服药2小时后即达到小时后即达到300mg5小时后的血小板抑制小时后的血小板抑制率率相对于标准剂量，相对于标准剂量，600mg的氯吡格雷可显的氯吡格雷可显著降低主要终点事件著降低主要终点事件Shamir R M,Jean-F T,John W E,et al.Lancet Published online September 1,2010 DOI:10.1016/S0140-6736(10)61088-4 一级疗效终点:是指30天时首次发生的心血管（CV）死亡、心梗（MI）、或卒中的联合终点事件RRR=14u加倍剂量氯吡格雷显著降低加倍剂量氯吡格雷显著降低30天一级疗效终点事件率，天一级疗效终点事件率，RRR达达14冠脉造影检查确诊的支架血栓形成率显著降低，冠脉造影检查确诊的支架血栓形成率显著降低，RRR达达46临床获益自给药后第临床获益自给药后第2天即开始（天即开始（），直至治疗），直至治疗30天天(HR0.58,95%CI0.370.90,p=0.016)600mg氯吡格雷显著降低支架血栓形成，氯吡格雷显著降低支架血栓形成，实现早期获益实现早期获益Shamir R M,Jean-F T,John W E,et al.Lancet Published online September 1,2010 DOI:10.1016/S0140-6736(10)61088-4临床获益第临床获益第二天即显现二天即显现RRR=46无论是无论是DES还是还是BMS，600mg氯吡格雷治氯吡格雷治疗均明显获益疗均明显获益Shamir R M,Jean-F T,John W E,et al.Lancet Published online September 1,2010 DOI:10.1016/S0140-6736(10)61088-4DESBMS氯吡格雷标准剂量氯 吡格雷加倍剂量RRR=55%RRR=39%加倍剂量组的加倍剂量组的TIMI大出血、致命性出血、颅内出血风险无显著升高大出血、致命性出血、颅内出血风险无显著升高CURRENT定义的大出血风险略有升高，但定义的大出血风险略有升高，但CURRENT定义的严重出血风险无升高定义的严重出血风险无升高600mg氯吡格雷负荷治疗不增加出血风险氯吡格雷负荷治疗不增加出血风险Shamir R M,Jean-F T,John W E,et al.Lancet Published online September 1,2010 DOI:10.1016/S0140-6736(10)61088-4荟萃分析提示：氯吡格雷荟萃分析提示：氯吡格雷600mg能更有效能更有效降低降低ACS患者主要心血管不良事件患者主要心血管不良事件Jolanta M，et al.Heart 2011；97:98-105.u 与接受300mg氯吡格雷治疗的患者相比较，600mg氯吡格雷负荷剂量治疗MACE相对风险降低达34%。（；，P）本项荟萃分析共纳入7项研究，涉及到25 383例患者，主要观察终点为包括死亡、心梗、卒中或目标靶血管血运重建术等在内的主要不良心血管联合事件（MACE）。荟萃分析提示：荟萃分析提示：600mg氯吡格雷治疗出血风氯吡格雷治疗出血风险未显著增高险未显著增高Jolanta M S-M,Kurt H,Gunter C,et al.Heart 2011；97:98-105.u 评估安全性数据分析：氯吡格雷600mg负荷治疗组并未发生更高的出血风险（；95%CI=0.731.15;P）。本项荟萃分析共纳入7项研究，涉及到25 383例患者，主要观察终点为包括死亡、心梗、卒中或目标靶血管血运重建术等在内的主要不良心血管联合事件（MACE）。荟萃分析提示，氯吡格雷荟萃分析提示，氯吡格雷600mg负荷剂量与其负荷剂量与其他他P2Y12的疗效相当的疗效相当Sabine Steiner,Deddo Moert;Li Chen,et al.Thromb Haemost 2012;108:318-327.网络荟萃分析纳入14项口服抗血小板药物的头对头随机对照研究，证实高剂量氯吡格氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞雷、普拉格雷和替格瑞洛均可降低心血管死亡率、MI、卒中和MACE，但未发现某一治疗策略具有显著优势_年年ESC急性心脏治疗工作小组科学声明急性心脏治疗工作小组科学声明明确指出：明确指出：STEMI患者应积极接受院前氯吡患者应积极接受院前氯吡格雷负荷治疗格雷负荷治疗M。Tubaro，N.Danchin,P.Goldstein,et al.Acute Cardiac Care,2011;13(1-2):56-67指南对P2Y12预处理的推荐1.AmsterdamEA,etalCirculation.2014;130:e344-e426.2.WindeckerS,etal.EurHeartJ.2014;35(37):2541-2619.3.OGaraPT,etal.JAmCollCardiol.2013;61(4):e78-e140.2014AHA/ACCNSTE-ACS管理指南NSTE-ACS患者PCI术前应尽快给予抗血小板治疗，给予负荷剂量P2Y12受体抑制剂（A）。氯吡格雷（I,B）普拉格雷（I,B）替格瑞洛（I,B）2014ESC/EACTS血运重建指南择期PCI的稳定型CAD患者术前2小时或更早给予氯吡格雷预处理（I,A）对于冠状动脉解剖特点不明的NSTE-ACS患者不推荐普拉格雷预处理（I,B）行直接PCI的STEMI患者应尽早接受P2Y12受体抑制剂治疗。氯吡格雷（I,B），或普拉格雷（I,B），或替格瑞洛（I,B）_年ACCF/AHASTEMI指南推荐中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012中华医学会心血管病学会分会介入心脏病学组，中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管杂志，2012,40:271-7择期PCI:PCI术前应给予负荷剂量氯吡格雷，术前6h或更早服用者，通常给予氯吡格雷300 mg负荷剂量。如果术前6h未服用氯吡格雷，可给予氯吡格雷600 mg负荷剂量，此后给予75 mg/d维持。NSTE-ACS的PCI未服用过氯吡格雷:者术前可给了600 mg负荷剂量，其后75 mg继续维持。有研究表明，术后氯吡格雷150 m/d，维持7 d，以后改为75mgd维持，可减少心血管不良事件而不明显增加出血 已服用过氯吡格雷的NSTE-ACS患者可考虑术前再给予氯吡格雷300600 mg负荷剂量STEMI的直接PCI 未服用过氯吡格雷者可给予600 mg负荷剂量，其后75 mgd继续维持Section headerSection headerSection header目录目录ACS临床救治仍面临巨大挑战，救治延误恶化临床结局临床救治仍面临巨大挑战，救治延误恶化临床结局PCI预处理抗血小板治疗必要性预处理抗血小板治疗必要性PCI早期抗凝的治疗策略早期抗凝的治疗策略如何实现如何实现ACS患者患者从急诊室到导管室的顺利过渡从急诊室到导管室的顺利过渡34比小剂量肝素抗凝效果更好固定剂量，可以预计的临床效果良好的药代动力学抗因子Xa作用较抗凝血酶作用强血小板减少症发生减少由于对血小板聚集的影响减少，对最初的止血影响减少然而也存在对低分子肝素引起的导管内血栓的担心这些担心来自于一些临床的病例报道这些担心来自于一些临床的病例报道低分子肝素可能是更好的选择低分子肝素可能是更好的选择拔鞘时间：若放置闭合装置，术后可立即拔管；若无，则在最后一次皮下给药6小时后（静 脉给药4小时后）拔管。i.v.：静脉给药STEMI直接直接PCI（ATOLL研究）研究）择期择期PCI患者患者(STEEPLE研究研究)一般患者一般患者给药剂量为：给药剂量为：0.5mg/kgi.v.手术时间长的复杂患者手术时间长的复杂患者给药剂量：给药剂量：0.75mg/kgi.v.最新最新PCI辅助抗凝研究中依诺肝素的用法用量辅助抗凝研究中依诺肝素的用法用量术前未接受抗凝者术前未接受抗凝者36Lancet 2011;378:693-703依诺肝素在直接依诺肝素在直接PCI术中的应用术中的应用ATOLL支架内血栓支架内血栓（%）补救应用补救应用GPIIb/IIIa（%）术后未达术后未达TIMI3级血级血流（流（%）术后术后ST段回段回落落50%（%）依诺肝素依诺肝素131216UFH121216ATOLL研究-STEMI患者行直接PCI依诺肝素给药方法：术前静脉注射一次，若PCI手术持续时间超过2h则静脉追加半剂量依诺肝素（）37依诺肝素比普通肝素显著降低三联缺血事件（死亡依诺肝素比普通肝素显著降低三联缺血事件（死亡/复发复发心梗心梗/ACS急诊血运重建术）的相对风险急诊血运重建术）的相对风险41Gilles Montalescot,et al.Lancet 2011;378:693703.安全性终点：安全性终点：无论何种出血定义，依诺肝素均不增加出血风险无论何种出血定义，依诺肝素均不增加出血风险大出血大出血小出血小出血输血输血大出血小出血大出血小出血TIMITIMI大出血大出血GUSTOGUSTO中重度出血中重度出血Gilles Montalescot,et al.Lancet 2011;378:693703.i57%大出血大出血(p=0.004)i23%死亡或再梗死亡或再梗(p0.001)Montalescot G et al.N Engl J Med 2006;355:1006 17Gibson MC et al.J Am Coll Cardiol 2007;49:223846i41%死亡死亡,心梗心梗/ACS或或急诊再灌注急诊再灌注(p=0.02)PCI术中静脉术中静脉 依诺肝素依诺肝素 vs.UFH依诺肝素更好依诺肝素更好UFH更好更好一项在行PCI治疗的ACS患者中比较依诺肝素与UFH疗效和安全性 的荟萃分析，纳入了23项随机和非随机研究，共30966例患者，其中包括10243例STEMI行直接PCI的患者，8750例行溶栓后PCI治疗的患者；11973例UA/NSTEMI和稳定型心绞痛择期PCI的患者。结果显示：23项研究，30 966例患者的荟萃分析显示，与普通肝素相比，依诺肝素显著降低PCI患者的死亡率34%，降低心梗并发症25%，降低大出血风险20%。尤其在行直接PCI的STEMI患者中这一差异更显著。BMJ 2012;344:e533Doi:10.1136/bmj.e53341一项在行直接PCI治疗的STEMI患者中比抗凝药物（UFH、LMWH、磺达肝癸钠、比伐卢定）疗效和安全性的荟萃分析，纳入了22项研究，共22434例患者。结果显示：依诺肝素等LMWH联合GPI用于STEMI患者直接PCI，降低MACE优于UFH、比伐卢定和磺达肝癸钠，且未增加大出血事件。BMJ 2014;349:g6419 doi:10.1136/bmj.g6419依诺肝素术前术中连续抗凝依诺肝素术前术中连续抗凝疗效更好疗效更好EnoxUFH(%)(%)30天天死亡死亡/MI风险比风险比(95%CI)EnoxUFH更好更好更好更好0.60.61 12 2总数总数(n=9978)14.014.5既往未接受治疗既往未接受治疗(n=2440)12.614.8连续一致的治疗连续一致的治疗(n=6138)13.315.913.JAMA.2004;292:45-5443导管室导管室遵循指南应用依诺肝素可实现遵循指南应用依诺肝素可实现急诊室急诊室/病房病房-导管室抗凝导管室抗凝“无缝无缝”衔接衔接UA/NSTEMI1mg/kgscq12hSTEMI30mgiv15min内内1mg/kgsc8小时内实施PCI不需要追加不需要追加 依诺肝依诺肝素素直接PCI0.5mg/kgi.v.8-12小时内实施PCI 或术前8小时内只接受过1剂标准剂量依诺肝素需要追加需要追加 术前从未抗凝0.5mg/kgi.v.0.75mg/kgi.v.总结总结ACS临床救治仍面临巨大挑战，救治延误恶化临床结局院前负荷氯吡格雷，显著改善PCI患者近期与远期临床结局;足量负荷氯吡格雷治疗，实现更多临床获益并获权威指南推荐。对于接受过治疗剂量依诺肝素抗凝的ACS患者，指南均推荐PCI术中继续使用依诺肝素，遵循指南可使急诊室-导管室抗凝“无缝”衔接。谢谢 谢谢