左洛复心血管安全性ppt课件

左洛复心血管安全性左洛复心血管安全性合肥市精神病医院合肥市精神病医院朱丽朱丽抑郁症与心血管疾病的关系抑郁症与心血管疾病的关系抑郁障碍抑郁障碍抑郁障碍抑郁障碍心血管疾病心血管疾病心血管疾病心血管疾病心血管疾病与抑郁症状常同时存在，相互影响心血管疾病与抑郁症状常同时存在，相互影响抑郁症状可能是心血管疾病的一种心因性反应，抑郁症状可能是心血管疾病的一种心因性反应，也可能是心血管疾病诱发的抑郁障碍也可能是心血管疾病诱发的抑郁障碍江开达江开达.中国抑郁防治指南中国抑郁防治指南.北京大学医学出版社北京大学医学出版社.2007,6抑郁显著增加心血管事件风险抑郁显著增加心血管事件风险与未合并抑郁的人群相比，抑郁显著增加心血管事件风险与未合并抑郁的人群相比，抑郁显著增加心血管事件风险123450van Melle JP,etal.Psychosom Med.2004 Nov-Dec;66(6):814-22 抑郁患者抑郁患者 vs 非抑郁患者非抑郁患者非抑郁患者风险更高非抑郁患者风险更高抑郁患者风险更高抑郁患者风险更高OROR(95%CI)全因死亡率全因死亡率(1.76,3.22)心血管死亡率心血管死亡率(1.77,3.77)心血管事件发生率心血管事件发生率(1.33,2.85)抑郁引起心血管事件的病理生理机制抑郁引起心血管事件的病理生理机制生物学机制生物学机制行为机制行为机制 心脏自律性改变心脏自律性改变 共同的遗传易感性共同的遗传易感性 HPA轴活性增强轴活性增强 血小板活化血小板活化 儿茶酚胺水平升高儿茶酚胺水平升高 5-HT水平升高水平升高 炎症过程炎症过程 -3脂肪酸水平降低脂肪酸水平降低 精神应激引起缺血精神应激引起缺血 TCA类抗抑郁药的毒性类抗抑郁药的毒性 饮食因素饮食因素 缺乏运动缺乏运动 药物依从性差药物依从性差 缺乏社会支持缺乏社会支持 不健康的生活方式不健康的生活方式抑郁引起心血管事件的潜在的机制抑郁引起心血管事件的潜在的机制Mary A.Whooley,etal.JAMA.2006 June 28;295(24):28742881.HPA:下丘脑下丘脑-垂体垂体-肾上腺皮质轴肾上腺皮质轴 TCA:三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药及早治疗抑郁更有效降低心血管死亡风险及早治疗抑郁更有效降低心血管死亡风险早期抑郁症状心血管死亡风险更大早期抑郁症状心血管死亡风险更大123450Barth J,etal.Psychosom Med.2004 Nov-Dec;66(6):802-13 抑郁患者抑郁患者 vs 非抑郁患者非抑郁患者非抑郁患者风险更高非抑郁患者风险更高抑郁患者风险更高抑郁患者风险更高OROR(95%CI)抑郁症状持续抑郁症状持续3个月至个月至2年年2.24(1.39,3.6)抑郁症状持续大于抑郁症状持续大于2年年1.78(1.12,2.83)抑郁症持续抑郁症持续6个月至个月至2年年2.61(1.53,4.47)国内外指南推荐用药国内外指南推荐用药在选择药物治疗方面，在选择药物治疗方面，SSRIs、SNRIs及及NaSSAs治疗心血管治疗心血管疾病伴有的抑郁障碍较为安全，尤其是疾病伴有的抑郁障碍较为安全，尤其是SSRIs中的中的舍曲林舍曲林江开达江开达.中国抑郁防治指南中国抑郁防治指南.北京大学医学出版社北京大学医学出版社对近期发生过心肌梗塞及不稳定型心绞痛的患者，选择对近期发生过心肌梗塞及不稳定型心绞痛的患者，选择舍舍曲林曲林具有最佳的循证医学证据具有最佳的循证医学证据 NICE舍曲林舍曲林是冠心病患者的一线抗抑郁用药是冠心病患者的一线抗抑郁用药 AHA&APA 2008 中国抑郁障碍防治指南中国抑郁障碍防治指南AHA:美国心脏病学会美国心脏病学会 APA:美国精神病学会美国精神病学会NICE:英国国家健康与临床优化研究所英国国家健康与临床优化研究所 NaSSA:NE及特异性及特异性5-HT能抗抑郁药能抗抑郁药 5-HT:5羟色胺羟色胺 NE:去甲肾上腺素去甲肾上腺素SSRIs:选择性选择性5-HT再摄取抑制剂再摄取抑制剂 SNRIs:选择性选择性5-HT及及NE再摄取抑制剂再摄取抑制剂左洛复左洛复文拉法辛文拉法辛西酞普兰西酞普兰奈法唑酮奈法唑酮帕罗西汀帕罗西汀氟伏沙明氟伏沙明氟西汀氟西汀CYP 1A2CYP 2D6CYP 2C9/10CYP 2C19CYP 3A3/4+无或极小的影响无或极小的影响(150%)*该抗抑郁药与经此该抗抑郁药与经此CYP酶代谢的药物合用时，增加后者血浆浓度水平的百分比酶代谢的药物合用时，增加后者血浆浓度水平的百分比美国门诊抑郁诊治指南第二版中对于抗抑郁药对美国门诊抑郁诊治指南第二版中对于抗抑郁药对P450酶影响的比较酶影响的比较Second Edition:Outpatient Management of Depression:A Guide for the Primary-Care Practitioner 左洛复对左洛复对P450酶的影响小，不影响合并用药酶的影响小，不影响合并用药+SADHART研究显示研究显示:左洛复是唯一具有心血管左洛复是唯一具有心血管安全性循证医学证据的抗抑郁药安全性循证医学证据的抗抑郁药AHA/APA对冠心对冠心病抑郁的共识病抑郁的共识SADHART研究研究阿司匹林阿司匹林91受体阻受体阻断剂断剂78他汀类他汀类85硝酸盐类硝酸盐类66ACEI53 入选患者罹患多种疾病入选患者罹患多种疾病 患者同时服用多种药物患者同时服用多种药物既往史既往史充血性心力充血性心力衰竭衰竭 12%冠状动脉冠状动脉搭桥术搭桥术 43%既往心肌梗死既往心肌梗死 43%伴发疾病伴发疾病高血压高血压61%糖尿病糖尿病 43%高血脂高血脂 70%平均每例患者服用平均每例患者服用11种药物，种药物，5种心血管药物种心血管药物Glassman AH,et al.JAMA.2002 Aug 14;288(6):701-709.2008年年IF 31.718 SADHART研究：左洛复显著改善心血管疾研究：左洛复显著改善心血管疾病患者的抑郁症状且不影响心脏功能病患者的抑郁症状且不影响心脏功能LVEF：左心室射血分数：左心室射血分数(评价心泵血功能的重要指标评价心泵血功能的重要指标)有效率有效率()左洛复在心血管病高危患者中抗抑郁疗效确切左洛复在心血管病高危患者中抗抑郁疗效确切左洛复抗抑郁同时不影响心脏功能左洛复抗抑郁同时不影响心脏功能所有患者所有患者抑郁复发抑郁复发严重抑郁严重抑郁左洛复左洛复安慰剂安慰剂终点时终点时CGI2；先前先前2次发作且次发作且HAMD18的患者的患者Glassman AH,et al.JAMA.2002 Aug 14;288(6):701-709.左洛复有效治疗血管疾病伴抑郁的老年患者左洛复有效治疗血管疾病伴抑郁的老年患者高血压组高血压组(HTN)血管疾病组血管疾病组(VASC)无血管疾病组无血管疾病组(NoVASC)4周周8周周12周周终点终点有效率有效率(%)有效有效:自基线自基线HAM-D-17减分率减分率50%HAM-D-17:17项汉密尔顿抑郁量表项汉密尔顿抑郁量表左洛复的疗效不受共病、合并用药的影响左洛复的疗效不受共病、合并用药的影响K.RANGA RAMA KRISHNAN,et al.Prog.Neuro-PsychopharmacoL&BioL Psychiat.2001,Vol.25,pp.347-361HTNVASCNoVASC年龄68.668.967.3合并用药种类4.84.92.9平均剂量mg/d79.491.278.42008年年IF 2.638高血压组高血压组(HTN)血管疾病组血管疾病组(VASC)无血管疾病组无血管疾病组(NoVASC)4周周8周周12周周终点终点有效率有效率(%)有效有效:CGI-I评分评分2CGI-I:临床总体印象改善度量表临床总体印象改善度量表左洛复的疗效不受共病、合并用药的影响左洛复的疗效不受共病、合并用药的影响K.RANGA RAMA KRISHNAN,et al.Prog.Neuro-PsychopharmacoL&BioL Psychiat.2001,Vol.25,pp.347-361HTNVASCNoVASC年龄68.668.967.3合并用药种类4.84.92.9平均剂量mg/d79.491.278.4左洛复有效治疗血管疾病伴抑郁的老年患者左洛复有效治疗血管疾病伴抑郁的老年患者左洛复显著改善冠心病抑郁患者的抑郁症状左洛复显著改善冠心病抑郁患者的抑郁症状左洛复左洛复安慰剂安慰剂基线基线20周周BDI评分均值评分均值PC Pizzi,etal.Clin Pharmacol Ther.2009 Nov;86(5):527-32BDI:Beck抑郁量表，共有抑郁量表，共有21项条目，自我报告形式的自评量表。项条目，自我报告形式的自评量表。10评分评分 19：抑郁：抑郁症状为轻度，症状为轻度，20评分评分28：抑郁症状为中度，：抑郁症状为中度，29评分评分63：抑郁症状为重度。改善：抑郁症状为重度。改善：患者抑郁症状评定等级下降患者抑郁症状评定等级下降2008年年IF 7.586左洛复显著改善左洛复显著改善ACS抑郁患者的抑郁患者的抑郁症状抑郁症状左洛复左洛复安慰剂安慰剂所有患者所有患者抑郁复发患者抑郁复发患者PN=186 N=183N=60N=52第第24周患者有效率周患者有效率(%)ACS：急性冠脉综合征，包括：急性冠脉综合征，包括74%心梗及心梗及26%不稳定心绞痛患者不稳定心绞痛患者 有效有效:临床总体印象改善度量表临床总体印象改善度量表(CGI-I)2PSwenson JR,etal.Am J Cardiol.2003 Dec 1;92(11):1271-6 2008年年IF 3.905左洛复在包括心脑血管疾病的多种躯体疾病共病抑左洛复在包括心脑血管疾病的多种躯体疾病共病抑郁的老年患者中的疗效、安全性和耐受性肯定郁的老年患者中的疗效、安全性和耐受性肯定Sheikh,et al.J Am Geriatr Soc.2004;52:86-92.u研究设计研究设计l多中心试验，共入选多中心试验，共入选752名年龄名年龄60岁的重症抑郁患者岁的重症抑郁患者l其中其中442名患者共病糖尿病、名患者共病糖尿病、心脑血管疾病心脑血管疾病、关节炎、关节炎u研究结果研究结果l左洛复各抗抑郁疗效指标均显著优于安慰剂左洛复各抗抑郁疗效指标均显著优于安慰剂l无论有无共患躯体疾病，左洛复抗抑郁的疗效相似无论有无共患躯体疾病，左洛复抗抑郁的疗效相似l未发现左洛复与躯体疾病治疗之间的相互干扰未发现左洛复与躯体疾病治疗之间的相互干扰l无论有无共患躯体疾病，不良事件和停药率低，无论有无共患躯体疾病，不良事件和停药率低，两组之间无区别，和在年轻人中常见的不良事件类似两组之间无区别，和在年轻人中常见的不良事件类似有关老年抑郁的最大规模的安慰剂对照试验有关老年抑郁的最大规模的安慰剂对照试验The largest placebo-controlled trial in late-life depression2008年年IF 3.80550607080心率心率(bpm)PR间期间期(ms)8090100110QRS持续时间持续时间(ms)400420440QTc间隔间隔(ms)010203040VPC(室性早搏复合波室性早搏复合波)左洛复左洛复安慰剂安慰剂msVPC100 bpm百分比百分比(%)6080100120140舒张压舒张压150160170180190200收缩压收缩压血压血压(mmHg)SADHART研究：左洛复对各项主研究：左洛复对各项主要心脏安全性指标无明显影响要心脏安全性指标无明显影响Glassman,et al.JAMA.2002 Aug 14;288(6):701-709.第第16周时左洛复组主要心脏安全性指标与安慰剂组无显著差异周时左洛复组主要心脏安全性指标与安慰剂组无显著差异左洛复治疗血管疾病共病抑郁患者安全性好左洛复治疗血管疾病共病抑郁患者安全性好心血管疾病共病组不良事件的严重程度，因减量或不良心血管疾病共病组不良事件的严重程度，因减量或不良事件提前终止治疗与无共病组相比无明显变化事件提前终止治疗与无共病组相比无明显变化K.RANGA RAMA KRISHNAN,et al.Prog.Neuro-PsychopharmacoL&BioL Psychiat.2001,Vol.25,pp.347-361因不良事件终止治疗因不良事件终止治疗因不良事件减量因不良事件减量严重不良事件严重不良事件高血压组高血压组血管疾病组血管疾病组无共病组无共病组患者比例患者比例(%)Harvey BH,et al.S Afr Med J.1997;87(Suppl 4):540-50,552.产生镇静作用的患者比例产生镇静作用的患者比例(%)左洛复的镇静作用较轻左洛复的镇静作用较轻老年人：避免摔倒老年人：避免摔倒 左洛复停药反应少，仅为少量眩晕左洛复停药反应少，仅为少量眩晕J Clin Psychopharmacol.1996;16:356-362.发生停药反应的患者比例发生停药反应的患者比例(%)停药反应发生率比较停药反应发生率比较(n=50)(n=45)(n=43)左洛复显著减少急性冠脉综合征后抑左洛复显著减少急性冠脉综合征后抑郁患者血小板郁患者血小板/内皮功能的活化内皮功能的活化Victor L.Serebruany,etal.Circulation.2003;108:939-944基线基线第第6周周第第16周周左洛复显著减少左洛复显著减少P选择素的释放选择素的释放左洛复显著减少左洛复显著减少-血小板球蛋白的释放血小板球蛋白的释放基线基线第第6周周第第16周周-血小板球蛋白水平血小板球蛋白水平(IU/mL)P选择素水平选择素水平(ng/mL)左洛复左洛复安慰剂安慰剂(N=28)(N=36)左洛复显著减少冠心病抑郁患者的炎症左洛复显著减少冠心病抑郁患者的炎症标记物，改善血小板和内皮功能标记物，改善血小板和内皮功能PPPP左洛复显著降低左洛复显著降低CRP水平水平左洛复显著降低左洛复显著降低IL-6水平水平左洛复显著降低纤维蛋白原水平左洛复显著降低纤维蛋白原水平左洛复显著升高左洛复显著升高FMD水平水平CRP:C反应蛋白反应蛋白 FMD:肱动脉流量介导的舒张肱动脉流量介导的舒张CRP水平水平(mg/dL)IL-6水平水平(pg/mL)纤维蛋白原水平纤维蛋白原水平(mg/dL)FMD水平水平(%)基线基线随访第随访第20周周基线基线随访第随访第20周周基线基线随访第随访第20周周基线基线随访第随访第20周周左洛复左洛复安慰剂安慰剂C Pizzi,etal.Clin Pharmacol Ther.2009 Nov;86(5):527-32左洛复可能可作为心血管常用药的辅助用药左洛复可能可作为心血管常用药的辅助用药抗血小板药抗血小板药他汀类他汀类ACEI-阻滞剂阻滞剂左洛复左洛复(N=47)安慰剂安慰剂(N=48)患者合并用药情况患者合并用药情况患者合并用药比例患者合并用药比例(%)舍曲林的治疗效应可能可以作为心血舍曲林的治疗效应可能可以作为心血管常见用药的辅助治疗。令人惊奇的管常见用药的辅助治疗。令人惊奇的是，舍曲林可改善单独使用他汀类药是，舍曲林可改善单独使用他汀类药物的冠心病患者的物的冠心病患者的FMD！SADHART研究研究:左洛复显著降低严重左洛复显著降低严重心血管不良事件发生危险心血管不良事件发生危险左洛复左洛复 vs 安慰剂安慰剂0左洛复更安全左洛复更安全安慰剂更安全安慰剂更安全死亡死亡心梗心梗心绞痛心绞痛慢性心衰慢性心衰合计合计相对危险度相对危险度相对危险度相对危险度(95%CI)0.39(0.08-1.39)0.70(0.23-2.16)0.85(0.53-1.38)0.70(0.23-2.16)(0.51-1.16)Glassman,et al.JAMA.2002 Aug 14;288(6):701-709.左洛复显著改善抑郁复发患者的精神和情绪状态，左洛复显著改善抑郁复发患者的精神和情绪状态，且有改善体力受限和总体健康的趋势且有改善体力受限和总体健康的趋势左洛复显著改善左洛复显著改善ACS抑郁患者的功能状态抑郁患者的功能状态SF-36:36项健康调查项健康调查精神状态精神状态SF-36评分变化均值评分变化均值总体健康总体健康体力受限体力受限情绪情绪精神健康精神健康N=56 N=50N=50 N=50N=50 N=50N=50 N=50N=50 N=50PPPPSwenson JR,etal.Am J Cardiol.2003 Dec 1;92(11):1271-6 左洛复显著提高左洛复显著提高ACS抑郁患者的生活质量抑郁患者的生活质量Q-LES-Q最小二乘法变化均值最小二乘法变化均值左洛复左洛复安慰剂安慰剂Q-LES-Q:生活质量、快乐和满意量表生活质量、快乐和满意量表 左洛复显著提高抑郁复发患者的生活质量左洛复显著提高抑郁复发患者的生活质量N=56N=47Swenson JR,etal.Am J Cardiol.2003 Dec 1;92(11):1271-6 311(周周)124根据疗效及耐受性调整剂量根据疗效及耐受性调整剂量1275689101片片(50mg/d)2片片(100mg/d)3片片(150mg/d)4片片(200mg/d)根据临床疗效和患者的耐受性逐渐加量。如发生不良根据临床疗效和患者的耐受性逐渐加量。如发生不良事件，每次减量事件，每次减量50mg，直到最低量，直到最低量50mg/d维持治疗维持治疗SADHART研究中左洛复的剂量范围为研究中左洛复的剂量范围为50-200mg/dGlassman,et al.JAMA.2002 Aug 14;288(6):701-709.第第1-61-6周周第第7-97-9周周第第10-1110-11周周第第1212周周左洛复可有效改善心血管疾病患者的抑郁症状左洛复可有效改善心血管疾病患者的抑郁症状对心脏主要功能指标无显著影响，患者依从性好对心脏主要功能指标无显著影响，患者依从性好具有心脏保护作用，可降低心血管不良事件危险具有心脏保护作用，可降低心血管不良事件危险有效改善心血管疾病患者的生活质量有效改善心血管疾病患者的生活质量总总 结结 谢谢 谢！谢！