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医疗质量与医疗安全管理医疗质量与医疗安全管理医疗风险防范与纠纷处理医疗风险防范与纠纷处理徐晓峰徐晓峰白河县中医医院白河县中医医院_年年_月月_日日中华医院管理学会对全国270家医院进行过调查，半数以上的医院出现过病人及其家属用暴力打骂、威胁医务人员；77%的医院发生过患者及其家属在诊疗结束后拒绝出院且不缴纳住院费用。“甚至有些家属把遗体放在医院，坚持不火化，整个医院的正常运转已严重受到干扰。”经济转轨社会转型经济转轨社会转型我们正在我们正在“经济转轨、社会转型经济转轨、社会转型”的关键时期，的关键时期，在社会发展序列谱是在社会发展序列谱是“非稳定状态非稳定状态”的频发阶段的频发阶段:人人口、资源、环境、效率、公平等社会矛盾的瓶颈约口、资源、环境、效率、公平等社会矛盾的瓶颈约束最严重，往往是束最严重，往往是“经济容易失调、社会容易失序、经济容易失调、社会容易失序、心理容易失衡、社会伦理需要调整重建心理容易失衡、社会伦理需要调整重建”的关键时的关键时期。期。现有制度不完善现有制度不完善 危机对社会稳定构成最直接的威危机对社会稳定构成最直接的威胁，也是社会的安全阀。医疗卫生体系是唯一改革胁，也是社会的安全阀。医疗卫生体系是唯一改革未深入的处女地到未深入的处女地到_年我国将有年我国将有2.892.89亿农村人口亿农村人口向城市人口转化向城市人口转化,医疗服务数量和质量都远不能满足医疗服务数量和质量都远不能满足日益增加的需要。日益增加的需要。连续三年调查连续三年调查 每年约每年约55%55%的人对自己生活状况表示的人对自己生活状况表示满意，大约满意，大约45%45%的人表示不满意。的人表示不满意。信息不对称信息不对称医学知识专业性很强医学知识专业性很强病人健康知识水平亟待提高病人健康知识水平亟待提高药品说明书如天书药品说明书如天书体制不鼓励科普工作体制不鼓励科普工作-SCI-SCI专业人员不知道如何与老百姓说话专业人员不知道如何与老百姓说话保守的医药卫生产业和开放的保守的医药卫生产业和开放的ITIT产业产业政府政府医疗资源危机医疗资源危机总体人口总体人口:全球全球22%,22%,医疗资源医疗资源:全球全球2%2%分布不均分布不均:城市城市 80%80%农村农村 20%20%医保覆盖小医保覆盖小:55.2%:55.2%城镇人口和城镇人口和20.9%20.9%农村人口农村人口费用上涨远高于人均收入增长费用上涨远高于人均收入增长:门诊门诊/住院住院:13%/11%(:13%/11%(近八年近八年)例例:郑州郑州2020年人均消费涨年人均消费涨1111倍倍医疗费医疗费244244倍倍(2005/8/5(2005/8/5人民日报人民日报1818版版)投入不足投入不足:60%:60%个人负担个人负担(世界世界38%)38%)媒体媒体首选对象首选对象:涉及面广涉及面广,受众多受众多,政治风险政治风险小小对医疗高风险和局限性缺乏理解对医疗高风险和局限性缺乏理解片面理解医患关系为单纯消费行为片面理解医患关系为单纯消费行为可能对医患纠纷起推波助澜的作用可能对医患纠纷起推波助澜的作用患者患者维权意识高涨维权意识高涨 “患者是上帝患者是上帝”健康意识加强健康意识加强 对医疗预期更高对医疗预期更高参与意识加强但缺乏正确参与信息参与意识加强但缺乏正确参与信息正当的人文服务需要没有满足正当的人文服务需要没有满足患者家属的需求不容忽视患者家属的需求不容忽视管理管理一个小例子一个小例子:排队折磨排队折磨:患者起早到医院排队挂号患者起早到医院排队挂号,1,1小时后小时后见到医生见到医生,要他做要他做B B超超排队划价排队划价排队交费排队交费排队检查排队检查-终于轮到了终于轮到了:因吃过早饭因吃过早饭做不了做不了排队又开始了排队又开始了:要跑几个部门才能退要跑几个部门才能退款款就诊流程和就诊环境的改善空间很大就诊流程和就诊环境的改善空间很大管理管理-调查发现调查发现49.5%49.5%的人认为医院服务态度不好的人认为医院服务态度不好-70-7080%80%的医疗纠纷并非因医疗技术欠缺、医的医疗纠纷并非因医疗技术欠缺、医疗水准不足而是因为责任心不强疗水准不足而是因为责任心不强,不遵守医疗不遵守医疗法律、法规、规章、规范、常规法律、法规、规章、规范、常规,因为服务态因为服务态度生、冷、硬度生、冷、硬医护医护收入和工作量及风险极不相称收入和工作量及风险极不相称行业收入排名行业收入排名 中中:10:10名之后名之后 美美:前前8 8名名 医学硕士医学硕士 头头_月上海不到月上海不到10001000元元 普通本科在联通普通本科在联通50005000元元长期价值不能体现长期价值不能体现:红包和回扣红包和回扣收入大小医院收费档次没有拉开大小医院收费档次没有拉开医院级别越高医院级别越高,医生负荷越大医生负荷越大三甲医院工作量是县医院三甲医院工作量是县医院2-32-3倍倍例例:某三甲门诊某三甲门诊:一上午一上午30-4030-40病人病人 (5-6(5-6分钟分钟/人人)据国家统计局据国家统计局 各行业收入，医生的工资收各行业收入，医生的工资收入仅比农民高些许，远远不如金融业、入仅比农民高些许，远远不如金融业、ITIT业人士收入业人士收入 医护医护社会舆论社会舆论:从白衣狼到白衣天使到白衣狼从白衣狼到白衣天使到白衣狼病人一肚子气病人一肚子气 医生一肚子怨医生一肚子怨 中国医师协会中国医师协会调查：调查：60%60%的医师对当前所处医疗执业环的医师对当前所处医疗执业环境不满意。境不满意。郭应禄院士郭应禄院士:“外科大夫在前面做手术，后外科大夫在前面做手术，后面却有刀子砍过来。面却有刀子砍过来。”巴德年院士：巴德年院士：“这样这样(打医生打医生)，整个医学界，整个医学界为此要倒退二十年。为此要倒退二十年。”医护医护医患关系紧张医患关系紧张,医护人员瞻前顾后、担惊医护人员瞻前顾后、担惊受怕，往往选择留有余地的处置，往往受怕，往往选择留有余地的处置，往往使患者花不必要的钱，最终受损的还是使患者花不必要的钱，最终受损的还是病人利益。恶性循环病人利益。恶性循环-看病更贵看病更贵医护的心理误区：医护的心理误区：恩赐心理恩赐心理,权威心理权威心理 偏好心理偏好心理因而对患者亲疏不一、不耐心、告知不明；因而对患者亲疏不一、不耐心、告知不明；不考虑病人的经济负担。不理解、尊重、不考虑病人的经济负担。不理解、尊重、关爱病人，不从病人利益出发关爱病人，不从病人利益出发医生素质即医德和医术是医疗质量和医患医生素质即医德和医术是医疗质量和医患关系的决定性因素关系的决定性因素医护医护满腔热血把医学会满腔热血把医学会满腔热血把医学会满腔热血把医学会,当了医生吃苦受罪当了医生吃苦受罪当了医生吃苦受罪当了医生吃苦受罪,摸爬滚打终日疲惫摸爬滚打终日疲惫摸爬滚打终日疲惫摸爬滚打终日疲惫,急难险重必须到位急难险重必须到位急难险重必须到位急难险重必须到位,从早到晚比鸡还累从早到晚比鸡还累从早到晚比鸡还累从早到晚比鸡还累,一日三餐时间不对一日三餐时间不对一日三餐时间不对一日三餐时间不对,屁大点事必须理会屁大点事必须理会屁大点事必须理会屁大点事必须理会,逢年过节值班应对逢年过节值班应对逢年过节值班应对逢年过节值班应对,医护医护一时一刻不敢离位一时一刻不敢离位,周末不休还要开会周末不休还要开会,迎接检查让人崩溃迎接检查让人崩溃,病人告状回回都对病人告状回回都对,工资不高还要交税工资不高还要交税,晋升职称次次被退晋升职称次次被退,抛家舍业愧对长辈抛家舍业愧对长辈,回到家里还要惧内回到家里还要惧内,有用知识已经作废有用知识已经作废有用知识已经作废有用知识已经作废,囊中羞涩见人惭愧囊中羞涩见人惭愧囊中羞涩见人惭愧囊中羞涩见人惭愧,百姓还说我们受贿百姓还说我们受贿百姓还说我们受贿百姓还说我们受贿,青春年华十分狼狈青春年华十分狼狈青春年华十分狼狈青春年华十分狼狈,如此生活实在无味如此生活实在无味如此生活实在无味如此生活实在无味,唉唉唉唉,当医生确实很累当医生确实很累当医生确实很累当医生确实很累!怎么做？远的不说，从05年开展医院管理年活动至今，真可谓年年讲质量，年年抓质量，可是医院质量管理并未实现根本性突破，医疗缺陷层出不穷，有些事真叫人哭笑不得。案例案例对医疗质量的认识中华医院管理学会医疗质量管理专业委员会_年_月在北京成立时卫生部朱庆生副部长指出：医疗质量是医院的生命线，是医院管理中最核心、最重要的部分。现阶段抓医疗质量管理要从人的素质、技术水平、服务、费用、内外环境五个方面入手。最重要的是抓人的素质：业务素质、人文素质、思想道德素质。在医疗活动中，医务在医疗活动中，医务人员并非都能不折不人员并非都能不折不扣地按照医疗质量的扣地按照医疗质量的要求行事，于是在其要求行事，于是在其诊疗活动中产生偏差，诊疗活动中产生偏差，危及患者健康乃至生危及患者健康乃至生命，这就需要及时纠命，这就需要及时纠偏。偏。原因管理功能管理功能计划计划组织组织控制控制领导领导（一）质控的三个支点（一）质控的三个支点诊诊疗疗技技术术服服务务流流程程医医德德医医术术诊疗技术诊疗技术 技术是质量之本，是质量提升的推动力，也是患者关注的焦点；发现医疗缺陷靠检查，而解决总是也主要靠诊疗技术的标准化和规范化。服务流程的识别和管理 医疗服务是一个复杂的过程，每一个过程中的每个环节，都会影响到医疗服务的效果，直接关系到医疗质量的好坏。因此，现代医疗质量控制更加强调对每一个作业流程的识别和管理如：顾客的就医流程，必须从进院、咨询、挂号、候诊、论断、治疗、取药或留观、入院等方面进行识别和管理。包括科学地确定工作程序，制定作业指导书。此外，还要重视与医疗相关的辅助性工作，等等。医德医术医德医术 技术进步和流程优化关键在人，在于各级管理者和医务人员的质量意识和道德自律。对一家医院来说，如果缺乏质量伦理意识，遇事得过且过，隐藏着极大的安全隐患；缺乏道德自律的技术是危险的。质控的六个平台制度技术病历用药及检查缺陷统计为完善现有的医疗质量保证体系，我们应调动各方面资源，建设适合我院情况的质控平台。核心医疗制度是保证医疗质量和确保医疗安全的基础。科室应制定及完善各项工作制度。明确规定各级各类人员的职责。如制定查房、病历处方书写、医嘱、会诊、手术、护理、术前讨论、疑难病例讨论、死亡病例讨论、交接班、陪护、探视等制度，以及主任（副主任）医师、主治医师、护士长、护士等各级人员的工作职责。切实做到岗位职责严格，环节管理清晰，责任追究到位，督促科室医务人员自觉地遵守各项制度，以保障医疗安全。核心医疗制度是保证医疗质量和确保医疗安全的基础。当发现质量问题时，不能就事论事，而应该细查：（1）制度是否留下了空隙？如果是，就应迅速补上；（2）有没有执行制度：如果没有，就要追究当事人的责任。一句话，要坚持用制度去解决质量问题1 1、制度质控平台、制度质控平台2 2、技术准入质控平台、技术准入质控平台 技术准入是质量与安全的“守门人”，是消除安全隐患的必要措施。应根据自身实际，按照技术准入的相关规定，继续完善一系列的准入制度，包括执业资格准入、专科技术准入、大手术技术准入、新技术准入等等，同时，建立技术申报者的档案，以便进行追踪和考核。病历的证据作用与法律零距离 要证明医疗行为没有过错，医疗行为和损害后果之间没有因果关系，最直接、方便、有效的证据资料就是医疗机构在医疗行为过程中形成的病历等医疗文件。书写质量的高低与承担相应的法律责任成比例，从书写的基础教育开始，强调证据作用，在书写过程中注入法律意识和自我防范意识，是息纷止争的正确途径。规范写好病历是医生个人素质的体现，是对患者合法权益尊重的表现，是对行风不正的自律与自省3 3、病历质控平台、病历质控平台禁止性规定严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历“涂改”是指在病历书写完成以后，为掩盖原病历的真实性而违背客观事实刷进行的涂改，其目的就是为了逃避责任或谋取不正当的利益。对“伪造、隐匿、销毁”病历，法院只能推定责任方有过错，承担败诉及伪证的法律后果。对患方“抢夺”病历，法院认为由此造成医疗机构举证困难，本着公平与诚信原则，应重新调整被告承担的举证责任，该部分责任应由患方承担；而医方未尽完善保管义务，亦应承担相应的民事责任。当前存在的主要问题不及时 不按时限完成相应记录不完整 不按规定收入并记录检查资料不真实 签名笔迹不一致 涂改 记录失真不连贯 前后矛盾缺少呼应、预见性和防范措施不规范 特殊检查治疗无告知 字迹不清“问题病历”是作茧自缚必然导致医方要证实的法律事实与客观事实之间存在差距等于将问题自我暴露在庭审中，反证了医方存在问题其结果：被认为是事实，作出不利于医方的判决；不被认为是事实，不能为证，陷于尴尬。病程记录医师在记录之前务必做到“四看”：查看患者、看医嘱、看检查结果、看护理记录记录要“紧密围绕医嘱”，作出相应的交代，反映客观存在的情况记录特殊检查、治疗之前的告知说明如实记录患方的配合情况护理记录做到“四性”：及时性、准确性 体征性、客观性4、用药及检查的质控平台根据患者安全目标的要求，结合本院实际，制定、实施用药安全性监控目录，对贵重药、高价药，毒、剧、麻药的存放、使用和限额实行重点监控；对有创检查、价高的检查，以及有放射损害的检查，也要进行重点监控。当病人的某一项试验连续两次测定的结果发生了明显变化，结果即使这两个测定数值都没有超过危急界限值范围，而其变化的差异已表示出病情危重的情况时，也可发出警报。5、缺陷质控平台医疗缺陷（例如病人跌倒、用错药、非计划拔管），无论对患者和医院都是一种伤害。构建缺陷质控平台，抓好四个环节：一是明确划分缺陷等级（医疗事故、差错、缺点），质控更具针对性。二是明确划分病人反应等级（愤怒、难以忍受、抱怨）。三是细查缺陷成因（技术性原因、制度性或机制性原因、医务人员的不良心态和工作态度）。四是分清责任。缺陷的发生大多数是由于科主任和护士长疏于管理，对操作者缺乏指导和监督造成的。6、统计质量平台质量往往是变动不定的，关键是要鉴别质量的异常波动。质量异动有两种形式：或是由于个人的原因而造成的偶然性波动；或是由于制度安排有欠缺，管理不到位而引发的系统性波动。为保证质量稳定，尽量减少质量异动的问题，就要运用概率论和数理统计的理论和方法，以统计的形式反映某个年度质量整体水平，分析其在今后5-10年的质量变动趋势，并以此为基础，编写质量报告，提出新的质量控制方案。凡是涉及到患者安全的问题都是医疗安全问题，涉及到医疗活动的各个环节以及一些边缘性行为医疗安全 世界性问题：世界性问题：q q美国：医疗差错在导致住院病人死亡原因中居第八位美国：医疗差错在导致住院病人死亡原因中居第八位美国：医疗差错在导致住院病人死亡原因中居第八位美国：医疗差错在导致住院病人死亡原因中居第八位q q每年每年每年每年98989898，000000000000美国人死于本来可以避免的医疗差错美国人死于本来可以避免的医疗差错美国人死于本来可以避免的医疗差错美国人死于本来可以避免的医疗差错q q每年与医疗差错有关的费用高达每年与医疗差错有关的费用高达每年与医疗差错有关的费用高达每年与医疗差错有关的费用高达290290290290亿美元亿美元亿美元亿美元以色列教会医疗中心美国哈佛大学防卫动力研究公司提高对医疗安全的认识医疗安全不仅是业务、工作概念，更是依法执业、依法行政的卫生法制概念，必须从新的高度、新的视角去认识，对医疗安全的认识应高于对一般医疗质量的认识。医疗安全要从法制建设、道德建设、机构和队伍建设、制度建设等多方面入手，要把“安全第一”，对患者安全的思考主要放在系统设计、组织工作和运转管理上强化管理。医医疗安全的核心理念安全的核心理念防范胜于生命 责任重于泰山 Murphys Law莫非定律莫非定律If something can go wrong it will,If something can go wrong it will,“when”is the question.“when”is the question.凡事只要有可能出错凡事只要有可能出错,那就一定会出错那就一定会出错,只是迟早的事只是迟早的事.医疗风险医疗风险即“遭受损失的可能性”：对患者的伤害 医疗机构为此付出索赔的代价 医疗机构丢失的市场份额风险水平高风险复杂风险无处不在风险后果严重特点特点风险风险风险与利益并存，始终贯穿在医疗过程中医疗界共识：“医疗风险，无所不在”医患双方都无力抵御或承担医疗风险赔付的钱是有数的，无价的是患者的生命健康和医疗行业、医务人员的声誉和公信度效益效益关键在于有效的管理者和一支优秀的管理团队管理中避免两个极端倾向：杞人忧天，消极不作为 鸵鸟政策，无所作为，侥幸心理安全和风险危机是不长眼睛的，任何单位、部门科室及个人都有遭受打击的可能，且往往发生在第一线，在每一个环节接触点上都有可能发生，所以风险防范人人有责，要求在信念、操守、能力、经验、作风等方面过得硬明确领导机构明确承担具体工作的相关部门明确具体部门的主要职责明确相关部门的主要职责明确工作目标明确工作原则明确工作重点明确工作机制和要求明确报告制度明确工作程序和步骤 易出现医疗安全、风险隐患，易发生医疗事故争议的时间、科室部门、诊疗项目、岗位、人员、关键环节、疑难危重患者、特殊背景患者或近亲属群体。严格的制度规范是医疗质量、安全和风险管理的基石之一。不仅要完善和创新，更重要的是落实与坚持，贯彻“防处并举、以防为主”的方针，把管理考核作为对科主任工作的重要考核指标之一。在监控中心的考核方案之下各临床科室、医技和辅助保障科室都应有能够体现自身专业特色的考核细则，进行定期或不定期考核如对临床科室的考核要检查规章制度、医疗安全和病历质量，从交接班、三级查房、病例讨论、会诊、知情同意、病房管理等六个方面的执行情况对医疗安全，从新技术新项目审批、手术分级管理及审批、有创性操作准入审核、诊疗新技术操作规范、差错事故登记报告、医疗事故争议等六个方面进行考核本书是美国西点军校200年来奉行的最重要的行为准则，体现一种完美的执行能力，一种服从、诚实的态度，一种负责、敬业的精神。以书中这段话作为共勉：当我们在工作中遇到困难时，当我们试图以种种借口来为自己开脱时。让这句话来唤醒你沉睡的意识吧：记住，这是你的工作。没有任何借口没有任何借口 是指在医疗护理工作中，因医护人员是指在医疗护理工作中，因医护人员诊疗护理过失，直接造成病员死亡、残疾、诊疗护理过失，直接造成病员死亡、残疾、组织器官损伤导致的功能障碍。组织器官损伤导致的功能障碍。法规性定义法规性定义q q严重的不良后果严重的不良后果严重的不良后果严重的不良后果q q违法行为：医药法规、医院规章制度违法行为：医药法规、医院规章制度违法行为：医药法规、医院规章制度违法行为：医药法规、医院规章制度q q责任主体是医护人员责任主体是医护人员责任主体是医护人员责任主体是医护人员q q主观过失主观过失主观过失主观过失必备特征必备特征在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的；在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的；在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的；无过错输血感染造成不良后果的；因患方原因延误诊疗导致不良后果的；因不可抗力造成不良后果的。医疗事故抗辩事由1 1，服务态度往往是引发医疗纠纷的导火索；，服务态度往往是引发医疗纠纷的导火索；2 2，“半瓶醋半瓶醋”医生是引起医疗纠纷的高发人群；医生是引起医疗纠纷的高发人群；3 3，节假日和晚上是引起医疗纠纷的高发时段；，节假日和晚上是引起医疗纠纷的高发时段；产生的原因如如神神经经内内科科将将病病毒毒性性脑脑炎炎诊诊为为结结核核性性脑脑炎炎，或或出现精神症状时误诊为精神病。出现精神症状时误诊为精神病。如如骨骨科科因因大大腿腿砸砸伤伤，只只诊诊断断大大腿腿中中段段及及胫胫腓腓骨骨骨骨折折，漏漏了了髋髋关关节节骨骨折折；如如前前臂臂尺尺桡桡骨骨骨骨折折，漏了鹰嘴骨骨折。漏了鹰嘴骨骨折。如如病病理理科科冰冰冻冻切切片片报报告告将将良良性性报报告告为为恶恶性性，导导致致术术者者为为患患者者施施行行广广泛泛的的清清扫扫，切切除除了了多多个个脏脏器器或或将将恶恶性性报报告告为为良良性性而而切切除除不不足足，术术后复发。后复发。必须履行告知的没有告知或告知后未履行手术同意书签字：如术中更改术式需切除其他脏器未履行告知或告知后未履行手术同意书签字，擅自手术，酿成医疗纠纷。案例：第一胎，案例：第一胎，案例：第一胎，案例：第一胎，36W36W36W36W前在二级医院检查，前在二级医院检查，前在二级医院检查，前在二级医院检查，36W36W36W36W后转入三甲医院，后转入三甲医院，后转入三甲医院，后转入三甲医院，孕孕孕孕40W40W40W40W有宫缩、破水入院，多次检查胎位不清，住院有宫缩、破水入院，多次检查胎位不清，住院有宫缩、破水入院，多次检查胎位不清，住院有宫缩、破水入院，多次检查胎位不清，住院48484848小小小小时，家属五次要求时，家属五次要求时，家属五次要求时，家属五次要求B B B B超检查遭拒绝。晨间护理，病人下地，超检查遭拒绝。晨间护理，病人下地，超检查遭拒绝。晨间护理，病人下地，超检查遭拒绝。晨间护理，病人下地，病人手摸到外阴有一团东西，发现为脐带脱垂，立即还病人手摸到外阴有一团东西，发现为脐带脱垂，立即还病人手摸到外阴有一团东西，发现为脐带脱垂，立即还病人手摸到外阴有一团东西，发现为脐带脱垂，立即还纳不成功，请主任从家来院，胎心消失，死产，定为医纳不成功，请主任从家来院，胎心消失，死产，定为医纳不成功，请主任从家来院，胎心消失，死产，定为医纳不成功，请主任从家来院，胎心消失，死产，定为医疗事故。疗事故。疗事故。疗事故。专业水平低、人员素质不够、经验不足专业水平低、人员素质不够、经验不足专业水平低、人员素质不够、经验不足专业水平低、人员素质不够、经验不足随着经济文化水平提高，病人家属要求与期望随着经济文化水平提高，病人家属要求与期望随着经济文化水平提高，病人家属要求与期望随着经济文化水平提高，病人家属要求与期望值越来越高，医学科学发展，知识更新很快。值越来越高，医学科学发展，知识更新很快。值越来越高，医学科学发展，知识更新很快。值越来越高，医学科学发展，知识更新很快。基本知识不扎实基本知识不扎实n n安定10mg ivn n护士推注时间2分钟n n病人呼吸抑制案例：第一胎，妊高症，腹疼至基层医院，疑胎盘早剥，案例：第一胎，妊高症，腹疼至基层医院，疑胎盘早剥，案例：第一胎，妊高症，腹疼至基层医院，疑胎盘早剥，案例：第一胎，妊高症，腹疼至基层医院，疑胎盘早剥，由于夜间不能做由于夜间不能做由于夜间不能做由于夜间不能做B B B B超，转至上级超，转至上级超，转至上级超，转至上级“三甲三甲三甲三甲”医院。三医院。三医院。三医院。三甲医院不写病历，不查病人，不能利用简单的临甲医院不写病历，不查病人，不能利用简单的临甲医院不写病历，不查病人，不能利用简单的临甲医院不写病历，不查病人，不能利用简单的临床手段床手段床手段床手段人工破水。也以夜间不能做人工破水。也以夜间不能做人工破水。也以夜间不能做人工破水。也以夜间不能做B B B B超又把病超又把病超又把病超又把病人转到另一家医院，此时胎死宫内，做了剖腹产，人转到另一家医院，此时胎死宫内，做了剖腹产，人转到另一家医院，此时胎死宫内，做了剖腹产，人转到另一家医院，此时胎死宫内，做了剖腹产，子宫卒中，切除了子宫。子宫卒中，切除了子宫。子宫卒中，切除了子宫。子宫卒中，切除了子宫。例：患者妇产科医师，第二胎，足月。临产入院，行例：患者妇产科医师，第二胎，足月。临产入院，行例：患者妇产科医师，第二胎，足月。临产入院，行例：患者妇产科医师，第二胎，足月。临产入院，行人工破水人工破水人工破水人工破水+催产素催产，急产分娩，出血不多，继催产素催产，急产分娩，出血不多，继催产素催产，急产分娩，出血不多，继催产素催产，急产分娩，出血不多，继之休克，产后大量出血，呼吸心跳骤停，诊断宫之休克，产后大量出血，呼吸心跳骤停，诊断宫之休克，产后大量出血，呼吸心跳骤停，诊断宫之休克，产后大量出血，呼吸心跳骤停，诊断宫缩乏力性出血，抢救无效死亡。医院没有任何羊缩乏力性出血，抢救无效死亡。医院没有任何羊缩乏力性出血，抢救无效死亡。医院没有任何羊缩乏力性出血，抢救无效死亡。医院没有任何羊水栓塞的必要知识，医院没有必要的设备与药品。水栓塞的必要知识，医院没有必要的设备与药品。水栓塞的必要知识，医院没有必要的设备与药品。水栓塞的必要知识，医院没有必要的设备与药品。例：第一胎，足月，上午行择期剖宫产分娩，下午交例：第一胎，足月，上午行择期剖宫产分娩，下午交例：第一胎，足月，上午行择期剖宫产分娩，下午交例：第一胎，足月，上午行择期剖宫产分娩，下午交班前没有看病人，接班医生查病人：腹部膨隆，班前没有看病人，接班医生查病人：腹部膨隆，班前没有看病人，接班医生查病人：腹部膨隆，班前没有看病人，接班医生查病人：腹部膨隆，休克，贫血，宫腔内大量出血，宫缩乏力，产后休克，贫血，宫腔内大量出血，宫缩乏力，产后休克，贫血，宫腔内大量出血，宫缩乏力，产后休克，贫血，宫腔内大量出血，宫缩乏力，产后出血，出血，出血，出血，DICDICDICDIC，切除了子宫，术后病人多次诉胸闷、，切除了子宫，术后病人多次诉胸闷、，切除了子宫，术后病人多次诉胸闷、，切除了子宫，术后病人多次诉胸闷、难受。难受。难受。难受。例：第一胎，例：第一胎，例：第一胎，例：第一胎，40W40W40W40W，胎动减少，胎动减少，胎动减少，胎动减少，4Am4Am4Am4Am入院，入院行胎心入院，入院行胎心入院，入院行胎心入院，入院行胎心监护。诊为：基本正常。嘱作监护。诊为：基本正常。嘱作监护。诊为：基本正常。嘱作监护。诊为：基本正常。嘱作B B B B超排查，超排查，超排查，超排查，8Am8Am8Am8Am交接，交接，交接，交接，主任查房，各级医师均未听胎心。主任查房，各级医师均未听胎心。主任查房，各级医师均未听胎心。主任查房，各级医师均未听胎心。11111111：30Am30Am30Am30Am做做做做B B B B超，超，超，超，胎心已消失。在鉴定会上请值班医师再看监护，胎心已消失。在鉴定会上请值班医师再看监护，胎心已消失。在鉴定会上请值班医师再看监护，胎心已消失。在鉴定会上请值班医师再看监护，回答：不会看，没有学好。回答：不会看，没有学好。回答：不会看，没有学好。回答：不会看，没有学好。违反规定和操违反规定和操作常规作常规 科室管理科室管理?责任心不强。责任心不强。n n病区存放药品,护士查对查对不严，将过期药品给病人输入。违反操作常规违反操作常规 责任心不强，遗漏必要的观察。责任心不强，遗漏必要的观察。一定要引起重视一定要引起重视因一患儿在换床过程中因一患儿在换床过程中玻璃接头与鼻导管衔玻璃接头与鼻导管衔接不紧，导致患儿口接不紧，导致患儿口唇轻微发绀。唇轻微发绀。双休日、节假日、夜班、交接班都是高危因素双休日、节假日、夜班、交接班都是高危因素所谓认识人，不按原则办事。所谓认识人，不按原则办事。所谓认识人，不按原则办事。所谓认识人，不按原则办事。例：第一胎，在妇产科实习过的学生。分娩前、分娩中例：第一胎，在妇产科实习过的学生。分娩前、分娩中例：第一胎，在妇产科实习过的学生。分娩前、分娩中例：第一胎，在妇产科实习过的学生。分娩前、分娩中多次表示多次表示多次表示多次表示“不行侧切不行侧切不行侧切不行侧切”，但未做记录，估计胎儿，但未做记录，估计胎儿，但未做记录，估计胎儿，但未做记录，估计胎儿3600360036003600克，结果出肩困难，为巨大胎儿，造成臂丛神克，结果出肩困难，为巨大胎儿，造成臂丛神克，结果出肩困难，为巨大胎儿，造成臂丛神克，结果出肩困难，为巨大胎儿，造成臂丛神经损伤，状告医院，索赔。经损伤，状告医院，索赔。经损伤，状告医院，索赔。经损伤，状告医院，索赔。1、医疗纠纷的发生率成倍数增长2、医疗纠纷的发生率与医院的等级、床位数量、住院病人数及手术人次数成正比关系。医院越大、收治疑难重症病例越多，病人预后越不良的，发生医疗纠纷的机率就越高。3、医疗纠纷投诉案是一年比一年多，医疗事故的赔偿数额是一年比一年大，要求赔偿过百万元的案件常有出现。完全责任主要责任次要责任轻微责任一级甲等吊照吊照限期停业整顿限期停业整顿一级乙等吊照限期停业整顿限期停业整顿限期停业整顿二级甲等吊照限期停业整顿限期停业整顿警告二级乙等限期停业整顿限期停业整顿限期停业整顿警告二级丙等限期停业整顿限期停业整顿限期停业整顿警告二级丁等限期停业整顿限期停业整顿警告警告三级甲等限期停业整顿限期停业整顿警告警告三级乙等限期停业整顿限期停业整顿警告警告三级丙等限期停业整顿限期停业整顿警告警告三级丁等限期停业整顿限期停业整顿警告警告三级戊等限期停业整顿限期停业整顿警告警告四 级限期停业整顿警 告警告警告卫生行政部门对发生事故并负有责任的医疗机构的处罚：卫生行政部门对发生事故并负有责任的医疗机构的处罚：完全责任主要责任次要责任轻微责任一级甲等吊照，对严重不负责涉嫌犯罪的送司法吊照，对严重不负责涉嫌犯罪的送司法吊照暂停执业12个月一级乙等吊照，对严重不负责涉嫌犯罪的送司法吊照，对严重不负责涉嫌犯罪的送司法吊照警告二级甲等吊照，对严重不负责涉嫌犯罪的送司法吊照暂停执业10个月警告二级乙等吊照，对严重不负责涉嫌犯罪的送司法吊照暂停执业6个月警告二级丙等吊照，对严重不负责涉嫌犯罪的送司法吊照暂停执业6个月警告二级丁等吊照暂停执业10个月警告警告三级甲等吊照暂停执业10个月警告警告三级乙等吊照暂停执业10个月警告警告三级丙等吊照暂停执业10个月警告警告三级丁等暂停执业12个月警告警告警告三级戊等暂停执业12个月警告警告警告四 级暂停执业8个月警告警告警告卫生行政部门对发生事故并负有责任的医务人员的处罚卫生行政部门对发生事故并负有责任的医务人员的处罚q q岗位责任制岗位责任制岗位责任制岗位责任制q q查房制度查房制度查房制度查房制度q q病历书写制度病历书写制度病历书写制度病历书写制度q q抢救制度抢救制度抢救制度抢救制度q q会诊制度会诊制度会诊制度会诊制度q q病历讨论制度病历讨论制度病历讨论制度病历讨论制度q q差错事故控制制度差错事故控制制度差错事故控制制度差错事故控制制度q q交接班制度交接班制度交接班制度交接班制度q q首诊负责制度首诊负责制度首诊负责制度首诊负责制度q q技术操作诊疗常规制度技术操作诊疗常规制度技术操作诊疗常规制度技术操作诊疗常规制度q q凭感觉做事凭感觉做事凭感觉做事凭感觉做事q q过多非手工劳动过多非手工劳动过多非手工劳动过多非手工劳动q q无标准可循无标准可循无标准可循无标准可循q q抵制常规制度抵制常规制度抵制常规制度抵制常规制度q q超长时间工作超长时间工作超长时间工作超长时间工作q q工作量过重工作量过重工作量过重工作量过重q q可用信息易变化可用信息易变化可用信息易变化可用信息易变化以色列教会医疗中心与美国哈佛大学一项研究个人因素 案例：患者案例：患者案例：患者案例：患者28282828岁，第一次门诊停经岁，第一次门诊停经岁，第一次门诊停经岁，第一次门诊停经37373737天，尿天，尿天，尿天，尿HCGHCGHCGHCG（-）未查盆腔，诊断月经过期，一周后未查盆腔，未查盆腔，诊断月经过期，一周后未查盆腔，未查盆腔，诊断月经过期，一周后未查盆腔，未查盆腔，诊断月经过期，一周后未查盆腔，B B B B超超超超诊断：月经过期，临床诊断：月经延期，次日急诊断：月经过期，临床诊断：月经延期，次日急诊断：月经过期，临床诊断：月经延期，次日急诊断：月经过期，临床诊断：月经延期，次日急性腹疼，休克，急诊诊断宫外孕，嘱做性腹疼，休克，急诊诊断宫外孕，嘱做性腹疼，休克，急诊诊断宫外孕，嘱做性腹疼，休克，急诊诊断宫外孕，嘱做B B B B超，病人超，病人超，病人超，病人更加危重，入手术室手术，手术结束，在手术室更加危重，入手术室手术，手术结束，在手术室更加危重，入手术室手术，手术结束，在手术室更加危重，入手术室手术，手术结束，在手术室门口呼吸心跳停止，抢救无效死亡。门口呼吸心跳停止，抢救无效死亡。门口呼吸心跳停止，抢救无效死亡。门口呼吸心跳停止，抢救无效死亡。熟人就诊不应违规，“祸起熟人”的医疗争议案件频繁出现，医疗事故争议技术鉴定进行分析，发现缘于找熟人帮忙，日后患方反目引起争议的竟占15至20%多。从法学理论上分析，其行为的法律性质可分为两类：一类是个人行为。另一类是职务行为医务人员对于本院收治或门诊就诊的“有关系”患者，给予特殊的照顾或优惠，如不挂号、不排队、不收费等，这属于医务人员在完成从业机构交给的工作任务中的违规操作，发生争议要按医疗纠纷对待。其实，“熟人看病”现象是可以杜绝的，需要医院不断堵塞管理上的漏洞，更需要医务人员牢固树立依法行医的理念。无济经来源，倾家荡产来治病的！无济经来源，倾家荡产来治病的！疗效期望值过高的！疗效期望值过高的！相关地区的！相关地区的！家庭特殊人群的！家庭特殊人群的！入院沟通书病程记录各种告知书：最易被忽视的告知最易被忽视的告知！-患者疾病诊断情况、治疗方案及主要治疗措施-重要检查的目的及结果-患者的病情及预后-药物不良反应-手术方式、手术并发症及防范措施-医疗药费情况-听取患方意见或建议，回答患方想要了解的情况，增强患方对疾病的治疗信心，加深对目前医学科学的局限性、风险性的了解，争取他们的理解、支持和配合，保证临床医疗工作的顺利进行(医生给病人开的第一个处方应该是同情)学会和患者谈恋爱学会和患者谈恋爱,就是最好的医患沟通就是最好的医患沟通!(光环效应 倾听真诚肢体语言感动)语言是人际交往的工具，不仅仅取决于我们说了什么，还取决于我怎么去说，词汇的运用，词调的高低都决定着说话人投入情感的多少，医生与患者的交流，不仅仅是对病情的探讨，还是心灵的交汇（患者的需求）。多说四则多说四则:多说关怀的话 关怀增加了解多说激励的话 激励提高士气多说感谢的话 感谢拉近距离多说商量的话 商量建立信任沟通锦囊沟通锦囊少说四则:少说消极的话 消极令人沮丧少说对抗的话 对抗引起冲突少说偏激的话 偏激招来反感少说攻击的话 攻击形成对立每位医务人员在医疗服务中应扪心“四问”？想了没有 说了没有 做了没有 记了没有 裘法祖：德不近佛者不可为医 术不近仙者不可为医吴阶平：医生应当医术精湛，医德高尚，艺术服务希波克拉底:医生有三大法宝:语言，药物、手术刀世界医学教育联合会福冈宣言：所有医生必须学会交流和处理人际关系的技能，缺少共鸣（同情）应该看作与技术不够一样，是无能力的表现医患有效沟通新世纪呼唤三级甲等的医师：一级 就病治病 二级 治病治人 三级治人治心 态度：甲等 对病人如亲人 满怀亲情 病人感到舒心 乙等 把病人当熟人 满腔热情 病人感到放心 丙等 把病人当病人 一片同情 病人感到安心 丁等 把病人当路人 冷冷淡淡 病人感到寒心 戊等 把病人不当人 盛气凌人 病人感到伤心牢记：生命就在你手中 医生的劳动源于对患者的关爱和知识的追求信任：患者成为医生的助手 选择了医学，就选择了责任义务和奉献责任！“只要有只要有1%1%的希望，就必须尽的希望，就必须尽100%100%的努力的努力进行抢救进行抢救”对生命决不轻言放弃！对生命决不轻言放弃！医疗服务的原则医疗服务的原则
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