内系护理查房---压疮的预防及护理

压疮的预防及护理进展压疮的预防及护理进展护理查房护理查房相关理论相关理论概念概念原因原因分期及护理分期及护理预防措施预防措施压疮的特征压疮的特征v发生在骨隆突部位发生在骨隆突部位v由于受压引起由于受压引起v深浅不一深浅不一v通常存在坏死组织通常存在坏死组织v边缘硬而干燥边缘硬而干燥v轮廓常呈圆形或火山口状轮廓常呈圆形或火山口状v疼痛不明显疼痛不明显v分布于溃疡床的肉芽组织常呈灰白色分布于溃疡床的肉芽组织常呈灰白色v继发感染时有恶臭或脓性分泌物流出，继发感染时有恶臭或脓性分泌物流出，穿入深部组织，使肌腱、骨膜发炎、穿入深部组织，使肌腱、骨膜发炎、变厚、硬化，并破坏其骨质及关节。变厚、硬化，并破坏其骨质及关节。v病人往往伴有营养不良病人往往伴有营养不良v可发生于任何的压力源可发生于任何的压力源v可以在数小时内发生可以在数小时内发生概概 述述v压压疮疮的的预预防防和和护护理理在在护护理理领领域域仍仍是是难难题题,其其发发生生率率并并没没有有随随着着医医学学的的进进步步而而显显著著控控制制。在在全全球球范范围围来来看看发发病病率率与与15年年前前相相比比没没有有明明显显的的下下降趋势降趋势.v国内外也将压疮的发生率作为评价护理质量的指标之一国内外也将压疮的发生率作为评价护理质量的指标之一.(压疮压疮护理质量的指示剂护理质量的指示剂)v国内以前的观点认为国内以前的观点认为压疮是完全可以预防的压疮是完全可以预防的,提出压疮的标准为提出压疮的标准为0,带带 入院者不准扩大。入院者不准扩大。国外护理的观点认为国外护理的观点认为压疮部分是可以预防的压疮部分是可以预防的,但并非全部但并非全部,有些患者禁止翻身有些患者禁止翻身,否则有生命危险否则有生命危险.护理不当确实能护理不当确实能 发生压疮。发生压疮。宁可受外伤，也不得褥疮！一人得褥疮，全家都悲伤！宁可受外伤，也不得褥疮！一人得褥疮，全家都悲伤！一、概念：一、概念：“褥疮褥疮”-压疮压疮 近年来，近年来，压力性溃疡压力性溃疡简称简称压疮压疮已替代了已替代了“褥疮褥疮”(其其拉丁文意思为拉丁文意思为“躺下躺下”)，因为它不仅发生于卧床病人，因为它不仅发生于卧床病人，而且也发生在坐位病人。压疮的形成存在着以压力为主的而且也发生在坐位病人。压疮的形成存在着以压力为主的多因素学说，其病理实质为受累部位皮肤及软组织的缺血多因素学说，其病理实质为受累部位皮肤及软组织的缺血缺氧性坏死缺氧性坏死,称为溃疡较符合病理特征。称为溃疡较符合病理特征。压疮（压疮（Pressure Sore)定义：是机体某一部位因长期过度受压，由压力、剪力或摩擦力而导致的皮肤和深部组织的溃疡。在长期卧床、全身营养不良、老年人中较常见，特别是瘫痪患者。压疮发生率(国外有关资料统计)v住院老年人，发生率为1025。v急救医院，发生率为9.2。v一般医院的发生率为314。v患病未入院而在家中治疗发生率为50%v在美国在美国23.7%到到39.5%接受康复治疗的截瘫患者至少有一个接受康复治疗的截瘫患者至少有一个部位发生压疮。部位发生压疮。v压疮病人的护理量增加50%.压疮转变率转变率v如果事先做一个压疮（如果事先做一个压疮（PU）发生危险因素评估，凡）发生危险因素评估，凡认为存在危险因素而不采取措施的病人认为存在危险因素而不采取措施的病人100%会发会发生生PU。采取措施的病人只有采取措施的病人只有38.2%会发生会发生PU。通通过培训病人体位摆放、减压设施的应用、增加护理过培训病人体位摆放、减压设施的应用、增加护理人力、新的制度指导原则，人力、新的制度指导原则，PU发生率可降至发生率可降至11.5%。v有学者做了一项调查有学者做了一项调查:已发生的已发生的PU中中95%是可以预是可以预防的，而只有防的，而只有5%是是属于不可避免的。属于不可避免的。二、压疮发生的原因内源性因素内源性因素外源性因素外源性因素压疮发生的内源性因素1.感觉感觉:感觉缺失造成机体对伤害性刺激毫无反应，肌肉和血管失感觉缺失造成机体对伤害性刺激毫无反应，肌肉和血管失去神经支配后舒缩功能丧失导致局部组织血循环障碍，缺去神经支配后舒缩功能丧失导致局部组织血循环障碍，缺血可使纤维蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成组织坏死。血可使纤维蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成组织坏死。2.营养营养:常见于年老体弱、水肿、长期发热、昏迷、瘫痪等病人。常见于年老体弱、水肿、长期发热、昏迷、瘫痪等病人。常见于年老体弱、水肿、长期发热、昏迷、瘫痪等病人。常见于年老体弱、水肿、长期发热、昏迷、瘫痪等病人。v血清白蛋白每下降血清白蛋白每下降1g压疮压疮的的发发生率生率增加增加3倍倍当当白蛋白值小白蛋白值小于于3.5g/L发生压疮率增加发生压疮率增加5倍倍 当当白蛋白值小白蛋白值小于于2.5g/L时压疮时压疮的死亡率的死亡率增加增加6倍倍 3.组织灌注状态：组织灌注状态：各种疾病引起的灌注不足。各种疾病引起的灌注不足。压疮发生的内源性因素4.年龄：年龄：老年人老年人 70岁的老年病人岁的老年病人5.体重：体重：肥胖者、消瘦者、营养不佳者肥胖者、消瘦者、营养不佳者6.体温：体温：发热病人发热病人7.7.精神心理因素精神心理因素:神经压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导神经压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤。致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤。压疮-外源性因素 目前公认的四种因素 压力 剪切力 摩擦力 潮湿 压力引起压疮的机制压力引起压疮的机制正常的毛细血管内压力为正常的毛细血管内压力为正常的毛细血管内压力为正常的毛细血管内压力为1230mmHg1230mmHg1230mmHg1230mmHg当局部压力当局部压力当局部压力当局部压力16mmHg16mmHg16mmHg16mmHg，即可阻断毛细血管对组织的灌流。，即可阻断毛细血管对组织的灌流。，即可阻断毛细血管对组织的灌流。，即可阻断毛细血管对组织的灌流。当局部压力当局部压力当局部压力当局部压力3035mmHg3035mmHg3035mmHg3035mmHg，持续，持续，持续，持续24h24h24h24h,即可引起压疮。即可引起压疮。即可引起压疮。即可引起压疮。垂直压力造成皮肤损害的特点垂直压力造成皮肤损害的特点1.与持续时间、压力强度有关与持续时间、压力强度有关v表皮压强达到60mmHg时，皮肤内血流降至正常的33%；v承受69mmHg的压力持续2小时以上即可发生不可逆损伤。翻身间隔时间不得大于2小时。手术病人持续压力超过4小时将不可避免压疮！2.机体组织的压力耐受性：皮肤机体组织的压力耐受性：皮肤肌肉组织肌肉组织v压力造成的损害是由深深至浅浅的；v长时间压迫，2天深部肌肉损害已出现，1周后才出现肉眼可见的皮肤损害。局部压红或浅表破溃处理后可能形成更大更深的创面；剪切力引起压疮的机制剪切力引起压疮的机制 剪切力：剪切力：是施加于相邻物体是施加于相邻物体的表面，引起相反方向的进的表面，引起相反方向的进行性平行滑动的力量。剪切行性平行滑动的力量。剪切力作用于深层，引起组织的力作用于深层，引起组织的相对位移，能切断较大区域相对位移，能切断较大区域的小血液供应，导致组织氧的小血液供应，导致组织氧张力下降，因此它比垂直方张力下降，因此它比垂直方面的压力更具危害。面的压力更具危害。骨 头肌 肉脂 肪皮 肤 摩擦力引起压疮的机制摩擦力引起压疮的机制 摩擦力：摩擦力：是一个物体在另一个物体是一个物体在另一个物体 表面上运动或有作相对运动趋势表面上运动或有作相对运动趋势 时，在两个接触面上就会产生阻时，在两个接触面上就会产生阻 碍物体运动的力。碍物体运动的力。昏迷、镇静剂用后昏迷、镇静剂用后意识障碍意识障碍局部组织受压过久局部组织受压过久感觉障碍感觉障碍运动障碍运动障碍瘫痪、年老、体弱瘫痪、年老、体弱牵引、病情限制牵引、病情限制使用石膏、绷带、夹板时衬垫不当、松紧不适使用石膏、绷带、夹板时衬垫不当、松紧不适操操作作不不当当常见压疮高危因素来自于15个压疮发生率和患病率研究项目的报告要点：移动受限和营养缺乏病人处在发生的压疮高度危象中要点：移动受限和营养缺乏病人处在发生的压疮高度危象中三、压疮的分期及护理瘀血红润期瘀血红润期炎性浸润期炎性浸润期浅浅表表溃疡期溃疡期坏死溃疡期坏死溃疡期分分为为四四期期临床表现临床表现护理护理局部红、肿、热、疼或麻局部红、肿、热、疼或麻木，去除压力木，去除压力30min30min后皮肤后皮肤颜色不能恢复正常颜色不能恢复正常。除去病因，加强预防除去病因，加强预防1.1.做好六勤，加强营养做好六勤，加强营养2.2.红红、紫外线照射紫外线照射原则：原则：表表皮皮护理护理临床表现临床表现局部由红变紫，皮下出现硬结，局部由红变紫，皮下出现硬结，水肿，疼痛，形成水肿，疼痛，形成水泡水泡。此期。此期静脉瘀血，炎性细胞浸润，渗静脉瘀血，炎性细胞浸润，渗出增加。出增加。保护皮肤，避免感染保护皮肤，避免感染1.1.加强营养，水泡处理：加强营养，水泡处理：小泡：涂厚层滑石粉包扎使其自行小泡：涂厚层滑石粉包扎使其自行吸收吸收大泡：无菌抽液，涂消毒液后无菌包扎大泡：无菌抽液，涂消毒液后无菌包扎2.2.红、紫外线照射红、紫外线照射皮皮下下护理护理临床表现临床表现水泡扩大，表皮破溃，露水泡扩大，表皮破溃，露出红润创面，有黄色渗液。出红润创面，有黄色渗液。伴感染时创面有脓性分泌伴感染时创面有脓性分泌物。仍有疼痛。物。仍有疼痛。应尽量保持局部清洁、干燥，以鹅应尽量保持局部清洁、干燥，以鹅净灯距疮面净灯距疮面 25 25cm cm 照射疮面，每日照射疮面，每日 1-2 1-2 次，每次次，每次 10-15 10-15 分钟，照射分钟，照射以后以外科无菌换药法处理疮面，以后以外科无菌换药法处理疮面，还可采用鸡蛋内膜、纤维蛋白膜、还可采用鸡蛋内膜、纤维蛋白膜、骨胶原膜灯贴疮面治疗。骨胶原膜灯贴疮面治疗。肌肌肉肉护理护理临床表现临床表现溃疡向深部和周围组织扩展，溃疡向深部和周围组织扩展，脓性分泌物多，有臭味，坏脓性分泌物多，有臭味，坏死组织发黑。溃疡可深达骨死组织发黑。溃疡可深达骨骼，可伴有全身感染。骼，可伴有全身感染。此期应清洁疮面，去除坏死组织，此期应清洁疮面，去除坏死组织，保保持引流通畅，促进愈合。持引流通畅，促进愈合。1.1.如疮面有感染，轻者可用无菌等渗盐水或如疮面有感染，轻者可用无菌等渗盐水或1 1：50005000呋喃西林溶呋喃西林溶液冲洗创面，抑制细菌生长，液冲洗创面，抑制细菌生长，2.2.溃疡面有脓液者可用优琐溶液、溃疡面有脓液者可用优琐溶液、.1.10.30.3利凡诺溶液清利凡诺溶液清洁创面；洁创面；3.3.溃疡较深，引流不畅时，应用过氧化氢溶液冲洗，防止厌溃疡较深，引流不畅时，应用过氧化氢溶液冲洗，防止厌氧菌滋长。氧菌滋长。如何预防？如何预防？全面的全面的评估评估成为预防压疮的成为预防压疮的关键关键。v长期以来，压疮的预防还处于经验性决策阶段,无科学设计的量化研究和循证护理,预防护理措施也无严格模式。只有在褥疮发病后,根据临床表现进行分期,以判断褥疮的严重程度,再依据分期进行换药及相应的护理干预,整个护理工作略显被动,针对性差。v随着对压疮的全面认识，对压疮发生的危险因素进行全面的评估成为预防压疮的关键。原则原则护理目标护理目标评估评估1.易患人群的评估易患人群的评估2.危险因素的评估危险因素的评估3.易患部位的评估易患部位的评估患者无压疮发生患者无压疮发生患者及家属获得预防压疮的知识和措施患者及家属获得预防压疮的知识和措施1、明确引发压疮的原因。、明确引发压疮的原因。2、排除或减少引发压疮的危险因素。、排除或减少引发压疮的危险因素。3、根据整体病情或预后，评估临床目标，确定治、根据整体病情或预后，评估临床目标，确定治 疗方案。疗方案。1.神经系统疾病病人：自主活动受限，长期神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压；卧床，身体局部组织长时间受压；2.老年人老年人 70岁。岁。3.肥胖者：加大了承受部位的压力。肥胖者：加大了承受部位的压力。4.身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护。身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护。5.水肿病人：降低了皮肤抵抗力水肿病人：降低了皮肤抵抗力。6.疼痛病人：处于强迫体位，活动减少。疼痛病人：处于强迫体位，活动减少。7.石膏固定病人：翻身活动受限。石膏固定病人：翻身活动受限。8.大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。湿的刺激。9.发热病人：排汗过多。发热病人：排汗过多。10.使用镇静剂的病人：自身活动减少。使用镇静剂的病人：自身活动减少。11.强迫体位严格限制翻身。强迫体位严格限制翻身。压疮发生危险因素评估表 Norton Scale：诺顿评估表诺顿评估表Braden Scale：Braden评估表评估表Waterlow Scale：Waterlow评估表评估表Anderson Scale：安德森评估表安德森评估表Jackson Scale：杰克逊评估表杰克逊评估表Cubbin Scale：卡宾评估表卡宾评估表Norton（诺顿）诺顿）评分表2425分，有风险，分，有风险，1923分分,中等风险中等风险1418分，较高风险，分，较高风险，913分分,很高风险很高风险BRADEN SCALE感觉感觉潮湿潮湿活动方式活动方式活动能力活动能力营养营养摩擦摩擦/剪力剪力1完全受限完全受限2极度受限极度受限3轻度受限轻度受限4没有改变没有改变1一直浸湿一直浸湿2潮湿潮湿3偶而浸湿偶而浸湿4很少浸湿很少浸湿1卧床卧床2轮椅轮椅3偶而行走偶而行走4经常行走经常行走1完全不能移动完全不能移动2重度受限重度受限3轻度受限轻度受限4没有改变没有改变1非常差非常差2可能不足可能不足3充足充足4营养摄入极营养摄入极佳佳1已存在问题已存在问题2潜在问题潜在问题3没有明显问没有明显问题题最高最高23分，最低分，最低6分；分；15-16=低危低危 13-14=中危中危 小于等于小于等于12=高危高危当总分小于当总分小于16分时，需在护理计划上记录；小于分时，需在护理计划上记录；小于12分时，分时，90%-100%可能发生压疮可能发生压疮入院病人压疮危险因素分析流程用用BRADEN SCALE 进行评分进行评分是否新病人入院新病人入院低危低危15-16分分高危高危12分分中危中危13-14分分是否压疮高危病人是否压疮高危病人填写压疮报表填写压疮报表并在护理记录单上记录并在护理记录单上记录存在的问题存在的问题活动方式活动方式和活动和活动能力能力感觉感觉潮湿潮湿营养营养摩擦和摩擦和剪切力剪切力上报科上报科护士长护士长护理部组织护理部组织院压疮小组院压疮小组会诊会诊压力所致压疮的多发部位压疮最多发生在受压迫和剪切力及有骨性突起压疮最多发生在受压迫和剪切力及有骨性突起部位。部位。压疮的常见部位为：坐骨（压疮的常见部位为：坐骨（24%）、骶尾骨）、骶尾骨（23%）、跟（）、跟（11%）、外踝（）、外踝（7%）、髂前）、髂前上棘（上棘（4%）仰卧位仰卧位枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部侧卧位侧卧位耳部肩峰肋部髋部 内外踝部膝关节的内外侧 俯卧位俯卧位肩峰足趾膝部面颊和耳 廓 乳房（女性）生殖器（男性）坐位坐位1.增加患者的痛苦。增加患者的痛苦。2.增加患者的住院费用。增加患者的住院费用。3.延长患者的住院天数。延长患者的住院天数。4.增加护理难度。增加护理难度。5.严重并发症：感染、败血症等。严重并发症：感染、败血症等。发生压疮的后果：发生压疮的后果：压疮发生前压疮发生前压疮发生前压疮发生前的预防措施比的预防措施比的预防措施比的预防措施比发生之后外用发生之后外用发生之后外用发生之后外用治疗更为重要治疗更为重要治疗更为重要治疗更为重要四、预防措施四、预防措施要求做到要求做到六勤六勤v定时翻身,减轻受压部位的压力是预防压疮最重要措施-减压减压v避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激促进局部血液循环促进局部血液循环v增进营养的摄入、增进营养的摄入、积极治疗原发病积极治疗原发病v健康教育健康教育勤观察勤观察勤翻身勤翻身勤按摩勤按摩勤擦洗勤擦洗勤整理勤整理勤更换勤更换减减 压压v解除局部的压力是伤口走向愈合的第一步。v使用特殊的保护器具支持身体v摆放合适的体位v经常更换体位使用设备来减少压力使用设备来减少压力1 1、使用泡沫、胶体或气垫床来减少压力。使用泡沫、胶体或气垫床来减少压力。2、根据患者的身体状况将床头尽可能抬得低一点、根据患者的身体状况将床头尽可能抬得低一点 和时间短一点。和时间短一点。3、使用枕头来避免膝部和足踝的相互压迫。、使用枕头来避免膝部和足踝的相互压迫。4、保持床单平整。、保持床单平整。5、穿的衣服不要有粗大的缝合处。、穿的衣服不要有粗大的缝合处。6、热水袋不要用于没有感觉的身体部分。、热水袋不要用于没有感觉的身体部分。经常改变体位经常改变体位v1 1、经常改变体位以减少骨隆突处的压力。、经常改变体位以减少骨隆突处的压力。v2 2、变换体位时小心不要摩擦到敏感区域。、变换体位时小心不要摩擦到敏感区域。v3 3、避免直接压迫在骨隆突处。、避免直接压迫在骨隆突处。v4 4、不能直接按摩压红区域、压疮处及骨隆突处、不能直接按摩压红区域、压疮处及骨隆突处（膝盖、肘部）。（膝盖、肘部）。v5 5、定定期变换体位期变换体位 解除压迫，解除压迫，2 2小时翻身小时翻身小时翻身小时翻身一一一一次次次次.建建建建立床头翻身立床头翻身立床头翻身立床头翻身卡卡卡卡。v6.正确使用石膏、绷带及夹板固定正确使用石膏、绷带及夹板固定。翻身记录卡翻身记录卡姓名：王晓姓名：王晓 床号：床号：5 5日期日期/时间时间卧位卧位皮肤情况及皮肤情况及备注备注执行者执行者 13/4 8 am左侧卧位左侧卧位皮肤完整性皮肤完整性良好良好赵兰赵兰13/4 10 am平卧位平卧位局部皮肤无局部皮肤无法红，良好法红，良好赵兰赵兰13/4 12 am右侧卧位右侧卧位良好良好赵兰赵兰13/4 1 pm平卧位平卧位良好良好赵兰赵兰13/4 3 pm左侧卧位左侧卧位良好良好赵兰赵兰保护骨隆突处保护骨隆突处气垫、软垫、海绵垫、气垫、软垫、海绵垫、水褥垫等保护设备水褥垫等保护设备避免局部组织长期受压避免局部组织长期受压定时翻身定时翻身活动式减压床垫的应用压疮器械的有效性v任何一种防治压疮器械的有效性性均以压疮易发部位温度、湿度为主要评价指标。v减轻压力以气垫最好,水垫次之,凝胶和海绵垫最差正确使用石膏、夹板及绷带固定正确使用石膏、夹板及绷带固定使用石膏、绷使用石膏、绷带、夹板时防带、夹板时防止衬垫不当、止衬垫不当、松紧不适。松紧不适。避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激保持皮肤清洁干燥，保持皮肤清洁干燥，定时用热毛巾擦身，洗手洗脚，定时用热毛巾擦身，洗手洗脚，促进皮肤血液循环。促进皮肤血液循环。保持床铺清洁干燥、平整无碎屑，保持床铺清洁干燥、平整无碎屑，皮肤保持干燥、皮肤保持干燥、被服污染要及时更换。被服污染要及时更换。不可使用破损的便盆不可使用破损的便盆，以防擦伤皮肤。，以防擦伤皮肤。避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激为患者安排合适的卧位，防止身体下滑为患者安排合适的卧位，防止身体下滑坐位、半卧坐位、半卧位时，应及时纠正和防止身体下滑位时，应及时纠正和防止身体下滑 v及时更换潮湿、脏污的被褥、衣裤和分泌物浸湿的及时更换潮湿、脏污的被褥、衣裤和分泌物浸湿的伤口敷料，小儿勤换尿布。不可让病人睡在潮湿的伤口敷料，小儿勤换尿布。不可让病人睡在潮湿的床铺上，床铺上，不直接卧于橡胶单上；翻身或更换床单等不直接卧于橡胶单上；翻身或更换床单等时应抬起病人身体，避免拖拉时应抬起病人身体，避免拖拉皮肤的护理皮肤的护理v1 1、全面检查皮肤、全面检查皮肤v2 2、在早晨及晚上睡觉前检查皮肤。、在早晨及晚上睡觉前检查皮肤。v3 3、用手的背面来感觉柔软或发热的区域。、用手的背面来感觉柔软或发热的区域。发红区域不要发红区域不要按摩按摩。v4 4、当皮肤受到大小便污染时及时清洗。、当皮肤受到大小便污染时及时清洗。v5 5、沐浴时使用温水和中性肥皂。、沐浴时使用温水和中性肥皂。v6 6、预防皮肤过分干燥，使用乳制剂、油、预防皮肤过分干燥，使用乳制剂、油膏或油剂。膏或油剂。v7 7、选择合适的皮肤保护产品。、选择合适的皮肤保护产品。美国皮肤护理规程美国皮肤护理规程v评估压疮危险因素评估压疮危险因素v评估皮肤是否完整及其皮肤动态变化评估皮肤是否完整及其皮肤动态变化v每每2h2h翻身翻身1 1次次v保持床头低于保持床头低于3030度角度角v降低身体与床和椅之间接触表面的压力降低身体与床和椅之间接触表面的压力v将肢体放置于特殊位置以支撑身体不移动或滑动将肢体放置于特殊位置以支撑身体不移动或滑动v保持皮肤清洁、光滑、干爽保持皮肤清洁、光滑、干爽v避免骨突出处受压避免骨突出处受压促进局部血液循环促进局部血液循环全背按摩全背按摩 头后枕部、耳廓及脚后头后枕部、耳廓及脚后跟是褥疮的好发部位，跟是褥疮的好发部位，也不能忽视。按摩的手也不能忽视。按摩的手法要有足够力量刺激肌法要有足够力量刺激肌肉，但肩部用力要轻。肉，但肩部用力要轻。严禁按摩已发生的 压疮！襄樊职业技术学院医学院襄樊职业技术学院医学院 按摩的误区按摩的误区 在压疮护理活动中，按摩这一措施持续使用至在压疮护理活动中，按摩这一措施持续使用至今，但在今，但在7070年代后期有人怀疑其可靠性。年代后期有人怀疑其可靠性。TylerTyler的研究结果表明，的研究结果表明，按摩无助于防止压疮按摩无助于防止压疮，因软组，因软组织受压变红是正常皮肤的保护性反应，解除压力织受压变红是正常皮肤的保护性反应，解除压力后一般后一般303040min40min退色，不会形成压疮，无需按退色，不会形成压疮，无需按摩；如持续发红，则表明软组织损伤，按摩必将摩；如持续发红，则表明软组织损伤，按摩必将加重损伤的程度，尸检证明，凡经按摩的局部组加重损伤的程度，尸检证明，凡经按摩的局部组织常显示浸渍和变性，未经按摩的组织却无撕裂织常显示浸渍和变性，未经按摩的组织却无撕裂现象现象 加强营养加强营养v1 1、健康饮食以保持皮肤的健康。、健康饮食以保持皮肤的健康。v2 2、摄入水分充足。、摄入水分充足。v3 3、营养的健康教育。、营养的健康教育。v4 4、一些研究表明锌和维生素、一些研究表明锌和维生素C C能促进大伤口能促进大伤口的愈合。的愈合。改善机体营养改善机体营养高蛋白高蛋白.高热量高热量.高维生素高维生素.矿物质矿物质增进营养、治疗原发病增进营养、治疗原发病纠正贫血和低蛋白血症纠正贫血和低蛋白血症控制糖尿病等压疮易发的危险因素控制糖尿病等压疮易发的危险因素健康教育健康教育重视对病人及家属的教育 让病人和家属了解皮肤护理与压疮的关系，以让病人和家属了解皮肤护理与压疮的关系，以及压疮的发生、发展和治疗护理的一般知识，使其及压疮的发生、发展和治疗护理的一般知识，使其参与其中。参与其中。内容：内容：-PU-PU的危险因素的危险因素 -PU-PU发生的危险性及危害性，发生的危险性及危害性，-皮肤评估皮肤评估-选择合适的支持面选择合适的支持面-制订个人制订个人PUPU预防方案预防方案-翻身摆设病人的体位翻身摆设病人的体位.v在无陪病房,对高危及极高危病人应告知其家属,必要时请家属签字.目前临床主要存在下列问题：对评估不够重视；没有压疮发生率和患病率的基数值；新发压疮存在漏报情况；在压疮预防和治疗方面无论医务人员还是病人、家属都还在使用一些过时或不恰当的方法和手段。预防压疮新理念预防压疮新理念压疮的管理 为了科学实施压疮的护理管理v设计压疮监控记录单，建立临床三级监控网络，全程跟踪质量v实施入院评估常规化、难免压疮发生患者报告制度化、管理小组预防指导具体化及管理指标客观化等“四化”措施，进一步加强预防压疮的几个重要环节管理，有效地预防患者住院期间压疮的发生。美国卫生保健和研究组织预防褥疮指导原则：v1使用压疮危险评估工具（诺顿评分等），确定危险因素，采取充分预防措施。v2有效的整体皮肤护理，提高皮肤耐受力，预防损伤。1）有压疮风险病人每天常规皮肤检查。2）避免频繁热水擦洗和使用有刺激的洗液，保持皮肤自然屏蔽，避免皮肤过于干燥。美国卫生保健和研究组织预防褥疮指导原则：3）防止或减少大小便失禁对周围皮肤的浸渍。4）通过正常的放置和改变体位技术，将由于摩擦 力和剪切力引起的皮肤损伤降低到最小。此外还可通过保护敷料和衬垫降低压力和摩擦力引起的损伤。5）避免拿捏按摩骨隆突部位。v3经常翻身，改换体位，鼓励患者活动。v4使用减压用具或用品，以及定位装置（枕头、海绵块等），降低压力、摩擦力、剪切力对组织的损伤。康惠尔水胶体敷料康惠尔水胶体敷料溃疡贴溃疡贴/透明贴透明贴摩擦力的预防摩擦力的预防翻身床翻身床正确的翻身手法正确的翻身手法翻身-减压减压900300注意注意预防压力的误区Maklebust(1991),AHCPR(1994)：局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作为分离。应避免以按摩作为各级压疮的处理措施各级压疮的处理措施。不要按摩发红的部位不要按摩发红的部位不要按摩发红的部位不要按摩发红的部位或发红的周边部位。或发红的周边部位。或发红的周边部位。或发红的周边部位。预防压力的误区 对于水肿和肥胖者，对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用。汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用。分隔式气圈预防潮湿的误区使用烤灯使用烤灯等使皮肤干燥等使皮肤干燥组组织细胞代谢及需氧量增加进织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血而造成细胞缺血、甚至坏死。甚至坏死。v不要使用粉剂（滑石粉）拍不要使用粉剂（滑石粉）拍到皮肤皱折处到皮肤皱折处 预防剪切力的困惑 应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头抬高的时间头抬高的时间？！？！（30，30）荞麦垫海绵垫自制水垫1 1.频繁、频繁、过度清洁过度清洁皮肤皮肤 预防摩擦力的误区2 2.酒精酒精等消毒剂擦拭等消毒剂擦拭皮肤皮肤3 3.独自独自搬动危重患者搬动危重患者避免使用避免使用碱性清洁碱性清洁剂剂各级压疮的局部处理方法压疮的护理压疮的护理(1)1)淤血红润期：淤血红润期：防止局部继续受压；增加翻身次数；防止局部继续受压；增加翻身次数；局部皮肤用局部皮肤用透明贴透明贴或者或者减压贴减压贴保护。保护。(2)(2)炎症浸润期：炎症浸润期：水胶体敷料（透明贴、溃疡贴）水胶体敷料（透明贴、溃疡贴）覆盖；覆盖；有水泡者，先覆盖有水泡者，先覆盖透明贴透明贴再用无菌注射器抽出水泡内再用无菌注射器抽出水泡内的液体；避免局部继续受压；促进上皮组织修复。的液体；避免局部继续受压；促进上皮组织修复。(3)(3)溃疡期：溃疡期：有针对性地选择各种治疗护理措施，定时有针对性地选择各种治疗护理措施，定时换药，清除坏死组织，增加营养摄入，促进创面愈合。换药，清除坏死组织，增加营养摄入，促进创面愈合。I度压疮-压红 特点特点：身体局部长期受压后，局部血液循环不良，受压部位组织缺身体局部长期受压后，局部血液循环不良，受压部位组织缺血、缺氧，小动脉反应性扩张，使局部呈充血状，局部皮肤表血、缺氧，小动脉反应性扩张，使局部呈充血状，局部皮肤表现为红斑以及轻度水肿。现为红斑以及轻度水肿。使用水胶体敷料（溃疡贴使用水胶体敷料（溃疡贴/透明贴）透明贴）促进血运，改善压红促进血运，改善压红和淤血和淤血II度压疮-水疱特点特点：进入此期时进入此期时，毛细血管通透性增加，局部出现大小不一的水，毛细血管通透性增加，局部出现大小不一的水疱。真皮及皮下组织也进一步肿胀，皮肤发红，充血，组织硬结更疱。真皮及皮下组织也进一步肿胀，皮肤发红，充血，组织硬结更加明显。加明显。处理方案：处理方案：保护皮肤，避免感染保护皮肤，避免感染 1.除继续加强上述措施外，对未破的小水疱应减少摩擦，防感染，可任其除继续加强上述措施外，对未破的小水疱应减少摩擦，防感染，可任其自行吸收，也可用无菌注射器抽出水疱内液体后覆盖水胶体敷料（如透自行吸收，也可用无菌注射器抽出水疱内液体后覆盖水胶体敷料（如透明贴）；明贴）；2.大水疱可使用无菌刀片或注射器针头划开切口，充分引流后，外面覆盖大水疱可使用无菌刀片或注射器针头划开切口，充分引流后，外面覆盖水胶体敷料（溃疡贴水胶体敷料（溃疡贴/透明贴）。透明贴）。III-IV度压疮的治疗方案干痂干痂：水凝胶敷料（清创胶）水胶体敷料（溃疡贴：水凝胶敷料（清创胶）水胶体敷料（溃疡贴/透明贴透明贴)黑色坏死组黑色坏死组织织/黄色腐肉黄色腐肉：水凝胶敷料（清创胶）泡沫敷料：水凝胶敷料（清创胶）泡沫敷料肉芽生长期肉芽生长期：溃疡糊泡沫敷料：溃疡糊泡沫敷料窦道（潜行）：窦道（潜行）：1 1）渗出液多者：藻酸盐填充条泡沫敷料）渗出液多者：藻酸盐填充条泡沫敷料 2 2）渗出液少者）渗出液少者:溃疡糊泡沫敷料溃疡糊泡沫敷料感染伤口感染伤口：银离子泡沫敷料：银离子泡沫敷料 1.1.如何预防压疮的发生？如何预防压疮的发生？2.2.案例分析案例分析 压疮是临床最常见并发症压疮是临床最常见并发症，也是护理，也是护理工作的一大难题，常作为评价护理工工作的一大难题，常作为评价护理工作好坏的标准。在科学认知压疮的概作好坏的标准。在科学认知压疮的概念和发生原因基础上，采取积极有效念和发生原因基础上，采取积极有效预防护理措施以减少压疮的发生。预防护理措施以减少压疮的发生。王老太，王老太，7676岁，因脑中风长期岁，因脑中风长期卧床，骶尾部皮肤呈紫红色，卧床，骶尾部皮肤呈紫红色，触之局部有硬结，并在表面有触之局部有硬结，并在表面有数个大小不等的水疱，请问该数个大小不等的水疱，请问该患者出现了什么并发症？属哪患者出现了什么并发症？属哪一期？如何进行护理？一期？如何进行护理？现代护理的发展方向现代护理的发展方向防治结合防治结合v“预防压疮发生预防压疮发生”被认为是最经济的压疮护理手段。被认为是最经济的压疮护理手段。一分耕耘一分耕耘,一分收获一分收获