卵巢过度刺激综合症发病机理及诊治

卵巢过度刺激综合症发病机理及诊治 上海交通大学附属仁济医院生殖医学中心赵晓明卵巢过度刺激综合征卵巢过度刺激综合征（ovary ovary hyperstimulationhyperstimulation syndrome syndrome，OHSSOHSS）n n发生于应用促排卵药物后的严重并发症n n总体发生率约占接受促排卵患者的20%OHSS特征及病理生理改变特征及病理生理改变n n特征卵巢体积增大卵巢体积增大毛细血管通透性增加毛细血管通透性增加n n病理生理改变体液从血管内大量渗出，导致胸腹水形成体液从血管内大量渗出，导致胸腹水形成血液浓缩，电解质紊乱血液浓缩，电解质紊乱肝肾功能受损及血栓形成，继续发展甚至肝肾功能受损及血栓形成，继续发展甚至可危及生命可危及生命发病机理发病机理 n nOHSS发病机制至今不明n n一种医源性疾病n n最常发生于辅助生殖技术中为获得多个卵泡发育，从而提高成功率而施行控制性超排卵(COH)后，也可发生于排卵障碍妇女药物诱发排卵时OHSS发病机制一些公认的理论发病机制一些公认的理论n n肾素-血管紧张素-醛固酮系统n n血管内皮生长因子n n前列腺素n n血管通透因子肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统n n 卵巢存在肾素-血管紧张素-醛固酮系统。外源性或内源性的hCG均可使血液及卵泡液中的肾素原增加，使其向肾素的转化增加，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统。通过该系统的最终活性产物血管紧张素，影响血管生成，并增加毛细血管的通透性。血管内皮生长因子血管内皮生长因子n n血管内皮生长因子（VEGF）是异致OHSS血管通透性增加的主要因素。超排卵过程中，高水平的雌激素及hCG的使用诱导了VEGF的合成，VEGF水平升高引起血管内皮细胞增殖和毛细血管通透性增加。前列腺素前列腺素n n促超排卵药物使患者体内雌激素水平较高，以及hCG的使用可活化花生四烯酸转变成前列腺素所需要的环氧酶，二者共同促进前列腺素的分泌，使组织胺产生增加，并因而使毛细血管通透性增加，产生胸水和腹水。血管通透因子血管通透因子n n超排卵使卵巢颗粒细胞的血管通透因子mRNA的表达增加，从而使血管通透因子的水平上升。此外，超排卵可使淋巴细胞和巨噬细胞分泌更多的细胞因子，包括肿瘤坏死因子和白细胞介素-1、2、6、8。某些炎症介质的增加，如组织胺、五羟色胺，可造成毛细血管损害，毛细血管扩张和通透性增加。诊断 临床表现临床表现n发病时间发病时间在在hCG注射后注射后3-10天天妊娠则出现于妊娠则出现于hCG注射后注射后12-17天天此时与内源性此时与内源性hCG增高有关，双胎妊娠时增高有关，双胎妊娠时更甚更甚临床表现临床表现n主诉主诉恶心、呕吐、腹胀、腹围增大、气急、恶心、呕吐、腹胀、腹围增大、气急、体重增加、少尿体重增加、少尿n体检体检胸水、腹水、甚至心包积液，成人呼胸水、腹水、甚至心包积液，成人呼吸窘迫综合症，血管栓塞，甚至多脏吸窘迫综合症，血管栓塞，甚至多脏器衰竭器衰竭临床表现临床表现n实验室检查实验室检查血液浓缩，电解质紊乱，高凝状态，血液浓缩，电解质紊乱，高凝状态，肝肾功能受损肝肾功能受损n超声检查超声检查卵巢体积增大，胸、腹水、心包积液卵巢体积增大，胸、腹水、心包积液等等 临床上较常用的分类临床上较常用的分类 n轻度轻度主诉症状加卵巢体积增大至主诉症状加卵巢体积增大至5cm发生率为发生率为8-23%。n中度中度轻度症状加超声发现腹水，卵巢体积轻度症状加超声发现腹水，卵巢体积5cm-12cm发生率为发生率为1-6%。n重度重度中度症状加临床腹水伴或不伴胸水、呼吸中度症状加临床腹水伴或不伴胸水、呼吸困难、血液浓缩，电解质紊乱，高凝状态，困难、血液浓缩，电解质紊乱，高凝状态，肝肾功能受损肝肾功能受损发生率为发生率为0.2-1.8%。n极重度极重度危及生命体症：血管栓塞症、成人呼吸窘危及生命体症：血管栓塞症、成人呼吸窘迫综合症迫综合症预防与治疗 预预 防防n nOHSS是一种医源性疾病，预防是根本，应谨慎使用促排卵药物预防措施预防措施(1)n n排卵障碍诱发排卵时，首选克罗米酚，克罗米酚抵抗才使用促性腺激素预防措施预防措施(2)n n辅助生殖技术施行控制性超排卵(COH)时注意识别高危人群，如年龄较轻年龄较轻体形瘦小体形瘦小有有PCOSPCOS表现的患者表现的患者n n对存在高危因素的患者应当减少促性腺激素减少促性腺激素(GnGn)的初始用量的初始用量在超促排卵治疗中增加剂量需要十分小心在超促排卵治疗中增加剂量需要十分小心预防措施预防措施(3)n n在促排卵过程中严密监测卵泡发育情况卵泡发育情况卵巢大小卵巢大小血血E2E2水平水平n n重视患者的主诉和体征n n及时调整Gn用量预防措施预防措施(4)如果血血E24000pg/mlE24000pg/ml或双侧卵巢小卵泡数目或双侧卵巢小卵泡数目2020个个双侧卵巢径线双侧卵巢径线55cmcm患者有明显主诉症状时患者有明显主诉症状时应采取相应的预防措施IVF治疗周期中采取的必要措施治疗周期中采取的必要措施n n取消周期取消周期n n减少减少hCGhCG用量用量n n不注射不注射hCGhCG，直接取卵，进行卵母细胞体外直接取卵，进行卵母细胞体外成熟成熟n n合成合成LHLH或或GnRHaGnRHa(半衰期短半衰期短3-53-5h)h)取代取代hCGhCG(半半衰期长衰期长3030h)h)n n取卵时抽吸所有卵泡取卵时抽吸所有卵泡n n受精后胚胎冷冻不移植受精后胚胎冷冻不移植n ncaostingcaosting方法：停用几天方法：停用几天GnGn，继续注射继续注射GnRHaGnRHa，待待E2E2后再用后再用hCGhCGn n移植手术后不采用移植手术后不采用hCGhCG进行黄体支持进行黄体支持n n白蛋白白蛋白预防作用预防作用?n n促性腺激素释放激素拮抗剂的应用促性腺激素释放激素拮抗剂的应用 拮抗剂较之激动剂有减少拮抗剂较之激动剂有减少GnGn用量之优点用量之优点预防措施预防措施(5)n n自然周期ART治治 疗疗 治治 疗疗 目目 的的n nOHSS是一种自限性疾病，如无妊娠通常10-14天会快速自行消退n n治疗目的治疗目的提供支持治疗，帮助患者渡过这一时期，提供支持治疗，帮助患者渡过这一时期，避免发生更严重的并发症。避免发生更严重的并发症。治疗（治疗（1）n n轻度者无需特殊治疗无需特殊治疗嘱多饮水，高蛋白饮食，注意休息嘱多饮水，高蛋白饮食，注意休息避免剧烈活动以防止增大的卵巢发生扭转避免剧烈活动以防止增大的卵巢发生扭转和囊内出血和囊内出血指导患者自我监护指导患者自我监护 治疗（治疗（2）n n中度或重度的OHSS患者应收入病房观察治疗住院治疗原则住院治疗原则n n每日记录24h出入量、测腹围、体重n nB超观察胸腹水情况n n测定肝肾功能、血液浓缩情况、血凝情况住院治疗（住院治疗（2）n n重度OHSS入院时往往处于低血容量状态，可给予低分子右旋糖苷扩容低分子右旋糖苷扩容血浆或白蛋白血浆或白蛋白2020g/g/日保持胶体渗透压，输日保持胶体渗透压，输液速度为液速度为100-150100-150ml/hml/h平衡液含钾离子不宜使用平衡液含钾离子不宜使用住院治疗（住院治疗（3）n n必要时胸腹腔穿刺放胸腹水大量腹水压迫肾脏使肾静脉回流受阻，当大量腹水压迫肾脏使肾静脉回流受阻，当持续少尿，肾功能受损时或严重不适，呼持续少尿，肾功能受损时或严重不适，呼吸困难时需放腹水吸困难时需放腹水腹腔穿刺放腹水的注意事项腹腔穿刺放腹水的注意事项n n腹腔穿刺时需B超定位，避开增大的卵巢，可经腹也可经阴道进针n n放液时应注意心率、血压，如情况稳定一次可放液3000mln n放腹水后，胸腔积液往往自行逍退，很少需要胸腔穿刺住院治疗（住院治疗（4）n n肝素应用血液高凝状态时可用肝素血液高凝状态时可用肝素50005000IU2IU2次次/日，日，预防血栓形成预防血栓形成n n糖皮质激素应用强的松强的松5 5mg3mg3次次/日以减少液体向胸腹腔渗日以减少液体向胸腹腔渗出出住院治疗（住院治疗（5）n n慎用利尿剂发生于发生于OHSSOHSS的少尿主要由肾灌流量不足引的少尿主要由肾灌流量不足引起，如在血容量末纠正前使用利尿剂，反起，如在血容量末纠正前使用利尿剂，反而加重血液浓缩，血栓形成。而加重血液浓缩，血栓形成。住院治疗（住院治疗（6）n n妊娠加重OHSS症状，且病程廷长，对极严重的OHSS患者，应采用人工流产终止妊娠。OHSS病例分析病例分析病例病例1：李：李X 女女 25岁岁 住院号：住院号：41518病史摘要病史摘要n n主主 诉：结婚诉：结婚3 3年未避孕不孕年未避孕不孕n n月月 经经 史：平素月经稀发，史：平素月经稀发，5-65-6月行经一次月行经一次n n辅助检查：辅助检查：B B超检查示：多囊卵巢超检查示：多囊卵巢 血内分泌血内分泌LH/FSH2LH/FSH2n n诊诊 断：断：PCOSPCOS 盆腔粘连盆腔粘连 男方弱精症男方弱精症n n治疗史：PCOSPCOS未曾正规治疗未曾正规治疗0404年外院年外院2 2次次AIHAIH失败失败n n此次我院就诊准备行IVF治疗，手术前予格华止、妈富隆治疗2个月基础内分泌情况基础内分泌情况n n月经D3内分泌FSH5.69IU/LFSH5.69IU/LLHLH15.26IU/L15.26IU/LE254pg/mlE254pg/mlPRL16.27ug/lPRL16.27ug/lTT0.7nmol/l0.7nmol/l基础内分泌情况基础内分泌情况n n左卵巢直径：直径：27*27*2627*27*26mmmm窦卵泡窦卵泡：直径直径4 4mmmm的的8 8个个;n n右卵巢直径：直径：20*23*2420*23*24mmmm窦卵泡窦卵泡：直径直径4 4mmmm的的8 8个个,ICSI周期治疗经过周期治疗经过n n用口服避孕药加GnRH-a超排卵n n于7月22日开始妈富隆1片1/日*21天n nLMP:05.8.11LMP:05.8.11n n月经来潮第二天（月经来潮第二天（88月月1212日）予达必佳日）予达必佳0.10.1mgmg1 1次次/日，日，8 8月月1313日始加用果纳芬（前日始加用果纳芬（前3 3天，天，225225IU/IU/日，后日，后7 7天天150150IU/IU/日）日）1010天天，共，共2323支支n n8 8月月2323日，测日，测E E2 24992pg/ml4992pg/ml，停用果纳芬停用果纳芬,当当晚予晚予hCGhCG10000IU10000IUn n8月25日，取卵14个n n8月27日，移植2个胚胎入宫腔，移植日E2900pg/ml，B超未见盆腔积液。术后情况术后情况n n术术后后1515小小时时开开始始自自觉觉腹腹胀胀，无无胸胸闷闷、气气急急不不适适，拟拟“IVFIVF术后术后 OHSS”OHSS”收住入院收住入院n n入入院院查查体体：T:T:37.537.5 P P：9494次次/分分，R R：2020次次/分分，BPBP：110/70mmHg110/70mmHg，神神清清，自自主主体体位位，HR94HR94次次/分分，律律齐齐，两两肺肺呼呼吸吸音音清清，腹腹软软，全全腹腹无无压压痛痛，移移动动性性浊浊音音（-），双下肢无浮肿。双下肢无浮肿。n n既既往往无无肝肝炎炎病病史史，但但术术前前查查乙乙肝肝二二对对半半示示：小小三三阳阳，有有血小板减少病史。血小板减少病史。实验室检查实验室检查n n肝肾功能肝肾功能GPT 87U/L GOT 135U/L BUN 18.9mmol/l Cr 116umol/lGPT 87U/L GOT 135U/L BUN 18.9mmol/l Cr 116umol/l总蛋白总蛋白46.346.3g/l g/l 球蛋白球蛋白 17.6 17.6g/l g/l 白蛋白白蛋白 28.7 28.7g/lg/ln n血常规血常规 WBC7.6109/lN75.6%HGB102g/LPLT55109/LWBC7.6109/lN75.6%HGB102g/LPLT55109/LHCT0.308L/LHCT0.308L/Ln n出凝血系列：出凝血系列：INR0.98PT11.9SFIB2.44g/lINR0.98PT11.9SFIB2.44g/ln nB B超超盆腹腔见液性暗区，深盆腹腔见液性暗区，深7575mmmm双卵巢增大双卵巢增大 左：左：79*7879*78mmmm右：右：85*8785*87mmmm入院后诊疗经过入院后诊疗经过 入院后予扩容、输白蛋白等对症处理，监测体重、腹围，记入院后予扩容、输白蛋白等对症处理，监测体重、腹围，记2424小时尿量。小时尿量。n n住院期间住院期间2424小时尿量约小时尿量约850850ml2000ml,ml2000ml,电解质基本正常电解质基本正常n n9 9月月5 5日因病人腹胀明显加重，腹围由日因病人腹胀明显加重，腹围由9292cmcm增加至增加至104104cmcm，不能平卧，腹腔穿刺抽腹水不能平卧，腹腔穿刺抽腹水48004800mlml。n n9 9月月8 8日因病人腹围迅速增加至日因病人腹围迅速增加至107107cmcm，腹胀明显，故再次腹胀明显，故再次腹腔穿刺抽腹水腹腔穿刺抽腹水50005000mlml。n n99月月9 9日尿日尿hCGhCG弱阳性，血弱阳性，血hCG125mIU/mlhCG125mIU/mln n9 9月月1515日日第第3 3次腹腔穿刺抽腹水次腹腔穿刺抽腹水50005000mlmln n9 9月月1717日因血色素、血小板低予输日因血色素、血小板低予输RBCRBC悬液、悬液、血小板、血浆对症处理。血小板、血浆对症处理。n n9 9月月1717日患者因恶心，胃纳差查肝功能：日患者因恶心，胃纳差查肝功能：GPT488U/LGOT374U/LGPT488U/LGOT374U/L拟肝功能受损，保拟肝功能受损，保肝药物治疗。肝药物治疗。n n99月月1919日日B B超：宫内双胎超：宫内双胎,双侧卵巢增大（左双侧卵巢增大（左 66*7466*74，右，右81*6481*64），盆腹腔探及液性暗区，），盆腹腔探及液性暗区，深深18.518.5mmmm病例病例2：伏伏X X 女女 28岁岁病史摘要病史摘要n n现病史：n n患者因人流术后7年，结婚6年，未避孕未孕，男方少弱精症，HSG示：右输卵管通而不畅，左输卵管通而欠畅，我院不孕不育门诊就诊n n诊断继发不孕继发不孕 输卵管因素输卵管因素 男方少弱精症（左隐睾）男方少弱精症（左隐睾）n n治疗方案ICSIICSI术术 长方案超排卵长方案超排卵基础内分泌情况基础内分泌情况n n月经d3内分泌FSH8.74IU/LFSH8.74IU/LLH4.90IU/LLH4.90IU/LE250pg/mlE250pg/mlPRL8.53ug/lPRL8.53ug/lT3.08nmol/lT3.08nmol/l基础卵巢情况基础卵巢情况n n左卵巢23*24*2523*24*25mmmm窦卵泡窦卵泡:直径直径4 4mmmm的的6 6个个;n n右卵巢33*32*3333*32*33mmmm窦卵泡窦卵泡:直径直径4 4mmmm的的6 6个个,ICSI周期治疗经过周期治疗经过长方案超排卵n nLMP:05.7.8n n8月1日起 予达必佳0.05mg1次/日n n8月12日始 加用果纳芬（前3天，225IU/天，后7天150IU/天第8天用75IU共24支）n n8月23日 停药，E2 26644pg/ml，当晚予HCG6000IUn n8月25日 取卵39个n n8月27日 移植2个胚胎术后情况术后情况n n术后入院观察3天，无自觉腹胀，无胸闷、气急不适。n n2周后随访,尿hCG(+)谢谢 谢！谢！THANK!