卵巢肿瘤2

卵巢赘生性肿瘤l 卵巢浆液性囊腺瘤及囊性癌l 浆液性囊腺瘤，为最常见肿瘤。约占所有卵巢肿瘤的25，其中大部分为良性。l 具有较高的恶性变倾向，约有4550变为恶性。l 主要发生于生育年龄。l 多为单侧，约15为双侧，其囊肿大小不一，表面光滑，可分为单纯性及乳头状两种。囊内液体呈草黄色或棕色的稀薄浆液肿瘤图像，良性的结构简单，恶性的形态复杂。l2、超声表现l 有界限分明的光滑清晰的边界。与子宫的界限能分开。l单纯浆液性囊腺瘤l（1）肿瘤轮廓清晰，囊壁薄，光滑完整。l（2）呈圆形或椭圆形，内为液性暗区，或有稀疏的细光点。l（3）常为单房。如为多房性则囊肿内有细光带分隔。l（4）囊肿后壁及后方回声增强。l（5）囊肿一般510cm，中等大小，亦有极大者。大小：一般510cm；形态：多数呈球形；边界；囊壁薄光滑；回声：无回声，分隔 光带；后方：回声增强。l浆液性囊性癌浆液性囊性癌l 1、病理l 浆液性囊性癌是成年妇女最常见的恶性卵巢肿瘤，占卵巢上皮性癌的50。l 约30有砂粒体，肿瘤大小约1015cm。l 生长很快，常伴出血坏死，很早即可发生腹腔扩散。l 多为部分囊性部分实性，呈乳头状生长，或被众多的乳头所充塞，呈偏实性的肿瘤。外生性乳头可向盆腔周围蔓延，包围子宫形成复杂的肿瘤包块。l 约1/3患者为双侧性的肿瘤。5年存活率仅为2030。l2、超声表现l（1）一侧或双侧附件区出现圆形无回声区，内有散在浮动光点。l（2）囊壁不均匀的增厚，有分隔时，膈膜较厚且不均，囊壁或膈上突出乳头状团块，并可见大面积的不规则的实性区，或可见乳头状团块向囊壁外突起，则在子宫周围及盆腔内蔓延形成盆腔内复杂的实囊性肿块。l（3）若肿瘤伴有出血或有不规则坏死脱落物时，无回声区可见光点、光团回声可随体位改变而移动。l（4）晚期囊性癌可向子宫和肠管侵润或有腹膜广泛性转移，引起腹水，（此时腹腔内可见大片液性暗区，并可见肠管漂浮其中。）形成粘连性肠管强光团且多固定于腹后壁。粘连性肠管强回声间呈多个不规则的无回声区。l CDFI:显示隆起的团块内血流丰富、血管分布紊乱、扩张、阻力降低。鉴别 浆液性囊腺瘤浆液性囊腺瘤 浆液性囊性浆液性囊性Ca 单纯性 乳头状 形态轮廓 规则、园形多、清晰、同左 不规则、轮廓不 清、壁不完整 大小 中等大小（5-10cm）同左 中等 内部回声 单房多见，囊内液体透 单房、有少量膈 常为实性、壁较 声可或略有光点、壁光 可见乳头状物突 厚、回声杂乱、滑、纤薄 向囊腔、形态规 囊内壁或膈上突 则、轮廓清 出较大实性块物 腹水 （一）（一）（十）后壁衰减 无 无 有肿瘤纵切面：有一大囊肿，可看清囊壁，内含分隔，从隔及内壁生长出实性区域亦有囊性区。SM实性区 C囊区右侧纵切面 囊较大，囊壁清楚，囊内少量分隔较粗，并有大块实性区，隔间可见囊区。横切面 囊肿偏实性，囊壁清楚，内为实性肿块充盈，尚有少量液性区l二、粘液性囊腺瘤及囊腺癌l粘液性囊性瘤l（一）病理l 常见的一种卵巢良性肿瘤，较浆液性囊腺瘤为少，约占卵巢良性肿瘤的20。l 肿瘤生长缓慢，其恶变率为5，发生年龄为中年妇女。l 绝大多数为单侧多房性。偶尔自然破裂或手术中破裂而造成肿瘤广泛种植，并产生大量粘液，形成腹腔粘液瘤病。l l 最大特点是：以隔为主，从少量隔到极多量隔呈多房状。内含浓稠或稀薄液体、胶冻或藕粉样粘液，是一种糖蛋白。肿瘤表面光滑，呈灰白色。良性瘤有时虽然很大但内部结构却较简单，恶性瘤内部结构则很复杂。囊内隔相交叉处出现实质性结节，囊壁或隔较厚，腺上皮突出形成极多微小囊腔，切面表现海绵状或蜂窝状。粘液性囊腺瘤体积一般较大，可超过足月妊娠的子宫。囊壁内很少有乳头生长。有乳头增生多属恶性。l（二）、超声表现l1、呈圆形或椭圆形无回声区，多为单侧性；l2、边缘光滑、轮廓清晰、囊壁呈均匀厚壁型（5mm)l3、无回声区内有细弱散在光点及间隔光带回声，呈多房结构。l4、肿瘤体积较大，内径多在10cm以上，甚至巨大占满全腹部l5、少数肿瘤有乳头状物生长时，囊壁上可见局限性光团呈乳头状突向囊内或壁外。l彩色多普勒超声显示为乳头状光团内有血流信号，呈中等阻力。三维超声可见多个大小不等，不规则的透声小房，以粗细不均的分隔膜状改变为主。l(1)单纯型:l小或中等大小圆形囊肿、壁较厚、内含液性暗区，有稀疏光点，有时囊内粘液蛋白集结成梭状胶样体，呈半透明“茧状物”，此特点对诊断有价值。l(2)含隔囊肿:l中等至大型囊肿，壁厚清晰，内有少量或多量l的隔，隔常很光滑。有数个至多个房，大l小不等，有的房内含较密光点(粘蛋白)。纵斜切 子宫右上方见一中等大小囊肿，内有环状光滑的隔。右侧纵切 较大囊肿上方后壁见少量隔，后壁内见一梭状“茧状”物，此为囊内粘蛋白聚集而成，囊内已看不到光点斜切面 大囊肿内见一环形网状结构，以隔为主构成，囊液尚清亮l粘液性囊性癌l（一）病理l粘液性囊性癌约占卵巢上皮性癌的15。多数在诊断时分化较好，而且常常只限于一侧卵巢。多由粘液性囊腺瘤演变而来。瘤体较大，肿瘤内囊腔变多，间隔增厚，且厚薄不均，或隔内形成小的囊腔。有增殖的乳头状物。切面半囊半实，囊液混浊或血性。预后较浆液性囊性癌好，5年存活率为4050。l（二）超声检查l1、肿瘤较大，呈椭圆形或分叶状无回声区，边界回声明显增厚且不规则。l2、囊腔内有较多的间隔光带，呈不均性增厚，将其分隔成较小较密的房。l3、增厚的囊壁或间隔上可见乳头状突起或不规则的实性团块。l4、增厚的囊壁可向周围侵润，有向外伸展的局限性光团，轮廓不规整，多伴有腹水无回声区。lCDFI:显示实质性部分血管分布紊乱、扩张，呈低血流阻力。l超声下的形式：l1、石花菜状：囊内多隔，有一主干，从主干伸出许多须状分枝，似多须状石花菜。l2、芦苇状：囊内许多隔似芦苇丛生，结构复杂。l3、孤独乳头状：囊内壁突出一实性较大的乳头，内回声较疏松，仔细观察其内为许多隔（光条）叠加而成。l4、多隔粗大：囊内多隔，但隔变得很粗，故厚薄不均，隔相交处出现实性大结节，从囊壁处亦可出现实性乳头或结节。鉴别 粘液性囊腺瘤 粘液性囊腺Ca 单纯性 多膈性形态大小 小或中等，园形壁 同左 不规则、轮廓不清 光滑较厚，均匀 壁不完整、囊厚薄 不匀，出现多个实大小不一，多在5-10cm左右，大者占驻盆腹腔量 质性结节内部回声 单房或少量膈、膈 多膈多房但 回声复杂，膈厚 纤细、光滑、液暗 膈纤薄光滑、不均增厚，可见 区内有细小光点、液体回声可有 多个光团光点漂 浮密集光点或 浮增厚囊壁可向 清亮液体 围浸润后壁衰减 无 无 有腹水 （一）（一）（十）左侧纵切面：大囊肿，囊内结构复杂内含多隔，从膈上突出偏实性块纵切面 大囊内结构比较复杂主要以，隔为主，围绕一个光环构成错综复杂的多隔网团区，呈偏实性。纵切面 大囊肿内从后方内壁突出一孤立包块，较疏松，内含囊区，实区亦有小隔叠加而成，这是粘液性囊性癌的一种特殊情况。囊液清亮l临床意义l 超声对卵巢肿瘤的物理性质及鉴别囊性混合性或实质性具有良好的鉴别能力，尤以对囊性肿块能清晰地显示内部的细节，进而更易于推断其病理性质。临床上卵巢囊性肿瘤包块浆液性和粘液性囊腺瘤（癌）以及囊性畸胎瘤三者约占卵巢肿瘤的90以上。因而超声对卵巢肿瘤的诊断和鉴别诊断均具有重要意义。经阴道超声和彩色多普勒超声的应用，更有助于对卵巢肿瘤的早期诊断。l卵巢囊性肿瘤的鉴别诊断卵巢囊性肿瘤的鉴别诊断l 卵巢囊性肿瘤组织的复杂性决定了超声图像的多样性，但是结合临床症状，妇科检查及某些声像图特征仍可作出鉴别诊断l一、非赘生性囊肿与小的赘生性囊肿的鉴别l 非赘生性囊肿的内径一般不超过5cm，且壁薄、光滑。生育年龄的妇女，如果发现单侧卵巢囊性肿块，直径在510cm之间，可于1个月后复查，如果不断增大，或两个月后仍不缩小，应考虑为赘生性囊肿。l二、浆液性、粘液性卵巢囊肿以及卵巢皮样囊肿的鉴别l 在卵巢囊性肿瘤中最为多见，三者占卵巢肿瘤中的90以上，其声像图表现均为无回声区，其鉴别诊断要点：三、巨大卵巢囊肿与腹水及结核性腹膜炎的鉴别四、卵巢囊性肿瘤良恶性鉴别 良性 恶性 形态规则、边界清晰、光滑，多为囊性 形态多不规则，以实性多见 或以囊性为主的混合性，少数为实性肿块单房或多房，隔纤细、规则均匀、集中 内部回声强弱不均、或融合 成团、壁不规则、有实性区 凸向囊腔、膈厚薄不均匀无浸润或向外生长 多数有浸润、肿块轮廓 不清、边缘不整齐无腹水 约70%合并腹水良性肿瘤周围及瘤内多无血流显示或仅可 肿瘤内及周围有广泛血流信见规则细小血流信号，多为高阻型血流频谱 号及动静脉瘘频谱、表现为 高速低阻、RI0.4或0.5女，35岁、下腹痛1个月，近2个月消瘦5kg，月经正常，近两天有大便带血。做肠镜检查发现直肠远端有不规则狭窄环。下腹部检查如下 子宫左侧包块 子宫大小形态正常，子宫右侧包块少中量腹水，肝左外叶一高回声结节，腹膜后未见明显淋巴结肿大 这例就应该是很典型的卵巢转移性肿瘤:库肯勃瘤了.1.病人做肠镜检查发现直肠远端有不规则狭窄环大便带血,妇科症状不明显,考虑有直肠肿瘤且是原发肿瘤2.B超检查病人子宫双侧均见实质性肿块,边界清楚较规则,内部回声不均匀可见边界较清晰的无回声区,后方回声有增强效应,还可见腹水征.3肝左叶高回声结节考合并肝脏转移.考虑 ：直肠癌，双侧卵巢转移性癌，肝转移性癌，腹水 盆腔妇科炎性肿块 （生殖器炎性肿块）l 子宫直肠窝积脓：盆腔炎时常合并盆腔腹膜炎，渗出脓液积聚在子宫直肠陷窝内，有时形成条索状肿块，内见点状高回声，与子宫粘连使子宫后壁显示欠清。当输卵管卵巢脓肿与子宫直肠陷凹脓肿并发时，整个盆腔见形态不规则的低回声区，边界模糊，内回声杂乱，脓肿与子宫广泛粘连而致子宫轮廓模糊不清，并有受压移位。l急性子宫内膜炎及子宫肌炎：子宫略大，肌层回声偏低（因充血、水肿），宫腔回声不清，宫腔内可有积血或积液。l急性盆腔炎、腹膜炎及盆腔脓肿 主要在盆腔内有积液，盆腔内可见不定形的液性无回声，其形态以盆腔间隙为定形。少量积液沿生殖器周围分布，并且轮廓清晰；积液量多时，见内生殖器浮于积液中。l 盆腔炎形成盆腔脓肿后，临床检查包块较大（包括粘连肠曲、大网膜等），声像图上见粘液包绕内生殖器，其上方为肠曲和大网膜，此时液体量较急性盆腔炎时少，但液体浓稠，且内有光点回声。盆腔内有脓腔形成，呈不规则无回声区。l 输卵管积水：l临床表现l 输卵管积水的临床症状多不典型，以不孕症和腹痛为主。输卵管因炎症感染，形成阻塞而致不孕，以继发性不孕多见。积水量较多时可有下腹隐痛或下坠感，腰背部及骶部酸痛、发胀，劳累后加重。若并发输卵管积水扭转时可有急性下腹剧痛。妇科检查在附件区可触及囊性肿物或仅发现输卵管增粗。l声像图表现l 输卵管少量积水时，仅见管腔呈长形暗带，管壁增厚欠光滑。中量积液时在附件区见腊肠型液性暗区，管壁变薄。大量积液则在附件区形成椭圆形或烧瓶状囊性包块，壁薄且光滑，囊性区内透声好。多房型则可见液性暗区内有纤细的分隔反射。纵斜切面：图中可见肿粗的输卵管，其直径约1.5cm（正常0.5cm），僵硬直伸入右髂凹，伞端较庞大急性输卵管卵巢炎：早期仅见输卵管轻度增粗肿大，卵巢饱满，回声衰减。随着炎症的加重，输卵管卵巢与子宫和盆壁之间界限变得模糊不清，难以识别左斜切面 见左侧输卵管内径扩张含脓液，伞端闭锁横切面：子宫后方可见哑铃状混合囊肿，为两侧输卵管卵巢囊肿在子宫后方粘连，内含粘连带及脓液典型的输卵管卵巢脓肿 可为双侧或单侧性，为囊性附件包块，由于粘连而呈不规则外形，壁较厚，内可见不光滑的分隔，液性区内常含不等量沉积物横切面：双侧见囊性长圆形囊肿，为输卵管积水子宫上方作横切，可见双侧输卵管积水，均为长圆形烧瓶状l诊断标准：l患者有慢性盆腔炎和多年不孕的病史l结合声像图特征：附件区液性暗区，透声好，呈带状、腊肠型、椭圆形或烧瓶状。壁薄、光滑。表8 鉴别诊断 急性盆腔炎块 宫外孕破裂 子宫内膜异位、巧克力囊肿病史 发病急、寒颤、高热 闭经史、有早孕反应 经期腹痛、经量多 下腹剧痛、脓性白带 阴道不规则流血、腹 不孕 经血量多 痛、晕厥、休克超声图 形态多呈烧瓶样，囊性 多为混和性包块、内 附件区囊肿、多形态 壁厚、内可见不光滑分 有光团及液暗区，时 规则、壁厚、表现欠 隔及不等量沉积物 间久后还可有血块机 光滑、透声欠佳、有 化，可变为实性，形 光点 态多不规则子宫变化 子宫稍大、内膜肿胀增厚 子宫稍大、内膜回声 子宫增大、回声不均 回声减低、轮廓欠清 增强呈蜕膜样反应 可见细小暗区 直肠凹抽液 脓性液体 鲜血 多无或陈旧性血液 月经前后变化 无 无 经前缩小、经后扩大妊免试验 （一）多（十）（一）l临床意义l 盆腔炎性肿块是妇科的常见病，虽然临床表现和体征有一定的特点，但同时与其他妇科疾病也有许多类似之处，造成临床诊断困难。超声显像检查可确定炎性肿块的存在、位置、大小、病变范围及与周围组织的关系，鉴别肿块是囊性、实性或混合性，为临床提供诊断依据。在治疗过程中，通过超声检查，观察炎症肿块的大小变化，内部是否液化协助判断其治疗效果。