卵巢的转移性肿瘤

卵巢的转移性肿瘤与原发性肿瘤的鉴别病例资料乳腺癌余连娣 00165475 Z10-0362 刘慧 00165655 Z10-0363王淑玲 00165639 Z10-0376卵巢癌朱秀珍 00165287 Z10-0330（右）卵巢浆液性腺癌（低分化）孙素兰 00165382 Z10-0365（左）卵巢浆液性腺癌（低分化）；粘连输卵管黏膜及肌层可见癌侵犯WHO：原发于输卵管的癌必须位于输卵管内或伞端，原发于输卵管的癌必须位于输卵管内或伞端，并且子宫和卵巢无肿瘤或与输卵管肿瘤类型明显不并且子宫和卵巢无肿瘤或与输卵管肿瘤类型明显不同。同。相关病例李素兰 00162666 Z092984（双）卵巢转移性腺癌，肠道来源可能；赵淑荣 00163388 Z093150（子宫表面、双卵巢肿物表面、双输卵管表面、双输卵管系膜、左附件残端肿物、直肠壁肿物、大网）腹膜粘液性癌扩散（根据抚宁县人民医院病理切片12392，考虑阑尾来源可能性大）卵巢的转移性肿瘤定义定义 卵巢外的原发瘤转移至卵巢的恶性肿瘤，包括邻近器官和组织直接蔓延到卵巢的肿瘤也属同一范畴。然而，同时发生于子宫和卵巢的组织结构相似的肿瘤多数为独立发生。流行病学 卵巢的转移性肿瘤常见，约30%的妇女死于转移性卵巢肿瘤，6%-7%的附件区包块实际上是转移性肿瘤，关于这一点妇产科医师常未考虑到。卵巢转移性恶性肿瘤的来源较广泛，身体内任何部位的恶性肿瘤都可以转移到卵巢内，可来自结肠、胃、乳腺、子宫内膜、淋巴瘤和白血病，其中来自乳腺的占32%-38%，来自结肠的占28%-35%，来自生殖系统的占16%。最近几年注意到来自阑尾、胰腺和胆道系统的粘液性肿瘤可转移至卵巢，并与卵巢交界性或恶性粘液性肿瘤相似。病因学 淋巴道和血道转移是肿瘤转移至卵巢最常见的途径，其次为从邻近的输卵管、子宫、结肠、直肠直接蔓延至卵巢。肿瘤也可经过腹膜途径转移至卵巢，如阑尾肿瘤的转移。血道转移在卵巢内形成结节病灶，并常在卵巢门、卵巢系膜、输卵管系膜血管内形成瘤细胞栓。播散机制 肿瘤播散至卵巢有几种途径，其中一种或几种途径在所给病例中经过仔细组织学检查常可得出。淋巴管播散可能最重要，来自泌尿生殖道、直肠、胃及乳腺的转移多数是经淋巴管而来。淋巴管渗透在卵巢门最容易辨认，在输卵管粘膜下层淋巴管中也可能较为明显。血源性播散的证据最常见于晚期疾病的病人，绝经前期妇女的卵巢血管形成完好，更易发生此种途径转移。经体腔播散主要与腹部内脏的原发肿瘤有关。有活力的恶性细胞剥脱至腹腔，可能种植在卵巢及其他骨盆、腹部器官表面。子宫内膜癌和输卵管癌可利用经腔途径转移。这些病例经常可见簇状癌细胞位于管腔，并且细胞从管口脱落可能会种植到卵巢。源于骨盆器官肿瘤的直接浸润也很重要，尤其是在进展性疾病中。子宫、输卵管、直肠、膀胱、间皮及后腹膜的肿瘤可以这种途径累及卵巢。此外，转移到卵巢实质，也可能发生在先前已存在原发性卵巢肿瘤，例如，结肠腺癌播散到成熟性囊性畸胎瘤。临床表现临床表现 卵巢转移性肿瘤常是晚期疾病的表现，发生于原发性肿瘤诊断后的几年内。有时，其临床上类似于原发性卵巢性肿瘤，并且转移的来源可能在卵巢切除术后几个月甚至几年仍不明确。卵巢转移性肿瘤的患者较原发卵巢肿瘤患者趋于年轻。这部分的反映了肿瘤倾向于种植到血管形成完好的绝经前期的卵巢，常见转移到卵巢的肿瘤，尤其是胃癌和乳腺癌，常常发生于较年轻的妇女。例如，大多数患有Krukenberg瘤的妇女为绝经前妇女。大多数患有卵巢转移的患者预后差，总体5年存活率为12%。如果已知存在着卵巢外原发性恶性肿瘤，出现一个或多个卵巢肿物，那么就能做出正确的评估。大多数卵巢转移性肿瘤主要来源于乳腺、胃肠道及女性生殖道，总体占所有病例的90%。对于原发性卵巢肿瘤的不常见播散方式，甚至出现任何卵巢外肿瘤，如肺、肝及腹膜，应提醒病理医师必须考虑卵巢转移而非原发性肿瘤，并且加以确定或排除。如果卵巢肿物的病理学所见提示这种可能性，则应寻找卵巢外原发性肿瘤。大体所见大体所见 含有转移性肿瘤的卵巢外观改变很大。最有帮助的特征为双侧性以及卵巢实质或表面出现多发性大结节。肿瘤可能为实性或囊性。囊性结构更可能为原发性肿瘤，但不能排除转移。所有转移病例的65-75%为双侧性。原发性卵巢浆液性及未分化癌也常为双侧，但是粘液性或子宫内膜样特征的肿瘤则少于15%为双侧性。当双侧肿瘤为粘液性或子宫内膜样时，多半为转移性肿瘤。双侧卵巢转移性肿瘤常常大小各异，两侧的质地也可极不相同。由于缺乏血液供应，较大者可显示出血和坏死区，而较小者卵巢可能表现质硬而无此种改变。有时，较小的卵巢，尤其是如果直径小于5cm，表面上可表现正常。这些病例中一个重要的大体线索是较小的正常结构常常消失，以致于缺乏正常应出现的黄体、白体、卵泡及所有其他结构。组织病理学组织病理学 若发现卵巢表面有种植性、多结节肿瘤或血管内瘤拴时，非常有助于卵巢转移性肿瘤的诊断，可能通过腹腔或血道转移至卵巢。根据原发性肿瘤的部位不同，卵巢转移性肿瘤的组织学表现也不同。根据卵巢转移性癌的原发部位的不同，可以分为以根据卵巢转移性癌的原发部位的不同，可以分为以下几种：下几种：来自女性生殖道的转移性肿瘤来自女性生殖道的转移性肿瘤 宫颈 输卵管 子宫内膜及子宫肌层 滋养细胞疾病 转移性乳腺癌来自胃肠道的转移癌来自胃肠道的转移癌来自胃肠道的转移癌来自胃肠道的转移癌 胃癌和结肠癌都易于播散至卵巢，它们都可以形成临床上明显的转移至这些器官的肿瘤。尸检中，胃癌妇女的15%-50%可见卵巢继发性肿瘤，结肠直肠癌的患者15%-30%可见卵巢继发性肿瘤。转移至卵巢的胃肠肿瘤极少数是来源于阑尾（大多为腺类癌）、胰腺、胆囊、小肠或食管（鳞状细胞癌）。病理医师见到卵巢肿瘤为粘液性，并且可能为肠源性，在患者处置中可能起重要作用。如果粘液性肿瘤是通过冰冻切片在术中诊断的，并且考虑可能为转移癌，那么外科医师会针对真正的原发病变仔细检查肠道。有经验表明，发现卵巢转移癌3个月内通常发生肠梗阻。因此，辨认原发肿瘤并且在最初手术中予以切除，几乎肯定会使患者免于二次手术并且常是急诊手术。Krukenberg瘤 “Krukenberg瘤”这一术语是专指具有独特组织学形态的卵巢腺癌，表现为多形性充满粘液的印戒细胞，伴有卵巢间质肉瘤样增生。Krukenberg瘤占所有卵巢转移癌的3%-8%，且最常来源于胃。胃癌占所有病例的40%-95%，而结肠直肠癌少于20%。确实，绝大多数来自胃的卵巢转移癌为Krukenberg瘤，印戒细胞型胃癌比肠型更容易转移至卵巢。临床表现 Krukenberg瘤患者的年龄大约为45岁，最长出现的症状为腹痛及肿胀，通常与双侧性且常为大的卵巢肿物有关。胃肠功能紊乱少见，内分泌症状罕见，且多为妊娠患者。50%以上出现腹水。仅25%患者在卵巢病变出现之前，有间隔平均少于6个月的既往病史。原发癌有时是隐匿的，甚至在剖腹术中也见不到，直到术后7天也可能发现不了。腹膜累及常不易察觉。预后差，一年之内常发生死亡。大体特征 80%以上的病例肿瘤为双侧性。卵巢不对称性增大，一侧卵巢直径通常大于10cm，有时可达25cm。卵巢为圆形或肿物呈分叶状，为白色或淡黄色质硬组织，伴褐色或紫色灶状变性。在较小肿瘤中，整个卵巢外形可能保留。被膜表面典型的没有粘连或腹膜沉着物。部分肿瘤可为胶冻样、海绵状或水肿；囊性变性在较大肿物中常见。明显的坏死一般不常见。显微镜下特征 根据定义，肿瘤显示多形性印戒细胞与肥胖梭形间质细胞密切混合，后者呈肉瘤样外观。上皮成分主要由单个或成簇的印戒细胞构成，但小梁状、管状、腺泡状及小囊也可出现。印戒细胞与胃癌见到的相同，具有含空泡的胞质及偏心性深染的核。核分裂活动少见，癌细胞也可呈颗粒状嗜酸性胞质，特别是位于小管内时。细胞主要分泌中性粘液，PAS或粘液卡红染色，可显示细胞的本质和排列。上皮性标志物，免疫组化染色，如细胞角蛋白及EMA也能突出癌细胞，淋巴管侵犯一般易见且在卵巢门部最多见。如果能够对输卵管系膜和卵巢系膜检查也容易见到淋巴管侵犯。来自直肠结肠癌的转移临床表现 最常发生的酷似原发性卵巢癌的转移癌，是大肠来源的转移癌。患有结肠直肠来源的卵巢转移癌的患者的年龄趋于比胃癌大，且一般为围绝经期或绝经后妇女。在50%以上的患者中，卵巢转移癌是弥漫性腹腔内疾病的一部分。由于黄素化卵巢间质细胞的内分泌活性，少数患者有异常子宫出血或男性化。大约75%患者有肠癌切除史，其中大多数病例在前3年内。但是，几乎没有临床医师提供这种消息，更不曾考虑这种信息。其余的表现，如同明显的原发性卵巢肿瘤。患有结肠直肠癌的妇女，发生原发性卵巢癌的危险率增加，尤其是那些患有遗传性非息肉病结肠癌患者。大体特征 大约70%结肠直肠转移癌为双侧性，与来自胃的转移一样，转移癌可以很大。被膜粘连有时出现与腹膜转移或直接肿瘤浸润有关。分叶性或多结节性肿物常有囊性成分，但有充满坏死碎屑或者较少见的透明或粘液的腔隙，因此可能酷似原发性卵巢粘液癌。其他腹腔内转移常见；淋巴结和肝实质常常受累。显微镜下特征 典型的转移癌类似于相应的原发性结肠直肠癌，中等分化最常见。典型特征为假囊性变，由于肿瘤结节中心坏死，边缘留下有活力的边缘细胞所致。坏死碎屑中有中性粒细胞为主的浸润，这种现象称为“污秽性坏死”。个别腺体也可显示，其上皮内衬的节段性坏死，出现大小不一的腺腔，筛状结构常见。几乎总是能够证实粘液生成，但一般局限于胞质尖端及腺腔。总体表现可能非常接近于子宫内膜样腺癌。明显的粘液腺不常见，但当出现时，有时内衬相对良性的上皮，因此类似于原发性卵巢粘液性肿瘤。间质数量极不相同，可显示胶原化、水肿或粘液变。在半数肿瘤中，间质为卵泡膜细胞瘤样，由肥胖的梭形细胞构成。所有结肠直肠转移癌约1/3含有明显的间质细胞黄素化。黄素化细胞具有大量空泡状或颗粒状嗜酸性胞质。鉴别诊断 在先前无肠癌病史，卵巢切除术时也没有明显的其他腹部肿瘤的女性中，常见的难题是原发性卵巢腺癌（粘液性或子宫内膜样）与直肠结肠癌的鉴别。支持转移癌的特征为双侧性多结节结构、广泛坏死、缺乏纤维性被膜或真囊性成分，明显的间质黄素化以及从良性通过非典型性向明显恶性上皮的转化。阑尾 阑尾转移癌有三种主要类型：明显的浸润性腺癌、类癌及低度恶性的粘液性上皮性肿瘤。据估计，阑尾腺癌转移到卵巢的病例大约为10%。但是，它们可能表现为卵巢肿物。低度恶性阑尾粘液性肿瘤的患者，同时又有一侧或双侧卵巢相似肿瘤以及腹膜假性粘液瘤，这样的病例发生率相当高。这些肿瘤的起源和本质尚有争议。伴腹膜假粘液瘤的粘液性囊性肿瘤 越来越多的证据表明，伴腹膜假粘液瘤的卵巢粘液性肿瘤几乎全部为转移瘤，而非卵巢原发瘤。因此，只有在排除了阑尾和胃肠道其他原发瘤后，才能诊断为三期或四期的卵巢交界性粘液性肿瘤或粘液性腺癌。资料显示，真正的卵巢交界性粘液性肿瘤几乎全部为I期。腹膜假粘液瘤是一个临床术语，用来描述盆腔或腹腔由纤维结缔组织包裹的大量粘液样或胶冻样的物质。粘液样的物质可能无细胞或含粘液性上皮细胞。腹腔粘液性的腹水几乎从不导致腹膜假粘液瘤。对于腹膜假粘液瘤应进行全面而仔细的检查，如果有上皮细胞的话，应报告其异型性（良性、交界性、恶性），以粘液是浸润到组织并引起间质反应，还是仅位于组织表面。当假粘液瘤中的上皮成分为恶性时，称为“腹膜假粘液性癌扩散”，其来源常为阑尾或结肠，临床经过常为致命性的。鉴别诊断卵巢原发性和转移性黏液腺癌的比较 原发性黏液腺癌的特征 单侧性 体积大、表面光滑 膨胀性生长方式转移性黏液腺癌的特征 双侧性 在其他部位已存在原发性黏液腺癌 肉眼检查质脆、可见坏死 结节状的生长方式 卵巢表面受累 卵巢血管浸润 CK7阴性卵巢原发性及转移性肠型粘液性肿瘤的鉴别要点 项目 原发性 转移性单双侧 单侧性（95%）双侧性大小 瘤径10cm（平均1619cm）10cm侵袭方式 弥漫性、扩张性/破坏性侵袭 结节状，破坏性侵袭CK7/CK20表达 CK7(+)/CK20(-)CK7(-)/CK20(+)CDX2表达 CDX2(-)CDX2(+)ER、PR表达 ER、PR(+)ER、PR(-)Muc muc-1(+)/muc-2(-)muc-1(-)/muc-2(+)CA125 CA-125(+)CA-125(-)ER、PR 是乳腺癌、子宫内膜腺癌、宫颈癌、卵巢癌等必检项目之一。ER、PR阳性与否与病人术后化疗方案的选择和内分泌治疗以至于肿瘤的复发、转移、预后都密切相关。C-erbB-2 在乳腺癌、卵巢癌、宫颈癌、子宫内膜癌、胃癌阳性表达提示预后差。CA125目前被认为是上皮性卵巢癌最敏感的标记物。对卵巢上皮性肿瘤都有一定的表达，但主要对浆液性肿瘤阳性表达，卵巢粘液性腺癌CA125 不表达。可以用于这两种肿瘤的鉴别诊断。CEA广泛存在于各种上皮性肿瘤，大多数卵巢浆液性肿瘤不表达，而卵巢粘液性肿瘤表达，在胃肠道恶性肿瘤中CEA也为阳性表达，所以卵巢库肯勃氏瘤CEA也是阳性表达。对于CA125和CEA在妇科肿瘤方面的应用已得到肯定，CA125是检测卵巢浆液性囊腺癌的特异指标，可监测病情的转归；CEA是粘液性囊腺癌的监测指标，在子宫颈癌中也有升高。S-100:阳性见于大多数的浆液性癌和40-50%子宫内膜样肿瘤，但不见于粘液性癌。CK7:主要标记腺上皮和移行上皮。卵巢、肺、乳腺上皮CK7阳性表达。而结肠，前列腺和胃肠道上皮CK7阴性表达。可用于卵巢癌与胃肠道癌的鉴别诊断。CK20:主要标记胃肠道上皮、尿道上皮。卵巢粘液性囊腺癌CK20为阳性表达。卵巢浆液性腺癌 CA-125（+）、EMA（+）、CK7（+）、CK20（-）、CEA（-）、S-100(+)卵巢粘液性腺癌 CA125（-）、EMA（+）CK7（+）、CK20（+）、CEA（+）、S-100（-）性索-间质肿瘤：抑制素（+）Vimentin（+）北京中杉生物公司在北京大学第一附属医院CK7、CK20在上皮性肿瘤中的分布统计 CK7+/CK20+CK7+/CK20-CK7-/CK20+CK7-/CK20-卵巢粘液性腺癌 68%32%0 0子宫内膜腺癌 9%86%0 5%胃肠腺癌 23%46%17%14%结直肠腺癌 8%0 92%0