卵巢良恶性肿瘤

苟文丽苟文丽 李奇灵李奇灵 安瑞芳安瑞芳Ovarian tumor1.1.掌握卵巢良恶性肿瘤常见的临床表现、诊断方法。掌握卵巢良恶性肿瘤常见的临床表现、诊断方法。2.2.熟悉卵巢恶性肿瘤的分期及转移途径。熟悉卵巢恶性肿瘤的分期及转移途径。3.3.熟悉良性卵巢肿瘤与恶性卵巢肿瘤的鉴别诊断以及与其熟悉良性卵巢肿瘤与恶性卵巢肿瘤的鉴别诊断以及与其他疾病的鉴别诊断。他疾病的鉴别诊断。4.4.掌握卵巢肿瘤常见并发症的临床表现、诊断与处理原则。掌握卵巢肿瘤常见并发症的临床表现、诊断与处理原则。5.5.掌握卵巢良性肿瘤与恶性肿瘤的治疗原则。掌握卵巢良性肿瘤与恶性肿瘤的治疗原则。教学内容教学内容1.1.重点讲解卵巢良恶性肿瘤常见的临床表现、诊重点讲解卵巢良恶性肿瘤常见的临床表现、诊断、辅助诊断方法的临床意义断、辅助诊断方法的临床意义2.2.讲解卵巢恶性肿瘤的分期及转移方式特点讲解卵巢恶性肿瘤的分期及转移方式特点3.3.讲解卵巢肿瘤的鉴别诊断讲解卵巢肿瘤的鉴别诊断4.4.重点讲解卵巢常见肿瘤并发症诊断与处理原则重点讲解卵巢常见肿瘤并发症诊断与处理原则5.5.重点讲解卵巢良、恶性肿瘤的治疗原则重点讲解卵巢良、恶性肿瘤的治疗原则教学目标教学目标成为严重威胁妇女生命成为严重威胁妇女生命和健康的主要肿瘤和健康的主要肿瘤女性生殖器官常见的女性生殖器官常见的三大恶性肿瘤之一三大恶性肿瘤之一恶性肿瘤死亡率居恶性肿瘤死亡率居妇科恶性肿瘤首位妇科恶性肿瘤首位缺乏早期诊断手段缺乏早期诊断手段上皮性肿瘤好发上皮性肿瘤好发于于50-60岁妇女岁妇女生殖细胞肿瘤多见于生殖细胞肿瘤多见于30岁以下年轻女性岁以下年轻女性卵巢肿瘤卵巢肿瘤现现 状状第一节第一节 卵巢肿瘤概论卵巢肿瘤概论浆液性肿瘤浆液性肿瘤粘液性肿瘤粘液性肿瘤透明细胞中肾样瘤透明细胞中肾样瘤纤维细胞瘤纤维细胞瘤混合性上皮瘤混合性上皮瘤未分化瘤未分化瘤未分类瘤未分类瘤组织学分类组织学分类良性、交界性、恶性良性、交界性、恶性颗粒细胞颗粒细胞-间质细胞肿瘤间质细胞肿瘤支持细胞支持细胞-间质细胞肿瘤（睾丸母细胞瘤）间质细胞肿瘤（睾丸母细胞瘤）两性母细胞瘤两性母细胞瘤颗粒细胞瘤颗粒细胞瘤卵泡膜细胞瘤卵泡膜细胞瘤-纤维瘤纤维瘤组织学分类组织学分类无性细胞瘤无性细胞瘤卵黄囊瘤卵黄囊瘤胚胎癌胚胎癌多胎瘤多胎瘤绒毛膜癌绒毛膜癌畸胎瘤畸胎瘤混合型混合型未成熟型未成熟型成熟型成熟型单胚层高度特异性单胚层高度特异性实性实性囊性囊性皮样囊肿皮样囊肿皮样囊肿恶变皮样囊肿恶变组织学分类组织学分类沿圆韧带进入髂外及腹股沟淋巴结沿圆韧带进入髂外及腹股沟淋巴结沿卵巢门淋巴管髂内、髂外淋巴结，经髂总至沿卵巢门淋巴管髂内、髂外淋巴结，经髂总至腹主动脉旁淋巴结腹主动脉旁淋巴结沿卵巢血管经卵巢淋巴管向上至腹主动脉旁淋巴结沿卵巢血管经卵巢淋巴管向上至腹主动脉旁淋巴结直接蔓延直接蔓延腹腔种植腹腔种植淋巴转移淋巴转移血行转移少见血行转移少见恶性肿瘤的转移途径恶性肿瘤的转移途径卵巢癌转移途径卵巢癌转移途径卵巢癌转移途径卵巢癌转移途径腹主动脉旁淋巴结腹主动脉旁淋巴结髂总淋巴结髂总淋巴结髂内淋巴结髂内淋巴结腹股沟淋巴结腹股沟淋巴结恶性肿瘤分期恶性肿瘤分期1肿瘤局限于肿瘤局限于卵巢卵巢2一侧或双侧一侧或双侧卵巢肿瘤，卵巢肿瘤，伴盆腔内扩伴盆腔内扩散散3一侧或双侧卵一侧或双侧卵巢肿瘤，盆腔巢肿瘤，盆腔外有腹膜外有腹膜 转转移和移和/或区域淋或区域淋巴结转移巴结转移4远处转移（胸远处转移（胸水有癌细胞，水有癌细胞，肝实质转移）肝实质转移）采用国际妇产科联盟（采用国际妇产科联盟（FIGOFIGO）的手术）的手术-病理分期病理分期Ia期期Ib期期Ic期期IIa期期IIb期期IIc期期IIIa期期IIIb期期IIIc期期IV期期临临 床床 表表 现现良性肿瘤良性肿瘤小：多无症状，妇科检小：多无症状，妇科检查时偶见。查时偶见。大：腹胀或扪及包块。大：腹胀或扪及包块。检查见包块活动良，叩检查见包块活动良，叩诊实音诊实音,无移动性浊音。无移动性浊音。子宫旁圆形或类圆形肿子宫旁圆形或类圆形肿块，囊性，光滑。块，囊性，光滑。增大：尿频、便秘、气增大：尿频、便秘、气急、心悸等。急、心悸等。恶性肿瘤恶性肿瘤早期：常无症状。早期：常无症状。晚期：腹胀、腹部肿块及晚期：腹胀、腹部肿块及胃肠道症状。腹痛、腰痛胃肠道症状。腹痛、腰痛或下肢疼痛。下肢浮肿。或下肢疼痛。下肢浮肿。不规则阴道出血或绝经后不规则阴道出血或绝经后出血。恶病质表现。出血。恶病质表现。检查：直肠子宫陷凹处触检查：直肠子宫陷凹处触及质硬结节或肿块，实性及质硬结节或肿块，实性或囊性，活动差，分界不或囊性，活动差，分界不清，常伴腹水。清，常伴腹水。感染感染感染感染恶变恶变恶变恶变并并 发发 症症蒂扭转蒂扭转蒂扭转蒂扭转破裂破裂破裂破裂 盆腔肿块是否来自卵巢；盆腔肿块是否来自卵巢；卵巢肿块是肿瘤还是瘤变；卵巢肿块是肿瘤还是瘤变；卵巢肿瘤性质是良性还是恶性；卵巢肿瘤性质是良性还是恶性；肿瘤的可能病理类型；肿瘤的可能病理类型；恶性肿瘤的临床分期。恶性肿瘤的临床分期。影像学检查影像学检查影像学检查影像学检查肿瘤标志物肿瘤标志物肿瘤标志物肿瘤标志物腹腔镜腹腔镜腹腔镜腹腔镜细胞学检查细胞学检查细胞学检查细胞学检查诊诊 断断诊诊 断断影像学检查影像学检查影像学检查影像学检查B B型超声检查型超声检查腹部腹部X X线摄片线摄片CTCT、MRIMRI、PETPET检查检查经阴道经阴道B B型超声型超声超超声声探探头头实实性性高高回回声声团团周周围围血血流流丰丰富富经腹经腹B B型超声型超声诊诊 断断血清血清CA125CA125：80%80%卵巢上皮性癌患者升高卵巢上皮性癌患者升高血清血清AFPAFP：对卵黄囊有特异性诊断价值：对卵黄囊有特异性诊断价值HCGHCG：对原发性绒癌有特异性：对原发性绒癌有特异性性激素：颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤等性激素：颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤等肿瘤标志物肿瘤标志物肿瘤标志物肿瘤标志物细胞学检查细胞学检查细胞学检查细胞学检查可抽取腹水或腹腔冲洗液和胸腔积液，可抽取腹水或腹腔冲洗液和胸腔积液，行细胞学检查。行细胞学检查。诊诊 断断腹腔镜腹腔镜腹腔镜腹腔镜可直接观察肿块外观和盆腔、腹腔及可直接观察肿块外观和盆腔、腹腔及横膈等部位，在可疑部位进行多点活横膈等部位，在可疑部位进行多点活检，抽取腹水行细胞学检查。检，抽取腹水行细胞学检查。鉴别内容鉴别内容良性肿瘤良性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤病史病史病程长，逐渐增大病程长，逐渐增大病程短，迅速增大病程短，迅速增大体征体征多为单侧，活动，囊性，多为单侧，活动，囊性，表面光滑常无腹水表面光滑常无腹水多为双侧，固定，实性或囊实性，多为双侧，固定，实性或囊实性，表面不平结节状，常有腹水，多为表面不平结节状，常有腹水，多为血性，可查到癌细胞血性，可查到癌细胞一般情况一般情况良好良好恶病质恶病质B B型超声型超声为液性暗区，可有间隔为液性暗区，可有间隔光带，边缘清晰光带，边缘清晰液性暗区内有杂乱光团、光点，肿液性暗区内有杂乱光团、光点，肿块边界不清块边界不清鉴别诊断鉴别诊断1.1.卵巢良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别卵巢良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别2.2.卵巢良性肿瘤的鉴别卵巢良性肿瘤的鉴别鉴别诊断鉴别诊断卵巢卵巢瘤样病变瘤样病变输卵管输卵管卵巢囊肿卵巢囊肿子宫肌瘤子宫肌瘤妊娠子宫妊娠子宫腹水腹水3.3.卵巢恶性肿瘤的鉴别卵巢恶性肿瘤的鉴别鉴别诊断鉴别诊断子宫内膜子宫内膜异位症异位症结核性结核性腹膜炎腹膜炎转移性转移性卵巢肿瘤卵巢肿瘤生殖道生殖道以外肿瘤以外肿瘤分分 期期病理类型病理类型分分 级级年年 龄龄恶性肿瘤预后恶性肿瘤预后最重要的是最重要的是肿瘤期别和肿瘤期别和残存肿瘤数残存肿瘤数量，期别越量，期别越早预后越好。早预后越好。残留肿瘤越残留肿瘤越小预后越好。小预后越好。恶性肿瘤随访与监测恶性肿瘤随访与监测时间：时间：第第1 1年每年每3 3个月复查个月复查1 1次。次。第第2 2次后每次后每4-64-6个月复查个月复查1 1次。次。5 5年后每年随访年后每年随访1 1次。次。内容：内容：症状、体征、全身及盆腔检查、症状、体征、全身及盆腔检查、B B型超声检查。型超声检查。必要时作必要时作CTCT或或MRIMRI、PETPET检查。检查。测定血清测定血清CA125CA125、AFPAFP、hCGhCG等肿瘤标志物。等肿瘤标志物。卵巢癌易复发，应长期随访和检测。卵巢癌易复发，应长期随访和检测。预预 防防预防预防早期诊断及处理早期诊断及处理卵巢实性肿块；卵巢实性肿块；卵巢囊肿直径卵巢囊肿直径8cm;8cm;青春期前和绝经后期青春期前和绝经后期;生育年龄口服避孕药生育年龄口服避孕药;囊肿持续存在囊肿持续存在22月。月。严密随访高危人群严密随访高危人群:乳癌和胃肠道癌患乳癌和胃肠道癌患者治疗后严密随访，者治疗后严密随访，定期妇科检查。定期妇科检查。开展卫生宣传教育开展卫生宣传教育开展普查普治开展普查普治第二节第二节 卵巢上皮性肿瘤卵巢上皮性肿瘤占原发性卵巢肿瘤占原发性卵巢肿瘤50-70%50-70%1占卵巢恶性肿瘤的占卵巢恶性肿瘤的85-90%85-90%2 多见于老年妇女多见于老年妇女3肿瘤来源于卵巢表面的生发上皮肿瘤来源于卵巢表面的生发上皮4概概 况况分为良性、交界性和恶性分为良性、交界性和恶性5交界性为低度恶性潜能肿瘤交界性为低度恶性潜能肿瘤6病病 因因未产、不孕、初潮早、绝经迟未产、不孕、初潮早、绝经迟持续排卵持续排卵卵巢上皮不断损伤修复卵巢上皮不断损伤修复上皮细胞可能发生突变上皮细胞可能发生突变5-10%有家族史或遗传史有家族史或遗传史多数遗传性卵巢癌和多数遗传性卵巢癌和BRCA1基因有关基因有关（1 1）浆液性囊腺瘤）浆液性囊腺瘤（2 2）交界性浆液性囊腺瘤）交界性浆液性囊腺瘤（3 3）浆液性囊腺癌）浆液性囊腺癌病病 理理浆液性肿瘤浆液性肿瘤浆液性囊腺瘤浆液性囊腺瘤交界性浆液性囊腺瘤交界性浆液性囊腺瘤浆液性囊腺癌浆液性囊腺癌浆液性囊腺瘤浆液性囊腺瘤（1 1）粘液性囊腺瘤）粘液性囊腺瘤（2 2）交界性粘液性囊腺瘤）交界性粘液性囊腺瘤（3 3）粘液性囊腺癌）粘液性囊腺癌病病 理理粘液性肿瘤粘液性肿瘤（1 1）卵巢子宫内膜样囊肿）卵巢子宫内膜样囊肿（2 2）卵巢子宫内膜样癌）卵巢子宫内膜样癌病病 理理卵巢子宫内膜样肿瘤卵巢子宫内膜样肿瘤G1G1G2G2G3G3治治 疗疗组织学分级组织学分级 组织学分级对预组织学分级对预后的影响较组织后的影响较组织学类型更重要学类型更重要分级越高分级越高预后越差预后越差治治 疗疗首选手术治疗。较小的良性卵巢采用腹首选手术治疗。较小的良性卵巢采用腹腔镜手术，恶性肿瘤多采用剖腹探查术。腔镜手术，恶性肿瘤多采用剖腹探查术。1.1.良性肿瘤良性肿瘤 根据患者年龄、根据患者年龄、生育要求及对生育要求及对侧卵巢情况决侧卵巢情况决定手术范围。定手术范围。2.2.交界性肿瘤交界性肿瘤 主要采用手术治主要采用手术治疗。参照卵巢癌疗。参照卵巢癌手术方法进行全手术方法进行全面的手术分期或面的手术分期或肿瘤细胞减灭术。肿瘤细胞减灭术。3.3.恶性肿瘤恶性肿瘤 治疗原则是手治疗原则是手术为主，辅以化术为主，辅以化疗、放疗等综合疗、放疗等综合治疗治疗。治治 疗疗（1 1）手术治疗）手术治疗 第一次手术的第一次手术的彻底性与预后彻底性与预后密切相关。切密切相关。切除所有原发灶、除所有原发灶、转移灶。转移灶。（2 2）化疗）化疗 卵巢上皮性癌对卵巢上皮性癌对化疗敏感。化疗敏感。多用铂类药物联多用铂类药物联合紫杉醇的方案。合紫杉醇的方案。（3 3）放疗）放疗 外照射对于卵巢外照射对于卵巢上皮性癌的治疗上皮性癌的治疗价值有限价值有限。恶性肿瘤恶性肿瘤免疫治疗和激素治疗正在研究中免疫治疗和激素治疗正在研究中第三节第三节 卵巢非上皮性肿瘤卵巢非上皮性肿瘤卵巢生殖细胞肿瘤卵巢生殖细胞肿瘤 1.1.来源于原始生殖细胞的一组肿瘤；来源于原始生殖细胞的一组肿瘤；2.2.占卵巢肿瘤的占卵巢肿瘤的20%-40%20%-40%；3.3.多发生于年轻妇女及幼女；多发生于年轻妇女及幼女；4.4.青春期前患者占青春期前患者占60-90%60-90%；5.5.绝经后期患者仅占绝经后期患者仅占4%4%。卵巢生殖细胞肿瘤卵巢生殖细胞肿瘤畸胎瘤畸胎瘤 成熟畸胎瘤成熟畸胎瘤 未成熟畸胎瘤未成熟畸胎瘤病病 理理无性细胞瘤无性细胞瘤占卵巢恶性肿瘤占卵巢恶性肿瘤5%5%好发于青春期及生好发于青春期及生育期妇女。中度恶育期妇女。中度恶性，单侧居多。性，单侧居多。卵黄囊瘤卵黄囊瘤来源于胚外结构卵来源于胚外结构卵黄囊，又名内胚窦黄囊，又名内胚窦瘤。占卵巢恶性肿瘤。占卵巢恶性肿瘤瘤1%1%，常见于儿童，常见于儿童及年轻妇女，恶性及年轻妇女，恶性程度高，产生程度高，产生AFPAFP。成熟畸胎瘤：皮样囊肿，良性，占成熟畸胎瘤：皮样囊肿，良性，占生殖细胞肿瘤生殖细胞肿瘤85-97%85-97%，恶变率，恶变率2-4%,2-4%,可发生于任何年龄，可发生于任何年龄，20-4020-40岁多见。岁多见。多为单侧，单房，中等大小，腔内多为单侧，单房，中等大小，腔内充满油脂和毛发，可见牙齿和骨骼。充满油脂和毛发，可见牙齿和骨骼。偶见高度特异性畸胎瘤。偶见高度特异性畸胎瘤。卵巢生殖细胞肿瘤卵巢生殖细胞肿瘤畸胎瘤畸胎瘤 成熟畸胎瘤成熟畸胎瘤 未成熟畸胎瘤未成熟畸胎瘤病病 理理未成熟畸胎瘤：恶性肿瘤。占卵巢未成熟畸胎瘤：恶性肿瘤。占卵巢畸胎瘤畸胎瘤1-3%1-3%，多见于年轻患者，复，多见于年轻患者，复发及转移率高。多为实性，可有囊发及转移率高。多为实性，可有囊性区域。主要为原始神经组织。复性区域。主要为原始神经组织。复发后再手术，有恶性程度逆转现象。发后再手术，有恶性程度逆转现象。卵巢生殖细胞肿瘤卵巢生殖细胞肿瘤无性细胞瘤无性细胞瘤病病 理理内胚窦瘤内胚窦瘤卵巢生殖细胞肿瘤卵巢生殖细胞肿瘤治治 疗疗良性肿瘤：良性肿瘤：参照良性参照良性 上皮性肿上皮性肿 瘤治疗瘤治疗 方法。方法。恶性生殖细胞肿瘤：恶性生殖细胞肿瘤：（1）手术治疗：对年轻并希望保留）手术治疗：对年轻并希望保留 生育功能者，无论期别早晚，只要生育功能者，无论期别早晚，只要 对侧卵巢和子宫未被浸润，均可保对侧卵巢和子宫未被浸润，均可保 留生育功能。复发者积极手术。留生育功能。复发者积极手术。（2）化疗：）化疗：IA期、分化好期、分化好I级患者不级患者不 需化疗，其他均化疗。需化疗，其他均化疗。（3）放疗：无性细胞瘤敏感。）放疗：无性细胞瘤敏感。1.1.来源于原始性腺中的性索及间质组织；来源于原始性腺中的性索及间质组织；2.2.占卵巢肿瘤的占卵巢肿瘤的4.3%-6%4.3%-6%；3.3.向上皮分化向上皮分化颗粒细胞瘤或支持细胞瘤；颗粒细胞瘤或支持细胞瘤；4.4.向间质分化向间质分化卵泡膜细胞瘤或间质细胞瘤；卵泡膜细胞瘤或间质细胞瘤；5.5.此类肿瘤为卵巢功能性肿瘤。此类肿瘤为卵巢功能性肿瘤。卵巢性索间质肿瘤卵巢性索间质肿瘤卵巢性索间质肿瘤卵巢性索间质肿瘤颗粒细胞颗粒细胞-间质细胞瘤间质细胞瘤 颗粒细胞瘤颗粒细胞瘤 卵泡膜细胞瘤卵泡膜细胞瘤 纤维瘤纤维瘤病理分类及临床表现病理分类及临床表现支持细胞支持细胞-间质细胞瘤间质细胞瘤又为睾丸母细胞瘤又为睾丸母细胞瘤罕见，多发生于罕见，多发生于4040岁以下妇女。岁以下妇女。单侧多、小，实性，表面光滑，单侧多、小，实性，表面光滑，切面灰白伴囊性变。高分化者切面灰白伴囊性变。高分化者良性，中低分化为恶性，良性，中低分化为恶性，5 5年年生存率生存率70-90%70-90%卵巢性索间质肿瘤卵巢性索间质肿瘤颗粒细胞颗粒细胞-间质细胞瘤间质细胞瘤 颗粒细胞瘤颗粒细胞瘤 卵泡膜细胞瘤卵泡膜细胞瘤 纤维瘤纤维瘤病理分类及临床表现病理分类及临床表现颗粒细胞瘤：颗粒细胞瘤：低度恶性肿瘤，可发生于任何低度恶性肿瘤，可发生于任何年龄，高峰为年龄，高峰为45-5545-55岁，分泌雌岁，分泌雌激素。多为单侧，圆形或椭圆形激素。多为单侧，圆形或椭圆形,实性或部分囊性。实性或部分囊性。预后好，预后好，5 5年生存率年生存率80%80%以上，晚以上，晚期复发倾向。期复发倾向。卵泡膜细胞瘤：卵泡膜细胞瘤：常与颗粒细胞瘤同时存在，单侧常与颗粒细胞瘤同时存在，单侧多，中等大小，良性圆形、卵圆多，中等大小，良性圆形、卵圆形或分叶状，有纤维包膜，切面形或分叶状，有纤维包膜，切面实性，灰白色，常合并子宫内膜实性，灰白色，常合并子宫内膜增生或子宫内膜癌。增生或子宫内膜癌。恶性少见，预后比上皮性癌好。恶性少见，预后比上皮性癌好。纤维瘤：纤维瘤：占卵巢肿瘤占卵巢肿瘤2-5%2-5%，多见于中年妇，多见于中年妇女，单侧多，中等大小，表面光女，单侧多，中等大小，表面光滑，切面灰白色，实性、坚硬。滑，切面灰白色，实性、坚硬。伴有腹水或胸腔积液，为伴有腹水或胸腔积液，为MeigsMeigs syndrome,syndrome,手术切除肿瘤后，积液手术切除肿瘤后，积液自行消失。自行消失。治治 疗疗良性肿瘤：良性肿瘤：参照良性上参照良性上 皮性肿瘤治皮性肿瘤治 疗方法。疗方法。恶性肿瘤：恶性肿瘤：手术方法参照上皮性卵巢癌的治疗手术方法参照上皮性卵巢癌的治疗方法。常用化疗方案方法。常用化疗方案PAC、EBP、PVB,一般化疗一般化疗6疗程。晚期复发特点，疗程。晚期复发特点，长期随访，复发者积极手术治疗。长期随访，复发者积极手术治疗。卵巢性索间质肿瘤卵巢性索间质肿瘤卵巢转移性肿瘤卵巢转移性肿瘤 1.1.占卵巢肿瘤的占卵巢肿瘤的5-10%5-10%；2.2.来自乳腺、肠、胃、生殖道、泌尿道等；来自乳腺、肠、胃、生殖道、泌尿道等；3.Krukenberg tumor 3.Krukenberg tumor即印戒细胞癌，来自即印戒细胞癌，来自 胃肠道；双侧，中等大，保持卵巢原状胃肠道；双侧，中等大，保持卵巢原状 或肾形，无粘连，实性，胶质样。治疗或肾形，无粘连，实性，胶质样。治疗 原则缓解和控制症状。术后化疗或放疗，原则缓解和控制症状。术后化疗或放疗，预后很差。预后很差。卵巢转移性肿瘤卵巢转移性肿瘤Krukenberg tumor