临床输血管理

恩施土家族苗族自治州中心医院输血科 廖明凤临床输临床输管理管理临床输血管理临床输血管理一、输血历史简介一、输血历史简介二、血型与输血二、血型与输血三、涉及临床护理人员相关的法规三、涉及临床护理人员相关的法规四、临床输血管理要点四、临床输血管理要点五、自体输血简介五、自体输血简介一、输血历一、输血历史史1668年，法国的医生丹尼士应一妇女要求，把羊羔的血液输入她的丈夫体内。两月后的第三次输血时，可怜的丈夫感到腰部剧烈疼痛，胸闷，心跳加快，在狂躁中死去。这位丈夫成了输血的最初牺牲者。1818年，英国医生布伦德尔为了抢救产科大出血病人的生命，开展了人与人之间的输血，并有了成功的第一例报告。一、输血历史一、输血历史纵观近两百年的输血史不难发现输血的作用：输血是挽救生命的不可或缺的重要手段，它能改善血液循环、增加携氧能力、增加血浆蛋白、增强免疫力和凝血功能。根据病人的需要输注不同的血液成分即为成分输血。过去的输血就是输全血，而现在，血小板减少可输血小板；单纯贫血可输红细胞；白细胞减少可只输白细胞。成分输血要求达到95%以上。二、血型与输血二、血型与输血1901年，奥地利维也纳大学的卡尔兰德斯泰纳首先发现了ABO血型，血型就是存在于红细胞膜上的抗原。因为这个发现，在1930年获得诺贝尔奖。1927年开始，人们又陆续发现了MN、Q、E、T、Rh(D)血型。Rh(D)血型是除ABO血型以外人类最重要的血型，是多数人类和恒河猴（Rhesus Macacus）红细胞上共有的抗原物质。我们把具有D抗原的，叫Rh(D)阳性，我国汉族人群中占.，二、输血与血型二、输血与血型有的少数民族占，欧美白种人中占，也就是说白种人Rh（D）阴性占到了Rh血型在临床输血中意义重大：它跟ABO血型不一样，如A型人的血清中含的是抗B抗体，B型人的血清中含的是抗A抗体，所以A型人的血不能输给B型人;而Rh（D）血型无论是阳性还是阴性，一般情况下他的血清中都不含抗（D）抗体，所以，Rh（D）阴性的献血员的血是完全可以输给Rh（D）阳性的病人的，因为他的红细胞表面没有抗原，不会刺激受血者产生抗体，是绝对安全的，也是为临床输血规范所允许的,属配合性输血。但是，Rh（D）阳性的血是绝对不能输给Rh（D）阴性的病人的，因为献血者的红细胞表面有D抗原，能刺激受血者缓慢产生抗D抗体，多次输血以后会产生严重的溶血性输血反应(多为迟发性）。二、输血与血型二、输血与血型抗A和抗B是完全抗体，出生后一年中逐渐出现在血清中，属IgM;而抗D抗体是一种不完全抗体，又叫意外抗体，属IgG,不属于天然抗体，只有当Rh阴性的人接受了Rh阳性的血液后，通过体液免疫才产生的。常见的意外抗体包括抗-C、c、E、e、D。Rh型新生儿溶血病的发病机理：当Rh阴性的母亲怀上Rh阳性的胎儿时，胎儿红细胞可以进入母体，在母亲血液中产生抗D抗体，这种抗体又可进入胎儿血液，产生溶血病，严重的可致胎儿死亡。但是，一般只有分娩时才有大量的胎儿红细胞进入母体，而母亲血液中的抗体浓度是缓慢增加的，因此第一胎可能不产生严重反应，当再次怀上阳性胎儿时，即可发生流产。二、输血与血型二、输血与血型另外，白细胞上存在同种抗原(HLA)，在器官移植上具有重要意义；血小板上存在血小板抗原，在血小板减少的成因以及输注血小板的疗效观察上具有重要意义。三、涉及临床护理人员相关的法规三、涉及临床护理人员相关的法规那些法规在临床输血中与护理关系密切？那些法规在临床输血中与护理关系密切？（一）、1998年10月1日，国务院颁布献血法。（二）、1999年1月，卫生部颁布了医疗机构临床用血管理办法（三）、2000年6月，卫生部颁布了临床输血技术规范（四）、湖北省医疗机构临床输血管理规范（一）献血法解读（一）献血法解读规定：18-55岁健康公民参加义务献血，献血后其直系亲属和配偶将享受相关待遇。“直系亲属”：包括生你的人（父母）和你生的人（儿女）。“待遇”：直系亲属和配偶享受同等献血量的报销份额-凭用血收费发票、身份证、户口本、献血证到血站报销。无偿献血三次，自己可用所献三倍量的血，献血累计达1000毫升，自己终生免费用血。动员、鼓励患者亲属互助献血，患者只承担血液检查费用，即可享受亲属所献血量等量的血液免费输注。无偿献血者及亲属在血源紧张的情况下可以优先得到血液供应。（一）献血法解读（一）献血法解读每次献血200-400毫升，间隔半年。单采一次血小板(一个治疗量）相当于献血800毫升。（一）献血法解读（一）献血法解读 无偿献血：无偿献血：我为人人我为人人 人人为我人人为我 积善存德积善存德 功德无量功德无量（二）医疗机构临床用血管理办法（以下简称（二）医疗机构临床用血管理办法（以下简称办法）中哪些条文与办法）中哪些条文与护理关系密切？护理关系密切？第七条规定：医疗机构要指定医务人员负责血液的发放与收领工作，核查血袋包装，内容如下：血站的名称及许可证号；献血者的姓名（或者条码号）、血型；血液品种；采血日期及时间；有效期；贮存条件。血袋包装不合要求拒绝领取。第十三条规定：医疗机构的临床科室应当有专人持配血单（卡）领取临床用血；领血时，认真核对，不合要求的血液应拒绝领用。（二）医疗机构临床用血管理办法（以下简称办法（二）医疗机构临床用血管理办法（以下简称办法）中哪些条文与）中哪些条文与护理关系密切？护理关系密切？（二）医疗机构临床用血管理办法（以下简称办法）中哪些条文（二）医疗机构临床用血管理办法（以下简称办法）中哪些条文与与护理关系密切？护理关系密切？第十四条规定：医疗机构临床科室的医务人员给患者输血前，应当认真检查血袋标签记录。经核对血型、品种、规格及采血时间（有效期）无误后，方可进行输血治疗，并将输血情况详细记入病历。第二十条规定：医疗机构临床用血的医学资料随病历保存。临床输血技术规范（以下简称规范）中哪些与护理关系密切？护理关系密切？第二十四条规定：配血合格后，由医护人员到输血科（血库）取血。第二十五条规定：取血和发血的双方“三查七对”无误后，共同签字方可发放和领取。“三查”：1、血的效期；2、血的质与量（质：溶血、脂血、变黑。量：血浆100毫升为1U;悬红200毫升为1U）。3、输血装置是否完整？“七对”：1、受血者姓名；2、床号；3、住院号；4、交叉配血结果；5、对血袋编号（条码号）；6、对血型；7对采血日期。临床输血技术规范（以下简称规范）中哪些与护理关系密切？护理关系密切？第三十一条规定：取回的血液应尽快输用，不得自行贮血。输血前轻轻混匀，不得剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用注射用生理盐水。临床输血技术规范（以下简称规范）中哪些临床输血技术规范（以下简称规范）中哪些与与护理关系密切？护理关系密切？第三十二条规定：输血前后用注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同献血者的血液时，前一袋输用尽后，用静脉注射用生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。临床输血技术规范（以下简称规范）中哪些与护理关系密切？护理关系密切？第三十三条规定输血过程先慢后快，根据病情和年龄调整输注速度并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常应及时处理如下：减慢或者停止输血，用静脉注射用生理盐水维持静脉通路。立即通知值班医生和血库值班人员，及时检查、治疗和抢救。查找原因，并做好记录。临床输血技术规范（以下简称规范）中哪些与护理关系密切？护理关系密切？第三十四条规定疑为溶血性或细菌性输血反应，应立即停止输血，用静脉用生理盐水维持静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：核对用血申请单、血袋标签、交叉配血记录；核对受血者和供血者的ABO血型、Rh(D)血型；用保存于冰箱里的供血者、受血者血样，新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、Rh(D)血型,不规则抗体筛查及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）。临床输血技术规范（以下简称规范）中哪些与护理关系密切？护理关系密切？第三十六条规定输血完毕后，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋和不良反应记录监测单，送回血库，血袋至少保存一天。四、临床输血管理要点四、临床输血管理要点 输血是一个容不得丝毫失误的临床治疗过程，护士是输血治疗过程的最后一步的操作者，肩负着极其重要的输血安全保证责任，因此，输血全过程中的护理管理至关重要。以下方面尤其应该注意：一、标本采集；一、标本采集；二、输血查对；二、输血查对；三、输血监测；三、输血监测；四、输血措施；四、输血措施；五、输血注意事项；五、输血注意事项；六、不良反应的判断与处理。六、不良反应的判断与处理。四、临床输血管理要点四、临床输血管理要点（一）样本采集：（一）样本采集：有统计显示:输血失误10%在于护士采样，51%在血样收集和管理。血型和配血用标本的采集,不能采用从输液管中放出的血液,因为，这样的标本已被稀释，不可避免影响到正常的血型鉴定；某些药物（如左旋糖苷、发法令等）可干扰血型鉴定，导致错误的血型及配血结果；某些药物（如地塞米松）加入血液输注可掩盖溶血性输血反应和细菌污染性反应的及时发现；把药物加入血液的过程增加了血液被污染的机会。每次只采集一个患者的标本。抽血后，必须在床边完成贴条码，写姓名、床号、科别等操作。（手递手的传送）四、临床输血管理要点四、临床输血管理要点（一）样本采集：（一）样本采集：配血用标本不抗凝或可用EDTA抗凝血，量3-5毫升，必须是3天以内的；若24小时前输注过RBC,现在又要输RBC,最好重新采集标本进行配血。因为输血后病人接受了供血者红细胞上抗原的免疫刺激，可迅速产生针对红细胞的抗体，先前的血标本已不能代表病人现在的免疫状况，故采集新鲜的血液标本对于交叉配血试验至关重要。四、临床输血管理要点四、临床输血管理要点 病人说的话和不说话都不能被忽视。有时病人无意中的一句话可以避免一次重大医疗事故。而病人不能说话或者不说话也可导致严重的事故。因此，护士 与病人的语言互动甚为重要。（一）样本采集：（一）样本采集：四、临床输血管理要点四、临床输血管理要点输血前由医护人员到血库取血，仔细查对相关信息，双方确认签字后方可取血；然后由两名医护人员到受血者床边进一步核对有关信息，特别是昏迷病人，要反复核对，并注明输血和核对护士的姓名与输血时间，以备查验。（二）输血查对：（二）输血查对：四、临床输血管理要点四、临床输血管理要点（三）输血监测：（三）输血监测：输血速度应先慢后快，输血开始的前15分钟要慢（每分钟约2毫升），并严密观察病人反应，一旦出现异常情况，应立即减慢或者停止输血，并及时报告医师。绝大多数输血反应在输血15分钟内即表现出来，因此，这段时间的监测至关重要，及时发现，可减轻病人的损害，为抢救生命赢得极其宝贵时间。四、临床输血管理要点四、临床输血管理要点（四）输血措施：（四）输血措施：加压输血：加压输血：大量失血的输血，为加快血液输注，可以采取：1、血压计袖带围绕血袋，加气加压；2、把血袋卷起来用手挤压；3、采用专门的加压输血器。血袋加温：血袋加温：病人体温超过38C,不得输血。一般输血无需加温，可加温输血的肢体以消除静脉痉挛。特殊如一次输注2000毫升、新生儿溶血病需换血、病人体内有强冷凝集素，可遵医嘱加温。四、临床输血管理要点四、临床输血管理要点（四）输血措施：（四）输血措施：专人负责将血袋置于35-38C恒温水浴中15分钟取出备用，加温后的血液不得再入冰箱保存。注意：超过38C易造成RBC损伤或破坏产生溶血性输血反应。有条件的可用血液加温器给血液加温，严禁用热水袋或玻璃瓶加开水后直接给血袋加温。四、临床输血管理要点四、临床输血管理要点（五）注意事项：（五）注意事项：输注不同成分的血液制品，应该注意如下：A、浓红、洗涤红、悬红、冰冻红细胞等，因这些品种中的红细胞悬浮在盐水或者添加剂中，RBC比重较大，故易粘附聚集在一起，使输血速度越来越慢，因此在输注前应将血袋反复轻摇数次，输注过程中也要不时轻摇血袋，这样能保证输注顺畅。若已出现流速不畅，可将30-50毫升生理盐水通过Y形管移入血袋中加以稀释并混匀。四、临床输血管理要点四、临床输血管理要点（五）注意事项：（五）注意事项：当已发生堵塞时，应更换输血器，不可强行挤压针头内的凝血以免造成血管栓塞。婴幼儿输浓红时，因所用针头较细，输前应用生理盐水稀释浓红后再输注。B、血小板输注前要轻摇血袋使血小板悬起，避免剧烈振摇，以免损伤PLT。四、临床输血管理要点四、临床输血管理要点（五）注意事项：（五）注意事项：摇动时，出现云雾状，说明有足够量的血小板，若无，则说明PLT数量可能不足，疗效差。若发现血袋内有小小凝块，可用手指隔袋捏散，再摇匀。PLT要尽快输注，一般80-100滴/分钟，以便迅速达到止血水平，未输前放室温保存，每隔10-15分钟轻摇血袋，忌4C冰箱保存。四、临床输血管理要点四、临床输血管理要点（五）注意事项五）注意事项:如同时输注几种血液成分，应先输血小板。输注完成后，将生理盐水20-30毫升通过Y形管灌入血小板袋内，充分轻轻混匀后再输入，以减少血小板在袋壁上的残留和丢失，因为约有20%的血小板附着在袋壁上。四、临床输血管理要点四、临床输血管理要点（五）注意事项五）注意事项:C、新鲜血浆（FFP)是从采集8小时以内的全血中分离出的血浆，为淡黄色半透明的液体，若颜色异常或气泡较多，应拒绝输注。溶化后因故未能及时输用，可放4C冰箱暂存，但不得超过24小时。含全部凝血因子，主治凝血功能障碍。四、临床输血管理要点四、临床输血管理要点（五）注意事项（五）注意事项:常用剂量10-15毫升/Kg体重。输注速度要快，以便迅速达到止血水平。普通冰冻血浆是从超过8小时、或者保存期内或超过保存期5天以内的全血分离出来的，或者保存期一年后的新鲜冰冻血浆。可用于治疗烧伤病人，护士应根据医嘱在3个8小时按计划分配用量，勿忽快忽慢。四、临床输血管理要点四、临床输血管理要点（五）注意事项（五）注意事项:D、冷沉淀溶化后不仅要快速输注，而且只要能耐受就要加快速度。因故未能及时输注的冷沉淀不宜在室温下放置太久，不宜放4C冰箱，也不宜再冰冻，因为有些凝血因子易失去活性。所有的血液制品应在4小时内输用完毕。四、临床输血管理要点四、临床输血管理要点（六）输血反应的判断处理（六）输血反应的判断处理:A、急性溶血性输血反应：输血中或输血后病人出现畏寒、发热、腰背痛、贫血、黄疸、酱色尿。全麻下，术野过度渗血或出血不止，出现原因不明的血压下降均应考虑。处理：立即停止输血，维持静脉路，报告医生及时抢救。四、临床输血管理要点四、临床输血管理要点（六）输血反应的判断处理（六）输血反应的判断处理:B、细菌污染性输血反应：输血少量病人即出现寒战高热、低血压甚至休克，皮肤粘膜充血、干燥（“暖休克”），应高度怀疑。轻症者应与发热反应区别：细菌污染输血反应：血压下降，对症处理无效；发热反应：血压一般无变化，对症处理有效。重症者应与溶血反应鉴别：后者有黄疸，血红蛋白尿等血管内容血现象。处理同上。四、临床输血管理要点四、临床输血管理要点（六）输血反应的判断处理（六）输血反应的判断处理:C、同型相输偶尔也可出现溶血性输血反应：所谓的同型，指的是ABO和Rh相同，其他血型系统未必相同。如果只用盐水介质交叉配血，就检测不出ABO血型系统以外的不规则抗体，此抗体如果刚好遇到具有相应抗原的红细胞，则可产生免疫反应，导致溶血性输血反应的发生。一般发生在输血24小时后，多数发生在输血后3-7天，四、临床输血管理要点四、临床输血管理要点（六）输血反应的判断处理（六）输血反应的判断处理:如有黄疸、血红蛋白尿、血浆游离血红蛋白增高、外周血出现大量球形红细胞、直接抗人球蛋白阳性可确诊。处理：同上。主要注意的是输血科：先要做不规则抗体筛查，如果阳性，则要遵从相关配血原则进行配血，筛选合格血液进行输注，可有效防止此类输血反应的发生。四、临床输血管理要点四、临床输血管理要点（六）输血反应的判断处理（六）输血反应的判断处理:D、输血过敏反应：轻者多数，皮肤瘙痒潮红、荨麻疹、血管神经性水肿（面部）；重者少见,表现为支气管痉挛、喉头粘膜水肿，甚至过敏性休克。一旦怀疑，立即停止输血，口服或肌注抗组胺药，必要时静注地塞米松。重者要抢救。过敏多为血浆蛋白过敏，再输血应选用洗涤红细胞。四、临床输血管理要点四、临床输血管理要点（六）输血反应的判断处理（六）输血反应的判断处理:E、循环超负荷：在输血中或输血1小时内，病人突感胸闷、呼吸困难、被迫坐起、咳大量血性泡沫样痰、烦躁不安、紫绀、颈静脉怒张、两肺布满湿性罗音。处理：停止输血，半坐，双下肢下垂，吸氧。四肢轮流扎止血带，减少静脉回流，静注西地兰及速尿。最后可考虑放血。关键要注意：输注速度以及以及每分钟输注量。五、自体输血简介五、自体输血简介同种异体输血的风险：同种异体输血的风险：1、溶血性输血反应。2、感染传染病的危险：（1）病原体检测手段的局限性：病毒感染存在“窗口期”问题，即病毒自感染人体到用检测手段能检出病毒标志物这段时间。艾滋大概可到两月，即使用基因检测法也有20天以上。乙肝、丙肝感染等都存在“窗口期”。（2）检测项目的局限性：可感染人体的病毒远远不止献血前检查的这些，如巨细胞病毒、EB病毒等献血前未检查，五、自体输血简介五、自体输血简介如果献血者感染了这些病毒，受血者将深受其害。3、非溶血性输血反应：发热反应、过敏反应、细菌污染性输血反应。4、循环超负荷反应。5、肿瘤种植的风险。五、自体输血简介五、自体输血简介自体输血：就是在手术前或者手术中把自己的血抽出来先行贮存，等术中或术后需要时再回输给自己，或者回收自术野中的血回输给自己的方法。三种方式：贮存式、急性等容稀释式、回收式。自体输血的优点：1、避免输血反应：包括溶血性、过敏性发热反应。五、自体输血简介五、自体输血简介2、避免感染传染性疾病的风险。3、节约血源。4、对有些宗教信仰者以及少见血型人群都是一个福音。5、节约病人费用。6、符合三甲复审要求（自体输血率20%）。五、自体输血简介五、自体输血简介贮存式自体输血输血科已经可以开展。急性等容稀释式和回收式自体输血由麻醉师或手术室护士在手术台上进行，需要相关的设备以及操作人员到其它医院进修培训学成后，才能开展。总结总之，异体输血是一种好处与风险都十分明显的治疗手段，要求医生严格把握输血适应症、输血科工作人员严格输血前检查及交叉配血、输血操作护理人员严格查对严密监测，才能达到合适、安全、有效的输血目的。