临床急诊常见七大症状的诊断和处理

伊犁州急救中心主任伊犁州急救中心主任内科主任医师内科主任医师汪忠诚汪忠诚 发热（发热（FeverFever）喀血（喀血（hemoptysishemoptysis）呼吸困难（呼吸困难（dyspneadyspnea）急性头痛（急性头痛（Acute headacheAcute headache）急性腹痛急性腹痛（Acute abdomenAcute abdomen paiapaia）急性胸痛（急性胸痛（AcnteAcnte chest chest painpain）意识丧失（意识丧失（Consciousness Consciousness lossloss）1.1 1.1 以以物物理理诊诊断断学学的的逻逻辑辑思思维维通通过过望望、触触、叩叩、听听、问问、闻闻作作出出初初诊的判断（诊的判断（ImpImp）what what （是）什么？是）什么？Yes Yes 是（什么）是（什么）no no 不是（什么）不是（什么）1.1.七大症状的诊断思维程序：七大症状的诊断思维程序：why why 为什么为什么 now now 是怎么样的是怎么样的 when when 是什么时候出现的是什么时候出现的 where where 在什么部位发生的在什么部位发生的 1.2 1.2 以以病病理理、生生理理学学的的逻逻辑辑思思维维通通过过观观察察病病情情和和生生命命指指症症变变化化（T T、P P、R R、BPBP、CC体体温温、脉脉搏搏、呼呼吸吸、血血压压、意意识识）作作出出病病情情的的判判断断：（degreedegree）轻轻 中中 重重 危危1.3 1.3 以流行病学的逻辑思维通过该以流行病学的逻辑思维通过该症状发生的时间、李节、地区、相症状发生的时间、李节、地区、相关人群、相关年龄、相关家族史、关人群、相关年龄、相关家族史、相关既往史、相关诱因等作出与该相关既往史、相关诱因等作出与该症状相关的常见的相关疾病的判断症状相关的常见的相关疾病的判断（relativerelative）。）。1.4 1.4 以以上上述述3 3项项判判断断结结果果选选择择相相关关的的实实验验室室、影影像像等等方方面面的的检检查查以以便便最最终终以以病病理理、生生理理学学、组组织织学学、解解剖剖学学、寄寄生生虫虫学学、微微生生物物学学、病病毒毒学学、理理化化因因子子学学上上异异清清楚楚与与该该症症状状发发生生的的相相关关性性以以作作出出确确切切诊断。诊断。2.12.1发热发热FererFerer 发发热热是是诸诸多多疾疾病病的的常常见见症症状状，也是急诊患者的常见主诉。也是急诊患者的常见主诉。2.2.七大症状的鉴别与急救处理的若七大症状的鉴别与急救处理的若干原则：干原则：发发热热是是内内源源性性致致热热原原刺刺激激了了丘丘脑脑下下体体温温调调节节中中枢枢将将产产热热与与散散热热都都调调至至较较高高水水平平的的结结果果；内内源源性性致致热热源源是是中中性性粒粒细细胞胞和和单单核核细细胞胞受受到到细细菌菌、病病毒毒、内内毒毒素素、内内固固醇醇、抗抗原原抗抗体体复复合合物物、炎炎性性激激活活刺刺激激后后产产生生的的一一种种小小分分子子量量的的蛋蛋白质。白质。急急性性渗渗出出性性炎炎症症病病变变以以充充血血和和大大量量的的细细胞胞渗渗出出为为主主，内内热热原原释释放放量量大、吸收快、产热快、热度高；大、吸收快、产热快、热度高；慢慢性性增增生生性性炎炎症症：产产生生和和释释放放的的致致热热原原少少，吸吸收收和和反反应应较较慢慢，热热度度也较低；也较低；发热的类型取决于病变的性质：发热的类型取决于病变的性质：慢慢性性炎炎症症当当周周围围组组织织增增生生形形成成包包束束时时，即即使使病病灶灶内内 大大量量白白细细胞胞渗渗出出和和致致热热原原聚聚积积，因因吸吸收收缓缓慢慢可表现为低热或无热。可表现为低热或无热。炎炎性性病病灶灶崩崩溃溃扩扩散散，致致热热原原大大量量进进入入血血液液循循环环，可可引引起起急急剧剧发发热热、反复寒战，呈弛张型消耗热。反复寒战，呈弛张型消耗热。2.1.12.1.1不同体位的正常热值及异常不同体位的正常热值及异常热值的起点值热值的起点值：部部 位位正常值正常值发热起点值发热起点值腋腋 窝窝36.5 3736.5 373737以上以上口口 腔腔36.4 37.236.4 37.237.337.3以上以上直直 肠肠36.5 37.536.5 37.537.637.6以上以上体温波动体温波动1/1/d d1/1/d d 低热：低热：37.3 3837.3 38 中热：中热：38.1 3938.1 39 高热：高热：39.1 4039.1 40 超高热：超高热：41412.1.22.1.2发热的分度：发热的分度：稽稽留留热热：体体温温持持续续维维持持39 39 4040以以上上达达数数天天或或数数周周，2424小小时时体体温温波波动动不不超超过过11见见于于流流感感、支支原原体体肺肺炎炎、细细菌菌性性心心内内膜膜炎炎、布布病病、斑斑疹疹伤伤寒寒、恶恶性性痢痢疾疾，这这些些是是传传染染病中常见的热型。病中常见的热型。2.1.32.1.3发热的热型分型及相关疾病：发热的热型分型及相关疾病：间间歇歇热热：（又又称称消消耗耗热热）体体温温骤骤升升后后持持续续数数小小时时，但但又又迅迅速速恢恢复复正正常常，一一日日间间体体温温波波动动可可达达3344以以上上。无无热热期期可可持持续续一一天天至至数数天天，高高热热期期和和无无热热期期反反复复交交替替出出现现，见见于于败败血血症症、急急性性肾肾盂盂炎炎、播播散散性性结结核核、严严重重化化脓脓性性感感染染、痢疾。痢疾。波波状状热热：（浓浓浪浪热热）体体温温逐逐渐渐上上升升，如如此此反反复复形形成成一一波波浪浪形形曲曲线线，见见于于布布病病、恶恶性性淋淋巴巴瘤瘤、脂脂膜膜瘤瘤、周期热等。周期热等。回回归归热热：体体温温急急剧剧上上升升至至3939以以上上，持持续续数数天天后后又又骤骤然然下下降降至至正正常常水水平平，高高热热期期和和无无热热期期各各持持续续数数天天后后规规律律性性交交替替一一次次；见见于于回归热、淋巴瘤。回归热、淋巴瘤。不不规规则则热热：发发热热的的体体温温曲曲线线无无一一定定规规律律见见于于风风湿湿热热、流流感感、支支气气管管肺肺炎炎、肺肺结结核核、渗渗出出性性胸胸膜膜炎炎、癌癌性性发发热热、亚亚急急性性细细菌菌性性心心内膜炎、恶性痢疾。内膜炎、恶性痢疾。双峰热：双峰热：高热曲线在高热曲线在2424小时内有小时内有2 2次小波动，形成双峰，见于黑热次小波动，形成双峰，见于黑热病、恶性病、大肠杆菌败血症、病、恶性病、大肠杆菌败血症、脓缘杆菌败血症。脓缘杆菌败血症。急急性性短短期期发发热热：几几乎乎全全部部由由感感染染引引起起伴伴有有定定位位症症状状和和感感染染血血象象，诊断治疗均不困难。诊断治疗均不困难。2.1.42.1.4发热的临床分型：发热的临床分型：长长期期不不明明原原因因的的中中、高高热热：患患者者以以持持续续发发热热为为主主诉诉，体体温温达达3838以以上上2 2周周或或更更长长，在在住住院院一一周周内内病病史史、体体检检相相关关常常规规检检查查后后均均病病因因不不明明者者，长长期期中中高高热热的的诊诊断断思思维维程程序序是是感感染染、恶恶性性肿肿痛痛、结结缔缔组组织织病病，他他们们所所占占的的百百分分比比依依次次是是6070%6070%；20%20%；10%10%。感感染染全全身身性性：粟粟粒粒结结核核、伤伤寒寒副副伤伤寒寒、败败血血症症、感感染染性性心心内内膜膜炎、布氏杆菌病。炎、布氏杆菌病。局局限限性性：阿阿米米巴巴与与细细菌菌肝肝脓脓肿肿、胆胆道道感感染染、泌泌尿尿生生殖殖道道感感染染、腹腹腔腔内内脓脓肿肿：肝肝下下、膈膈下下、结结肠肠旁旁、阑尾周围、盆腔脓肿等。阑尾周围、盆腔脓肿等。恶恶性性肿肿瘤瘤：原原发发肝肝癌癌、淋淋巴巴痛痛、恶性组织细胞病、白血病。恶性组织细胞病、白血病。结结缔缔组组织织血血管管性性疾疾病病：成成人人少少年年型型类类的的湿湿性性关关节节炎炎，变变应应性性败败血血症症、系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮结结节节性性复复动动脉脉炎、皮肌炎、硬皮病。炎、皮肌炎、硬皮病。长长期期低低热热：丸丸口口腔腔温温度度在在37.4以以上上至至38左左右右持持续续在在一一月月以以上上者；分为器质性和功能性低热。者；分为器质性和功能性低热。器器质质性性低低热热结结核核病病、肝肝脏脏疾疾病病、慢慢性性肾肾盂盂肾肾炎炎、慢慢性性胆胆道道感感染染、鼻鼻窦窦炎炎、牙牙龈龈脓脓肿肿、前前列列腺腺炎炎、慢慢性性盆腔炎、肛周脓肿。盆腔炎、肛周脓肿。结缔组织病结缔组织病风湿热、类风湿性风湿热、类风湿性关节炎、系统红斑狼疮。关节炎、系统红斑狼疮。内分泌疾病内分泌疾病甲亢、嗜铬性细胞甲亢、嗜铬性细胞瘤。瘤。恶性肿瘤恶性肿瘤早期淋巴痛、实质早期淋巴痛、实质性癌肿转移。性癌肿转移。功能性低热：功能性低热：生生理理性性低低热热：月月经经前前低低热热、妊妊娠娠期低热。期低热。神神经经性性低低热热：夏夏季季低低热热、原原发发性性口温增高。口温增高。超超高高热热：发发热热超超过过41以以上上，它它是是由由于于体体温温调调节节中中枢枢功功能能障障碍碍，多多见见于于以以下下原原因因：中中暑暑或或日日射射病病；脑脑部部疾疾病病（外外伤伤、脑脑出出血血、脑脑炎炎、脑脑肿肿瘤瘤）输输血血、输输液液污污染染引引起起严严重重热热原原反反应应与与败败血血症症，麻麻醉醉药药引引起起的的恶恶性高热，濒死前超高热。性高热，濒死前超高热。反反复复发发热热：所所有有引引起起感感染染的的病病因因都可引起反复发热。都可引起反复发热。传传染染病病痢痢疾疾、回回归归热热、黑黑热热病病、布病、伤寒。布病、伤寒。细菌性感染细菌性感染间歇性胆管热、泌间歇性胆管热、泌尿道感染、支气管扩张并发感染。尿道感染、支气管扩张并发感染。肿痛肿痛淋巴痛。淋巴痛。丙种球蛋白缺乏症。丙种球蛋白缺乏症。一闻、一闻、二问二问、三查、三查、四观四观、五追。五追。2.1.52.1.5发热的临床诊断思维程序：发热的临床诊断思维程序：闻闻：烂烂苹苹果果味味（酮酮症症）肝肝臭臭味味（肝肝昏昏迷迷）酒酒精精味味（酒酒精精中中毒毒）尿尿臊臊味味（尿尿毒毒症症）其其它它特特殊殊味味。问：问：流流行行病病史史：发发病病季季节节（冬冬春春伤伤寒寒、回回归归热热、白白喉喉、流流行行性性脑脑脊脊髓髓膜膜炎炎）、地地区区（南南方方血血吸吸虫虫病病、死死虫虫病病，北北方方包包虫虫病病，热热带带雨雨林林区区痢痢疾疾）接接触触史史（与与传传染染病病人人接接触触史史，如如与与已已知知的的伤伤寒寒患患者者接接触触，与与高高致致性性禽禽流流感感鸡鸡、鸭鸭接接触触等等），预预防防接接触触史史（百百、白、麻、破、脊、乙）。白、麻、破、脊、乙）。起起病病的的缓缓急急史史：起起病病急急骤骤体体温温骤骤升升（大大叶叶性性肺肺炎炎、败败血血症症、流流感感、痢痢疾疾、急急性性肾肾盂盂炎炎、输输血血及及药药物物反反应）；应）；起起病病缓缓慢慢体体温温渐渐升升（伤伤寒寒、结结核核、布病）。布病）。起起病病的的伴伴随随情情况况：发发热热呼呼叫叫不不醒醒、意意识识障障碍碍、昏昏迷迷（先先发发热热后后昏昏迷迷：常常见见于于中中枢枢神神经经系系统统感感染染：流流脑脑、化化脑脑、结结脑脑、隐隐脑脑、病病毒毒脑脑，严严重重感感染染性性疾疾病病引引起起的的中中毒毒性性脑脑病病：如如斑斑疹疹伤伤寒寒、败败血血症症、中中毒毒菌菌痢痢、脑脑型型疾疾病病、中中暑暑等等先先昏昏迷迷后后发发热热：可可见见于于脑脑外外伤伤、脑脑血血管管意意外外、巴巴比比妥妥类中毒等）类中毒等）。发发热热时时寒寒战战（大大叶叶性性肺肺炎炎、败败血血症症、急急性性胆胆囊囊炎炎、急急性性肾肾盂盂肾肾炎炎、流流行行性性脑脑脊脊髓髓膜膜炎炎、痢痢疾疾、溶溶血血、输输血血、药药物物热热）；头头痛痛（流流脑脑、结结脑脑）胸胸痛痛（大大叶叶性性胸胸膜膜炎炎）腹腹痛痛（胆胆囊囊炎炎、胰胰腺腺炎炎）腰腰痛痛（肾肾盂盂肾肾炎炎）关关节节痛痛（风风湿湿热热、猩猩红红热热、败败血血症症、布布病病、结缔组织病、痛风）。结缔组织病、痛风）。查：体格检查：查：体格检查：望望：面面容容表表情情（淡淡漠漠伤伤寒寒）；呼呼吸吸急急促促（大大叶叶肺肺炎炎）疮疮诊诊（大大叶叶肺肺炎炎、流流感感）；皮皮疹疹（猩猩红红热热、麻麻疹疹、水水痘痘）皮皮肤肤粘粘膜膜出出血血（出出血血热热、败败血血症症、血血液液病病）；寒寒战战（见上述问诊）。（见上述问诊）。触触：极极状状腹腹、反反跳跳痛痛（伤伤寒寒肠肠穿穿孔孔时时）肝肝脾脾肿肿大大（病病毒毒性性肝肝炎炎、肝肝及及胆胆道道感感染染、结结缔缔组组织织病病、白白血血病病、急急性性血血吸吸虫虫病病、传传染染性性单单核核细细胞胞增增多多症症）；淋淋巴巴结结肿肿大大（风风诊诊、淋淋巴巴结结核核、白白血血病病、淋淋病结转移痛、淋巴痛）。病结转移痛、淋巴痛）。叩叩：肺肺部部叩叩浊浊音音（大大叶叶肺肺炎炎、灰灰肝肝变期、结核性胸膜炎、胸水）。变期、结核性胸膜炎、胸水）。听听：双双肺肺底底湿湿罗罗音音（大大叶叶性性肺肺炎炎、肺部感染）肺部感染）心心脏脏听听及及杂杂音音（细细菌菌性性心心内内膜膜炎炎、风湿热）风湿热）脑膜刺激症阳性（乙脑、流脑）脑膜刺激症阳性（乙脑、流脑）维维持持束束症症阳阳性性巴巴氏氏症症阳阳性性（脑脑出出血）血）实验室检查：实验室检查：按按需需要要选选择择血血、尿尿、粪粪、痰痰、骨骨髓髓、分分泌泌物物、脑脑脊脊液液、常常规规和和特殊检查及培养。特殊检查及培养。影像学检查：影像学检查：按按需需要要选选择择B超超、CT、MIR、X线、线、E、C、G。观：观：观察热稳、热型变化。观察热稳、热型变化。观察观察T、P、BP、瞳孔及二变化。瞳孔及二变化。如如：肝肝脾脾大大小小变变化化、皮皮疹疹消消退退变变化化、出血好转与否出血好转与否 追：追：对出院后需继续门诊治疗或对出院后需继续门诊治疗或家庭治疗患者进行追踪观察进行治家庭治疗患者进行追踪观察进行治疗指导。疗指导。急诊处理的一般原则：急诊处理的一般原则：2.1.62.1.6发热的急诊处理：发热的急诊处理：紧急降温处理的指征：紧急降温处理的指征：T40无无论论有有无无严严重重的的伴伴随随症症均均需需即即刻刻降降温温（分分解解代代谢谢增增加加会会导导致致脱脱水水、心心衰衰、急急性性脑脑综综合合症症随随时时可可发生）。发生）。高热（高热（39以上）伴惊厥、谵妄。以上）伴惊厥、谵妄。高高热热（39以以上上）伴伴休休克克、心心功功能不全。能不全。高热中暑者。高热中暑者。暂时需要保暖的指征。暂时需要保暖的指征。高热前畏寒、寒战者均需保暖。高热前畏寒、寒战者均需保暖。轻轻中中度度发发热热患患者者不不宜宜过过早早使使用用药药物物降降温温，应应宜宜输输液液或或饮饮水水作作为为降温措施（糖盐水为好）。降温措施（糖盐水为好）。降降温温的的选选择择是是先先用用物物理理降降温温、无效才加用药物降温。无效才加用药物降温。冬冬眠眠疗疗法法的的适适应应症症是是：过过高高热热或或高高热热伴伴惊惊厥厥、谵谵妄妄者者（冬冬眠眠号、号、号）。号）。糖糖皮皮质质激激素素（地地采采氢氢考考等等）在在未未查查明明发发热热病病因因时时，不不主主张张使使用用，虽虽然然它它有有着着有有效效的的退退热热作作用用，但但它它同同时可以抑制炎症反应使用感染扩散。时可以抑制炎症反应使用感染扩散。高高热热患患者者在在未未异异清清楚楚是是否否感感染染所所致致，或或者者说说在在获获得得有有感感染染的的证证据据时时，不得使用抗生素。不得使用抗生素。在在未未做做实实验验检检查查而而由由症症状状、体体征征、病病史史可可以以初初步步判判定定为为发发热热系系感感染染所所致致者者应应在在实实验验检检查查和和各各种种标标本本采采集集后后才才能能给给予予相相应应的的抗抗菌菌药药物物，如如腹腹闭闭合合伤伤，但但影影像像学学检检查查已已证证实实，胃胃、肠破裂，可用抗感染药物。肠破裂，可用抗感染药物。降降温温药药在在体体温温下下降降过过程程中中伴伴有有发发汗汗，应应注注意意给给患患者者饮饮水水或或输输液液，谨谨防防脱脱水。水。口口服服解解热热药药均均有有刺刺激激胃胃粘粘膜膜作作用用，反反复复试试用用可可致致消消化化道道出出血血，用用量量不不宜过大，用时要多饮水。宜过大，用时要多饮水。阿阿司司匹匹林林可可引引起起过过敏敏和和血血小小板板功功能能，对对发发热热的的过过敏敏性性鼻鼻炎炎、过过敏敏性性哮哮喘喘和准备进行手术的病人不宜使用。和准备进行手术的病人不宜使用。高高热热惊惊厥厥、谵谵妄妄患患者者，选选用用的的镇镇静剂以安定和笨巴比妥为宜。静剂以安定和笨巴比妥为宜。呼吸困难呼吸困难 DyspneaDyspnea呼呼吸吸困困难难是是诸诸多多疾疾病病的的共共同同症症状状，是是呼呼吸吸功功能能不不全全的的特特征征性性表表现现，患患者者通通常常以以呼呼吸吸费费力力或或气气短短为为主主诉诉，严严重重的的呼呼吸吸困困难难可可造造成成呼呼吸吸频频率率、深深度度和和节节律律的的异异常常，表表现现为为紫紫绀绀，端端座座呼呼吸吸、鼻鼻翼翼煽煽动动辅辅助助呼呼吸吸肌肌剧剧烈烈运运动动参参与与呼呼吸吸的三凹现象。的三凹现象。呼呼吸吸困困难难时时，异异常常的的呼呼吸吸频频率率、深深度度、节节律律变变化化，是是在在脑脑干干网网状状结结构构中中的的呼呼吸吸调调节节中中枢枢，及及其其支支配配该该中中枢枢的的大大脑脑皮皮层层以以及及调调节节呼呼吸吸的的各各种种神神经经反反射射（肺肺内内感感受受器器反反射射肺肺牵牵张张反反射射、化化学学感感受受器器反反射射、咳咳嗽嗽反反射射）的的共共同同协协调调作作用用下下，为为适适应应病病理理生生理理变变化化而而作作出的一种代偿性调节。出的一种代偿性调节。正常人平衡状态呼吸频率、节律、深正常人平衡状态呼吸频率、节律、深度参数：度参数：呼吸呼吸频率频率节节 律律深深 度度呼吸与呼吸与脉搏比脉搏比16201620次次/分分规规 整整均均 匀匀1 1：4 4病病理理状状态态下下呼呼吸吸频频率率、节节律律、深深度度的变化特征：的变化特征：频率：频率：快快24次次/分分；见见于于发发热热、贫贫血、甲亢、心肺疾患。血、甲亢、心肺疾患。慢慢10次次/分分，见见于于颅颅内内高高压压症、中毒、镇静麻醉药用量过多。症、中毒、镇静麻醉药用量过多。深度：深度：呼呼吸吸深深而而慢慢，见见于于尿尿毒毒症症、糖尿病引起的代谢性酸中毒时。糖尿病引起的代谢性酸中毒时。呼呼吸吸浅浅而而慢慢，见见于于昏昏迷迷、脑脑膜炎、休克病人。膜炎、休克病人。呼吸时深时浅，呈波浪式交替，呼吸时深时浅，呈波浪式交替，见于呼吸中枢衰竭。见于呼吸中枢衰竭。节节律律：潮潮式式呼呼吸吸、毕毕奥奥氏氏呼呼吸吸、双吸气、叹息样呼吸。双吸气、叹息样呼吸。这这些些呈呈周周期期性性变变化化的的呼呼吸吸节节律律改改变变，见见于于呼呼吸吸中中枢枢衰衰竭竭，常常见见十十二二种种异异常常呼呼吸吸的的特特征征及及其其相相关关疾患：疾患：1.1.呼呼吸吸深深而而慢慢：（酸酸中中毒毒性性大大呼吸呼吸Kussmau1.Kussmau1.SbreathingSbreathing）见于尿毒症、糖尿病酮酸中毒见于尿毒症、糖尿病酮酸中毒时代谢性酸中毒症时。时代谢性酸中毒症时。2.呼呼吸吸浅浅而而快快：见见于于肺肺、胸胸膜膜疾疾病病及腹胀、呼吸肌麻痹和癔病。及腹胀、呼吸肌麻痹和癔病。3.3.潮潮式式呼呼吸吸也也叫叫陈陈氏氏呼呼吸吸：呼呼吸吸由由浅浅而而慢慢逐逐渐渐地地变变为为深深而而快快，然然后后再再由由深深而而逐逐渐渐地地变变为为浅浅而而慢慢，最最后后呼呼吸吸暂暂停停约约330秒秒，如如此此周周而而复复始始。见见于于脑脑炎炎、脑脑膜膜炎炎、颅颅内内高高压压症症、脑脑循循环环障障碍碍等等中中枢枢神神经经系系统统疾疾患患，造造成成的的中中枢枢性性呼呼吸吸衰衰竭竭；也也见见于于巴巴比比妥妥、吗吗啡啡、中中毒毒和和临临终终病人。病人。4.4.毕毕奥奥氏氏呼呼吸吸又又称称间间停停呼呼吸吸：表表现现为为呼呼吸吸一一般般时时间间后后，突突然然呼呼吸吸停停止止，然然后后又又突突然然呼呼吸吸，如如此此反反复复交交替替，但但呼呼吸吸的的深深度度与与速速度度基基本本规规则则一一致致，部部分分毕毕奥奥氏氏呼呼吸吸可可表表现现为为深深浅浅与与节节律律呈呈不不规规则则表表现现，该该呼呼吸吸见见于于颅颅内内病病变变或或呼呼吸吸中中枢枢障障碍碍病病人人，它它是是一一种种呼呼吸吸危危象象，预预示示呼呼吸吸中中枢枢衰衰竭竭、呼吸即将完全停止。呼吸即将完全停止。5.5.波波浪浪式式呼呼吸吸：呼呼吸吸出出现现时时深深时时浅浅，呈呈波波浪浪式式交交替替现现象象，但但节节律规则，见于呼吸中枢衰竭。律规则，见于呼吸中枢衰竭。6.6.点点头头状状呼呼吸吸：也也叫叫胸胸骨骨乳乳突突性性呼呼吸吸，呼呼吸吸时时头头随随呼呼吸吸上上下下移移动动见见于于呼呼吸吸中中枢枢衰衰竭竭、昏昏迷迷临临终终病人。病人。7.7.叹息样呼吸：叹息样呼吸：在急促呼吸中在急促呼吸中间发出一声叹息声，如此反复，间发出一声叹息声，如此反复，见于呼吸中枢衰竭、昏迷病人。见于呼吸中枢衰竭、昏迷病人。8.8.下颌呼吸：下颌呼吸：呼吸极微弱仅能呼吸极微弱仅能看到下颌活动，并有口角牵动下看到下颌活动，并有口角牵动下唇运动现象，见于呼吸中枢衰竭、唇运动现象，见于呼吸中枢衰竭、临终频死病人。临终频死病人。9.9.双双吸吸气气样样呼呼吸吸：表表现现为为每每一一次次吸吸气气时时连连续续抽抽吸吸2次次，见见于于呼呼吸中枢衰竭者。吸中枢衰竭者。10.10.鼾鼾声声呼呼吸吸：呼呼吸吸时时发发出出一一种种粗粗大大的的呼呼声声，见见于于昏昏迷迷、临临终终病病人人，出出现现气气管管支支气气管管内内分分泌泌物物蓄蓄积时。积时。11.11.蝉蝉鸣鸣性性呼呼吸吸：吸吸气气时时发发出出蝉蝉鸣鸣样样音音响响，同同时时伴伴有有肋肋间间与与上上腹腹壁壁下下陷陷现现象象，这这种种呼呼吸吸也也称称做做吸吸气气性性呼呼吸吸困困难难，见见于于喉喉头头水水肿肿痉痉挛挛、白白喉喉、咽咽后后壁壁脓脓肿肿、喉喉肿肿瘤、喉气管异物时。瘤、喉气管异物时。12.12.喘喘息息性性呼呼吸吸：呼呼气气时时间间此此吸吸气气长长，吸吸气气急急而而短短促促，出出现现这这种种呼呼吸吸时时称称为为呼呼气气性性呼呼吸吸困困难难，见见于于下下呼呼吸吸道道狭狭窄窄阻阻塞塞，支支气气管管哮哮喘喘、哮哮喘喘性性气气管管炎炎、心心性性哮哮喘喘、喉头下阻塞。喉头下阻塞。呼吸困难的病因、表现形成、临床呼吸困难的病因、表现形成、临床特征及意义：特征及意义：病因：病因：肺原性：肺原性：急急性性上上呼呼吸吸道道机机械械性性阻阻塞塞：喉喉咽咽部部水水肿肿、咽咽白白喉喉、喉喉白白喉喉、气气管及上气道异物等。管及上气道异物等。支支气气管管疾疾病病：肺肺动动脉脉高高压压、肺肺炎炎、肺肺不不张张、肺肺水水肿肿、肺肺气气肿肿、急急性性呼呼吸吸窘窘迫迫综综合合症症、肺肺羊羊水水栓栓塞塞、硅沉着病、肺结核、硅沉着病、肺结核、SARS等。等。其其它它：气气胸胸、胸胸腔腔积积液液、纵纵隔隔疾病、呼吸肌状胸廓疾病等。疾病、呼吸肌状胸廓疾病等。其它原因：其它原因：中中毒毒性性：毒毒血血症症、一一氧氧化化碳碳中中毒毒、氰氰化化物物中中毒毒、药药物物中中毒毒（阿阿片片及及巴比妥娄等）。巴比妥娄等）。神神经经及及精精神神性性：急急性性脑脑血血管管病病、脑炎、癔病高通气综合征等。脑炎、癔病高通气综合征等。代代谢谢性性：酸酸中中毒毒、尿尿毒毒症症、糖糖尿尿病病酮酮症症、甲甲状状腺腺功功能能亢亢进进、肥肥胖胖等。等。血血源源性性：重重症症贫贫血血、严严重重失失血血、休克及低血量状态等。休克及低血量状态等。表现形式：表现形式：吸气性：吸气性：表表现现特特征征：吸吸气气时时出出现现“三三凹凹征征”即即胸胸骨骨上上窝窝、锁锁骨骨上上窝窝以以及及肋肋间间隙隙和和膈膈肋肋角角吸吸气气时时出出现现明明显显凹凹陷陷，同同时时可可伴伴有有高高调调吸吸气气性性哮哮鸣音。鸣音。临临床床意意义义：上上气气道道（大大气气道道）狭狭窄窄或或梗梗阻阻的的特特征征，多多见见于于上上呼呼吸吸道道异异物物阻阻塞塞、喉喉部部、咽咽部部以以及及气气管交叉以上的疾患。管交叉以上的疾患。呼气性：呼气性：表表现现特特征征：呼呼吸吸时时明明显显受受限限，表表现现为为呼呼气气时时间间明明显显延延长长，常常伴伴有有哮鸣音和干罗音。哮鸣音和干罗音。临临床床意意义义：为为肺肺泡泡弹弹性性降降低低及及小小气气道道（直直径径小小于于2mm）阻阻塞塞的的特特征征，见见于于急急慢慢性性支支气气管管炎炎、支支气气管哮喘性阻塞性肺气肿等。管哮喘性阻塞性肺气肿等。混合性：混合性：表表现现特特征征：呼呼气气和和吸吸气气时时均均显显困困难难，表表现现为为呼呼吸吸浅浅快快，常常伴伴有有呼呼吸吸音音减减弱弱或或消消失失，并并有有病病理理性性呼呼吸音。吸音。临临床床意意义义：为为肺肺部部广广泛泛病病变变导导致致气气体体交交换换面面积积减减少少，气气体体交交换换障障碍碍及及胸胸廓廓运运动动受受限限的的特特征征。见见于于广广泛泛肺肺实实质质病病如如栗栗粒粒型型肺肺结结核核、严严重重肺肺感感染染、肺肺纤纤维维化化、严严重重肺肺栓塞、气胸、大量胸腔积液等。栓塞、气胸、大量胸腔积液等。劳力性呼吸困难：劳力性呼吸困难：表表现现特特征征：端端坐坐性性呼呼吸吸困困难难或或夜夜间间陈陈发发性性呼呼吸吸困困难难，与与活活动动和和劳劳累有关，重症者有紫绀、哮喘。累有关，重症者有紫绀、哮喘。临临床床意意义义：为为心心功功能能不不全全的的表表现现，见见于于高高心心、冠冠心心所所致致急急性性左左心心衰衰竭、肺水肿、新源性哮喘症。竭、肺水肿、新源性哮喘症。一闻一闻、二问二问、三查三查、四观四观、五追：五追：呼吸困难的临床诊断思维程序：呼吸困难的临床诊断思维程序：闻闻：呼呼吸吸困困难难患患者者呼呼吸吸有有烂烂苹苹果果味味见见于于尿尿酮酮症症酸酸中中毒毒；有有大大蒜蒜味味道道见见于于有有机机磷磷中中毒毒没没有有尿尿臊臊味味见于尿毒症患者。见于尿毒症患者。问：问：发发病病急急缓缓，以以往往有有无无类类似似的的发发作作，与与季季节节的的关关系系，发发作作持持续续时时间，发作的诱发因素。间，发作的诱发因素。是是否否有有咽咽痛痛、咳咳嗽嗽、喀喀血血、发发热热、心悸。心悸。有有无无支支气气管管哮哮喘喘、心心脏脏病病、糖糖尿尿病病史、过敏史、吸烟史。史、过敏史、吸烟史。以往治疗缓解的方法。以往治疗缓解的方法。呼呼叫叫不不醒醒、意意识识障障碍碍。见见于于脑脑出出血血、脑脑膜膜炎炎、尿尿毒毒症症、糖糖尿尿病病、酮酮症症酸酸中中毒毒、急性中毒。急性中毒。问问及及时时诉诉说说：胸胸痛痛，见见于于大大叶叶性性肺肺炎、心梗、气胸、急性胸膜炎、肺栓塞。炎、心梗、气胸、急性胸膜炎、肺栓塞。查：查：体格检查：体格检查：观观：观观察察呼呼吸吸频频率率24次次/分分，见见于于呼呼吸吸系系疾疾病病，心心血血管管疾疾病病、贫贫血血、发发热热10次次/分分见见于于镇镇静静催催眠眠药药、CO中中毒毒、吗吗啡啡、海海洛洛因中毒。因中毒。观观察察呼呼吸吸深深度度 出出现现深深而而慢慢的的Knssmaul呼呼吸吸，见见于于糖糖尿尿病病及及尿尿毒毒症症酸酸中中毒毒，出出现现浅浅而而慢慢见见于于肺肺水水肿肿，呼呼吸吸肌肌麻麻痹痹镇镇静静剂剂过过量量出出现现浅浅而而快快的的呼呼吸吸，见见于于癔癔病病发发作作，这这种种浅浅而而快快呼呼吸吸因因过过度度通通气气可可致致呼呼吸吸性性碱碱中中毒毒而而出出现现手手足足抽抽搐搐；也也见见于于大大出出血血、休休克克、血血液液病、重度贫血。病、重度贫血。观观察察呼呼吸吸节节律律节节律律不不规规则则出出现现潮潮式式呼呼吸吸示示呼呼吸吸中中枢枢兴兴奋奋性性降降低低病病情情严严重重，见见于于中中枢枢神神经经系系统统疾疾病病及及脑脑部部血血循循环环障障碍碍，如如颅颅内内压压增增高高症症、中中枢枢性性呼呼吸吸衰衰竭竭、巴巴比比妥妥、吗吗啡啡中中毒毒患患者者及及临临终终病病人人；出出现现比比奥奥氏氏呼呼吸吸见见于于各各种种颅颅内内病病变变（外外伤伤、脑脑膜膜炎炎等等）及及中中枢枢性性呼呼吸衰竭，是呼吸停止前的危象，吸衰竭，是呼吸停止前的危象，观察呼吸困难的类型：观察呼吸困难的类型：患患者者吸吸气气时时出出现现三三凹凹征征，提提示示有有吸吸气气性性呼呼吸吸困困难难，见见于于呼呼吸吸道道异异物物的的阻阻塞塞、喉喉部部、咽咽部部及及气气分分叉以上的疾患。叉以上的疾患。患患者者呼呼气气延延长长明明显显费费力力提提示示有有呼呼气气性性呼呼吸吸困困难难见见于于慢慢性性支支气气管管炎炎、支支气气管管哮哮喘喘、慢慢性性阻阻塞塞性性肺肺水肿。水肿。患患者者吸吸气气、呼呼气气均均费费力力，提提示示有有混混合合性性呼呼吸吸困困难难见见于于广广泛泛费费实实质质病病变变如如：栗栗粒粒结结核核、严严重重肺肺感感染染肺肺纤纤维维、严严重重肺肺栓栓塞塞、气气胸胸、大量胸腔积液。大量胸腔积液。患者端坐呼吸提示有劳力性呼患者端坐呼吸提示有劳力性呼吸困，难见于心功能不全的呼吸吸困，难见于心功能不全的呼吸困难与活动劳累有关，如高心、困难与活动劳累有关，如高心、冠心，出现的急性左心衰竭导致冠心，出现的急性左心衰竭导致的心源性哮喘症。的心源性哮喘症。观察呼吸困难体查的相关情况：观察呼吸困难体查的相关情况：患患者者呼呼吸吸困困难难发发烧烧咳咳出出铁铁锈锈色色痰痰大叶性肺炎。大叶性肺炎。患患者者呼呼吸吸困困难难咳咳大大量量粉粉红红泡泡沫沫痰痰急性左心衰肺水肿。急性左心衰肺水肿。患患者者呼呼吸吸困困难难咳咳果果酱酱色色痰痰见见于于肺肺吸吸虫病、肺阿米巴病。虫病、肺阿米巴病。患患者者呼呼吸吸进进行行性性加加快快伴伴顽顽固固性性紫紫绀见于绀见于ARDS。患患者者呼呼吸吸困困难难伴伴上上腔腔静静脉脉综综合合症症见于纵隔肿瘤。见于纵隔肿瘤。触触：呼呼吸吸困困难难者者在在心心尖尖部部触触及及舒舒张张期期震震颤颤，见见于于二二尖尖瓣瓣狭狭窄窄；在在腋腋中中线线触触及及胸胸膜膜摩摩擦擦感感，见见于于胸胸膜膜患患者者；在在胸胸部部触触及及语语颤颤增增强强，见见于于肺肺炎炎、肺肺梗梗塞塞、重重症症肺肺结结核核、压压迫迫性性肺肺不不张张；在在胸胸部部触触及及语语颤颤音音减减弱弱或或消消失失，见见于于胸胸膜膜增增厚厚胸胸腔腔积积液液积积气气、支支气气管管哮哮喘喘及及肺肺气气肿肿、支支气气管管完完全全梗梗阻阻引引起起的的肺肺不不张。张。叩：叩：呼吸困难双肺叩诊呈过清呼吸困难双肺叩诊呈过清音，见于慢性阻塞性肺气肿；音，见于慢性阻塞性肺气肿；叩诊是浊音，见于气胸或肺空叩诊是浊音，见于气胸或肺空洞。洞。听听：呼呼吸吸困困难难，听听诊诊时时肺肺泡泡呼呼吸吸音音减减弱弱，见见于于肺肺炎炎，、肺肺实实变变、胸胸腔腔积积液液、气气胸胸若若对对侧侧肺肺组组织织正正常常时时可可听听到到代代偿偿性性肺肺泡泡呼呼吸吸音音增增强强，也也可可见见于于单单侧侧或或双双侧侧呼呼吸吸肌肌麻麻痹痹，支支气气管管部部分分或或完完全全阻阻塞塞；听听诊诊时时出出现现管管状状呼呼吸吸音音（支支气气管管呼呼吸吸音音），见见于于肺肺实实变变（肺肺炎炎、肿瘤）外压性肺不张、肺栓塞；肿瘤）外压性肺不张、肺栓塞；听听诊诊时时出出现现哮哮喘喘音音见见于于支支气气管管哮哮喘喘、喘喘息息性性支支气气管管炎炎；听听诊诊时时出出现现湿湿罗罗音音（水水泡泡音音）见见于于支支气气管管炎炎、肺肺炎炎、肺肺瘀瘀血血、肺肺水水肿肿、支支气管扩张。气管扩张。实验室检查：实验室检查：血血、尿尿常常规规、血血糖糖、尿尿素素氮氮、鸡肌酐、电介质。鸡肌酐、电介质。血血、痰痰培培养养加加药药敏敏、痰痰涂涂片片或离心后涂片病检。或离心后涂片病检。血气分析：血气分析：PH血血液液酸酸碱碱度度值值测测定定：正正常常7.337.45，平均值，平均值7.40代代偿偿性性酸酸中中毒毒或或碱碱中中毒毒时时PH值值均均在在7.357.45之之间间，失失代代偿偿性性酸酸中中毒毒时时PH7.35，失失代代偿偿性性碱碱中毒时中毒时PH7.45。PaO2(动脉血氧分压动脉血氧分压)测定：测定：正正常常值值80100mmHg；60mmHg考虑呼衰。考虑呼衰。PaCO2(动脉血二氧化碳分质动脉血二氧化碳分质)测定：测定：正常值正常值3545mmHgPaCO250mmHg示呼衰示呼衰PaCO260mmHg出现呼吸中枢兴奋出现呼吸中枢兴奋PaCO280mmHg出现嗜睡、瞻妄昏出现嗜睡、瞻妄昏迷。迷。BE（剩剩余余碱碱，它它不不受受呼呼吸吸因因素素影影响响它它的的变变化化，反反映映的的是是血血中中的的碱碱量较正常人增多或减少的程度）量较正常人增多或减少的程度）正常值正常值=33mmoL/LBE3示代谢性酸中毒示代谢性酸中毒BE3示代谢性碱中毒示代谢性碱中毒SaO2(动动脉脉血血氧氧饱饱和和度度单单位位血血红红蛋白含氧的百分数蛋白含氧的百分数)正常值：正常值：97%75%提示呼吸衰竭提示呼吸衰竭贫贫血血、失失血血时时血血红红蛋蛋白白减减少少，虽虽然然SaO2正常，但血氧含量仍低。正常，但血氧含量仍低。特殊检查：特殊检查：胸部胸部X线：线：CT检查；头部检查；头部 CT或或MRI；心心电电图图或或超超声声心心动动图图；纤纤维支气管炎。维支气管炎。观：观：观观察察呼呼吸吸频频率率、节节奏奏、深深度度变变化。化。观察呼吸困难的类型。观察呼吸困难的类型。观观察察T、P、BP、瞳瞳孔孔、二二便便、痰液的变化。痰液的变化。观观察察治治疗疗前前后后相相关关体体征征、症症状状变化。变化。观观察察PaO2、PaCO2、BE、PH、PAWP变化。变化。追追：对对出出院院后后需需继继续续门门诊诊治治疗疗或或家家庭庭治治疗疗患患者者进进行行追追踪踪观观察察作作治疗指导。治疗指导。心心源源性性呼呼吸吸困困难难与与肺肺源源性性呼呼吸吸困困难的鉴别：难的鉴别：心脏病史、体征，心脏病史、体征，心源性：有、肺源性：无；心源性：有、肺源性：无；X X线、线、B B超心脏异常表现：超心脏异常表现：心源性：有、肺源性：无；心源性：有、肺源性：无；呼吸困难发作的缓急情况，呼吸困难发作的缓急情况，心心源源性性：急急骤骤、肺肺源源性性：多多数数发发作作缓缓慢慢（除除哮哮喘喘、自自发发气气胸胸、肺肺水肿、肺栓塞水肿、肺栓塞ARDS外）外）阻塞性通气障碍阻塞性通气障碍及及PaCO2变化：变化：心心源源性性：无无、PaCO2正正常常；肺肺源源性：有、性：有、PaCO2PAWP（肺动脉嵌压）变化：肺动脉嵌压）变化：心源性心源性18mmHg，肺源性肺源性18mmHgPAWP：18mmHg无肺充血，无肺充血，1820mmHg轻度肺充血，轻度肺充血，2125mmHg中度肺充血，中度肺充血，2630mmHg重度肺充血，重度肺充血，30mmHg肺水肿。肺水肿。呼吸困难的急救处理原则：呼吸困难的急救处理原则：病因各异、分别处理；病因各异、分别处理；准确对症、保、控、纠正；准确对症、保、控、纠正；保持呼吸道通畅：保持呼吸道通畅：除除痰痰、插插管管（气气管管插插管管、解解除除痉痉挛挛用用激激素素、氨氨茶茶硷硷、舒舒喘喘灵灵等）控制感染：等）控制感染：呼呼吸吸困困难难有有实实验验室室和和特特殊殊检检查查提提示示的的感感染染证证据据时时应应根根据据培培养养和和药药物物选选择择敏敏感感的的抗抗生生素素，足足量量、联合使用；联合使用；呼呼吸吸困困难难仅仅依依症症状状、体体征征和和病病史史初初判判为为有有感感染染存存在在时时，应应在在留留取取血血、排排泄泄物物和和相相关关实实验验室室检检查查标标本本后后，才才能能按按经经验验治治疗疗给给予予一一线的光谱抗生素。线的光谱抗生素。纠正缺氧、二氧化碳潴留：纠正缺氧、二氧化碳潴留：给氧方式给氧方式鼻导管面罩。鼻导管面罩。慢慢性性阻阻塞塞性性肺肺病病宜宜低低流流量量给给氧氧12升升/分；分；其其它它原原因因引引起起的的呼呼吸吸困困难难吸吸氧氧浓度浓度25升升/分；分；用用辅辅助助呼呼吸吸（气气管管插插管管、用用呼呼吸吸机机）和和呼呼吸吸兴兴奋奋剂剂时时吸吸氧氧浓浓度度可可稍稍高高；改改善善缺缺氧氧及及二二氧氧化化碳碳潴潴留留是是在在保保持持呼呼吸吸道道畅畅通通，改改善善通通气气和和给给予予吸吸氧氧或或药药物物治治疗疗（呼呼吸吸兴兴奋奋剂剂）等等综综合合措措施施处处理理下下才才能能达到的一个目标，对此必须清楚。达到的一个目标，对此必须清楚。纠正水电介质及酸碱平衡：纠正水电介质及酸碱平衡：依据病人出入量、血电介质检查、依据病人出入量、血电介质检查、血气分析（血气分析（PHPH、PaOPaO2 2、PaCOPaCO2 2、BEBE）作出判断：作出判断：出出现现低低钾钾、低低钠钠、低低氯氯血血症症时时将将产产生生代代谢谢性性碱碱中中毒毒，应应及及时时补补充充钾钾、钠钠、氯氯离离子子，出出现现呼呼吸吸性性酸酸中中毒毒时时增加通气量，增加通气量，加加速速CO2排排出出是是唯唯一一有有效效的的良良策策出出现现代代谢谢性性酸酸中中毒毒时时应应慎慎重重用用碱碱剂剂（根根据据PH和和BE测测定定严严格格计计算算按按标标准准个个体体化化量量用用碱碱剂剂，反反对对那那种盲目估计无科学根据的滥用）。种盲目估计无科学根据的滥用）。咯咯血血是是诸诸多多疾疾病病的的临临床床常常见见症症状状和急诊患者的紧急主诉。和急诊患者的紧急主诉。咯咯血血常常见见的的病病因因依依次次是是呼呼吸吸循循环环系疾病、外伤、其它系统疾病。系疾病、外伤、其它系统疾病。咯血（咯血（HemoptysisHemoptysis）临床咯血量的临床咯血量的5 5级评判标准：级评判标准：小量咯血小量咯血中量咯血中量咯血大量咯血大量咯血2424小时咯小时咯血量血量100100mlml2424小时小时咯血量咯血量100100mlml500ml500ml1 1次咯血量次咯血量300300mlml4 4小时咯血量小时咯血量400400mlml2424小时咯血量小时咯血量500500mlml咯咯血血的的常常见见病病因因及及其其症症状状特特征征、辅检特征：辅检特征：呼吸系统疾病：呼吸系统疾病：支扩：慢性痰咳、咳大量浓痰、支扩：慢性痰咳、咳大量浓痰、反复咯血、杵状指、肺部固定湿反复咯血、杵状指、肺部固定湿罗音；罗音；胸片：卷发影双轨影、胸片：卷发影双轨影、CT、支气管造影，可明确病变支气管造影，可明确病变部位及大小。部位及大小。肺肺TBTB：低低热热、盗盗汗汗、小小量量咳咳血血、痰痰中中带带血血见见于于浸浸润润性性肺肺结结核核、大大咯咯血血，见见于于空空洞洞结结核核、痰痰涂涂片片阳阳性性、X胸片，可见胸片，可见TB病灶或空洞。病灶或空洞。肺癌：肺癌：多见与有吸烟史的中、老年多见与有吸烟史的中、老年人咯血痰或小量咯血；胸片肺部人咯血痰或小量咯血；胸片肺部有肿块阴影，痰细胞学、纤支镜有肿块阴影，痰细胞学、纤支镜检查可确诊。检查可确诊。急急性性肺肺炎炎：发发热热胸胸痛痛、咯咯铁铁锈锈痰痰见见于于肺肺炎炎球球菌菌性性肺肺炎炎；咯咯少少量量脓脓血血痰痰，见见于金葡菌肺炎。于金葡菌肺炎。肺肺脓脓肿肿：发发热热、胸胸痛痛、咳咳大大量量臭臭味味脓脓血血痰痰、X胸胸片片出出现现浓浓密密影影中中有有带带液液平平空洞。空洞。肺肺阿阿米米巴巴病病：发发热热、乏乏力力、咳咳嗽嗽、胸胸痛痛、咯咯血血性性谈谈痰痰或或粘粘液液脓脓血血痰痰；典典型型者者呈呈棕棕色色带带腥腥臭臭味味、X线线检检查查肺肺内内片片状状阴阴影影或或呈呈空空洞洞，多多在在右右下下肺肺，痰痰内内可找到阿米巴滋养体。可找到阿米巴滋养体。肺肺出出血血肾肾炎炎综综合合症症：间间歇歇咯咯血血伴伴肾肾功功能能损损害害，见见与与男男性性青青年年病病程程多多数数月月至至一一年年，发发展展迅迅速速，多多死死于于尿尿毒毒症症，原原因因未未明明可可能能与与自自身免疫有关。身免疫有关。肺肺栓栓塞塞和和肺肺梗梗死死：突突发发胸胸痛痛咯咯血血、气气促促、多多由由手手术术或或下下肢肢静静脉脉血血栓栓脱脱落落引引起起，核核素素扫扫描描出出现现缺缺损损区区，E、C、G有有典典型型的的S、Q、T图形。图形。特特发发性性肺肺含含铁铁血血黄黄素素沉沉着着：常常以以原原因因不不明明的的反反复复咯咯血血和和继继发发性性贫贫血血的的表表现现，胸胸中中呈呈弥弥漫漫性性斑斑点点影影和和肺肺质质纤纤维维化化，痰痰中中含含铁铁血血黄黄素素巨巨噬噬细细胞胞阳阳性性，最最终终要要活活检检才才能能确诊。确诊。支支气气管管结结石石：刺刺激激性性干干咳咳，反反复复小小量量咳咳血血，胸胸片片可可有有钙钙化化影影，可可咳咳出结石。出结石。特特发发性性咳咳血血：属属原原因因不不明明咯咯血血，多多种种检检查查无无原原因因可可查查，长长期期随随访访对对健康无影响。健康无影响。循环系疾病：循环系疾病：风风心心：狭狭症症：因因肺肺淤淤血血致致毛毛细细管管扩扩张张破破裂裂所所致致，多多为为小小量量咯咯血血，大大量量咯咯血血多多因因支支气气管管粘粘膜膜下下静静脉脉破破裂裂，有有慢慢性性风风心心病病史史，心心尖尖部部有舒张期杂音和震颤。有舒张期杂音和震颤。急急性性左左心心衰衰：起起病病急急骤骤，突突起起呼呼吸吸困困难难、胸胸闷闷、气气短短、咳咳粉粉色色泡泡沫沫痰痰，有有高高血血压压、冠冠心心病病史史，利利尿尿、强心治疗有效。强心治疗有效。外外伤伤性性疾疾病病：胸胸部部刺刺伤伤，肋肋骨骨骨骨折折，医疗穿刺操作不当。医疗穿刺操作不当。全身出血倾向性疾病：全身出血倾向性疾病：肺肺出出血血型型钩钩端端螺螺旋旋体体病病、流流行行性性出出血血热热、肺肺型型鼠鼠疫疫、血血小小板板减减少少性性紫紫癜癜、白白血血病病、再再障障、血血友友病病DIC、尿毒症。尿毒症。其它：其它：肝肝脏脏出出血血肾肾炎炎综综合合症症，子子宫宫内内膜异位症、氧中毒。膜异位症、氧中毒。咯血发生的主要机理：咯血发生的主要机理：血管壁通透性增加：血管壁通透性增加：感染、中毒、血管栓塞、病原感染、中毒、血管栓塞、病原体及其代谢产物均可直接损害微体及其代谢产物均可直接损害微血管，由其产生的血管活性物质血管，由其产生的血管活性物质可使微血管通透性增加造成红细可使微血管通透性增加造成红细胞自扩张的微血管内皮间隙进入胞自扩张的微血管内皮间隙进入肺泡导致咯血。肺泡导致咯血。血管壁侵蚀破裂：血管壁侵蚀破裂：感感染染、肿肿瘤瘤、结结核核、可可能能肺肺组组织织坏坏死死、通通解解造造成成支支气气管管粘粘膜膜破破溃溃，累累及及小小血血管管使使其其破破裂裂引引起起咯咯血。血。相相关关病病变变形形成成了了血血管管剧剧咳咳时时内内压增张使其破裂：压增张使其破裂：见见于于结结核核性性空空洞洞壁壁血血管管瘤瘤，也也偶有主动脉瘤破入呼吸道者。偶有主动脉瘤破入呼吸道者。肝血管内压力增高：肝血管内压力增高：二二尖尖瓣瓣狭狭窄窄、肺肺动动脉脉高高压压、高高心心病病均均可可能能造造成成肺肺血血管管内内压压增增高高，致致使使血血液液外外渗渗，小小血血管管破破裂裂引引起起咯血。咯血。止血凝血机能障碍：止血凝血机能障碍：血血小小板板减减少少性性紫紫癜癜、白白血血病病、血血友友病病及及弥弥散散性性血血管管内内凝凝血血，这这些些因因素素将将造造成成凝凝血血因因子子缺缺陷陷或或凝凝血血过过程程障障碍碍及及血血管管收收缩缩不不良良，导导致出血倾向造成咯血。致出血倾向造成咯血。机械性损伤：机械性损伤：外外伤伤、医医疗疗操操作作的的（穿穿刺刺、支支气气管管镜镜）不不规规或或以以外外均均可可使使胸胸部部及肺组织、血管损伤导致咯血。及肺组织、血管损伤导致咯血。咯血的临床诊断思维程序：咯血的临床诊断思维程序：一闻一闻、二问二问、三查三查、四观四观、五追。五追。闻闻：咯咯血血患患者者咳咳大大量量脓脓臭臭味味痰痰，见见于于肺肺脓脓肿肿，咳咳大大量量棕棕色色脓脓臭臭味味痰可见于阿米巴病。痰可见于阿米巴病。问问：既既往往患患百百日日咳咳、麻麻疹疹后后长长期期反反复复咯咯血血、咳咳脓脓痰痰多多为为支支扩扩；有有生生食食海海鲜鲜（螃螃蟹蟹）史史咯咯血血者者为为肺肺吸虫；咯血伴发热胸痛多由吸虫；咯血伴发热胸痛多由肺肺部部炎炎引引起起，细细菌菌性性肺肺炎炎、干干酪酪性性肺肺炎炎；伴伴发发热热咳咳大大量量脓脓性性痰痰见见于于肺肺脓脓肿肿，不不伴伴发发热热咳咳脓脓痰痰者者见见于于支支气气管管扩扩张张；有有心心房房纤纤颤颤或或血血栓栓性性静静脉脉炎炎病病史史突突发发咯咯血血、胸胸痛痛要考虑肺梗塞可能。要考虑肺梗塞可能。体格检查：体格检查：望望：咯咯血血、低低热热、盗盗汗汗为为青青桩桩年年，见见于于结结核核、咯咯血血年年龄龄较较大大者者考考虑虑肺肺癌癌，咯咯血血伴伴杵杵状状指指多多甲甲鱼鱼慢慢性性肺肺脓脓肿肿、支支扩扩；咯咯血血有有粘粘膜膜、皮皮下下出出血血要要考考虑虑血血液液病病；咯咯血血痰痰，小小量量咯咯血血见见于于肺肺癌癌；中中量量、大大量量咯咯血血见见于于肺肺结结核核空空洞洞、支支扩扩、肺肺脓脓肿肿、风风心心二二狭。狭。触触：咯咯血血心心尖尖部部可可触触及及舒舒张张期期震震颤颤者见于风心二狭症。者见于风心二狭症。叩叩：发发热热咳咳铁铁锈锈血血痰痰，胸胸部部叩叩浊浊见见于于大大叶叶肺肺炎炎灰灰肝肝变变期期；发发热热咳咳脓脓臭臭血血痰痰叩叩诊诊出出现现鼓鼓音音见见于于肺肺脓脓肿肿肺肺空空洞。洞。听听：反反复复脓脓血血痰痰、肺肺部部有有固固定定部部位位湿罗音见于支气管扩张症。湿罗音见于支气管扩张症。特殊检查：特殊检查：X X线线检检查查：多多数数病病变变常常规规胸胸片片有有诊诊断意义，断意义，CT、MRI检检查查：对对常常见见无无X线线检检查查难难以以确确定定的的病病变变可可选选择择CT或或MRI做检查。做检查。支气管镜检查：支气管镜检查：可确定出血部位可确定出血部位及病因，了解支气管粘膜及腔内及病因，了解支气管粘膜及腔内情况：静脉曲张、粘膜溃疡结核、情况：静脉曲张、粘膜溃疡结核、新生物、在直视下做肺活组织取新生物、在直视下做肺活组织取样做病检。样做病检。肺肺血血管管造造影影：肺肺动动脉脉造造影影或或选选择择性性支气管动脉造影，可明确储蓄部位。支气管动脉造影，可明确储蓄部位。心心电电图图、超超声声心心动动图图：对对心心瓣瓣膜膜病病血管畸形引起的咯血有价值。血管畸形引起的咯血有价值。实实验验检检查查：出出凝凝血血时时间间、血血、尿尿及及常规。常规。病病原原学学检检查查：痰痰TB杆杆菌菌、瘤瘤细细胞胞、肺吸虫卵、阿米巴原虫。肺吸虫卵、阿米巴原虫。观观：观观察察咯咯血血量量或或血血痰痰量量（大大、中、小）及血色与痰色。中、小）及血色与痰色。观察：观察：T、P、BP、R、变化。变化。观观察察：治治疗疗，处处理理前前后后相相关关症症状状、体征的变化。体征的变化。追追：对对出出院院后后需需继继续续门门诊诊治治疗疗或或家家庭庭治治疗疗的的患患者者进进行行追追踪踪观观察察，进行治疗指导和病情总结。进行治疗指导和病情总结。鉴别诊断：鉴别诊断：咯咯血血呕呕血血吐吐血血病病史史肺肺下下T T、B B、支扩肺癌等支扩肺癌等消化性溃消化性溃疡、肝硬疡、肝硬化、胃癌化、胃癌口腔粘膜、口腔粘膜、舌、牙龈舌、牙龈病病变变出血前出血前症症状状喉痒、咳嗽喉痒、咳嗽上腹不适、上腹不适、恶心、呕恶心、呕吐吐无特殊无特殊症症状状出出血血方方式式咳咳出出呕呕出出闭口吸吮闭口吸吮时吐出时吐出出出血血颜颜色色鲜鲜红红咔啡、偶有咔啡、偶有鲜鲜红红鲜鲜红红血后混血后混有有物物痰痰与与泡泡沫沫食物残渣、食物残渣、胃胃液液唾唾液液反反应应碱碱性性酸酸性性酸碱性酸碱性出血后出血后症症状状痰中带痰中带血数日血数日黑粪柏油样黑粪柏油样大便数日大便数日唾液唾液中带中带血数日血数日大咯血与呕血及微量吐血的鉴别诊断：大咯血与呕血及微量吐血的鉴别诊断：后鼻孔出血与大咯血的鉴别：后鼻孔出血与大咯血的鉴别：凡无明确可靠的肺、及支管痰患、凡无明确可靠的肺、及支管痰患、血液病史、心血管疾患者出现咯血要血液病史、心血管疾患者出现咯血要考虑、后鼻孔出血疾患，常用咽镜检考虑、后鼻孔出血疾患，常用咽镜检查，只要发现血液从后鼻孔沿咽壁下查，只要发现血液从后鼻孔沿咽壁下流即可确诊