临床护理实践指南

临床护理实践指南临床护理实践指南（2011版）版）目目 录录第一章 清洁与舒适管理第二章 营养与排泄护理第三章 身体活动管理第四章 常见症状护理第五章 皮肤、伤口、造口护理第六章 气道护理第七章 引流护理第八章 围手术期护理第九章 常用监测技术与身体评估第十章 急救技术第十一章 常用标本采集第十二章 给药治疗与护理第十三章 化学治疗、生物治疗及放射治疗的 护理 l第十四章 孕产期护理l第十五章 新生儿及婴幼儿护理l第十六章 血液净化专科护理操作l第十七章 心理护理第一章第一章 清洁与舒适管理清洁与舒适管理一、病室环境管理一、病室环境管理二、床单位管理二、床单位管理三、晨晚间护理三、晨晚间护理四、口腔护理四、口腔护理五、会阴护理五、会阴护理六、协助沐浴和床上擦浴六、协助沐浴和床上擦浴七、床上洗头七、床上洗头第二章 营养与排泄护理l一、协助进食和饮水l二、肠内营养支持l三、肠外营养支持l四、排尿异常的护理l五、排便异常的护理l六、导尿l七、灌肠l八、持续膀胱冲洗第三章 身体活动管理l一、卧位护理l二、制动护理l三、体位转换l四、轮椅与平车使用第四章 常见症状护理l一、呼吸困难的护理l二、咳嗽、咳痰的护理l三、咯血的护理l四、恶心、呕吐的护理l五、呕血、便血的护理l六、腹胀的护理l七、心悸的护理l八、头晕的护理l九、抽搐的护理l十、疼痛的护理l十一、水肿的护理l十二、发热的护理第五章 皮肤、伤口、造口护理l一、压疮预防l二、压疮护理l三、伤口护理l四、造口护理l五、静脉炎预防及护理l六、烧伤创面护理l七、供皮区皮肤护理l八、植皮区皮肤护理l九、糖尿病足的预防l十、糖尿病足的护理l十一、截肢护理第六章 气道护理l一、吸氧l二、有效排痰l三、口咽通气道（管）放置l四、气管插管l五、人工气道固定l六、气管导管气囊压力监测l七、人工气道湿化l八、气道内吸引l九、气管导管气囊上滞留物清除l十、经口气管插管患者口腔护理l十一、拔除气管插管l十二、气管切开伤口换药l十三、气管切开套管内套管更换及清洗l十四、无创正压通气l十五、有创机械通气第七章 引流护理l一、胃肠减压的护理l二、腹腔引流的护理l三、“”管引流的护理l四、经皮肝穿刺置管引流术(PTCD)的护理l五、伤口负压引流的护理l六、胸腔闭式引流的护理l七、心包、纵隔引流的护理l八、脑室、硬膜外、硬膜下引流的护理第八章 围手术期护理l一、术前护理l二、术中护理l三、术后护理第九章 常用监测技术与身体评估l一、体温测量l二、脉搏、呼吸测量l三、无创血压测量l四、有创血压监测l五、心电监测l六、血糖监测l七、血氧饱和度（SPO2）监测l八、中心静脉压监测l九、Swan-Ganz导管监测l十、容量监测仪（pulse induced contour cardiac output，PiCCO）监测l十一、二氧化碳分压监测l十二、活化部分凝血活酶时间（APTT）监测l十三、一般状态评估l十四、循环系统评估l十五、呼吸系统评估l十六、消化系统评估l十七、神经系统评估第十章 急救技术l一、心肺复苏（成人，使用简易呼吸器）l二、环甲膜穿刺l三、膈下腹部冲击法（Heimlich手法）l四、胸外心脏非同步直流电除颤（成年人）l五、洗胃l六、止血第十一章 常用标本采集l一、血标本采集l二、血培养标本采集l三、血气分析标本采集l四、尿标本采集l五、便标本采集l六、呼吸道标本采集l七、导管培养标本采集第十二章 给药治疗与护理 l一、护理单元药品管理l二、口服给药l三、抽吸药液l四、皮内注射l五、皮下注射l六、肌内注射l七、静脉注射l八、密闭式静脉输液l九、经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）输液l十、中心静脉导管（CVC）维护l十一、置入式静脉输液港（PORT）维护l十二、静脉给药辅助装置应用l十三、密闭式静脉输血l十四、局部给药第十三章 化学治疗、生物治疗及放射治疗的护理 l一、化学治疗穿刺静脉的选择l二、化学治疗药物静脉外渗的预防与护理l三、化学治疗引起口腔炎的护理l四、脱发的护理l五、骨髓抑制的护理l六、生物治疗过敏反应的护理l七、生物治疗皮肤反应的护理l八、生物治疗流感样症状的护理l九、放射治疗性皮肤反应的护理l十、放射性口腔黏膜反应的护理第十四章 孕产期护理l一、子宫底高度和腹围的测量l二、四步触诊l三、胎心音听诊l四、胎心电子监测l五、胎动计数l六、分娩期护理l七、外阴部消毒l八、会阴保护l九、会阴切开缝合l十、会阴护理l十一、子宫复旧护理l十二、母乳喂养l十三、乳头皲裂护理l十四、乳房按摩l十五、产褥期保健操l十六、引产术护理第十五章 新生儿及婴幼儿护理l一、眼部护理l二、脐部护理l三、臀部护理l四、沐浴l五、奶瓶喂养l六、非营养性吸吮l七、经胃、十二指肠管饲喂养l八、经皮氧饱和度（TcSO2）监测l九、吸氧l十、暖箱护理l十一、光照疗法l十二、气管插管内吸痰l十三、脐静脉插管换血疗法护理l十四、脐静脉置管术后护理l十五、外周动、静脉同步换血疗法l十六、新生儿复苏l十七、体重测量l十八、身高测量l十九、头围、胸围、腹围测量l二十、婴幼儿喂养l二十一、口服给药第十六章 血液净化专科护理操作l一、血液透析l二、血液灌流l三、血浆置换l四、血液滤过l五、持续不卧床腹膜透析换液（CAPD）l六、自动化腹膜透析（APD）l七、更换腹膜透析短管l八、腹膜透析导管外出口处换药及护理l九、腹膜平衡试验（PET）l十、腹膜透析新患者培训第十七章 心理护理 l一、收集心理社会资料l二、护患沟通l三、患者情绪调节l四、压力与应对l五、尊重患者权利l六、利用社会支持系统l七、疼痛评估与控制l八、临终关怀l附录:1.Waterlow压疮危险因素评估表（2005年）l2.Norton压疮危险因素评估表l3.Braden压疮危险因素评估表l4.美国国家压疮咨询委员会（NPUAP）2007年压疮分期l5.静脉炎分级标准l6.糖尿病足的Wagner分级法l7.儿童气管插管型号选择标准l8.皮肤急性放射损伤分级标准l第一章第一章 清洁与舒适管理清洁与舒适管理 一、病室环境管理一、病室环境管理二、床单位管理二、床单位管理三、晨晚间护理三、晨晚间护理四、口腔护理四、口腔护理五、会阴护理五、会阴护理六、协助沐浴和床上擦浴六、协助沐浴和床上擦浴七、床上洗头七、床上洗头第二章第二章 营养与排泄护理营养与排泄护理l一、协助进食和饮水l二、肠内营养支持l三、肠外营养支持l四、排尿异常的护理l五、排便异常的护理l六、导尿l七、灌肠l八、持续膀胱冲洗第三章第三章 身体活动管理身体活动管理l一、卧位护理l二、制动护理l三、体位转换l四、轮椅与平车使用第四章第四章 常见症状护理常见症状护理l一、呼吸困难的护理l二、咳嗽、咳痰的护理l三、咯血的护理l四、恶心、呕吐的护理l五、呕血、便血的护理l六、腹胀的护理l七、心悸的护理l八、头晕的护理第四章第四章 常见症状护理常见症状护理l九、抽搐的护理l十、疼痛的护理l十一、水肿的护理l十二、发热的护理第五章第五章 皮肤、伤口、造口护理皮肤、伤口、造口护理l一、压疮预防l二、压疮护理l三、伤口护理l四、造口护理l五、静脉炎预防及护理l六、烧伤创面护理第五章第五章 皮肤、伤口、造口护理皮肤、伤口、造口护理l七、供皮区皮肤护理l八、植皮区皮肤护理l九、糖尿病足的预防l十、糖尿病足的护理l十一、截肢护理第六章第六章 气道护理气道护理l一、吸氧l二、有效排痰l三、口咽通气道（管）放置l四、气管插管l五、人工气道固定第六章第六章 气道护理气道护理l六、气管导管气囊压力监测l七、人工气道湿化l八、气道内吸引l九、气管导管气囊上滞留物清除l十、经口气管插管患者口腔护理l十一、拔除气管插管第六章第六章 气道护理气道护理l十二、气管切开伤口换药l十三、气管切开套管内套管更换及清洗l十四、无创正压通气l十五、有创机械通气第七章第七章 引流护理引流护理l一、胃肠减压的护理l二、腹腔引流的护理l三、“”管引流的护理l四、经皮肝穿刺置管引流术（PTCD）的护理l五、伤口负压引流的护理l六、胸腔闭式引流的护理第七章第七章 引流护理引流护理l七、心包、纵隔引流的护理l八、脑室、硬膜外、硬膜下引流的护理第八章第八章 围手术期护理围手术期护理l一、术前护理l二、术中护理l三、术后护理第九章第九章 常用监测技术与身体评估常用监测技术与身体评估l一、体温测量l二、脉搏、呼吸测量l三、无创血压测量l四、有创血压监测l五、心电监测l六、血糖监测l七、血氧饱和度（SPO2）监测第九章第九章 常用监测技术与身体评估常用监测技术与身体评估l八、中心静脉压监测l九、Swan-Ganz导管监测l十、容量监测仪（pulse induced contour cardiac output，PiCCO)监测l十一、二氧化碳分压监测l十二、活化部分凝血活酶时间（APTT）监测第九章第九章 常用监测技术与身体评估常用监测技术与身体评估l十三、一般状态评估l十四、循环系统评估l十五、呼吸系统评估l十六、消化系统评估l十七、神经系统评估第十章第十章 急救技术急救技术l一、心肺复苏（成人，使用简易呼吸器）l二、环甲膜穿刺l三、膈下腹部冲击法（Heimlich手法）l四、胸外心脏非同步直流电除颤（成年人）l五、洗胃l六、止血第十一章第十一章 常用标本采集常用标本采集l一、血标本采集l二、血培养标本采集l三、血气分析标本采集l四、尿标本采集l五、便标本采集l六、呼吸道标本采集l七、导管培养标本采集第十二章第十二章 给药治疗与护理给药治疗与护理l一、护理单元药品管理l二、口服给药l三、抽吸药液l四、皮内注射l五、皮下注射第十二章第十二章 给药治疗与护理给药治疗与护理l六、肌内注射l七、静脉注射l八、密闭式静脉输液l九、经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）输液 l十、中心静脉导管（CVC）维护l十一、置入式静脉输液港（PORT）维护 第十二章第十二章 给药治疗与护理给药治疗与护理l十二、静脉给药辅助装置应用l十三、密闭式静脉输血l十四、局部给药第十三章第十三章 化学治疗、生物治疗及化学治疗、生物治疗及放射治疗的护理放射治疗的护理l一、化学治疗穿刺静脉的选择l二、化学治疗药物静脉外渗的预防与护理l三、化学治疗引起口腔炎的护理l四、脱发的护理 l五、骨髓抑制的护理l六、生物治疗过敏反应的护理第十三章第十三章 化学治疗、生物治疗及化学治疗、生物治疗及放射治疗的护理放射治疗的护理l七、生物治疗皮肤反应的护理l八、生物治疗流感样症状的护理l九、放射治疗性皮肤反应的护理l十、放射性口腔黏膜反应的护理第十四章第十四章 孕产期护理孕产期护理l一、子宫底高度和腹围的测量l二、四步触诊l三、胎心音听诊l四、胎心电子监测l五、胎动计数l六、分娩期护理第十四章第十四章 孕产期护理孕产期护理l七、外阴部消毒l八、会阴保护l九、会阴切开缝合l十、会阴护理l十一、子宫复旧护理l十二、母乳喂养l十三、乳头皲裂护理第十四章第十四章 孕产期护理孕产期护理l十四、乳房按摩l十五、产褥期保健操l十六、引产术护理第十五章第十五章 新生儿及婴幼儿护理新生儿及婴幼儿护理l一、眼部护理l二、脐部护理l三、臀部护理l四、沐浴l五、奶瓶喂养第十五章第十五章 新生儿及婴幼儿护理新生儿及婴幼儿护理l六、非营养性吸吮l七、经胃、十二指肠管饲喂养l八、经皮氧饱和度（TcSO2）监测l九、吸氧l十、暖箱护理l十一、光照疗法l十二、气管插管内吸痰第十五章第十五章 新生儿及婴幼儿护理新生儿及婴幼儿护理l十三、脐静脉插管换血疗法护理l十四、脐静脉置管术后护理l十五、外周动、静脉同步换血疗法l十六、新生儿复苏l十七、体重测量l十八、身高测量l十九、头围、胸围、腹围测量第十五章第十五章 新生儿及婴幼儿护理新生儿及婴幼儿护理l二十、婴幼儿喂养l二十一、口服给药第十六章第十六章 血液净化专科护理操作血液净化专科护理操作l一、血液透析l二、血液灌流l三、血浆置换l四、血液滤过l五、持续不卧床腹膜透析换液（CAPD）l六、自动化腹膜透析（APD）第十六章第十六章 血液净化专科护理操作血液净化专科护理操作l七、更换腹膜透析短管l八、腹膜透析导管外出口处换药及护理l九、腹膜平衡试验（PET）l十、腹膜透析新患者培训第十七章第十七章 心理护理心理护理l一、收集心理社会资料l二、护患沟通l三、患者情绪调节l四、压力与应对l五、尊重患者权利l六、利用社会支持系统第十七章第十七章 心理护理心理护理l七、疼痛评估与控制l八、临终关怀体质指数（BMI）皮肤类型性别和年龄营养状况评估工具2024.9 一般2529.9 高于一般30 肥胖811212345A近期体重下降 是 到B 否 到C 不确定 =2并到CB体重下降评分 0.5 =15 =210 =3 =4不确定 =2C病人进食少或食欲差否=0是=1营养评分如果2，参考营养评估/干预措施附录附录1 Waterlow压疮危险因素评压疮危险因素评估表（估表（2005年）年）失 禁运动能力特殊因素完全控制/导尿小便失禁大便失禁大小便失禁0123完全躁动不安冷漠的限制的卧床轮椅012345组织营养状况神经系统缺陷 大手术或创伤恶液质多器官衰竭单器官衰竭（呼吸、肾脏、心脏）外周血管病贫血(Hb2小时手术时间6小时558药 物细胞毒性药物、长期大剂量服用类固醇、抗生素 最多为4如果评分如果评分 1010，则患者有发生压疮的危险，建议采取预防措施，则患者有发生压疮的危险，建议采取预防措施参数身体状况精神状况活动能力灵活程度失禁情况结果好一般不好极差思维敏捷无动于衷不合逻辑昏迷可以走动帮助下可以走动坐轮椅卧床行动自如轻微受限非常受限不能活动无失禁偶有失禁常常失禁完全大小便失禁分数43214321432143214321附录附录2 Norton压疮危险因素评估表压疮危险因素评估表评分14分，则病人有发生压疮的危险，建议采取预防措施评分18分，提示病人有发生压疮的危险，建议采取预防措施 项目1分2分3分4分感觉完全受限非常受限轻度受限未受损潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动力限制卧床可以坐椅子偶尔行走经常行走移动力完全无法移动严重受限轻度受限未受限营养非常差可能不足够足够非常好摩擦力和剪切力有问题有潜在问题无明显问题附录附录3 Braden压疮危险因素评估表压疮危险因素评估表附录附录附录附录4 4 美国国家压疮咨询委员会美国国家压疮咨询委员会美国国家压疮咨询委员会美国国家压疮咨询委员会（NPUAPNPUAP）20072007年压疮分期年压疮分期年压疮分期年压疮分期l1.可疑深部组织损伤 由于压力或剪力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变（如变紫、变红），但皮肤完整。l2.期 皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不退色，常局限于骨凸处。l3.II 期 部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血泡。l4.期 全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道。l5.IV 期 全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。l6.不能分期 全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和（或）痂皮。级别临床分级标准0没有症状1输液部位发红伴有或不伴有疼痛2输液部位疼痛伴有发红和（或）水肿3输液部位疼痛伴有发红和（或）水肿，条索状物形成，可触摸到条索状静脉4输液部位疼痛伴有发红和（或）水肿，条索状物形成，可触及的静脉条索状物长度（），有脓液流出附录附录5 静脉炎分级标准静脉炎分级标准美国静脉输液护理学会静脉治疗护理实践标准2006版分级临床表现0级有发生足溃疡的危险因素，目前无溃疡1级表面溃疡，临床上无感染2级较深的溃疡，常合并软组织炎（cellulitis）,无脓肿或骨的感染3级深度感染，伴有骨组织病变或脓肿4级局限性坏疽（趾、足跟或前足背）5级全足坏疽附录附录6 糖尿病足的糖尿病足的Wagner分级法分级法新生儿体重(g)导管内径(mm)7502.010002.520003.030003.540004.0附录附录7 儿童气管插管型号选择标准儿童气管插管型号选择标准经口气管插管的深度为体重（kg）+6分级皮肤反应0级无变化1级滤泡样暗红色红斑，干性脱皮或脱发，出汗减少2级触痛性或鲜色红斑，皮肤皱褶处有片状湿性脱皮，或中度水肿3级皮肤皱褶以外部位融合的湿性脱皮，凹陷性水肿4级溃疡、出血、坏死附录附录8 皮肤急性放射损伤分级标准皮肤急性放射损伤分级标准美国放射肿瘤协作组（RTOG）皮肤急性放射损伤分级标准多提宝贵意见，谢谢聆听！