决定分娩的因素及分娩机转

第三章分娩期妇女的护理四川中医药高等专科学校妇产科教研室梁静琪分娩分娩:妊娠满妊娠满2828周以后，胎儿及周以后，胎儿及其附属物从母体全部娩出的过程。其附属物从母体全部娩出的过程。早早产：满产：满28周周不满不满37周周；足月产：满足月产：满37周周不满不满42周周；过期产：满过期产：满42周及以后分娩者周及以后分娩者。第一节第一节第一节第一节 影响分娩的因素影响分娩的因素影响分娩的因素影响分娩的因素影响分娩的四因素影响分娩的四因素产力产力产道产道胎儿胎儿精神心理因素精神心理因素如能相互适应，分娩则能顺利经阴如能相互适应，分娩则能顺利经阴道自然娩出，即为正常分娩。道自然娩出，即为正常分娩。一、产力一、产力将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量称为称为产力产力。包括包括子宫收缩力（宫缩）子宫收缩力（宫缩）主要产力主要产力腹肌及膈肌收缩力（腹压）腹肌及膈肌收缩力（腹压）肛提肌收缩力肛提肌收缩力、子宫收缩力（宫缩、子宫收缩力（宫缩）临产后的主要产力，贯穿于分娩全过程。作用：迫使宫颈短缩、子宫颈口扩张，胎先露下降及胎儿、胎盘娩出。从分娩开始一直持续到分娩结束。、子宫收缩力（宫缩）、子宫收缩力（宫缩）子宫收缩力特点：子宫收缩力特点：1、节律性、节律性正常宫缩是宫体肌不随意、有规律的阵发性收缩伴疼痛阵痛、子宫收缩力（宫缩）、子宫收缩力（宫缩）临产的重要标志之一。具有节律的临产的重要标志之一。具有节律的阵发性收缩，阵缩由弱渐强，维持阵发性收缩，阵缩由弱渐强，维持一定时间，随后再由强渐弱，直到一定时间，随后再由强渐弱，直到消失。消失。临产后正常宫缩节律性示意图临产后正常宫缩节律性示意图宫 缩 节 律 性、子宫收缩力（宫缩）、子宫收缩力（宫缩）2、对称性、对称性正常正常宫缩起自两侧子宫角部宫缩起自两侧子宫角部，迅，迅速向子宫底中线集中，速向子宫底中线集中，左右对称左右对称，然后向子宫下段扩散，均匀协调然后向子宫下段扩散，均匀协调地遍及整个子宫。地遍及整个子宫。子宫收缩的对称性和极性子宫收缩的对称性和极性、子宫收缩力（宫缩）、子宫收缩力（宫缩）3、极、极性：性：子宫收缩力以子宫收缩力以子宫底部最强子宫底部最强、最、最持久，向下则逐渐减弱，宫底部持久，向下则逐渐减弱，宫底部强度几乎是子宫下段的两倍。强度几乎是子宫下段的两倍。、子宫收缩力（宫缩）、子宫收缩力（宫缩）4、缩复作用、缩复作用子宫体部收缩，肌纤维缩短变宽，重新子宫体部收缩，肌纤维缩短变宽，重新松驰时不能完全恢复到原来的长度，松驰时不能完全恢复到原来的长度，经经过反复收缩，肌纤维越来越短称缩复作过反复收缩，肌纤维越来越短称缩复作用用。缩复作用使宫腔内容积逐渐缩小，迫使缩复作用使宫腔内容积逐渐缩小，迫使胎先露下降及子宫颈管逐渐展平。胎先露下降及子宫颈管逐渐展平。缩复作用示意图、腹肌、膈肌收缩力（腹压）：、腹肌、膈肌收缩力（腹压）：第二产程的重要辅助力量；第二产程的重要辅助力量；宫口开全后，胎先露部或前羊水囊压宫口开全后，胎先露部或前羊水囊压迫骨盆底组织及直肠，反射性地引起迫骨盆底组织及直肠，反射性地引起排便动作，产妇主动屏气，排便动作，产妇主动屏气，腹肌及膈腹肌及膈肌强力收缩使腹内压增高，促使胎儿肌强力收缩使腹内压增高，促使胎儿娩出。娩出。、腹肌、膈肌收缩力（腹压）：、腹肌、膈肌收缩力（腹压）：腹压在第二产程，特别是第二产程末腹压在第二产程，特别是第二产程末配以宫缩时运用最有效，过早加腹压配以宫缩时运用最有效，过早加腹压易使产妇疲劳和造成宫颈水肿，致使易使产妇疲劳和造成宫颈水肿，致使产程延长。产程延长。、肛提肌收缩力：、肛提肌收缩力：协助胎先露在骨盆腔内旋转；协助胎先露在骨盆腔内旋转；当胎头枕骨露于耻骨弓下缘时，当胎头枕骨露于耻骨弓下缘时，协助胎头仰伸及娩出。协助胎头仰伸及娩出。二、产道二、产道胎儿娩出的通道胎儿娩出的通道分为分为骨产道骨产道软产道软产道、骨产道、骨产道通常指真骨盆；通常指真骨盆；骨产道的大小、形状与分娩关系密；骨产道的大小、形状与分娩关系密；假想骨盆有三个平面。假想骨盆有三个平面。骨盆入口平面：四条径线骨盆入口平面：四条径线、骨产道、骨产道1、骨盆的平面与径线骨盆的平面与径线、骨盆入口平面、骨盆入口平面呈呈前后径略长横径略短前后径略长横径略短的横椭圆形的横椭圆形入口前后径：约入口前后径：约11cm。（真结合径）。（真结合径）入口横径入口横径：约：约13cm。入口斜径入口斜径：约：约12.75cm，左右各一，左右各一。中骨盆平面、骨产道、骨产道、中骨盆平面、中骨盆平面最狭窄平面最狭窄平面呈呈前后径长横径短前后径长横径短的椭圆形。的椭圆形。中骨盆前后径中骨盆前后径平均值约为平均值约为11.5cm。中骨盆横径中骨盆横径平均值约平均值约10cm。、骨产道、骨产道、骨盆出口平面、骨盆出口平面不在同一平面的两个三角形组成。不在同一平面的两个三角形组成。出口前后径出口前后径约约11.5cm出口横径（坐骨结节间径）出口横径（坐骨结节间径）8.59.5cm，平均，平均9cm。后矢状径：平均后矢状径：平均8.5cm出口横径出口横径+后矢状径应后矢状径应15cm。骨盆出口平面、骨产道、骨产道2、骨盆轴与骨盆倾斜度、骨盆轴与骨盆倾斜度骨盆轴骨盆轴连接骨盆各假想平连接骨盆各假想平面中点的曲线，又称产轴。面中点的曲线，又称产轴。分分娩时胎儿沿此轴娩出。娩时胎儿沿此轴娩出。上段向后，中段向下，下段向前上段向后，中段向下，下段向前骨盆倾斜度骨盆倾斜度60度度产道的形成及产轴产道的形成及产轴、软产道、软产道软产道由子宫下段、子宫软产道由子宫下段、子宫颈、阴道、骨盆底软组织颈、阴道、骨盆底软组织组成。组成。、软产道、软产道1子宫下段子宫下段由非孕状态下的子宫峡部长由非孕状态下的子宫峡部长1cm形形成。随子宫增大，子宫峡部逐渐成。随子宫增大，子宫峡部逐渐拉长，到妊娠后期及临产前，拉拉长，到妊娠后期及临产前，拉长长710cm，形成子宫下段。，形成子宫下段。、软产道、软产道生理性缩复环生理性缩复环随着子宫反复收缩，肌纤维越来越随着子宫反复收缩，肌纤维越来越短粗，子宫体部越变越厚，子宫下短粗，子宫体部越变越厚，子宫下段被牵拉扩张而变长变薄，上下段段被牵拉扩张而变长变薄，上下段交界处因肌层厚薄不同形成一环状交界处因肌层厚薄不同形成一环状沟，称为生理性缩复环。沟，称为生理性缩复环。生理性缩复环生理性缩复环宫颈扩张及子宫下段形成宫颈扩张及子宫下段形成、软产道、软产道2子宫颈的变化子宫颈的变化、子宫颈管消失子宫颈管消失临产前长约临产前长约2cm，临产后子宫颈管形临产后子宫颈管形成漏斗形，此时子宫颈外口改变不大。成漏斗形，此时子宫颈外口改变不大。随后，子宫颈管逐渐变短直至消失，随后，子宫颈管逐渐变短直至消失，成为子宫下段的一部分。成为子宫下段的一部分。、软产道、软产道2子宫颈的变化子宫颈的变化、子宫颈口扩张、子宫颈口扩张临产前宫颈外口仅容临产前宫颈外口仅容1指尖，随产指尖，随产程进展，宫颈口开大，程进展，宫颈口开大，至开全。至开全。宫口开全宫口开全10cm，足月胎头方能通过足月胎头方能通过。子宫颈管消失与子宫颈口扩张步骤子宫颈管消失与子宫颈口扩张步骤、软产道、软产道3骨盆底、阴道及会阴的变化骨盆底、阴道及会阴的变化会阴体、阴道及骨盆底的结缔组织和会阴体、阴道及骨盆底的结缔组织和肌纤维增生肥大，血管变粗，血运丰肌纤维增生肥大，血管变粗，血运丰富，故临产后会阴可承受胎头压迫而富，故临产后会阴可承受胎头压迫而易于扩张。易于扩张。胎先露部的压迫，盆底肌纤维拉长，胎先露部的压迫，盆底肌纤维拉长，5cm厚的会阴体变成厚的会阴体变成24mm，利胎儿，利胎儿通过。分娩时若保护会阴不当，易造通过。分娩时若保护会阴不当，易造成会阴裂伤。成会阴裂伤。三、胎儿三、胎儿胎儿大小胎儿大小胎位胎位胎儿有无畸形胎儿有无畸形三、胎儿三、胎儿、胎儿大小、胎儿大小分娩过程中，胎儿大小是决定分分娩过程中，胎儿大小是决定分娩难易的重要因素之一。娩难易的重要因素之一。胎头是胎体的最大部位。胎头是胎体的最大部位。三、胎儿三、胎儿、胎儿大小、胎儿大小1胎头颅骨胎头颅骨、颅骨骨骼：、颅骨骨骼：7块扁骨块扁骨顶骨：顶骨：2额骨：额骨：2颞骨：颞骨：2枕骨：枕骨：1三、胎儿三、胎儿1胎头颅骨胎头颅骨、颅缝：、颅缝：颅骨间缝隙称为颅缝颅骨间缝隙称为颅缝额缝：两额骨之间额缝：两额骨之间颞缝：颞骨与顶骨之间颞缝：颞骨与顶骨之间矢状缝：两顶骨之间矢状缝：两顶骨之间冠状缝：顶骨与额骨之间冠状缝：顶骨与额骨之间人字缝：顶骨与枕骨之间人字缝：顶骨与枕骨之间三、胎儿三、胎儿1胎头颅骨胎头颅骨、囟门：囟门：颅缝交界处空隙较大称为囟门颅缝交界处空隙较大称为囟门前囟门：胎头前方呈菱形（大囟门）前囟门：胎头前方呈菱形（大囟门）后囟门：胎头后方呈三角形（小囟门）后囟门：胎头后方呈三角形（小囟门）临床检查矢状缝及前后囟门位置与骨盆关系为诊临床检查矢状缝及前后囟门位置与骨盆关系为诊断胎方位的依据。断胎方位的依据。BPD胎儿颅骨及颅缝胎儿颅骨及颅缝三、胎儿三、胎儿2胎头径线胎头径线双顶径双顶径：两顶骨隆突间的距离，约为：两顶骨隆突间的距离，约为9.3cm；枕额径枕额径：鼻根至枕骨隆突的距离，：鼻根至枕骨隆突的距离，11.3cm；枕下前囱径枕下前囱径：前囱中央至枕骨隆突下方的距：前囱中央至枕骨隆突下方的距离，平均值约为离，平均值约为9.5cm；枕颏径枕颏径：颏骨下方中央至后囱顶部的距离，：颏骨下方中央至后囱顶部的距离，平均值约为平均值约为13.3cm。胎头构造及各径线图胎头构造及各径线图三、胎儿三、胎儿、胎位、胎位是决定能否正常分娩的重要因素之一。是决定能否正常分娩的重要因素之一。正常胎位枕前位，其余均为异常胎位。正常胎位枕前位，其余均为异常胎位。、胎儿畸形、胎儿畸形脑积水、无脑儿、脑积水、无脑儿、联体儿联体儿等。等。四、精神心理因素四、精神心理因素分娩虽是生理现象，但对产妇是一种持分娩虽是生理现象，但对产妇是一种持久而强烈的应激源久而强烈的应激源；产妇的害怕及恐惧心理，导致临产后情绪产妇的害怕及恐惧心理，导致临产后情绪紧张，而这种情绪变化会使机体产生一系紧张，而这种情绪变化会使机体产生一系列变化、如心率加快、呼吸急促、肺内气列变化、如心率加快、呼吸急促、肺内气体交换不足体交换不足等。等。第二节 分娩机转及临产诊断 【分娩机转】指胎儿先露部为了适应骨盆各平指胎儿先露部为了适应骨盆各平面的不同形态，被动地进行一系面的不同形态，被动地进行一系列的适应性转动，以其最小径线列的适应性转动，以其最小径线通过产道的全过程。通过产道的全过程。枕左前位最多见，以枕左前位为枕左前位最多见，以枕左前位为例来讲述。例来讲述。、衔接、衔接胎头双顶径进入骨盆入口胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平达到坐骨棘水平。、衔接、衔接胎头以半俯屈状进入骨盆入口胎头以半俯屈状进入骨盆入口胎头以胎头以枕额径枕额径衔接衔接胎头矢状缝坐落在骨盆入口右胎头矢状缝坐落在骨盆入口右斜径上。斜径上。衔接（半俯屈、枕额径、右斜径）衔接（半俯屈、枕额径、右斜径）、衔接、衔接初产妇可在预产期前初产妇可在预产期前12周周开始衔接，经产妇在临产后开始衔接，经产妇在临产后胎头衔接。胎头衔接。、下降、下降胎头沿骨盆轴前进的动作。胎头沿骨盆轴前进的动作。下降贯穿于分娩全过程，与其他的下降贯穿于分娩全过程，与其他的动作相伴随。动作相伴随。下降动作呈间歇性。下降动作呈间歇性。临床上以胎头下降速度作为判断产临床上以胎头下降速度作为判断产程进展的重要标志之一。程进展的重要标志之一。下下降降、俯屈、俯屈当胎头以枕额径进入骨盆腔后，当胎头以枕额径进入骨盆腔后，处于半俯屈状态的胎头枕部遇到肛提处于半俯屈状态的胎头枕部遇到肛提肌的阻力，借杠杆作用进一步俯屈，肌的阻力，借杠杆作用进一步俯屈，变胎头衔接时的枕额经（变胎头衔接时的枕额经（11.3cm）为为枕下前囱径枕下前囱径(9.5cm)以适应产道的最小以适应产道的最小径线，有利于胎头进一步下降。径线，有利于胎头进一步下降。胎胎头头俯俯屈屈、内旋转、内旋转进入中骨盆后为适应中骨盆（中进入中骨盆后为适应中骨盆（中骨盆平面前后径长而横径短），骨盆平面前后径长而横径短），胎头枕骨向前转动胎头枕骨向前转动45，其矢状缝，其矢状缝与中骨盆及骨盆出口前后径相一与中骨盆及骨盆出口前后径相一致。致。胎头在第一产程末完成内旋转。胎头在第一产程末完成内旋转。胎头内旋转胎头内旋转、仰伸、仰伸胎头到达阴道外口时，盆底肌肉收胎头到达阴道外口时，盆底肌肉收缩，胎头枕骨以耻骨弓为支点，使缩，胎头枕骨以耻骨弓为支点，使胎头逐渐仰伸，胎头顶、额、鼻、胎头逐渐仰伸，胎头顶、额、鼻、口、颏相继娩出。口、颏相继娩出。当胎头仰伸时，胎儿双肩径进入骨当胎头仰伸时，胎儿双肩径进入骨盆入口左斜径上。盆入口左斜径上。胎头仰伸胎头仰伸、复位及外旋转、复位及外旋转复位：胎头娩出后，为使胎头与胎肩复位：胎头娩出后，为使胎头与胎肩成正常关系，枕部向左旋转成正常关系，枕部向左旋转45。外旋转：胎肩继续下降，前肩（右肩）外旋转：胎肩继续下降，前肩（右肩）向前转向前转45，双肩径与出口前后径一，双肩径与出口前后径一致，枕部继续向左转致，枕部继续向左转45，以保持胎，以保持胎头与胎肩垂直关系，称外旋转。头与胎肩垂直关系，称外旋转。复复位位外外旋旋转转外外旋旋转转、胎儿娩出、胎儿娩出胎头完成外旋转后，前（右）肩在胎头完成外旋转后，前（右）肩在耻骨弓下娩出。继之，后肩（左）耻骨弓下娩出。继之，后肩（左）从会阴道缘娩出。两肩娩出后，胎从会阴道缘娩出。两肩娩出后，胎体及下肢随之顺利娩出。体及下肢随之顺利娩出。胎肩娩出胎肩娩出【先兆临产】先兆临产先兆临产1假临产：假临产：分娩发动前，产妇出现分娩发动前，产妇出现“假临产假临产”。特点：不规律宫缩，宫缩时间短，间特点：不规律宫缩，宫缩时间短，间歇时间长且不规律，收缩力弱，宫缩歇时间长且不规律，收缩力弱，宫缩强度不增加不伴颈管消失、宫口扩张强度不增加不伴颈管消失、宫口扩张及胎先露下降，镇静剂能抑制。及胎先露下降，镇静剂能抑制。腹痛局限于下腹部。腹痛局限于下腹部。常在夜间出现而清晨消失。常在夜间出现而清晨消失。先兆临产先兆临产2胎儿下降感（轻松感）：胎儿下降感（轻松感）：由于胎先露下降，孕妇感上腹部舒由于胎先露下降，孕妇感上腹部舒适，进食量增多，呼吸较轻快。适，进食量增多，呼吸较轻快。压迫膀胱，孕妇出现尿频压迫膀胱，孕妇出现尿频先兆临产先兆临产3见红：见红：分娩发动前分娩发动前2448小时，阴道排出少量小时，阴道排出少量血液。血液。宫颈内口附近的胎膜与该处的子宫壁分宫颈内口附近的胎膜与该处的子宫壁分离，毛细血管破裂出血经阴道排出。离，毛细血管破裂出血经阴道排出。见红是分娩即将开始的一个比较可靠的见红是分娩即将开始的一个比较可靠的征象。征象。【临产的诊断】临产开始的标志：临产开始的标志：有规律且逐渐增强的子宫收缩有规律且逐渐增强的子宫收缩，持，持续续30秒或以上，间歇秒或以上，间歇56分钟，伴分钟，伴随进行性子宫颈管消失、宫颈口扩随进行性子宫颈管消失、宫颈口扩张和胎先露部下降。张和胎先露部下降。少量镇静剂不能抑制。少量镇静剂不能抑制。