交通事故伤残鉴定知识培训及案例

交通事故伤残鉴定知识培训交通事故伤残鉴定知识培训一、鉴定时机一、鉴定时机以以人人体体功功能能丧丧失失程程度度或或以以是是否否遗遗留留有有后后遗遗症症为为主主要要依依据据的的伤伤残残鉴鉴定定，应应当当在在经经治治疗疗其其损损伤伤达达到到临临床床稳稳定定后后才才能能进进行行鉴鉴定定，即即一一般般要要在在伤伤后后3 3至至4 4月月，有有的的要要在在伤伤后后半半年年，有有的的损损伤伤甚甚至至要要在在第第二二期期手手术术后后数数月月才才能能进行鉴定。进行鉴定。鉴定时机适宜，避免了赔付鉴定时机适宜，避免了赔付伤伤员员左左眼眼外外伤伤后后1 1月月余余经经三三甲甲医医院院检检查查左左眼眼视视力力丧丧失失，不不能能矫矫正正。我我们们没没有有对对其其鉴鉴定定，因因为为鉴鉴定定时时机机不不宜宜，建建议议3 3月月后后鉴鉴定定。3 3月月后后复复查查，左左眼眼裸裸眼眼视视力力1.01.0，说说明明视视力力已已经经恢恢复复正正常，不属于评残范围。常，不属于评残范围。以下损伤应当及时鉴定赔付以下损伤应当及时鉴定赔付 对对内内脏脏器器官官损损伤伤（脾脾肾肾破破裂裂摘摘除除或或修修补补，肝肝、胰胰腺腺、肠肠等等破破裂裂修修补补、部部分分切切除除等等：凡凡是是肢肢体体缺缺失失、眼眼球球缺缺失失、耳耳廓廓缺缺失失等等，最最好好及及时时鉴鉴定定、赔赔付付。可可减减少少误误工工、护护理理时时间间和和大大量量的的医疗费用。医疗费用。对植物人的鉴定时机对植物人的鉴定时机 一般要求植物人在一般要求植物人在6 6个月以上，晚点鉴定个月以上，晚点鉴定赔付对保险公司有利。赔付对保险公司有利。有三个结果：有三个结果：1 1、伤员好转；、伤员好转；2 2、伤员死亡；、伤员死亡；3 3、永久性植、永久性植物人。物人。请司法鉴定人协助判断伤员可能存活的时请司法鉴定人协助判断伤员可能存活的时间供保险公司参考。间供保险公司参考。二、二、审查医学资料和法医学鉴定审查医学资料和法医学鉴定 1 1、认真审查赔案材料、认真审查赔案材料 了了解解赔赔案案的的发发生生、发发展展过过程程，然然后后有有重重点点地地阅阅读读与与损损伤伤有有关关的的材材料料 对对某某些些赔赔案案必必须须认认真真审审阅阅材材料料和和鉴鉴定定书书，才才能能作作出出正正确确的的分分析析判判断，否则就容易作出错误的判断。断，否则就容易作出错误的判断。2 2、全面审查病历资料、全面审查病历资料 结合赔案审查病历中的主结合赔案审查病历中的主诉和现病史，这是医生根据诉和现病史，这是医生根据伤者本人或其亲属等人提供伤者本人或其亲属等人提供的情况所作的记载，医生不的情况所作的记载，医生不可能去查证核实。不可忽略可能去查证核实。不可忽略既往史。既往史。要要注注意意门门诊诊病病历历与与住住院院病病历历或或转转院院后后的的病病历历中中关关于于受受伤伤当当时时伤伤情情的的陈陈述述是是否否一一致致，分分析析是是否否存存在在矛矛盾盾，必必要要时时需需补补充调查予以核实。充调查予以核实。临临床床诊诊断断与与检检查查所所见见及及辅辅助检查是否相符助检查是否相符医医生生对对伤伤者者的的检检查查所所见见与与医医生生的的学学识识水水平平、临临床床经经验验、从从医医经经历历、责责任任心心等等方方面面有有关关，往往往往直直接接影影响响到到诊诊断断结结果果。对对医医生生的的诊诊断断不不可可不不信信，也也不不可可全全信。信。注意病历和辅助检查注意病历和辅助检查报告单的真伪报告单的真伪 伤伤员员出出于于各各种种目目的的，在在伤伤后后往往往往夸夸大大伤伤、病病情情，不不配配合合医医生生和和法法医医的的检检查查，甚甚至至通通过过人人际际关关系系搞搞假假证证明明和和假假检检验验报报告告，有有的的鉴鉴定定人盲目轻信医疗证明而作出鉴定。人盲目轻信医疗证明而作出鉴定。入入院院诊诊断断是是医医生生在在伤伤者者入入院院后后短短时时间间内内所所作作出出的的初初步步诊诊断断，这这时时有有些些辅辅助助检检查查尚尚未未检检查查或或检检查查报报告告尚尚未未出出来来，要要注注意意有有的的鉴鉴定定人人就就依依据据入入院院诊诊断断作作出出了了鉴鉴定定，后后来来由由于于诊诊断断的的逐逐渐渐明明确确，就就有有了了修修正正诊诊断断，因因而而出出院院诊诊断断就就与与入入院院诊断不同，当然鉴定结论就错了。诊断不同，当然鉴定结论就错了。我我们们在在审审查查病病历历时时，应应注注意意临临床床检检查查所所见见与与诊诊断断是是否否相相符符，辅辅助助检检查查是是否否支支持持临临床床检检查查所所见见和和诊诊断断意意见见。若若相相互互矛矛盾盾时时，应应认认真真思思考考矛矛盾盾产生的原因以达到去伪存真。产生的原因以达到去伪存真。对对临临床床辅辅助助检检查查，如如X X光光片片、CTCT片片、MRI MRI 检检查查及及化化验验报报告告单单等等亦亦应应认认真真审审查查，报报告告单单并并不不都都是是100%100%的的准准确确，特特别别是是在在基基层医院出入要大一些。层医院出入要大一些。我我们们不不能能盲盲目目认认可可医医院院的的诊诊断断，该该复复核核检检查查的的要要复复核核，该该送送上上级级医医院院会会诊诊的的要要送送会会诊诊。对对病病历历中中的的诊诊断断或或辅辅助助检检查查报报告告中中出出现现的的“?”?”、待待排排、可可疑疑、不不能能排排除除、可可能能性性大大等等惑惑然然性性词词语语要要认认真真对对待待，不不能能盲盲目目认可。认可。有有的的鉴鉴定定人人未未经经进进一一步步查查证证或或复复核核检检查查就就去去掉掉这这些些词词语语，认认定定为为伤伤而而作作出出鉴鉴定定，这这样样作作是是不不科科学学的的。对对未未经经复复核核检检查查或或会会诊诊作作出出肯肯定定或或否否定定意意见见的的这这些些诊诊断断、辅辅助助检检查查报报告告均均不不认认可可，如如复复查查或或会会诊诊后后仍仍不不能确认的，仍然属于证据不足。能确认的，仍然属于证据不足。认真审查伤者提供的医疗资料认真审查伤者提供的医疗资料对对伤伤者者自自己己提提供供的的病病历历资资料料应应当当认认真真审审查查，不不要要盲盲目目采采信信，该该查查证证核核实实的的要要查查证证核核实实，该该重重新新检检查查的的要要重重新新检检查查，否否则则极易上当。极易上当。医医生生的的治治疗疗措措施施是是围围绕绕临临床床诊诊断断来来进进行行的的，如如治治疗疗措措施施与与诊诊断断出出入入较较大大，那那么么就就应应引引起起我我们们的的注注意意。有有理理赔赔人人员员只只摘摘抄抄病病历历或或在在复复印印病病历历时时忽忽视视了了对对医医嘱嘱、手手术术记记录录、护护理理记记录录和和体体温温表表的的复复印印，这这就就使使鉴鉴定定人人失失去去了了审审查查诊诊断断与与治治疗疗措措施施是是否否相相符符这这一一环环节节，审审查查时时，切切忌忌不不要要忘记审查治疗措施。忘记审查治疗措施。应认真审查基层医院的病历资料应认真审查基层医院的病历资料如如果果鉴鉴定定人人直直接接利利用用基基层层医医院院的的病病历历资资料料进进行行鉴鉴定定，极极有有可可能能鉴鉴定定失失误误，特特别别应当慎重对待，注意审查。应当慎重对待，注意审查。4 4、如何正确认识医生的临床诊断、如何正确认识医生的临床诊断医医生生的的临临床床诊诊断断是是从从医医疗疗角角度度出出发发为为治治好好伤伤病病员员的的，一一般般在在伤伤病病情情的的诊诊断断上上都都把把范范围围考考虑虑得得宽宽一一点点，重重一一点点，可可避避免免因因考考虑虑不不周周导导致致诊诊断断的的遗遗漏漏而而引引起起伤伤病病情情的的加加重重，因因此此医医生生的的诊诊断断下下得得比比较较多多或或比比较较重重，这这样样有有利利于于诊诊治治和和避避免免医医疗疗纠纠纷纷。我我们们应应了了解解，有有的的鉴鉴定定人人完完全全照照搬搬医医生生临临床床诊诊断断，然然后后按按照照鉴鉴定定标标准准对对号入座作出错误鉴定。号入座作出错误鉴定。5 5、客观依据和科学检查方法、客观依据和科学检查方法支持鉴定意见支持鉴定意见在在对对某某些些伤伤残残鉴鉴定定中中，必必须须有有临临床床检检查查的的客客观观依依据据和和科科学学的的检检查查方方法法来来支支持持鉴鉴定定意意见见，否否则则该该鉴鉴定定意意见见依依据据可可能不充分或没有依据。能不充分或没有依据。三、常见伤残鉴定三、常见伤残鉴定要点、注意事项要点、注意事项1、颅脑、脊髓及周围神经损伤、颅脑、脊髓及周围神经损伤 颅脑损伤要有颅脑损伤要有CTCT、MRIMRI着证实脑组织、脊着证实脑组织、脊髓有器质性损伤或者开颅手术的依据；髓有器质性损伤或者开颅手术的依据；脑电图脑电图/脑电地形图异常（分轻、中、重）脑电地形图异常（分轻、中、重）；智商测定（为主观检测，仅供参考）；智商测定（为主观检测，仅供参考）；神经损伤要有肌电图检查异常的依据；神经损伤要有肌电图检查异常的依据；法医临床学检查：生理反射是否存在、法医临床学检查：生理反射是否存在、病理反射是否引出：有无中枢神经系统损病理反射是否引出：有无中枢神经系统损伤的表现，腹壁反射、提睾反射、肛门括伤的表现，腹壁反射、提睾反射、肛门括约肌反射、巴氏征、夏道克氏征检查约肌反射、巴氏征、夏道克氏征检查脑损伤案例脑损伤案例某某伤伤员员因因颅颅脑脑损损伤伤，未未开开颅颅手手术术，智智商商测测定定4949以以下下，仅仅凭凭智智商商测测定定鉴鉴定定为为4 4级级伤伤残残。保保险险公公司司提提出出异异议议。经经我我所所智智商商测测定定仍仍在在4949以以下下，属属于于中中度度智智力力缺缺损损，而而脑脑电电图图/脑脑地地形形图图为为轻轻度度异异常常。检检查查完完毕毕后后，鉴鉴定定人人和和伤伤员员闲闲谈谈，伤伤员员什什么么都都知知道道。鉴鉴定定分分析析说说明明认认为为智智商商测测定定结结果果与与法法医医临临床床学学检检查查不不相相符符合合，不不予予认认定定，鉴定为八级伤残。鉴定为八级伤残。颅脑损伤致癫痫颅脑损伤致癫痫脑神经损伤的要有证实是某支脑神经损脑神经损伤的要有证实是某支脑神经损伤的证据，脑损伤致外伤性癫痫的要有伤的证据，脑损伤致外伤性癫痫的要有癫痫诱发试验或癫痫诱发试验或24小时脑电监控检查的小时脑电监控检查的证据。临床上将棘波、尖波、棘证据。临床上将棘波、尖波、棘-慢波，慢波，尖尖-慢波、多棘慢波、多棘-慢波、多棘波、慢棘慢波、多棘波、慢棘-慢慢波统称为痫性波或痫性放电。波统称为痫性波或痫性放电。有时要结合抗癫痫药物浓度的测定。必有时要结合抗癫痫药物浓度的测定。必要时住院观察。要时住院观察。癫痫鉴定案例癫痫鉴定案例患患者者入入院院后后经经医医生生和和CTCT检检查查后后诊诊断断为为“右右额额硬硬膜膜下下血血肿肿；对对冲冲性性额额叶叶脑脑挫挫裂裂伤伤。急急诊诊行行清清除除血血肿肿术术等等治治疗疗。住住院院近近9 9月月。当当地地鉴鉴定定为为7 7级级伤伤残残，患患者者自自述述有有外外伤伤性性癫癫痫痫，并并在在服服用用抗抗癫癫痫痫药药物物，起起诉诉到到法法院院要要求求巨额赔偿终身治疗费用。巨额赔偿终身治疗费用。检查鉴定要点检查鉴定要点 检查见神志清楚，问答切题，行走自如，未检查见神志清楚，问答切题，行走自如，未发现阳性体征；发现阳性体征；2424小时录像脑电监测：未捕捉到癫痫样异常小时录像脑电监测：未捕捉到癫痫样异常放电和明显不对称现象；脑电生理诊断：边缘放电和明显不对称现象；脑电生理诊断：边缘状态脑电图；状态脑电图；抗癫痫药物浓度监测：卡马西平、苯巴比妥、抗癫痫药物浓度监测：卡马西平、苯巴比妥、苯妥英钠、丙戊酸药物在血液中均未检测出。苯妥英钠、丙戊酸药物在血液中均未检测出。血液检测前不能透露要做抗癫痫药物浓度监测。血液检测前不能透露要做抗癫痫药物浓度监测。鉴定意见鉴定意见目前患者患有外伤性癫痫的依据不足；目前患者患有外伤性癫痫的依据不足；九级伤残；九级伤残；住住院院只只有有2 2个个月月，挂挂床床7 7个个月月，返返回回医医院院开开药药7 7次次。鉴鉴定定只只认认定定住住院院2 2月月，对对7 7个个月月的的床床位位费费、住住院院诊诊查查费费、护护理理费费、空空调调降降温温费费等等费费用用合合计计10390.1510390.15元均不予支持。元均不予支持。性功能障碍性功能障碍1 1、有脊髓损伤的依据、有脊髓损伤的依据（圆锥及马尾根部损伤（圆锥及马尾根部损伤时，常有严重的性功能及括约肌功能障碍）；时，常有严重的性功能及括约肌功能障碍）；2 2、神经诱发电位证实神经系统结构或者功、神经诱发电位证实神经系统结构或者功能受到损伤；能受到损伤；3 3、药物注射阴茎勃起实验；、药物注射阴茎勃起实验；4 4、注意排除心因性勃起功能障碍。、注意排除心因性勃起功能障碍。癔病性瘫痪癔病性瘫痪 本人鉴定本人鉴定3 3例癔病性瘫痪，例癔病性瘫痪，1 1例例双手癔病性瘫痪，双手癔病性瘫痪，1 1例癔病性例癔病性左上肢瘫痪（臂丛神经损伤），左上肢瘫痪（臂丛神经损伤），1 1例癔病性截瘫。均无器质性例癔病性截瘫。均无器质性损伤，肌电图检查各神经运动损伤，肌电图检查各神经运动传导速度和感觉传导速度均正传导速度和感觉传导速度均正常。不属于评残范围。常。不属于评残范围。肢体神经损伤肢体神经损伤对对肢肢体体重重要要神神经经损损伤伤的的鉴鉴定定，不不能能只只凭凭鉴鉴定定人人或或医医生生的的诊诊断断确确定定为为神神经经损损伤伤，应应该该有有肌肌电电图图等等检检查查或或手手术术记记录录，证证实是实是神经损伤才是硬证据。神经损伤才是硬证据。2、头面部损伤、头面部损伤 眼损伤：眼损伤：对对内内眼眼损损伤伤致致视视觉觉减减退退或或丧丧失失的的鉴鉴定定，要要注注意意内内眼眼有有何何损损伤伤，视视觉觉是是否否不不可可恢恢复复，有有无无客客观观仪仪器器视视觉觉诱诱发发电电位位、眼眼电电图图、视视网网膜膜电电图图、眼眼血血流流图图、眼眼底底荧荧光光血血管管造造影影等等检检查查，是是否否查查清清视视觉觉丧丧失失的的原原因因，有有无无导导致致视视力力减减退退或或失失明明的的病病理理基基础础。视视力力检检查查一一定定要要以以矫矫正正视视力力为为准准。注注意意防防止止伪伪盲盲。要求伤者提供伤前的视力资料。要求伤者提供伤前的视力资料。眼疾与车祸伤眼疾与车祸伤车祸伤前患有眼疾车祸伤前患有眼疾高度近视因车祸伤致视网膜脱离失高度近视因车祸伤致视网膜脱离失明明要申请鉴定伤病关系和车祸伤所致要申请鉴定伤病关系和车祸伤所致失明的参与度失明的参与度如患者伤前为高度近视，轻微的外力如患者伤前为高度近视，轻微的外力作用致视网膜脱离，为间接因果关作用致视网膜脱离，为间接因果关系，为诱因形式，外伤的参与度为系，为诱因形式，外伤的参与度为25%双目失明与外伤无因果关系双目失明与外伤无因果关系某某妇妇女女（6060岁岁）因因左左颧颧部部受受外外伤伤，无无骨骨折折，眼眼球球无无损损伤伤，3 3月月后后左左眼眼失失明明，半半年年后后右右眼眼也也失失明明，双双眼眼失失明明应应为为二二级级伤伤残残。当当地地鉴鉴定定与与外外伤伤存存在在因因果果关关系系。经经重重新新鉴鉴定定，检检查查发发现现无无损损伤伤的的病病理理基基础础，经经眼眼底底血血管管荧荧光光造造影影，证证实实为为老老年年性性湿湿性性黄黄斑斑变变性性，与与外外伤伤无无关关，应应为为疾疾病病所所致致。不属赔偿范围。不属赔偿范围。听力损伤听力损伤 对对丧丧失失听听觉觉的的鉴鉴定定仅仅采采用用纯纯音音听听力力计计(即即电电测测听听)检检查查为为主主观观检检测测，结结果果极极不不可可靠靠，应应采采用用声声导导抗抗、瞬瞬态态诱诱发发耳耳声声发发射射、听听觉觉脑脑干干诱诱发发电电位位、ABRABR、伪伪聋聋试试验验等等客客观观仪仪器器检检查查才才能能确确定定伤伤残残等等级级，并并可可排排除除伪伪聋聋。鉴鉴定定时时还还应应注注意意伤伤员员伤伤前前是是否否曾曾患患过过耳耳疾疾所所致致的的听听力力减减退退，并并应应提供伤前的听力资料。提供伤前的听力资料。伪聋案例伪聋案例伤员伤员15岁因交通事故受伤，致双耳听力岁因交通事故受伤，致双耳听力障碍，经电测听检查，一耳极度听觉障障碍，经电测听检查，一耳极度听觉障碍，另一耳重度听觉障碍，鉴定为五级碍，另一耳重度听觉障碍，鉴定为五级伤残。患者无听力严重障碍的病理基础。伤残。患者无听力严重障碍的病理基础。保险公司送我所重新鉴定，经客观听力保险公司送我所重新鉴定，经客观听力学检查，双耳听力均在正常范围，不属学检查，双耳听力均在正常范围，不属于评残范围。于评残范围。3、脊柱损伤脊柱骨折首先要确定是新鲜骨折还是陈旧性骨脊柱骨折首先要确定是新鲜骨折还是陈旧性骨折；折；椎体压缩性骨折附近有无软组织肿胀；椎体压缩性骨折附近有无软组织肿胀；老年人、重体力劳动者常常有椎体压缩性骨折；老年人、重体力劳动者常常有椎体压缩性骨折；有无有无X X线照片、线照片、CTCT、MRIMRI检查依据检查依据脊柱损伤影响呼吸功能或呼吸功能障碍者及其脊柱损伤影响呼吸功能或呼吸功能障碍者及其罕见（要有呼吸功能障罕见（要有呼吸功能障碍的症状和体征及动脉碍的症状和体征及动脉血气分析异常）血气分析异常）椎间盘膨出椎间盘膨出 年年纪纪较较大大的的伤伤员员外外伤伤性性椎椎间间盘盘膨膨出出应应当当注注意意退退行行性性变变，有有无无脊脊柱柱损伤，如无，可申请鉴定参与度。损伤，如无，可申请鉴定参与度。车祸伤后经车祸伤后经X X线照片线照片诊断诊断为为:第第1212胸椎胸椎、第第1 1腰椎腰椎椎体压缩性骨折椎体压缩性骨折。当地鉴定为八。当地鉴定为八级伤残。影像学专家对送检受伤当天的级伤残。影像学专家对送检受伤当天的X X线照片和一年后复查的腰椎线照片和一年后复查的腰椎X X片进行了会片进行了会诊，受伤当天的诊，受伤当天的X X片未见新鲜外伤骨折。片未见新鲜外伤骨折。一年后复查的一年后复查的X X片未见分离骨折片以及骨片未见分离骨折片以及骨折骨痂表现。折骨痂表现。鉴定意见鉴定意见 虽虽然然被被鉴鉴定定人人的的伤伤残残等等级级为为八八级级，但但是是，受受伤伤当当天天的的胸胸腰腰椎椎X X线线片片上上的的影影像像学学改改变变为为既既往往陈陈旧旧性性疾疾患患，与与此此次次交交通通事事故故无无关关，因因此此，被被鉴鉴定定人人不不需需要要后后续续医医疗疗费费和和护护理依赖。理依赖。判断是新鲜骨折还是陈旧性骨折判断是新鲜骨折还是陈旧性骨折伤伤员员因因车车祸祸后后经经X X线线照照片片检检查查诊诊断断为为第第4 4腰腰椎椎椎椎体体压压缩缩改改变变，多多系系骨骨折折，请请结结合合临临床床CTCT观观察察，除除外外陈陈旧旧性性。次次日日CTCT检检查查诊诊断断：第第4 4腰腰椎椎椎椎体体压压缩缩变变扁扁。诊诊断断为为：第第4 4腰腰椎椎椎椎体体压压缩缩性性骨骨折折；右右腰腰部部软软组组织织挫挫伤伤。行行“经经后后路路第第4 4腰腰椎椎骨骨折折脊脊柱柱重重建建稳定取髂骨植骨融合内固定术稳定取髂骨植骨融合内固定术”。影像学专家会诊意见影像学专家会诊意见 20082008年年6 6月月3030日日腰腰椎椎平平片片、7 7月月1 1日日CTCT片片及及7 7月月3 3日日平平片片检检查查显显示示为为第第4 4腰腰椎椎椎椎体体压压缩缩性性骨骨折折，无无新新鲜鲜骨骨折折线线及及分分离离碎碎骨骨片片，无无椎椎体体旁旁软软组组织织肿肿，仅仅有有第第1-51-5腰腰椎椎前前边边缘缘唇唇状状骨骨质质增增生生，以以第第4 4腰腰椎椎前前上上缘缘偏偏右右侧侧为为鲜鲜明明。从从影影像像看看，为为陈陈旧旧性压缩骨折，仍为稳定型。性压缩骨折，仍为稳定型。鉴定意见鉴定意见被被鉴鉴定定人人于于20082008年年6 6月月2929日日因因交交通通事事故故受受伤伤，受受伤伤当当日日和和次次日日的的腰腰椎椎影影像像学学片片显显示示第第4 4腰腰椎椎为为陈陈旧旧性性压压缩缩性性骨骨折折，该该骨骨折折与与此此次次交交通通事事故故无无因因果果关关系系；其其腰腰背背部部软组织损伤不属于评残范围。软组织损伤不属于评残范围。第第5 5腰椎滑脱腰椎滑脱 车车祸祸后后腰腰背背痛痛6 6小小时时余余入入院院，X X线线照照片片示示：第第5 5腰腰椎椎椎椎体体2 2度度滑滑脱脱。第第4 4腰腰椎椎-第第一一骶骶椎椎+三三维维重重建建）CTCT片片示示：腰腰椎椎序序列列曲曲度度尚尚可可，第第5 5腰腰椎椎椎椎体体向向前前滑滑脱脱，椎椎弓弓不不连连续续，诸诸椎椎间间隙隙宽宽度度尚尚可可。椎椎间间盘盘未未见见明明显显突突出出或或膨膨出出征征像像，椎椎管管宽宽度度尚尚可可，其其内内未未见见明明显显异异常常密密度度灶灶。诊诊断断意意见见：第第5 5腰腰椎椎椎椎体体1 1度度滑滑脱脱，椎椎弓弓崩崩裂裂。医医生生要要求求其其做做手术。手术。影像学专家会诊意见影像学专家会诊意见20082008年年9 9月月2 2日扫描的日扫描的7432474324号腰骶椎号腰骶椎CTCT片片第第5 5腰椎双侧先天性椎弓峡部裂，轻度向腰椎双侧先天性椎弓峡部裂，轻度向前滑脱，其腰骶椎未见外伤性骨折与椎前滑脱，其腰骶椎未见外伤性骨折与椎间盘突出。间盘突出。腰腰椎椎滑滑脱脱分分成成发发育育不不良良性性（包包括括高高度度发发育育不不良良性性及及低低度度发发育育不不良良性性）、峡峡部部裂裂性性、退退变变性性、创创伤伤性性和和病病理理性性等等6 6种种。其其中中又又以以峡峡部部裂裂及及退退变变性性发发生生腰腰椎椎滑滑脱脱多多见见。腰腰椎椎滑滑脱脱的的发发病病率率在在我我国国约约占占人人口口总总数数的的4.7-5%4.7-5%；峡峡部部裂裂引引起起的的滑滑脱脱约约占占15%15%，退退行行性性腰腰椎椎滑滑脱脱约约占占35%35%。腰腰椎椎滑滑脱脱常常见见的的部部位位是是第第4-54-5腰腰椎椎及及第第5 5腰腰椎椎-第第1 1骶骶椎椎，其其中中第第5 5腰腰椎椎体体滑滑脱脱的的发发生生率率为为82-90%82-90%。先先天天性性峡峡部部裂裂又又称称为为峡峡部部不不连连或或椎椎弓弓崩崩裂裂，局局部部形形成成假假关关节节样样改改变变。在在腰腰椎椎椎椎弓弓峡峡部部骨骨不不连连的的基基础础上上，患患椎椎连连同同以以上上腰腰椎椎向向前前滑滑移移，称称为为脊脊椎椎滑滑脱脱；腰腰椎椎滑滑脱脱的的常常见见病病因因是是腰腰椎椎椎椎弓弓峡峡部部骨骨不不连连（即即峡峡部部裂裂）或或由由于于脊脊椎椎或或椎椎间间盘盘退退行行性性变变或或其其他他原原因因引引起起。由由急急性性外外伤伤造造成成的的峡峡部部骨骨折折、第第5 5腰腰椎椎滑滑脱少见。脱少见。鉴定意见鉴定意见对对送送检检患患者者于于20082008年年9 9月月2 2日日在在某某医医院院扫扫描描的的7432474324号号腰腰骶骶椎椎CTCT片片中中所所显显示示第第5 5腰腰椎椎2 2度度滑滑脱脱是是20082008年年8 8月月2929日日车祸前就有的疾患。车祸前就有的疾患。4 4、腹部损伤、腹部损伤 肠切除：肠切除：因因车车祸祸伤伤及及腹腹部部、头头面面部部、双双下下肢肢，入入院院诊诊断断：腹腹腔腔脏脏器器破破裂裂出出血血。入入院院后后立立即即行行小小肠肠穿穿孔孔修修补补术术，切切除除回回肠肠约约3030厘厘米米，回回肠肠造造瘘瘘；后后行行回回肠肠造造瘘瘘口口回回纳纳、回回肠肠盲盲肠肠吻吻合合术术。患患者者自自述述目目前前严严重重消消化化吸吸收收不不良良，身身体体消消瘦瘦、贫贫血血状状，根根据据五五级级4.5.64.5.6（a a）条条“胃胃、肠肠、消消化化腺腺等等部部分分切切除除，严严重重影影响响消消化化吸吸收收功功能能”鉴鉴定定为为五五级级伤伤残。残。小肠包括十二指肠、空肠、回肠，成人小肠包括十二指肠、空肠、回肠，成人平均长度约平均长度约5-65-6米，回肠占全部小肠的米，回肠占全部小肠的6060，长度约，长度约3 3米，小肠的主要生理功能是米，小肠的主要生理功能是消化和吸收，当小肠被大量切除后，营消化和吸收，当小肠被大量切除后，营养的吸收将受到妨碍，吸收最差的是脂养的吸收将受到妨碍，吸收最差的是脂肪，其次是蛋白质，炭水化合物是易被肪，其次是蛋白质，炭水化合物是易被吸收的营养物质。如保留吸收的营养物质。如保留100100厘米以上的厘米以上的空肠与回肠，经过机体代偿，仍基本可空肠与回肠，经过机体代偿，仍基本可维持所需要营养的消化吸收。维持所需要营养的消化吸收。确定是否严重影响消化吸收功能应当进确定是否严重影响消化吸收功能应当进行小肠吸收功能的检查：行小肠吸收功能的检查：(1)72(1)72小时粪脂含量测定小时粪脂含量测定(2)D(2)D木糖吸收试验木糖吸收试验 (3)(3)粪脂定性检查粪脂定性检查 伤员营养不良的程度和贫血的轻重程度伤员营养不良的程度和贫血的轻重程度还应当进行如下检测：还应当进行如下检测：肌酐身高指数、白蛋白浓度、铁蛋肌酐身高指数、白蛋白浓度、铁蛋白浓度、总淋巴细胞及血红蛋白浓度。白浓度、总淋巴细胞及血红蛋白浓度。鉴定意见鉴定意见 伤员没有上述任何一种检查结果证实伤员没有上述任何一种检查结果证实其严重影响消化吸收功能，加之，伤其严重影响消化吸收功能，加之，伤后仅仅被切除回肠约后仅仅被切除回肠约3030厘米，不足以厘米，不足以引起严重影响消化吸收功能。在原鉴引起严重影响消化吸收功能。在原鉴定书中缺乏确定严重影响消化吸收功定书中缺乏确定严重影响消化吸收功能的依据。因此认为，以能的依据。因此认为，以“胃、肠、胃、肠、消化腺等部分切除，严重影响消化吸消化腺等部分切除，严重影响消化吸收功能收功能”鉴定伤员的伤残等级为鉴定伤员的伤残等级为级级（五级）的证据不足。应为九级伤残。（五级）的证据不足。应为九级伤残。5 5、骨盆损伤、骨盆损伤 女性骨盆严重畸形，产道破坏为七级伤女性骨盆严重畸形，产道破坏为七级伤残。本条主要是指经绝期前的妇女（含残。本条主要是指经绝期前的妇女（含女性儿童）女性儿童）伤员伤员6060岁女性，骨盆多处骨折，严重岁女性，骨盆多处骨折，严重畸形愈合，被鉴定为七级伤残。畸形愈合，被鉴定为七级伤残。6060岁女岁女性不存在生育问题，所以，对骨盆骨折性不存在生育问题，所以，对骨盆骨折严重畸形愈合是否对产道有无影响不予严重畸形愈合是否对产道有无影响不予考虑。根据考虑。根据道路交通事故受伤人员伤道路交通事故受伤人员伤残评定残评定标准（标准（GB 18667GB 1866720022002）（九）级（九）级4.9.7.(b)4.9.7.(b)条条“骨盆严重畸形愈骨盆严重畸形愈合合”鉴定为九级伤残。鉴定为九级伤残。6 6、肢体损伤、肢体损伤存在的问题：存在的问题：多数鉴定机构对肢体各大关节活动度未使多数鉴定机构对肢体各大关节活动度未使用量角器进行测量，而是估计；用量角器进行测量，而是估计；未对各大关节活动功能进行全面测量；未对各大关节活动功能进行全面测量；对肢体丧失功能的程度未进行计算，也是对肢体丧失功能的程度未进行计算，也是估计；估计；测量肢体长度方法之正确，使用软尺测量测量肢体长度方法之正确，使用软尺测量欠妥；欠妥；骺板骨折主要是针对儿童，有的用于鉴定骺板骨折主要是针对儿童，有的用于鉴定成人。成人。肢体功能丧失的百分比计算方法肢体功能丧失的百分比计算方法 部位 正常功能 系数 肩关节 935 0.0007486 肘关节 290 0.0004137 腕关节 240 0.00075 髋关节 385 0.0015584 膝关节 260 0.0010769 踝关节 65 0.0018461（正常关节活动度检查时所测量的活动度）各关节功能丧失的系数该肢体功能丧失的百分比四、伤病残因果关系鉴定四、伤病残因果关系鉴定损损伤伤与与疾疾病病、伤伤残残之之间间存存在在直直接接因因果果关关系系时时，应应以以伤伤残残鉴鉴定定标标准准进进行行鉴鉴定定；两两者者之之间间不不存存在在因因果果关关系系时时，不不援援引引相相关关的的鉴鉴定定标标准准鉴鉴定定；损损伤伤与与原原有有疾疾病病或或原原有有伤伤残残之之间间系系间间接接因因果果关关系系时时，对对损损伤伤与原有疾病或原有伤残进行参与度鉴定。与原有疾病或原有伤残进行参与度鉴定。直接因果关系直接因果关系是是指指外外界界各各种种致致伤伤因因素素直直接接作作用用于于人人体体健健康康组组织织器器官官，加加速速组组织织器器官官解解剖剖学学结结构构的的连连续续性性、完完整整性性破破坏坏，出出现现的的功功能能障障碍碍或或并并发发症症与与损损伤伤有有直直接接关关联联，以以及及损损伤伤引引起起的的后后遗遗症症，即损伤性即损伤性(后后)疾病临床表现。疾病临床表现。间接因果关系间接因果关系是指外界各种致伤因素作用于人体是指外界各种致伤因素作用于人体患病组织器官，在正常情况下，不患病组织器官，在正常情况下，不至于引起组织、器官解剖学结构连至于引起组织、器官解剖学结构连续性、完整性破坏及功能障碍，而续性、完整性破坏及功能障碍，而在有器质性病变的基础上，使业已在有器质性病变的基础上，使业已存在的器质性病变显示或加重。存在的器质性病变显示或加重。伤伤病病关关系系的的判判定定和和损损伤伤对对疾疾病病的的参参与与度度进进行行鉴鉴定定，对对法法院院审审判判交交通通事事故故损损害害赔赔偿偿案案的的判判决决至至关关重重要要，因因此此，对对存存在在伤伤病病残残因因果果关关系系的的赔赔案案应应当当申申请请损损伤伤对对损损害害后后果果参参与与度度的的鉴定。鉴定。以下损伤参与度的评判标准供参考：以下损伤参与度的评判标准供参考：(1)(1)既既有有外外伤伤，又又有有疾疾病病，若若后后果果完完全全由由疾疾病病造造成成，即即损损伤伤与与疾疾病病之之间间不不存存因因果果关关系系，外外伤伤参参与与度度为为0 0。(2)(2)既既有有外外伤伤，又又有有疾疾病病，若若外外伤伤为为辅辅助助因因素素，即即损损伤伤与与疾疾病病之之间间存存在在间间接接因因果果关关系系(辅辅因因形形式式)，外伤参与度为外伤参与度为12.512.5。脑萎缩和脑梗塞与交通事故无关脑萎缩和脑梗塞与交通事故无关伤伤员员入入院院前前1 1小小时时因因车车祸祸致致头头部部受受伤伤，伤伤后后即即昏昏迷迷，时时间间约约5 5分分钟钟，入入院院后后立立即即行行脑脑 CTCT诊诊断断为为：左左侧侧基基底底节节区区多多系系腔腔隙隙性性脑脑梗梗塞塞，轻轻度度脑脑萎萎缩缩。住住院院4040余余天天。经经鉴鉴定定为为十十级级伤伤残残。保保险险公公司司不不服服，申申请请重重新新鉴鉴定定。我我所所鉴鉴定定意意见见为为：被被鉴鉴定定人人的的脑脑萎萎缩缩和和左左侧侧基基底底节节区区腔腔隙隙性性脑脑梗梗塞塞与与交交通通事事故故无无因因果果关关系系，为为既既往往陈陈旧旧性性疾疾患患；被鉴定人因交通事故所受损伤不构成伤残。被鉴定人因交通事故所受损伤不构成伤残。乳糜胸案例分析乳糜胸案例分析患患儿儿（1010岁岁）于于20062006年年6 6月月患患乳乳糜糜胸胸，同同年年1111月月2626日日患患儿儿乘乘车车时时因因交交通通事事故故致致前前胸胸壁壁有有约约15101510厘厘米米青青紫紫区区域域，触触痛痛。X X线线照照片片:肋肋骨骨及及锁锁骨骨未未见见确确切切骨骨折折。入入院院诊诊断断：前前胸胸壁壁软软组组织织挫挫伤伤。后后因因双双侧侧胸胸腔腔中中-大大量量积积液液（乳乳糜糜液液），某某鉴鉴定定机机构构鉴鉴定定外外伤伤与与乳乳糜糜液液大大量量增增加加存存在在主主要要因因果关系。患儿家长提出巨额赔偿。果关系。患儿家长提出巨额赔偿。鉴定分析鉴定分析患患儿儿在在既既往往患患有有乳乳糜糜胸胸的的情情况况下下遭遭受受车车祸祸致致轻轻微微损损伤伤，两两者者之之间间存存在在伤伤病病关关系系，虽虽然然其其双双侧侧胸胸腔腔内内仍仍有有大大量量积积液液（乳乳糜糜液液），量量的的增增加加并并不不迅迅速速，双双侧侧乳乳糜糜液液量量有有所所增增加加，主主要要是是其其本本身身病病情情所所致致，但但是是，从从有有利利于于受受害害人人的的角角度度考考虑虑，车车祸祸伤伤后后乳乳糜糜液液量量增增加加可可能能多多系系辅辅助助因因素素，车祸伤的参与度为车祸伤的参与度为12.512.5。鉴定意见鉴定意见1 1、患儿双侧乳糜胸是、患儿双侧乳糜胸是20062006年年1111月月2626日车日车祸伤前所患疾病；祸伤前所患疾病；2 2、患儿双侧乳糜胸病情与车祸伤无直接、患儿双侧乳糜胸病情与车祸伤无直接因果关系，车祸伤后乳糜液量增加可能因果关系，车祸伤后乳糜液量增加可能为辅助因素，车祸伤参与度为为辅助因素，车祸伤参与度为12.512.5诱发因素诱发因素 (3)(3)既既有有外外伤伤，又又有有疾疾病病，若若外外伤伤为为诱诱发发因因素素，即即损损伤伤与与疾疾病病之之间间存存在在间间接接因因果果关关系系(诱诱因因形形式式)，外外伤伤参参与度为与度为2525。车祸致肾功衰加重车祸致肾功衰加重病病员员不不慎慎车车祸祸伤伤后后即即全全程程肉肉眼眼血血尿尿，右右尺尺桡桡骨骨骨骨折折。住住院院前前患患有有多多囊囊肾肾、慢慢性性肾肾功功不不全全、2 2型型糖糖尿尿病病、继继发发性性高高血血压压。入入院院诊诊断断：1 1、肾肾挫挫伤伤，多多囊囊肾肾伴伴出出血血，慢慢性性肾肾功功不不全全，继继发发性性高高血血压压；2 2、右右尺尺桡骨骨折；桡骨骨折；3 3、胸部软组织挫伤。、胸部软组织挫伤。患者本身患有多囊肾、肾功能不全患者本身患有多囊肾、肾功能不全（代偿期）等基础疾病，车祸伤后（代偿期）等基础疾病，车祸伤后其病情加重导致慢性肾功能不全其病情加重导致慢性肾功能不全（失代偿），其双肾功能重度障碍（失代偿），其双肾功能重度障碍的伤残等级为四级伤残，车祸伤与的伤残等级为四级伤残，车祸伤与患者的病情加重之间存在间接因果患者的病情加重之间存在间接因果关系，为诱发因素，交通事故与四关系，为诱发因素，交通事故与四级伤残的参与度为级伤残的参与度为2525。诱发因素案例诱发因素案例20072007年年1 1月月1010日日患患者者因因交交通通事事故故受受伤伤，下下颌颌骨骨左左侧侧体体部部骨骨折折，可可见见牙牙齿齿缺缺如如。诊诊断断为为：颅颅底底骨骨折折；左左下下颌颌骨骨开开放放性性骨骨折折；外外伤伤性性牙牙齿齿脱脱落落；右右侧侧外外踝踝骨骨折折。口口腔腔内内已已经经安安装装1818枚枚活活动动义义齿齿。某某鉴鉴定定机机构构鉴鉴定定为为：七七级伤残。级伤残。保险公司不服申请重新鉴定。保险公司不服申请重新鉴定。重新鉴定意见重新鉴定意见检检查查发发现现其其口口腔腔内内患患有有较较重重的的牙牙周周病病。被被鉴鉴定定人人在在此此次次交交通通事事故故中中所所受受的的外外力力部部位位主主要要在在左左下下颌颌部部，入入院院时时检检查查见见左左下下颌颌骨骨缺缺失失牙牙齿齿4 4枚枚，其其后后拔拔出出其其余余松松动动的的牙牙齿齿1414枚枚，除除了了交交通通事事故故的的外外力力作作用用外外，其其拔拔出出的的1414枚枚牙牙齿齿主主要要与与被被鉴鉴定定人人自自身身的的牙牙周周病病引引起起的的牙牙齿齿松松动动有有关关，因因此此交交通通事事故故的的外外力力作作用用是是导导致致伤伤员员牙牙齿齿脱落的诱发因素。脱落的诱发因素。车祸伤与死亡的因果关系车祸伤与死亡的因果关系车车祸祸后后感感右右侧侧胸胸部部疼疼痛痛，呈呈持持续续性性胀胀痛痛，检检查查腹腹部部有有移移动动性性浊浊音音，CT CT 检检查查示示：右右侧侧气气胸胸，左左肺肺受受压压约约2%2%，双双侧侧胸胸腔腔积积液液；右右侧侧第第 3-9 3-9 肋肋骨骨骨骨折折；腹腹腔腔积积液液；肝肝、胰胰、脾脾未未见见异异常常。彩彩超超检检查查考考虑虑：脂脂肪肪肝肝，胆胆囊囊结结石石，大大量量腹腹腔腔积积液液。入入院院诊诊断断:右右胸胸外外伤伤：右右肋肋骨骨骨骨折折；右右侧侧血血气气胸胸？腹腹部部闭闭合合伤伤：腹腹腔腔脏脏器伤？腹腔内引流出器伤？腹腔内引流出20002000毫升浅红色血性液。毫升浅红色血性液。血性腹水中见一些淋巴细胞、脓细胞，未见癌细胞。血生化肿瘤标记物检查阳性。诊断为：血性腹水待诊：肝癌？胃癌？CT未见明显肿瘤征象。考虑是恶性肿瘤引起顽固性腹水可能性大。伤后45天死亡。恶性肿瘤血性腹水常规检查一半以上恶性肿瘤血性腹水常规检查一半以上能检测到癌细胞能检测到癌细胞 。应当考虑患者患。应当考虑患者患有癌症。只不过患者未对到大医院进有癌症。只不过患者未对到大医院进一步诊治，故未能发现原发性肿瘤。一步诊治，故未能发现原发性肿瘤。此次交通事故所受损伤不是造成患者此次交通事故所受损伤不是造成患者死亡的直接原因，其死亡与交通事故死亡的直接原因，其死亡与交通事故损伤之间存在伤病关系，患者的死亡损伤之间存在伤病关系，患者的死亡与原有严重疾患存在主要因果关系，与原有严重疾患存在主要因果关系，交通事故损伤仅为促发原有严重疾病交通事故损伤仅为促发原有严重疾病加重的因素，交通事故对患者死亡的加重的因素，交通事故对患者死亡的参与度为参与度为30%30%。“界限型界限型”因果关系因果关系 (4)(4)既既有有外外伤伤，又又有有疾疾病病，若若后后果果与与外外伤伤两两者者独独自自存存在在不不可可能能造造成成，为为两两者者兼兼而而有有之之，即即损损伤伤与与疾疾病病之之间间存存在在“界界限限型型”因果关系，外伤参与度为因果关系，外伤参与度为5050。主要因果关系、直接因果关系主要因果关系、直接因果关系 (5)(5)外外伤伤性性(后后)损损伤伤病病，主主要要由由外外伤伤造造成成，即即损损伤伤与与疾疾病病之之间间存存在在主主要要因因果果关关系系，外伤参与度为外伤参与度为7575。(6)(6)外外伤伤性性(后后)损损伤伤病病，完完全全由由外外伤伤造造成成，即即损损伤伤与与疾疾病病之之间间存存在在直直接接因因果果关关系，外伤参与度为系，外伤参与度为100100五、医疗事故造成的伤残加重或死亡五、医疗事故造成的伤残加重或死亡伤伤者者入入院院后后，在在治治疗疗过过程程中中若若出出现现医医疗疗处处理理失失误误或或医医疗疗事事故故造造成成伤伤情情加加重重甚甚至至死死亡亡，理理所所当当然然不不能能把把这这些些后后果果完完全全由由保保险险公公司司负负责责。应应当当申申请请鉴鉴定定伤伤员员伤伤情情加加重重、恶恶化化或或出出现现的的并并发发症症乃乃至至死死亡亡与与原原有有损损伤伤有有无无因因果果关关系系，如如有有一一定定因因果果关系，医院应当承担相应的赔偿责任。关系，医院应当承担相应的赔偿责任。六、关于护理依赖的问题六、关于护理依赖的问题护理依赖赔偿额度很高要注意审查护理依赖赔偿额度很高要注意审查 一一般般是是指指致致残残者者因因生生活活不不能能自自理理，需需依依赖赖他他人人护护理理者者。生生活活自自理理范范围围主主要要包包括括下下列列五五项项：a)a)进进食食；b)b)翻翻身身；c)c)大大、小小便便；d)d)穿穿衣衣、洗洗漱漱；e)e)自自主主行行动动。护护理理依依赖赖的的程程度度分分三三级级：a)a)完完全全护护理理依依赖赖是是指指生生活活完完全全不不能能自自理理，上上述述五五项项均均需需护护理理者者；b)b)大大部部分分护护理理依依赖赖是是指指生生活活大大部部分分不不能能自自理理，上上述述五五项项中中三三项项需需要要护护理理者者；c)c)部部分分护护理理依依赖赖是是指指部部分分生生活活不不能能自自理理，上上述述五五项项中一项需要护理者。中一项需要护理者。大部分护理依赖改为无护理依赖大部分护理依赖改为无护理依赖20062006年年1111月月2727日日梅梅某某（6161岁岁）因因交交通通事事故故致致“蛛蛛网网膜膜下下腔腔出出血血；右右枕枕叶叶血血肿肿；脑脑挫挫裂裂伤伤；脑脑萎萎缩缩；脑脑白白质质脱脱髓髓鞘鞘；左左眉眉弓弓部部皮皮肤肤挫挫裂裂伤伤 ”。精精神神科科鉴鉴定定为为：脑脑外外伤伤性性智智能能损损害害状状态态（中中度度）。鉴鉴定定机机构构鉴鉴定定为为：四四级级伤伤残残，大大部部分分护护理理依依赖。赖。我我所所检检查查见见：伤伤员员睡睡卧卧于于家家中中床床上上，后后坐坐于于床床上上，神神志志清清楚楚，问问答答基基本本切切题题，反反应应略略迟迟钝钝，计计算算能能力力稍稍差差，目目前前智智力力缺缺损损程程度度与与精精神神病病医医院院的的鉴鉴定定结结论论“脑脑外外伤伤性性智智能能损损害害状状态态（中中度度）”不不相相符符合合，且且被被鉴鉴定定人人“脑脑萎萎缩缩、脑脑白白质质脱脱髓髓鞘鞘”改改变变，属属于于既既往往老老年年性性改改变变，与与车车祸祸伤伤无无关关，因因此此，被被鉴鉴定定人人应应属属轻轻度度智智力缺损。伤残等级为力缺损。伤残等级为（八）级。（八）级。患者双手能对指和握物，四肢各关节活患者双手能对指和握物，四肢各关节活动正常，对进食、大小便、穿衣、洗漱、动正常，对进食、大小便、穿衣、洗漱、自主移动、翻身均能自理，未见褥疮。自主移动、翻身均能自理，未见褥疮。结论：不属于护理依赖范围。结论：不属于护理依赖范围。医疗费审查医疗费审查保险合同记载有车祸伤伤员的医疗费用保险合同记载有车祸伤伤员的医疗费用参照基本医疗保险报销，对保险公司审参照基本医疗保险报销，对保险公司审查的不予承担的医疗费用，法院基本不查的不予承担的医疗费用，法院基本不予认可，而对于司法鉴定的意见基本均予认可，而对于司法鉴定的意见基本均采信。如：患者用去医疗费采信。如：患者用去医疗费229365.81229365.81元，元，鉴定后基本医疗保险不予承担的费用合鉴定后基本医疗保险不予承担的费用合计计88122.7888122.78元；门诊检查、治疗或购药元；门诊检查、治疗或购药产生的门诊专用票据合计产生的门诊专用票据合计1313.391313.39元不予元不予认可。认可。患者住院期间产生的各种医疗费用患者住院期间产生的各种医疗费用合计为合计为249351.40249351.40元，基本医疗保元，基本医疗保险不予承担的费用险不予承担的费用131593.91131593.91元；元；在门诊或其它药店、医疗公司治疗在门诊或其它药店、医疗公司治疗或购药、购买医疗设备产生的或购药、购买医疗设备产生的104104张票据张票据42450.0042450.00元不符合基本医疗元不符合基本医疗保险规定，不予以认可。保险规定，不予以认可。上述鉴定法院予以采信。上述鉴定法院予以采信。住院合理时间鉴定住院合理时间鉴定小小伤伤大大养养，长长期期不不出出院院，用用去去大大量量医医疗疗费费用用者者，应应当当委委托托进进行行住住院院合合理时间和合理医疗费用的鉴定。理时间和合理医疗费用的鉴定。如如患患者者局局部部软软组组织织损损伤伤，住住院院147147天天，用用去去医医疗疗费费近近2600026000元元，经经法法院院委委托托鉴鉴定定，认认可可住住院院时时间间3030天天，医医疗费用疗费用70007000元。法院予以采信元。法院予以采信秘密录像取证秘密录像取证秘密录像取证对伤残鉴定有重要作用秘密录像取证对伤残鉴定有重要作用 如伤员经当地鉴定为一级伤残。法院委如伤员经当地鉴定为一级伤残。法院委托重新鉴定。经被告方秘密录像取证证托重新鉴定。经被告方秘密录像取证证实其能够行走，重新鉴定为十级伤残。实其能够行走，重新鉴定为十级伤残。谢谢 谢谢 大大 家家