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危重症营养治疗-肠内与肠外营养医学专科资质培训 20101 1主要内容及关键点认识营养支持在危重症综合治疗中的作用危重症营养不良危重症营养不良营养不良对预后的影响营养不良对预后的影响掌握营养支持的原则与实施策略时机时机途径途径合理的营养供给与管理合理的营养供给与管理并发症防治并发症防治几种危重症营养治疗要点几种危重症营养治疗要点营养药理学的概念及对重症病人预后的影响2 2危重疾病对营养状态的影响饥饿、不能经口摄食消耗代谢改变：分解代谢合成代谢制动3 3营养不良对预后的影响增加感染等并发症的发生率延长住ICU与住院时间（LOS）增加死亡率增加医疗花费（Costs）4 4危重症代谢改变特点三个经典阶段早期低潮期（早期低潮期（2424小时内）小时内）流动期（持续较长时间，分解代谢为突出的代流动期（持续较长时间，分解代谢为突出的代谢改变特点）谢改变特点）恢复期恢复期代谢改变：反调节激素分泌增加代谢率明显增高分解代谢大于合成代谢能量/蛋白质消耗与需求增加，出现一系列代谢紊乱5 5急性应激状态下的代谢改变反调节激素分泌增加反调节激素分泌增加(epinephine,glucagon,cortisol,GH)(epinephine,glucagon,cortisol,GH)分解代谢：分解代谢：分解代谢：分解代谢：糖原异生与酵解，糖原异生与酵解，糖原异生与酵解，糖原异生与酵解，胰岛细胞胰岛细胞胰岛细胞胰岛细胞分泌胰岛素反应分泌胰岛素反应分泌胰岛素反应分泌胰岛素反应脂肪动员、分解、酮体生成脂肪动员、分解、酮体生成脂肪动员、分解、酮体生成脂肪动员、分解、酮体生成净蛋白分解与急性相蛋白合成，净蛋白分解与急性相蛋白合成，净蛋白分解与急性相蛋白合成，净蛋白分解与急性相蛋白合成，GlnGln 循环中葡萄糖、脂肪酸和酮体水平循环中葡萄糖、脂肪酸和酮体水平 骨骼肌与内脏蛋白骨骼肌与内脏蛋白丧失丧失 高血糖高血糖+低蛋白血症低蛋白血症6 6营养不良的临床表现与营养不良类型蛋白质营养不良：主要表现在内脏蛋白含量与免疫机能降低；人体测量正常 急性，既往营养状态良好的患者蛋白质-能量营养不良：人体测量（fat）异常、但血清蛋白维持正常；逐渐消耗导致混合型营养不良：严重的危机生命的营养不良。骨骼肌、脂肪、内脏蛋白均，多器官功能受损、感染发生率高7 7营养状态评估常规的营养评估手段如白蛋白，前白蛋白和人体测量指标并不适于危重病人；营养治疗前应了解体重下降情况、病前营养摄入情况、疾病严重程度及消化道功能评估指标：人体测量方法和计算人体测量方法和计算实验室检测参数：内脏蛋白和氮平衡测定、微实验室检测参数：内脏蛋白和氮平衡测定、微量元素、电解质等量元素、电解质等功能测量：功能测量：肌力与肌肉功能肌力与肌肉功能免疫功能免疫功能8 8营养状态评估方法病史：BW、摄食、GI功能，患病情况等人体测量体重：常因水肿、制动，使BW准确性受到影响BMI=BW/Ht2(cm2)正常为2025肥胖为30营养不良为20，老年人为22肌肉（AMC）与脂肪（TSF）储存评价9 9营养状态评估方法-功能测量与评价肌肉功能状态评价握力肌肉电刺激峰流速（peak flow）与FEV免疫功能评价：皮肤迟发反应淋巴细胞计数与T细胞亚群等1010营养状态评估方法-实验室检测实验室检测指标血浆蛋白：血浆蛋白：CHICHI（肌酐身高指数）：与（肌酐身高指数）：与LBMLBM及及BWBW相关，受相关，受尿肌酐排泄的影响（如肾功能、肉食摄入量、尿肌酐排泄的影响（如肾功能、肉食摄入量、运动、发烧、感染、创伤）运动、发烧、感染、创伤）氮平衡氮平衡=N=N摄入摄入-N-N排出排出 N-B(g/d)=Pro.N-B(g/d)=Pro.摄入量摄入量-UUN+-UUN+粪氮粪氮+不显性丢不显性丢失失 6.25 2-4 g/d 6.25 2-4 g/d =Pro.=Pro.摄入量摄入量-UUN+-UUN+（2424）6.25 6.25 1111血清蛋白含量与营养不良ProteinProteinNormalNormalMildMildModeratModerate eSeverSevere e白蛋白白蛋白g/dLg/dL3.5 5.03.5 5.0 2.8-3.52.8-3.52.1-2.72.1-2.72.12.1前白蛋白前白蛋白mg/dLmg/dL10-4010-4010-1510-155-105-1055转铁蛋白转铁蛋白mg/dLmg/dL200-200-400400150 150 200200100 100 150150 100 100视黄醇蛋视黄醇蛋白白 mg/dL mg/dL2.7 7.62.7 7.6 4-64-62-42-42125%理想体重(IBW)者-矫正矫正 BW=(BW=(实际体重实际体重IBW)x 0.25+IBWIBW)x 0.25+IBW-病理性肥胖：病理性肥胖：BMI30BMI30，采取允许性低热卡供给，采取允许性低热卡供给原则，不超过原则，不超过60-70%60-70%的目标能量：的目标能量：-1114kcal/kg1114kcal/kg实际体重实际体重/d/d-或或2225 kcal/kg2225 kcal/kg理想体重理想体重/d/d-蛋白质：蛋白质：1.22.0 g/kg 1.22.0 g/kg 实际体重实际体重/d/d，or 2.0 g/kg or 2.0 g/kg 理想体重理想体重/d/d2020能量消耗估算方法1BEE（basal energy expenditure）BEE(kcal/day)=2030BW(kg)在危重患者的能量与营养供给上，降低NPC:N（or Pro.100150kcal:1gN）的比例是更为重要的原则2121能量消耗估算方法2Harris-Benedict公式（HB公式）（根据以下方程计算得出BEE）男男:BEE:BEE（kcal/24hkcal/24h）=66.5+13.8W(kg)+5H(cm)-6.8A(y)66.5+13.8W(kg)+5H(cm)-6.8A(y)女女:BEE:BEE（kcal/24hkcal/24h）=655+9.6W(kg)+1.9H(cm)-4.7A(y)655+9.6W(kg)+1.9H(cm)-4.7A(y)2222应激后的能量消耗检测与能量供给第第1 1周周第第2 2周周SepsisSepsis25 kcal/kg/d25 kcal/kg/d40 kcal/kg/d40 kcal/kg/d创伤创伤30 kcal/kg/d30 kcal/kg/d55 kcal/kg/d55 kcal/kg/d大手术后大手术后BMR(1.25BMR(1.251.461.46)应激早期应激早期（1wk1wk）应激中期应激中期（2 23wk3wk）应激后期应激后期（334wk4wk）202025 25 kcal/kg.dkcal/kg.d252530 30 kcal/kg kcal/kg.d.d 30 303535 kcal/kg kcal/kg.d.d2323肠内营养原则EN是优先考虑的营养供给途径及早应用：尝试入室2448小时开始争取4872达到80%以上目标量喂养途径：经胃或经肠，减少EN并发症为原则鼻胃喂养鼻胃喂养鼻肠喂养鼻肠喂养胃造口胃造口肠造口肠造口喂养方式：推荐采用持续输注优化的EN管理方案2424优化的EN管理方案营养液蠕动泵控制持续输注营养液蠕动泵控制持续输注上胸抬高：上胸抬高：3030 45 45，降低返流误吸，降低返流误吸 （脊髓损伤与骨盆不稳定骨折除外）（脊髓损伤与骨盆不稳定骨折除外）ENEN耐受性监测：动态监测耐受性监测：动态监测 胃残余量（胃残余量（150 150250ml 250ml）50%50%喂养量喂养量合并胃肠动力不良和耐受性差的患者，先尝试应用合并胃肠动力不良和耐受性差的患者，先尝试应用促胃肠动力药物促胃肠动力药物高返流风险患者选择小肠喂养途径高返流风险患者选择小肠喂养途径ENEN不能满足营养需求（不能满足营养需求（200 ml 控制速度或暂控制速度或暂停输注停输注 增加胃动力药增加胃动力药 再评价再评价q2-4h 200 ml 增加输注速度增加输注速度 再评价再评价 q2-4hHeyland NCP 1999;14:23GRV动态耐受性评价动态耐受性评价：标准？标准？2929EN禁忌或不宜使用情况GI功能障碍:肠梗阻（如机械性肠梗阻和麻痹性小肠梗阻），严重消化道出血梗阻性内脏血管疾病，如肠系膜血管缺血或栓塞。EN可引起or加重肠道缺血未解决的腹部问题：包括后腹膜炎症、出血、不可控制性肠瘘严重腹胀与腹腔内高压（IAH）等严重腹泻，经处理无改善，应暂时停用腹卧位（Prone）时应暂停肠道喂养3030肠内营养制剂分类整蛋白配方普通型，GI功能正常者，营养完全预消化配方短肽配方：GI有部分消化功能者，简单消化即可吸收单体配方氨基酸类要素饮食：消化功能障碍者，易消化吸收免疫增强配方Gln，Arg，-3FA，抗氧化剂 （VitE,C,Se,Zn）特殊疾病配方高脂、高能、高蛋白、含纤维制剂，用于糖尿病、心、肺、肝、肾功能障碍、肿瘤等3131肠外营养应用(parenteral nutrition(TPN)只有当肠道由于解剖或功能障碍原因而无法使用或不能充分应用时，才考虑选择肠外途径提供必要的营养支持应用原则：避免过高的能量与营养物质供给避免过高的能量与营养物质供给采用采用“全合一全合一”营养液输注，避免单瓶输注营养液输注，避免单瓶输注注意血糖监测及高血糖处理注意血糖监测及高血糖处理输注系统无菌操作和管理，认识导管相关性感输注系统无菌操作和管理，认识导管相关性感染染TPNTPN时添加时添加GlnGln（及早、足量）（及早、足量）3232肠外营养PN适应证和禁忌证：EN不宜或不耐受时避免“过度喂养”大营养素及其需要量 碳水化合物：一般补充量和速度，非蛋白热卡，碳水化合物：一般补充量和速度，非蛋白热卡，糖脂比；注意应激性高血糖，考虑肝、肺等器糖脂比；注意应激性高血糖，考虑肝、肺等器官功能；官功能；脂肪乳剂：补充量，糖脂比；监测血脂、脂肪脂肪乳剂：补充量，糖脂比；监测血脂、脂肪廓清和肝肾功能；特殊脂肪酸；廓清和肝肾功能；特殊脂肪酸；氨基酸：补充量，热氮比，不同类型氨基酸不氨基酸：补充量，热氮比，不同类型氨基酸不同特点和应用同特点和应用3333碳水化合物（葡萄糖）供给量应参考糖代谢状态与肝、肺等脏器供给量应参考糖代谢状态与肝、肺等脏器功能功能应激性高血糖时应降低非蛋白质热量应激性高血糖时应降低非蛋白质热量（NPC）中的葡萄糖比例；维持）中的葡萄糖比例；维持Glu:F在在 60:40左右左右应用胰岛素控制血糖水平（150mg/dl，最高应低于180 mg/dl），已成为重症病人营养支持过程中的重要策略之一 (不要把Ins加入到三升袋中！)3434脂肪乳剂的应用有效的能源物质，非蛋白质能量主要来源(1克脂肪克脂肪9 kcal)代谢迅速，较快和有效地从循环中清楚较少的应用副作用能量补充:1530%of the total calorie intake,or 3050%of NPCAm J Clin Nutr 2007;85:117184.3535脂肪乳剂的应用脂肪乳剂须与葡萄糖同时应用，较好的节氮效应异丙酚中的脂肪含量为1.1kcal/ml，但在ICU中常未被计入脂肪用量内 特别注意：危重疾病肾衰竭检查：脂肪廓清等血脂代谢3636蛋白质（氨基酸）肾功能衰竭-非透析患者:0.81.0-透析患者:1.2-CVVH:1.52.0 3737维生素与微量元素维生素危重症患者每日应补充12种必需的维生素vitamine A、C、D、E、K，生物素、B12、B1、叶酸、烟酸、泛酸、核黄素微量元素每日亦应补充需要的微量元素Ca、Cl-、铬、Cu、I、Mg、Mn、P、Se、Na、Zn3838营养治疗中的监测水电解质酸碱平衡营养效果监测：蛋白质、NB、代谢并发症与器官功能监测血糖血脂肝酶与黄疸肾排泄功能EN耐受性监测：GRV感染性并发症监测（导管感染）3939实验室参数定期生化检测：肝肾功能、电解质ABG：酸碱平衡 Lactateo 理想理想 2 mmol/L 2 mmol/L 可开始喂养可开始喂养l lBUN and Cr.o 二者增加应考虑限制蛋白质入量二者增加应考虑限制蛋白质入量Sodiumo通常与水的平衡相关通常与水的平衡相关 oNO TUBE FEED IS HIGH in SALT!NO TUBE FEED IS HIGH in SALT!4040营养药理学免疫营养 营养药理学概念：以特定的方式增强免疫细胞的应答能力，以特定的方式增强免疫细胞的应答能力，维持适度的免疫反应调控细胞因子产生维持适度的免疫反应调控细胞因子产生 和释放，减轻过度的炎症反应和释放，减轻过度的炎症反应维持肠屏障功能维持肠屏障功能具有以上特定的药理学作用的营养素，称为药理营养素:Gln、精氨酸、-3聚不饱和脂肪酸、-9单不饱和脂肪酸、核苷和核苷酸、膳食纤维4141Mayer,Curr Opin Clin Nutr 2006促炎与抗炎反应的平衡状态决定病人是否从治疗中获益危重病人经常对打击产生复杂的免疫应答，如不能使免疫应答维持平衡，导致免疫系统：过度激活，使患者处于器官损坏和死亡危险中被抑制，增加感染风险4242Mayer,Curr Opin Clin Nutr 2006有些脂肪酸可能导致促炎症介质和免疫抑制作用的类花生酸类的过度产生促进炎症反应效应危重患者的营养介入需要严密的监测，应了解其免疫状态炎症反应决定疾病状态4343Gln的作用与选择健康机体：Gln是非必需氨基酸危重疾病状态下成为条件必需氨基酸危重症状态下，体内Gln水平下降低水平谷氨酰胺与免疫功能降低及病死率相关快速生长细胞与组织的能量常规的PN制剂（氨基酸）中不含有Gln因此，TPN时应添加药理剂量的Gln （二肽：0.5g/kg.d）4444Gln在重症患者的应用效果 -A Systematic ReviewInfectious Complications for 4545Gln在重症患者的应用效果 -A Systematic ReviewHospital Length of Stay4646Gln在重症患者的应用效果 -A Systematic ReviewMortality 4747Fish oil(-3PUFA)PUFA亚油酸（亚油酸（-6PUFA）亚麻酸（亚麻酸（-3PUFA）PGs,白三烯白三烯4,PAFEPA,PGs,白三白三烯5（）（）（）（）休克、感染、器官功能障碍休克、感染、器官功能障碍休克、感染、器官功能障碍休克、感染、器官功能障碍调节花生四烯酸产生，减轻机体炎症反应调节花生四烯酸产生，减轻机体炎症反应调节花生四烯酸产生，减轻机体炎症反应调节花生四烯酸产生，减轻机体炎症反应影响细胞膜结构完整性、稳定性和流动性，影响细胞膜结构完整性、稳定性和流动性，影响细胞膜结构完整性、稳定性和流动性，影响细胞膜结构完整性、稳定性和流动性，影响细胞运动影响细胞运动影响细胞运动影响细胞运动减少细胞因子的产生与释放减少细胞因子的产生与释放减少细胞因子的产生与释放减少细胞因子的产生与释放形成血栓形成血栓炎症反应炎症反应4848药理营养素对危重症预后的潜在影响营养素药理作用精氨酸精氨酸促进免疫功能促进免疫功能促进伤口愈合促进伤口愈合减少氮丢失减少氮丢失刺激胰岛素、胰高糖素、泌乳素、刺激胰岛素、胰高糖素、泌乳素、GHGH分分泌泌GlutamineGlutamine 促进淋巴、巨噬细胞增值促进淋巴、巨噬细胞增值维护谷胱甘肽浓度维护谷胱甘肽浓度抗氧化效应抗氧化效应核苷酸前体物质核苷酸前体物质氮在器官间的转运氮在器官间的转运4949药理营养素对危重症预后的潜在影响营养素药理作用-3 FA-3 FA增加增加PGEPGE3 3产生，影响产生，影响TXATXA2 2和和PGIPGI2 2释放，释放，降低免疫炎症反应强度降低免疫炎症反应强度促进抗氧化防御功能促进抗氧化防御功能调节代谢反应能力调节代谢反应能力降低胰岛素抵抗降低胰岛素抵抗RNARNA或或核苷酸核苷酸免疫调节细胞和免疫调节细胞和T T细胞功能的基础细胞功能的基础促进宿主的防御能力促进宿主的防御能力5050Based on 4 level 1 studies and 13 level 2 studies,when PN is prescribed to critically ill patients,parenteral supplementation with glutamine,where available,is strongly recommended.CAM-SCCM,ASPEN/SCCM,ESPEN.5151Immunologic Effects of lipid emulsions in ARDS中华医学会重症医学分会ASPEN/SCCMESPENCanadian GuidelinesAll recommend-3FA in ARDS-3 lipids may have beneficial effects in ARDS in contrast to-6 lipids.5252重症胰腺炎患者的营养治疗SAP的营养代谢特点：早期高分解代谢、全身炎症反应糖代谢紊乱更突出高脂血症电解质紊乱（低钙、低镁、低钾血症）合并腹腔高压综合症及严重的胃肠功能障碍5353重症胰腺炎患者的营养治疗策略肠内营养：尝试早期经空肠喂养选择氨基酸或短肽为氮源、低甘油三酯的预消化制剂较为适宜合并腹间隔室高压、严重肠麻痹、腹腔严重感染及肠瘘等腹部并发症时，EN往往不能实施和不耐受，注意EN耐受性评价及恰当的PN补充 肠外营养：注意高血糖和高血脂，补充谷氨酰胺，早期应用药理剂量的-3FA5454ARDS重症患者营养治疗原则首选肠内营养EN、并尽早实施补充药理剂量的-3 FA以及抗氧化物质避免过度喂养，尤其是碳水化合物5555Effect of enteral feeding with EPA,-linolenic antioxidants in mechanically ventilated patients with severe sepsis and septic shock前瞻、双盲,RCT研究严重感染与感染性休克病人,n=165,PaO2:FiO2 200mmHgEN免疫型肠内营养制剂（IED）终点指标：病死率:32.7 vs.52.1%（control gp）新发器官功能障碍P/F ratio,ICU天与机械通气天研究证实了添加鱼油的营养支持能够使危重症患者获益Alessandro Pontes-Arruda,et al.CCM.2006Alessandro Pontes-Arruda,et al.CCM.2006；3434：2325-332325-335656ARF与RRT时营养代谢改变的特点营养代谢改变：底物的利用异常胰岛素抵抗高分解代谢：EE明显CRRT治疗使营养物质如热量丢失营养消耗与丢失，补充受限蛋白质能量消耗与营养不良(PEW与PEM)营养状态与预后直接相关Himmelfarb J,et al.J Am Soc Nephrol 2004,15PEW PEW and and PEMPEM5757急性肾功衰竭（ARF）患者的营养治疗原则未接受肾脏替代治疗的ARF患者，应注意氮的清除能力及血清必需氨基酸/非必需氨基酸比例失衡肾替代治疗期间需要注意纠正电解质紊乱：主要包括钾、磷酸盐、钙和镁等浓度改变。还需注意维生素和微量元素的补充5858CRRT相关的蛋白质丢失氨基酸和蛋白质丢失量：7-50 g/day每升滤过液约丢失氨基酸0.2g，10-15影响蛋白质丢失量的因素：滤器大小(膜面积)和材料溶质本身的特性（分子大小）置换液量总超滤量血浆氨基酸和蛋白质的浓度5959营养不良是危重病人普遍存在的现象，是影响预后的独立因素评估营养状况，不要拖延开始进行营养支持的时间经胃肠道途径供给营养应是首先考虑的营养支持途径实施中应注意营养治疗相关并发症并予动态评价应用管理流程指导小 结6060了解危重症代谢改变及营养支持治疗的作用了解危重症营养治疗的原则（途径、时机、供给等）掌握能量、蛋白质、脂肪等营养素的供给量认识营养治疗中的评估手段及并发症营养素的药理作用特殊危重症营养治疗的特点6161THE END6262
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