腹腔镜肾上腺切除

腹腔镜肾上腺切除术腹腔镜肾上腺切除术中山大学附属第三医院泌尿外科 周祥福2概述概述 1992年年1月月Gagner和同事对和同事对1例肾上腺原发性醛固酮增多症的患例肾上腺原发性醛固酮增多症的患者进行了首例腹腔镜肾上腺切除术。者进行了首例腹腔镜肾上腺切除术。1992年年2月月Suzuki等完成了第等完成了第2例腹腔镜肾上腺手术，他们在腹例腹腔镜肾上腺手术，他们在腹腔镜下成功地对腔镜下成功地对1例肾上腺嗜铬细胞瘤患者施行了手术。例肾上腺嗜铬细胞瘤患者施行了手术。1992年年Gagner在新英格兰医学杂志上率先报道腹腔镜肾上腺切在新英格兰医学杂志上率先报道腹腔镜肾上腺切除术。除术。我国第我国第1例腹腔镜肾上腺切除术由北京大学泌尿外科研究所那彦例腹腔镜肾上腺切除术由北京大学泌尿外科研究所那彦群教授于群教授于1994年完成并报道。年完成并报道。目前，目前，腹腔镜肾上腺切除术已成为肾上腺良性疾病手术治疗的腹腔镜肾上腺切除术已成为肾上腺良性疾病手术治疗的“金标准金标准”。3 解剖位置解剖位置 肾上腺在肾的上内侧，并覆盖肾上极的前面。左肾上腺位于肾的更内侧，故下端较肾上腺在肾的上内侧，并覆盖肾上极的前面。左肾上腺位于肾的更内侧，故下端较接近肾血管。两侧肾上腺的后面除与肾上极毗邻外接近肾血管。两侧肾上腺的后面除与肾上极毗邻外(中间隔以肾筋膜和脂肪中间隔以肾筋膜和脂肪)，全部，全部与膈肌毗邻。左肾上腺前面上部隔着网膜囊与胃毗邻，下部与胰和脾血管直接毗邻。与膈肌毗邻。左肾上腺前面上部隔着网膜囊与胃毗邻，下部与胰和脾血管直接毗邻。右肾上腺内侧缘常有一小部分伸人下腔静脉后方，其余大部分在肝后，直接与肝裸右肾上腺内侧缘常有一小部分伸人下腔静脉后方，其余大部分在肝后，直接与肝裸区接触，小部分居裸区之下，隔着腹膜和腹膜腔与肝毗邻。近下方尚有小部分与十区接触，小部分居裸区之下，隔着腹膜和腹膜腔与肝毗邻。近下方尚有小部分与十二指肠球部直接接触。二指肠球部直接接触。左右肾上腺后上方正对膈的腰肋三角，是胸腔的薄弱部位。左右肾上腺后上方正对膈的腰肋三角，是胸腔的薄弱部位。右侧肾上腺右侧肾上腺左侧肾上腺左侧肾上腺右肾上腺十二指肠胰腺左肾上腺脾左肾右肾脾结肠韧带结肠脾曲图27-1-1.肾上腺的毗邻关系4左侧肾上腺的动脉左侧肾上腺的动脉左侧肾上腺上动脉多数发在左侧膈动脉，由膈动脉发出短的降支进入左侧左侧肾上腺上动脉多数发在左侧膈动脉，由膈动脉发出短的降支进入左侧肾上腺的上部而形成。肾上腺的上部而形成。左侧肾上腺中动脉位于副肾上腺静脉后面，多数情况下直接发自主动脉，左侧肾上腺中动脉位于副肾上腺静脉后面，多数情况下直接发自主动脉，由主动脉发出短分支进入肾上腺中部形成。由主动脉发出短分支进入肾上腺中部形成。左侧肾上腺下动脉位于左肾上腺的前下方，通常发自左肾动脉，由其发出左侧肾上腺下动脉位于左肾上腺的前下方，通常发自左肾动脉，由其发出短分支进入肾上腺下部而形成。短分支进入肾上腺下部而形成。5右侧肾上腺的动脉右侧肾上腺的动脉右侧肾上腺上动脉多数情况下发自右膈动脉，由其发出短降支进右侧肾上腺上动脉多数情况下发自右膈动脉，由其发出短降支进入右肾上腺上部而形成。入右肾上腺上部而形成。右侧肾上腺中动脉发自主动脉，由其发出短支进入肾上腺中部而右侧肾上腺中动脉发自主动脉，由其发出短支进入肾上腺中部而形成。形成。右侧肾上腺下动脉位于肾上腺的前下方，通常发自右肾动脉，由右侧肾上腺下动脉位于肾上腺的前下方，通常发自右肾动脉，由其发出短支进入肾上腺下方而形成。其发出短支进入肾上腺下方而形成。6左侧肾上腺的静脉左侧肾上腺的静脉左侧肾上腺静脉与其左内方的左膈静脉汇合后流入左肾静脉。7右侧肾上腺的静脉右侧肾上腺的静脉右侧肾上腺静脉为一短支，直接进入下腔静脉。右侧肾上腺静脉为一短支，直接进入下腔静脉。4 41010的正常人存在副肾上腺静脉的正常人存在副肾上腺静脉,它通常回流入右肝静脉，它通常回流入右肝静脉，术中如果没有控制该静脉，则可能出现严重出血。右侧的副肾术中如果没有控制该静脉，则可能出现严重出血。右侧的副肾上腺静脉也可以回流到下方的膈静脉。上腺静脉也可以回流到下方的膈静脉。在少数情况下，右侧肾上腺静脉为在少数情况下，右侧肾上腺静脉为2 2条。条。8腹腔镜肾上腺切除术的适应症腹腔镜肾上腺切除术的适应症适应症：几乎所有需要手术治疗的肾上腺良性疾病适应症：几乎所有需要手术治疗的肾上腺良性疾病（1）小的激素分泌型或者无功能肿瘤；）小的激素分泌型或者无功能肿瘤；（2）Conns 综合征（原发性醛固酮增多症）；综合征（原发性醛固酮增多症）；（3）Cushings 综合征；综合征；（4）小的男性化腺瘤；）小的男性化腺瘤；（5）5cm的偶发瘤；的偶发瘤；（6）肾上腺囊肿。）肾上腺囊肿。相对适应症：相对适应症：双侧肿瘤，根据总的手术时间而定。双侧肿瘤，根据总的手术时间而定。9禁忌症禁忌症腹腔镜入路因有外科手术史，而影响分离腹腔镜入路因有外科手术史，而影响分离及观察；及观察；肾脏或者肝脏的手术史；肾脏或者肝脏的手术史；巨大腺瘤（巨大腺瘤（810cm）；）；怀疑为肾上腺恶性肿瘤；怀疑为肾上腺恶性肿瘤；女性化的肾上腺瘤（通常为恶性肿瘤）；女性化的肾上腺瘤（通常为恶性肿瘤）；有明显出血倾向、高龄、小儿及有其他严有明显出血倾向、高龄、小儿及有其他严重疾患不能耐受手术者。重疾患不能耐受手术者。10术前准备术前准备详细询问病史，进行体检，必要的实验室以及影响学详细询问病史，进行体检，必要的实验室以及影响学检查（检查（B超、超、CT、MRI）。）。嗜铬细胞瘤：在嗜铬细胞瘤：在Meurisse(1995)和和Fernandez-Cruz(1996)的工作下，嗜铬细胞瘤已经不是腹腔镜的工作下，嗜铬细胞瘤已经不是腹腔镜手术的禁忌症。术前予足够疗程的药物准备，达到舒手术的禁忌症。术前予足够疗程的药物准备，达到舒张血管、降低血压、恢复血容量、纠正心率失常、改张血管、降低血压、恢复血容量、纠正心率失常、改善心功能的目的。应用善心功能的目的。应用阻滞剂、钙通道阻滞剂控制阻滞剂、钙通道阻滞剂控制血压，血压，阻滞剂降低心率，术前阻滞剂降低心率，术前3天扩充血容量。天扩充血容量。原发性醛固酮增多症：术前纠正低钾，控制高血压。原发性醛固酮增多症：术前纠正低钾，控制高血压。皮质醇增多症：改善心功能，控制高血糖，补充蛋白皮质醇增多症：改善心功能，控制高血糖，补充蛋白质、维生素，注意水电解质平衡，术前补充肾上腺皮质、维生素，注意水电解质平衡，术前补充肾上腺皮质激素。质激素。11手术途径手术途径腹腔镜肾上腺切除术有腹腔镜肾上腺切除术有4种不同的手术径路：前入路种不同的手术径路：前入路经腹途径、侧入路经腹途径、侧入路经腹膜后途径经腹途径、侧入路经腹途径、侧入路经腹膜后途径和后入路经腹膜后途径。和后入路经腹膜后途径。临床上侧入路经腹途径和经腹膜后腔途径相对应用临床上侧入路经腹途径和经腹膜后腔途径相对应用较多。较多。表表1 1：经腹途径与经后腹腔途径的比较：经腹途径与经后腹腔途径的比较比较内容比较内容经腹途径经腹途径经后腹腔途径经后腹腔途径工作空间工作空间大大小小辨认肾上腺静脉辨认肾上腺静脉容易容易困难困难早期处理肾上腺静脉早期处理肾上腺静脉非常容易非常容易困难困难器官损伤器官损伤罕见罕见非常罕见非常罕见肠粘连肠粘连偶见偶见无无术后恢复术后恢复好好非常好非常好12下面下面以左侧腹腔镜肾上腺切除术为例，以左侧腹腔镜肾上腺切除术为例，介绍介绍侧入路经腹途径。侧入路经腹途径。13体位体位14主刀、一助、二助的站位主刀、一助、二助的站位15手术器械的摆置手术器械的摆置16Trocar的置放的置放17腹腔镜腹腔镜一般应用一般应用0 镜，有镜，有时候需要时候需要30 镜，镜，尤其是在肥胖患者尤其是在肥胖患者或者巨大肿瘤的情或者巨大肿瘤的情况下。况下。18手术操作的主要原则手术操作的主要原则由于解剖标志不明显，且左侧肾上腺较小，静由于解剖标志不明显，且左侧肾上腺较小，静脉直径也较小，腹膜后脂肪以及胰尾部位于手脉直径也较小，腹膜后脂肪以及胰尾部位于手术区域，因此左侧肾上腺切除较右侧困难。术区域，因此左侧肾上腺切除较右侧困难。关键在于首先游离脾膈韧带，沿关键在于首先游离脾膈韧带，沿Toldt线切开后线切开后腹膜，往上游离降结肠至脾曲，切断脾结肠韧腹膜，往上游离降结肠至脾曲，切断脾结肠韧带和脾膈韧带（图带和脾膈韧带（图4-3-10）。让脾和结肠靠重）。让脾和结肠靠重力自然下降，显露肾上腺手术区域，如果游离力自然下降，显露肾上腺手术区域，如果游离脾脏后显露仍不满意，可从增加的脾脏后显露仍不满意，可从增加的trocar中放中放入扇形牵引器帮助显露。入扇形牵引器帮助显露。19手术步骤（手术步骤（1）探察腹腔，是否有其他病理情况探察腹腔，是否有其他病理情况20手术步骤（手术步骤（2）沿沿ToldtToldt线切开后腹膜，往上游离降结肠至脾曲，切断脾结肠线切开后腹膜，往上游离降结肠至脾曲，切断脾结肠韧带和脾膈韧带。让脾和结肠靠重力自然下降，显露肾上腺韧带和脾膈韧带。让脾和结肠靠重力自然下降，显露肾上腺手术区域，但游离脾脏后显露仍不满意，可从增加的手术区域，但游离脾脏后显露仍不满意，可从增加的trocartrocar中放入扇形牵引器帮助显露。中放入扇形牵引器帮助显露。从脾脏下极向左膈脚游离。脾脏背侧面以及胰腺的游离，从从脾脏下极向左膈脚游离。脾脏背侧面以及胰腺的游离，从而暴露出肾静脉和主要的肾上腺静脉。而暴露出肾静脉和主要的肾上腺静脉。21游离出脾静脉和胰尾部游离出脾静脉和胰尾部至少在胰腺后侧至少在胰腺后侧面游离脾静脉和面游离脾静脉和胰尾部胰尾部57cm，以便暴露肾静脉以便暴露肾静脉和肾上腺静脉。和肾上腺静脉。22暴露肾静脉、肾上腺静脉暴露肾静脉、肾上腺静脉23游离肾上腺静脉游离肾上腺静脉肾上腺静脉至肾上腺静脉至少向头侧游少向头侧游离离2cm，以，以暴露其与膈暴露其与膈下静脉汇合下静脉汇合处。处。24结扎静脉结扎静脉（1）主要的）主要的肾上腺静脉肾上腺静脉（2）膈静脉）膈静脉25静脉结扎后静脉结扎后26结扎动脉结扎动脉（1）肾上腺中动）肾上腺中动脉：发自主动脉，脉：发自主动脉，通常位于副肾上腺通常位于副肾上腺静脉后方。从肾周静脉后方。从肾周脂肪中游离出中动脂肪中游离出中动脉，切断，结扎。脉，切断，结扎。27（2）肾上腺上动）肾上腺上动脉：从膈下动脉发脉：从膈下动脉发出，位于肾上腺的出，位于肾上腺的右内侧面。在腺体右内侧面。在腺体上极将之游离，切上极将之游离，切断、结扎。此时，断、结扎。此时，肾上腺上极已完全肾上腺上极已完全与膈游离。与膈游离。28（3 3）肾上腺下动）肾上腺下动脉：从肾动脉发脉：从肾动脉发出，一般位于腺出，一般位于腺体后下方表面。体后下方表面。到此，肾上腺的到此，肾上腺的血管已经完全处血管已经完全处理完毕。理完毕。29完全游离肾上腺完全游离肾上腺然后用超声刀、然后用超声刀、单极或者双极电单极或者双极电凝将肾上腺下级凝将肾上腺下级与肾上极游离。与肾上极游离。30取出肾上腺取出肾上腺标本袋装好肾上标本袋装好肾上腺，从一个腺，从一个Trocar口取出，口取出，必要时可适当扩必要时可适当扩大大Trocar出口。出口。放置引流管。放置引流管。31右侧肾上腺处理的不同之处右侧肾上腺处理的不同之处手术目的在于完全切除右侧肾上腺，手术目的在于完全切除右侧肾上腺，而无需特别地游离腺体本身。而无需特别地游离腺体本身。腔静脉是最主要的解剖学标志。腔静脉是最主要的解剖学标志。它必它必须首先游离，然后游离右肾静脉，而须首先游离，然后游离右肾静脉，而肾上腺本身无需完全明确地游离。肾上腺本身无需完全明确地游离。32向上牵拉肝脏向上牵拉肝脏 右侧肾上腺位于肝右侧肾上腺位于肝脏后面，良好地显脏后面，良好地显露需要将肝脏脏面露需要将肝脏脏面抬高，以便于暴露抬高，以便于暴露处理血管。处理血管。33切开肝下腹膜切开肝下腹膜 肝脏可进一步活动，肝脏可进一步活动，令肝脏、胆囊离开令肝脏、胆囊离开手术区域。手术区域。34向上牵拉肝脏向上牵拉肝脏 游离肝脏下缘，游离肝脏下缘，并向上牵拉，以并向上牵拉，以便置入左侧末端便置入左侧末端地地TrocarTrocar而避免而避免损伤。较瘦地患损伤。较瘦地患者此时可以显露者此时可以显露右侧肾上腺。右侧肾上腺。35辨认腔静脉、肾静脉以及肾上腺静脉辨认腔静脉、肾静脉以及肾上腺静脉 1 1 腔静脉腔静脉2 2 肾静脉肾静脉3 3 肾上腺静脉肾上腺静脉36游离腔静脉游离腔静脉 首先处理肾上腺首先处理肾上腺左侧，以暴露腔左侧，以暴露腔静脉。游离腔静静脉。游离腔静脉直到肾静脉。脉直到肾静脉。37暴露主要的肾上腺静脉暴露主要的肾上腺静脉 在腔静脉右侧向在腔静脉右侧向头端游离直到发头端游离直到发现肾上腺静脉。现肾上腺静脉。此时肾上腺静脉此时肾上腺静脉往往比它实际所往往比它实际所处的位置低。处的位置低。38结扎静脉结扎静脉 39结扎动脉结扎动脉 处理动脉时注意牵引后的定位处理动脉时注意牵引后的定位1.1.肾动脉上支肾动脉上支 2.2.肾上腺下动脉肾上腺下动脉40手术录像手术录像41术后处理术后处理术后术后24小时内拔除胃管和尿管。小时内拔除胃管和尿管。2天内拔除肾上腺床引流管。抗生天内拔除肾上腺床引流管。抗生素使用素使用1-3天，恢复饮食后可下床天，恢复饮食后可下床活动。激素补充和血压控制同传活动。激素补充和血压控制同传统开放手术相同。统开放手术相同。42手术并发症及其处理手术并发症及其处理术中出血：术中注意解剖及变异，分离肾上极术中出血：术中注意解剖及变异，分离肾上极内侧或夹持肾上腺腺体不用暴力，保持术野解内侧或夹持肾上腺腺体不用暴力，保持术野解剖结构清楚，出血时用纱布压迫止血，较小的剖结构清楚，出血时用纱布压迫止血，较小的出血用吸引器吸引，妥善止血。如为腔静脉或出血用吸引器吸引，妥善止血。如为腔静脉或者肾血管损伤，腹腔镜下处理困难应及时中转者肾血管损伤，腹腔镜下处理困难应及时中转开放手术。标本离断后渗血可用明胶海绵以及开放手术。标本离断后渗血可用明胶海绵以及生物胶处理。此外，肾上腺肿瘤体积生物胶处理。此外，肾上腺肿瘤体积5cm5cm或瘤或瘤体靠近肾门或瘤体周围炎性粘连，选择经腹腔体靠近肾门或瘤体周围炎性粘连，选择经腹腔途径为宜。途径为宜。43手术并发症及其处理手术并发症及其处理脏器损伤：由于肾上腺位置隐蔽，周围脏器多，在肥脏器损伤：由于肾上腺位置隐蔽，周围脏器多，在肥胖患者或肾上腺腺体与周围脏器粘连时，分离肾上腺胖患者或肾上腺腺体与周围脏器粘连时，分离肾上腺容易损伤周边组织脏器，造成肝、脾、肾、十二指肠、容易损伤周边组织脏器，造成肝、脾、肾、十二指肠、胰尾、结肠等的损伤。胰尾、结肠等的损伤。对实质脏器损伤，轻者可通过腹腔镜观察，重者可经对实质脏器损伤，轻者可通过腹腔镜观察，重者可经腹腔镜或开放手术修补。肠管损伤应争取腹腔镜修补，腹腔镜或开放手术修补。肠管损伤应争取腹腔镜修补，有困难时特别是十二指肠损伤时应开腹手术修补。有困难时特别是十二指肠损伤时应开腹手术修补。术中避免将腹腔镜镜头长时间近距离靠近肠管或腹腔术中避免将腹腔镜镜头长时间近距离靠近肠管或腹腔内器官，以免引起脏器潜在的热损伤。术中未发现肠内器官，以免引起脏器潜在的热损伤。术中未发现肠损伤，若患者术后数天后发热、腹膜炎体征、肠麻痹，损伤，若患者术后数天后发热、腹膜炎体征、肠麻痹，应考虑此种原因，应立即开腹探查。应考虑此种原因，应立即开腹探查。44手术并发症及其处理手术并发症及其处理气胸和皮下气肿。预防方法是放置气胸和皮下气肿。预防方法是放置trocartrocar在肋在肋缘下，若需在缘下，若需在1111肋间放置肋间放置trocartrocar，可在腋后线，可在腋后线与腋中线之间置与腋中线之间置trocartrocar，避免损伤胸膜。术中，避免损伤胸膜。术中谨慎分离膈肌。谨慎分离膈肌。A A孔放置孔放置trocartrocar后注意用丝线后注意用丝线绕绕trocartrocar将腰背筋膜与肌层一起缝合，避免将腰背筋膜与肌层一起缝合，避免CO2CO2气体进入皮下组织。术中发现气胸，应立气体进入皮下组织。术中发现气胸，应立即停止充气，寻找原因并及时处理。术中注意即停止充气，寻找原因并及时处理。术中注意COCO2 2蓄积、高碳酸血症的发生。蓄积、高碳酸血症的发生。45