CRRT治疗剂量的计算课件

CVVH治疗剂量的计算治疗剂量的计算内容内容n nCVVH基本原理及概念基本原理及概念n nCVVH治疗剂量计算n n病例分析CVVH危重病人常用的方式危重病人常用的方式肾脏：肾小球滤过率肾脏：肾小球滤过率肾脏：肾小球滤过率肾脏：肾小球滤过率ReplacementReplacement(pre or post(pre or post dilution)dilution)AccessAccessReturnReturnEffluentEffluentCVVH：超滤率超滤率超滤率超滤率 滤过分数滤过分数滤过分数滤过分数溶溶质随质随水流移水流移动动,“溶溶剂剂拖移拖移”CVVH溶质清除溶质清除-对流对流作用作用液体清除液体清除-超滤作用超滤作用跨膜压跨膜压(TMP)：n nTMP的作用下溶剂从压力高的一侧向压力低的一侧移动n nTMP越高，超滤越多溶质清除增加基本概念基本概念n n超滤率超滤率(UFR):n n通过超滤作用清除的溶剂量通过超滤作用清除的溶剂量n n单位：单位：ml/kg/hn nUFR=BFRin-BFRoutn nUFR=Lp.A.TMP=Kuf.TMP Lp Lp：滤器膜超滤系数；：滤器膜超滤系数；：滤器膜超滤系数；：滤器膜超滤系数；A A：滤器膜面积；：滤器膜面积；：滤器膜面积；：滤器膜面积；TMPTMP：跨膜压：跨膜压：跨膜压：跨膜压BFRinBFRout超滤速率与超滤速率与TMPKim,Contrib Nephrol,1994滤过超滤滤过超滤,ml/minTMP,mmHg400300200血流血流(ml/min)各Qb条件下，TMP较低时，线性区域曲线斜率为滤器超滤系数(Kuf)。TMP增加，达平台Quf。应避免出现平台。Qb增加，低TMP区域内曲线斜率增加。提示Quf固定时，需更低TMP。Qb对平台Quf的影响：Qb越高，达平台的Quf越高更高的Qb能保持滤器的膜性能基本概念基本概念n n滤过分数滤过分数滤过分数滤过分数(FF)(FF)=Quf/QpQuf/Qp：n nQuf(ml/hQuf(ml/h)=)=超滤速率超滤速率超滤速率超滤速率 (后稀释后稀释后稀释后稀释 +每小时液体每小时液体每小时液体每小时液体 清除量清除量清除量清除量)n nQp(ml/hQp(ml/h)=)=血浆流量血浆流量血浆流量血浆流量x60 x60n n血液流量血液流量血液流量血液流量 =滤过分数滤过分数滤过分数滤过分数n n滤过分数滤过分数滤过分数滤过分数 =血液浓缩血液浓缩血液浓缩血液浓缩(滤器凝血滤器凝血滤器凝血滤器凝血)基于血浆的滤过分数必须基于血浆的滤过分数必须 30%基本概念基本概念n n前稀释：前稀释：置换液在滤器前 与血液混合后 进入滤器n n后稀释：后稀释：置换液在滤器后 进入患者体内前稀前稀后稀后稀内容内容n nCVVH基本原理及概念n nCVVH治疗剂量计算治疗剂量计算n n病例分析病例分析CVVH后稀释后稀释UFR的计算的计算n n基本条件：n n体重75kg，HCT=30%n nBFR150ml/min，RFR=2000ml/hn n每小时平衡100ml/h计算：计算：UFR=(2000+100)/75ml/kg/h=28ml/kg/hUFR=(2000+100)/75ml/kg/h=28ml/kg/hUFR=(RFR+UFR=(RFR+每小时平衡每小时平衡每小时平衡每小时平衡)/)/体重体重体重体重 (ml/kg/h)(ml/kg/h)CVVH后稀释后稀释FF的计算的计算n nFF=2875100/150(1-30%)60=33%n n基于血浆基于血浆FF=UFR体重体重/BFR(1-HCT)60CVVH后稀释一定后稀释一定UFR,FF30%的血流速的血流速体重(kg)6080100120QB(Hct=0.30)167222278333QB(Hct=0.35)180240299359*剂量剂量:35 mL/hr/kg;滤过分数滤过分数=30%FF=(UFR体重)/QB(1-HCT)60 QB=(UFR体重)/60FF(1-HCT)CVVH前稀释前稀释UFR的计算的计算n n基本条件：基本条件：n n体重体重75kg75kg，HCT=30%HCT=30%n nBFRBFR150ml/min150ml/min，RFR=2000ml/hRFR=2000ml/h，前稀释，前稀释n n每小时平衡每小时平衡100ml/h100ml/h计算：计算：血浆流量血浆流量QpQp=150=15070%=105ml/min70%=105ml/min前稀对前稀对BFRBFR稀释比例稀释比例(A)=105/(105+2000/60)(A)=105/(105+2000/60)UFR=AUFR=A(2000+100)/75ml/kg/h=21.3ml/kg/h(2000+100)/75ml/kg/h=21.3ml/kg/hUFR=BFRUFR=BFR稀释比例稀释比例稀释比例稀释比例 置换液全部后稀置换液全部后稀置换液全部后稀置换液全部后稀UFRUFRCVVH前稀释前稀释FF的计算的计算n nFF=100/60150(1-HCT)n nFF=每小时负平衡每小时负平衡/60BFR(1-HCT)血流速率对前稀释血流速率对前稀释CVVH中清除率的影响中清除率的影响QB(ml/min)208150225300稀释因子QB/(QB+QRF)Post(1.00)0.770.830.87KUrea(ml/min)43.833.736.538.1假设假设:75 kg;Hct=0.30;dose=35 ml/hr/kg(post)前稀置换液前稀置换液2700ml208血流速为上述条件下维持FF30%的最低血流速。前稀释时，同样置换液下，血液在进入滤器前已被稀释，血液中溶质的 浓度减少，单位时间内滤器接触的溶质少。与后稀释CVVH相比，这意味 着在流出液速率确定的情况下，被清除到流出液中的溶质要少一些。溶 质清除效率较后稀释降低血流速越高，效率的损失降低，前稀释的相对效果减少CVVH前后稀释的比较前后稀释的比较n n“前前”和和“后后”稀释的混合会起到较好的效稀释的混合会起到较好的效果果前稀释前稀释后稀释后稀释滤器内血液滤器内血液稀释稀释无稀释无稀释滤过分数滤过分数低低高高滤器内凝血滤器内凝血不易发生不易发生易发生易发生滤过效率滤过效率低低高高置换液需求置换液需求高高低低CVVH前稀前稀+后稀后稀UFR的计算的计算n n基本条件：基本条件：基本条件：基本条件：n n体重体重体重体重75kg75kg，HCT=30%HCT=30%n nBFRBFR150ml/min150ml/min，RFR=3000ml/h,RFR=3000ml/h,n n其中前稀其中前稀其中前稀其中前稀1000ml1000ml，后稀，后稀，后稀，后稀2000ml2000mln n每小时平衡每小时平衡每小时平衡每小时平衡100ml/h100ml/h 计算：计算：计算：计算：血浆流量血浆流量血浆流量血浆流量QpQp=150=15070%=105ml/min70%=105ml/min 前稀释对前稀释对前稀释对前稀释对BFRBFR稀释比例稀释比例稀释比例稀释比例=105/(105+1000/60)=105/(105+1000/60)置换液总量置换液总量置换液总量置换液总量3000ml3000ml，每小时平衡，每小时平衡，每小时平衡，每小时平衡100ml100ml UFR=BFRUFR=BFR稀释比例稀释比例稀释比例稀释比例(置换液总量置换液总量置换液总量置换液总量+每小时平衡每小时平衡每小时平衡每小时平衡)/)/体重体重体重体重ml/kg/hml/kg/hn nFF=2100/60150(1-30%)n nFF=(后稀置换液后稀置换液+每小时负平每小时负平 衡衡)/60BFR(1-HCT)CVVH前稀前稀+后稀后稀FF的计算的计算病例分析病例分析1：n n病史：病史：病史：病史：冠心病合并慢性肾病，发生急性左心功能衰竭、心源性冠心病合并慢性肾病，发生急性左心功能衰竭、心源性 肺水肿合并肺水肿合并ARFARFn nCRRTCRRT治疗条件：治疗条件：治疗条件：治疗条件：后稀释后稀释CVVHCVVH，置换液，置换液20002000 mL/mL/hrhr，液体平衡，液体平衡-50-50 mL/mL/hrhr，血流速血流速130130 mL/minmL/min，HCT 30%HCT 30%。n n问题：问题：问题：问题：-UFR -UFR是多少？是多少？-要达到要达到35mL/h/kg35mL/h/kg剂量，需将置换液增加为多少？剂量，需将置换液增加为多少？-后稀释后稀释CVVHCVVH局限性？是否考虑模式变化？局限性？是否考虑模式变化？CVVH计算计算n n治疗手段：治疗手段：治疗手段：治疗手段：患者体重患者体重 75kg75kg HCT:HCT:30%30%血液流速血液流速 130 130 ml/minml/min 置换液置换液 100%POST100%POST 置换液置换液 2000 ml/h2000 ml/h 液体平衡液体平衡 -50 ml/h-50 ml/h 透析液透析液:0 0提高提高UFR:增加置换液量降低降低FF：增加血流速降低后稀置换液量增加一定比例前稀释 计算结果：计算结果：计算结果：计算结果：UFR=2050/75=27.3335ml/kg/hUFR=2050/75=27.3335ml/kg/hFFFF远高于远高于 30%30%FFFF血浆血浆=2050/130*0.7*60=37,55=2050/130*0.7*60=37,55CVVH治疗方式调整治疗方式调整n n调整治疗措施来改进调整治疗措施来改进调整治疗措施来改进调整治疗措施来改进UFRUFR和和和和FFFF：增加血液流量增加血液流量 150 ml/min 150 ml/min 置换液流量置换液流量 3000ml3000ml 置换液分配置换液分配 前稀前稀1500ml/h1500ml/h，后稀，后稀1500ml1500ml 调整结果调整结果调整结果调整结果 UFRUFR剂量增加剂量增加 UFR=105/(105+1500/60)UFR=105/(105+1500/60)3050 /75=32.83050 /75=32.8 滤过分数低于滤过分数低于 25%25%血浆血浆=1550/150*0.7*60=24.60=1550/150*0.7*60=24.60 血液血液=1550/150*60=17.22=1550/150*60=17.22n n采用采用采用采用CVVHCVVH：置换液置换液3000 mL/hr3000 mL/hr 液体清除速率液体清除速率50 mL/hr50 mL/hr 血流速率血流速率150 mL/min150 mL/min HCT30%HCT30%前后稀释各多少才可达到前后稀释各多少才可达到前后稀释各多少才可达到前后稀释各多少才可达到UFR 35 mL/h/kgUFR 35 mL/h/kg剂量？剂量？剂量？剂量？问题？问题？溶质移动溶质移动-从较高浓度区域扩散从较高浓度区域扩散/移动移动 到较低浓度区域到较低浓度区域 适于小分子的清除适于小分子的清除CVVHD溶质清除溶质清除-弥散弥散作用作用AccessAccessReturnReturnEffluentEffluentDialysateDialysateCVVHD 与前稀释与前稀释 CVVH尿素清除率比较尿素清除率比较Parakininkas and Greenbaum,Ped Crit Care Med 2004在流速在流速(QR 与与 QD)相同时相同时,CVVHD的的尿素清除率总是高尿素清除率总是高于前稀释于前稀释CVVH前稀前稀CVVH与与CVVHDF对溶质清除率比较对溶质清除率比较在相同的流出速率在相同的流出速率下，下，CVVHDF中的中的尿素清除率总是高尿素清除率总是高于前稀释于前稀释CVVH在相同的流出速率在相同的流出速率下，在流出速率范下，在流出速率范围的大部分，围的大部分，2M 的清除速率基本相的清除速率基本相同同Troyanov et al,Nephrol Dial Transplant 2003CVVHDF前稀前稀+后稀后稀+透析时透析时UFR的计算的计算n n基本条件：基本条件：基本条件：基本条件：体重体重75kg75kg，HCT=30%HCT=30%BFRBFR150ml/min150ml/min，透析液，透析液1000ml/h1000ml/hRFR=3000ml/h,RFR=3000ml/h,其中前稀其中前稀1000ml1000ml，后稀，后稀2000ml2000ml每小时平衡每小时平衡100ml/h100ml/h 计算：计算：计算：计算：血浆流量血浆流量QpQp=150 x70%=105ml/min=150 x70%=105ml/min前稀释对前稀释对BFRBFR稀释比例稀释比例=105/(105+1000/60)=105/(105+1000/60)置换液总量置换液总量3000ml3000ml，每小时平衡，每小时平衡100ml100mlUFR=BFRUFR=BFR稀释比例稀释比例X(X(置换液总量置换液总量+每小时平衡每小时平衡)/)/体重体重ml/kg/hml/kg/h 说明：说明：说明：说明：透析液不参与透析液不参与UFRUFR的计算，其任何变化不会改变对的计算，其任何变化不会改变对UFRUFR剂量的影响剂量的影响,因此因此UFRUFR的计算与的计算与CVVHCVVH前稀前稀+后稀时一样后稀时一样CVVHDF前稀前稀+后稀后稀+透析时透析时FF的计算的计算n n同CVVH前稀+后稀计算方法n nFF=(后稀置换液后稀置换液+每小时负平每小时负平 衡衡)/60BFR(1-HCT)病例分析病例分析2n n病史：病史：病史：病史：多发伤患者，体重多发伤患者，体重8585 kgkg。横纹肌溶解伴。横纹肌溶解伴ARFARF。受损。受损的血管通路只能提供的血管通路只能提供135 mL/min135 mL/min的血液流速。的血液流速。临床目标：临床目标：临床目标：临床目标：寻求对流和扩散清除率理想结合寻求对流和扩散清除率理想结合考虑受限的血流考虑受限的血流 治疗模式：治疗模式：治疗模式：治疗模式：选择使用选择使用CVVHDFCVVHDF，对流清除肌红蛋白，弥散则，对流清除肌红蛋白，弥散则用来控制氮血症。用来控制氮血症。UFRUFR的目标剂量为的目标剂量为35 mL/kg/hr35 mL/kg/hr。治疗剂量计算治疗剂量计算n n治疗手段：治疗手段：治疗手段：治疗手段：治疗方式治疗方式CVVHDFCVVHDF后稀释后稀释 血液流量血液流量 135 ml/min135 ml/min 置换液置换液 1350 ml/h1350 ml/h 液体平衡液体平衡 -100 ml/h-100 ml/h 透析液透析液:1000 ml/h1000 ml/h 前稀释前稀释:1500 ml/h1500 ml/h?要达到目标要达到目标UFR不增加不增加FF:增加前稀和后稀置换液量增加前稀和后稀置换液量 问题：问题：UFR=27.4 35ml/kg/hUFR=27.4 35ml/kg/h滤过分数滤过分数血浆血浆=1450/135*0.7*60=25.60=1450/135*0.7*60=25.60血液血液=1450/135*60=17.9=1450/135*60=17.9严重感染和生存率严重感染和生存率Ronco et al,Lancet,2000病例分析病例分析3n n病史病史病史病史 CAP CAP入院，体重入院，体重 68 kg 68 kg，迅速发展为呼吸衰竭，需进行，迅速发展为呼吸衰竭，需进行MVMV。出现感染性休克和出现感染性休克和MODSMODS，包括少尿型，包括少尿型ARFARF。n n初始治疗初始治疗初始治疗初始治疗 患者最初用后稀释患者最初用后稀释CVVHCVVH进行治疗，剂量目标为进行治疗，剂量目标为35 35 mL/kg/hrmL/kg/hr。然而，临床症状无改善，剂量目标增至然而，临床症状无改善，剂量目标增至 45 45 ml/kg/hrml/kg/hr。治疗剂量计算：治疗剂量计算：治疗剂量计算：治疗剂量计算：治疗方式治疗方式CVVHCVVH血液流量血液流量 180 ml/min180 ml/minHCT 30%HCT 30%置换液置换液 1650 ml/h1650 ml/h液体平衡液体平衡 -100 ml/h-100 ml/h透析液透析液:0 ml/h0 ml/h前稀前稀:1000 ml/h1000 ml/hUFRUFR剂量剂量 OKOK35,735,7FFFF血液血液:16.2:16.2FFFF血浆血浆 23.123.1治疗剂量调整治疗剂量调整n n按照按照 45 ml/h/kg45 ml/h/kg 调整治疗措施调整治疗措施 治疗方式治疗方式CVVHCVVH 血液流量血液流量 增加至增加至 210 ml/min 210 ml/min 置换液置换液 增加至增加至2100 ml/h2100 ml/h 液体平衡液体平衡 -100 ml/h-100 ml/h 透析液透析液:0 ml/h0 ml/h 前稀释前稀释 1200 ml/h1200 ml/hn n计算：计算：UFR UFR 剂量剂量 4444 FFFF血液血液 17.417.4 FFFF血浆血浆 2525