CRRT期间病人的液体管理讲义培训课件

CRRTCRRT期期间病人的液体病人的液体管理管理讲义主要内容主要内容相关概念CRRT中液体管理的主要要素 2CRRT期间病人的液体管理讲义CRRT治疗方法治疗方法CVVH 连续静静脉血液滤过连续静静脉血液滤过CVVHD 连续静静脉血液透析连续静静脉血液透析CVVHDF 连续静静脉血液透析滤过连续静静脉血液透析滤过 SCUF 缓慢连续超滤缓慢连续超滤CPFA 联合血浆滤过吸附联合血浆滤过吸附HVHF 大容量血液滤过大容量血液滤过3CRRT期间病人的液体管理讲义u 血流动力学稳定u 容易根据需要控制液体量u 个体化的置换液补充u 持续而平稳地控制氮质血症u 平稳地纠正酸碱紊乱u 清除炎性介质u 创造了良好的营养支持条件营养支持条件CRRTCRRT的优点的优点4CRRT期间病人的液体管理讲义CRRTCRRT的指征的指征复杂的急性肾衰复杂的急性肾衰 心血管不稳定 严重容量负荷过度 脑水肿 高分解代谢非肾衰病人非肾衰病人 SIRS和败血症 ARDS 心肺旁路 挤压综合征 乳酸酸中毒 慢性心衰 严重电解质紊乱5CRRT期间病人的液体管理讲义 CRRT治疗的目标治疗的目标即刻治疗目标即刻治疗目标清除代谢产物，改善氮质血症和酸中毒清除代谢产物，改善氮质血症和酸中毒减轻容量负荷，改善组织水肿减轻容量负荷，改善组织水肿清除内源性毒素及炎症介质清除内源性毒素及炎症介质为营养支持创造条件为营养支持创造条件 6CRRT期间病人的液体管理讲义CRRT治疗的目标治疗的目标后续治疗目标后续治疗目标预防感染进一步加重及预防感染进一步加重及MODS的发生的发生维持稳定的血流动力学维持稳定的血流动力学维持内环境平衡维持内环境平衡创造利于肾功能恢复的条件创造利于肾功能恢复的条件7CRRT期间病人的液体管理讲义CRRT液体管理的原则液体管理的原则l通过超滤清除液体通过超滤清除液体l以水带溶质的方式清除溶质以水带溶质的方式清除溶质l输入置换液补充被清除的液体输入置换液补充被清除的液体l置换液的成分可调整置换液的成分可调整8CRRT期间病人的液体管理讲义液体管理的策略液体管理的策略l制定制定患者溶质清除目标及液体平衡目标患者溶质清除目标及液体平衡目标l设定置换量以达到溶质清除目标设定置换量以达到溶质清除目标l设定超滤率以达到液体平衡目标设定超滤率以达到液体平衡目标l随着病人血流动力学、容量状态的改变及随着病人血流动力学、容量状态的改变及时调整时调整治疗参数治疗参数及及液体平衡目标液体平衡目标9CRRT期间病人的液体管理讲义CRRT在液体管理中的作用在液体管理中的作用l规律规律1 预计的溶质清除量决定超滤量预计的溶质清除量决定超滤量 溶质清除量溶质清除量=超滤液量超滤液量 l规律规律2 设定超滤率以达到液体平衡目标设定超滤率以达到液体平衡目标 液体清除量（出超量）液体清除量（出超量）=超滤液量超滤液量-输入液输入液量量 l规律规律3 个体化调整置换液的成分个体化调整置换液的成分l规律规律4 患者的液体平衡取决于单位时间内所有液患者的液体平衡取决于单位时间内所有液体的入量与出量之差体的入量与出量之差 10CRRT期间病人的液体管理讲义CRRT在液体管理中的作用在液体管理中的作用容量平衡容量平衡溶质清除溶质清除电解质、酸碱平衡电解质、酸碱平衡体温控制体温控制营养平衡营养平衡11CRRT期间病人的液体管理讲义相关的相关的CRRT指南指南中华医学会重症医学分会：ICU中血液净化的应用指南美国急性透析质量倡议ADQI：精准容量管理及精准溶质管理英国：ICU肾脏替代治疗标准及推荐意见12CRRT期间病人的液体管理讲义1.一级水平一级水平2.二级水平二级水平3.三级水平三级水平液体管理分级液体管理分级13CRRT期间病人的液体管理讲义 一级水平一级水平 最基本的液体管理水平 8-24小时为一时间单元 适用于治疗变化小，血流动力学稳定，能耐受暂时性容量波动的患者，超滤量超滤量超滤量超滤量仅限于达到预计液体平衡的需要量。仅限于达到预计液体平衡的需要量。仅限于达到预计液体平衡的需要量。仅限于达到预计液体平衡的需要量。14CRRT期间病人的液体管理讲义二级水平二级水平 较高级的液体管理水平 每小时的液体平衡，适用于血流动力学不稳定者。调节每小时的超滤率大于每小时的液体输入调节每小时的超滤率大于每小时的液体输入调节每小时的超滤率大于每小时的液体输入调节每小时的超滤率大于每小时的液体输入量，利用出入量统计表计算出达到液体平衡所需量，利用出入量统计表计算出达到液体平衡所需量，利用出入量统计表计算出达到液体平衡所需量，利用出入量统计表计算出达到液体平衡所需置换液的量。置换液的量。置换液的量。置换液的量。这种方法临床运用广泛，能达到预这种方法临床运用广泛，能达到预这种方法临床运用广泛，能达到预这种方法临床运用广泛，能达到预计液体平衡。计液体平衡。计液体平衡。计液体平衡。15CRRT期间病人的液体管理讲义三级水平三级水平 以精确的血液动力学指标随时指导液体平衡，如:CVP,PAWP,MAP等 适用于血流动力学极不稳定，心功能极差者须动态观察患者的情况及血流动力学指标，通过通过通过通过调节每小时的净平衡，从而达到特定的血流动调节每小时的净平衡，从而达到特定的血流动调节每小时的净平衡，从而达到特定的血流动调节每小时的净平衡，从而达到特定的血流动力学特性。力学特性。力学特性。力学特性。适用于病情危重需精确调节超滤量的病人。适用于病情危重需精确调节超滤量的病人。适用于病情危重需精确调节超滤量的病人。适用于病情危重需精确调节超滤量的病人。16CRRT期间病人的液体管理讲义三级方式的优点与缺点三级方式的优点与缺点 一级一级二级二级三级三级优点优点简便性简便性+达到液体平衡达到液体平衡+调节容量变化调节容量变化+CBPCBP支持支持 +缺点缺点护理工作量护理工作量+液体平衡出错机会液体平衡出错机会+血流动力学不稳定性血流动力学不稳定性+液体过量负荷液体过量负荷+17CRRT期间病人的液体管理讲义CRRT液体管理要素液体管理要素准确评估患者容量状况，准确制订液体准确评估患者容量状况，准确制订液体平衡目标平衡目标:出超量出超量、“0”平衡、超量；平衡、超量；管路维护，保持通常管路维护，保持通常准确设置透析液、置换液及超滤液速度准确设置透析液、置换液及超滤液速度准确实时监测、记录和计算，准确实时监测、记录和计算，并及时纠并及时纠正偏正偏18CRRT期间病人的液体管理讲义主要内容主要内容相关概念CRRT中液体管理的主要要素19CRRT期间病人的液体管理讲义 一、准确评估容量状况一、准确评估容量状况心率、血压、心率、血压、脉氧、皮肤弹脉氧、皮肤弹性、肺部呼吸性、肺部呼吸音、体位、组音、体位、组织间积液等织间积液等有创：有创：中心静中心静脉压、肺动脉脉压、肺动脉楔压、心输出楔压、心输出量等量等无创：无创：超声心超声心动图、生物阻动图、生物阻抗谱抗谱患者的主诉液体出入量患者体征口入量口入量、静脉、静脉输入量输入量 、尿量、尿量 、引流液量、引流液量、不显性失水量不显性失水量等等监测20CRRT期间病人的液体管理讲义准确制定液体平衡目标准确制定液体平衡目标CRRTCRRT液体平衡液体平衡 设设备的液体平衡是根据单位时间内的超滤液量和置换液备的液体平衡是根据单位时间内的超滤液量和置换液量量 计计算的算的 患患者液体平衡者液体平衡 取决于取决于单位时间内患者的所有出入量之差，包括单位时间内患者的所有出入量之差，包括CRRT的出的出超量超量CRRTCRRT出超量出超量=出超量出超量-冲水量冲水量-钙溶液钙溶液/苏打量苏打量实际出超量实际出超量/净出超量净出超量=CRRT=CRRT出超出超+其它出量其它出量-其它入量其它入量21CRRT期间病人的液体管理讲义动态监测血气、生化动态监测血气、生化血生化时间6:008:0010:00肌酐534322221钾5.04.54.2钠145143140氯107106105钙2.12.01.9磷1.31.341.2血糖7.08.98.0姓名 床号 性别 住院号 诊断动态监测患者电解质、酸碱情况，及时调整配方动态监测患者电解质、酸碱情况，及时调整配方 ，在治疗开始时频繁监测，随着病情稳定，每日需测二次。在治疗开始时频繁监测，随着病情稳定，每日需测二次。22CRRT期间病人的液体管理讲义维护管路通畅维护管路通畅管路链接预冲:含肝素12.5u/mlNS3000ml预冲放置30分钟后NS1000冲洗管路抗凝方式的选择：肝素 无肝素 枸橼酸钠稀释方式：前稀释 后稀释 前稀释+后稀释FF值计算：0.3023CRRT期间病人的液体管理讲义CRRT液体配制液体配制置换液配制原则置换液配制原则无致热原电解质浓度应保持在生理水平，有电解质紊乱，可根据治疗目标进行个体化调节缓冲系统可采用乳酸盐、碳酸氢盐或枸橼酸盐渗透压应保持在生理范围内，一般不采用低渗或高渗配方美国急性透析质量倡议ADQI：商用透析和置换液可以满足大部分临床对血浆成分管理目标的灵活需要(Grade E)。我们不建议用户自己制备液体，自己制备往往带来一些特别状况，必须要有经验的药剂师和严格的质量控制才能避免制备风险。24CRRT期间病人的液体管理讲义 缓冲液的选择缓冲液的选择 错酸盐缓冲液 乳酸盐缓冲液 枸橼酸盐缓冲液 碳酸氢盐缓冲液ADQI的建议1）碳酸氢盐是有效的缓冲液，也是目前首选的缓冲液系统，被广泛应用于市售的商品化溶液。2）对于大部分患者而言，乳酸盐缓冲液是安全有效的，但在乳酸清除能力下降时，如肝衰竭或者严重组织低灌注的患者，使用该缓冲液系统存在着一定风险。25CRRT期间病人的液体管理讲义 常用配方常用配方 醋酸盐 乳酸盐 碳酸氢盐 改良PORT配方 枸橼酸盐26CRRT期间病人的液体管理讲义同一通道同步输入，B液不加入A液中，以免发生离子沉淀。27CRRT期间病人的液体管理讲义南总配方南总配方改良PORT配方 0.90.9%NaCl 3000mlNaCl 3000ml 5 5%GS 1000mlGS 1000ml 10 10%CaClCaCl2 2 10ml10ml 50 50%MgSOMgSO4 4 1.6ml1.6ml NaNa 143(110)mmol/L Cl143(110)mmol/L Cl 116(110)mmol/L 116(110)mmol/L HCO HCO3 3 34 mmol/L Ca34 mmol/L Ca2 2 2.07 mmol/L 2.07 mmol/L Mg Mg2 2 1.56 mmol/L 1.56 mmol/L 视血钾情况加入视血钾情况加入视血钾情况加入视血钾情况加入1010%KClKCl CBP-B液液 5%NaHCO3 250ml CBP-A液液28CRRT期间病人的液体管理讲义 枸橼酸盐置换液枸橼酸盐置换液枸橼酸根离子在体内参与三羧酸循环并转化为3个HCO3-有缓冲液的效果,5 5%NaHCO%NaHCO3 3减量减量。降低局部Ca2+，抑制凝血酶原转化，具有抗凝作用可作为置换液用于高出血风险患者的RRT治疗 ICU中血液净化的应用指南中华医学会重症医学会分会29CRRT期间病人的液体管理讲义南总配方南总配方枸橼酸枸橼酸枸橼酸枸橼酸A A液液液液 4000ml4000ml 优点：延长透析时间，体外抗凝优点：延长透析时间，体外抗凝优点：延长透析时间，体外抗凝优点：延长透析时间，体外抗凝最终离子浓度：最终离子浓度：最终离子浓度：最终离子浓度：NaNa 110mmol/L Cl110mmol/L Cl 110mmol/L110mmol/L Glu 11.1mmol/L Glu 11.1mmol/L 30CRRT期间病人的液体管理讲义 南总配方南总配方 枸橼酸枸橼酸枸橼酸枸橼酸B B液液液液 枸橼酸钠枸橼酸钠枸橼酸钠枸橼酸钠 简化法：简化法：简化法：简化法：枸橼酸钠枸橼酸钠枸橼酸钠枸橼酸钠4%4%每小时每小时每小时每小时150ml-190ml150ml-190ml动脉持续泵入动脉持续泵入动脉持续泵入动脉持续泵入 用量根据医嘱和治疗目的来调整用量根据医嘱和治疗目的来调整用量根据医嘱和治疗目的来调整用量根据医嘱和治疗目的来调整 NaHCO NaHCO3 3应加入应加入应加入应加入A A液中液中液中液中 枸橼酸枸橼酸枸橼酸枸橼酸C C液液液液 CaCa2 2静脉端泵入静脉端泵入 31CRRT期间病人的液体管理讲义南京总医院南京总医院CRRT治疗液体出入量统计表治疗液体出入量统计表入入量量置换液置换液5%NaHCO3治疗量治疗量饮食饮食总入量总入量40005=20000 ml250 5=1250 ml（1）抗生素：）抗生素：300ml（2）胶体：）胶体：600ml（3）营养：）营养：1500ml023650ml出出量量皮肤失水皮肤失水呼吸失水呼吸失水尿量尿量大便大便总出量总出量800ml1000ml200ml800ml2800ml超滤量超滤量2000ml脱水脱水计划计划总入量总出量超滤量总超滤量总入量总出量超滤量总超滤量每袋出量每袋出量236502800200022850 4570ml32CRRT期间病人的液体管理讲义 33CRRT期间病人的液体管理讲义精准的溶质控制精准的溶质控制 置换液溶质置换液溶质置换液溶质置换液溶质 NaNa KK CaCa MgMg CHO3CHO3 GSGS血浆溶质血浆溶质 NaNa KK CaCa MgMg CHO3CHO3 GSGSPi其他微量元素、维生素、其他微量元素、维生素、营养物质营养物质34CRRT期间病人的液体管理讲义 精准的溶质控制精准的溶质控制 美国急性透析质量倡议ADQI关于CRRT液体的建议中，1、钠离子通常使用生理浓度，除非同时使用枸橼酸抗凝，或者治疗低钠或高钠血症时，需要调整钠离子的浓度。2、氯离子，钾离子，镁离子以及其他阴离子根据临床具体情况具体调整浓度。3、磷酸盐问题：在CRRT过程中由于磷酸盐清除增加以及细胞内释放增多导致的低磷酸盐血症十分常见，可能会导致患者出现横纹肌溶解等并发症，做为营养增补剂给予患者。4、葡萄糖问题：有证据显示对危重病人保持适当的血糖水平将有助于降低这部分患者的死亡率。应避免使用过高葡萄糖浓度的液体。5、在CRRT过程中，还将导致微量元素的丢失，其中包括水溶性金属，微量营养物，氨基酸以及叶酸。适当补充35CRRT期间病人的液体管理讲义单位(mmol/L)血浆组织间液细胞内液Na+14214510K+44.1155Ca(游离45%)2.51.251Mg2+1115磷离子1.0-1.5-50Cl-1041103HCO3-242710乳酸1.01.5-葡萄糖4.04.04.036CRRT期间病人的液体管理讲义置换液配方计算表置换液配方计算表CRRT置换液溶质浓度计算表置换液溶质浓度计算表机体溶质浓度机体溶质浓度药物药物剂量（剂量（ml）电解质电解质最终浓度最终浓度溶液浓度溶液浓度分子量分子量单位（单位（mmol/L）血浆血浆组织间液组织间液细胞内液细胞内液A液液0.9%NaCl0.9%NaCl3000Na142.17154.00 58.44NaNa14214510Cl111.60K K 44.11555%GS5%GSH2OH2O250GS14.68252.31 198.17ClCl1041103注射用水注射用水750Ca(游离游离45%)2.51.25 125 mmol/L，可选用，可选用标准钠浓度，血钠浓度标准钠浓度，血钠浓度 125 mmol/L，不宜选标准钠浓度。，不宜选标准钠浓度。严重高钠血症，一般低于血钠5-10mmol/L左右，使血钠下降的最大速度为每小时0.5-0.71mmol/L，或每日下降幅度不超过10%，低钠血症，一般高于血钠5-10mmol/L左右。脑部损伤的患者设定35ml/kg/h，危重患者清除炎性介质，HVHF 42CRRT期间病人的液体管理讲义CRRT期间病人的液体管理讲义前稀释法前稀释法 超滤液超滤液置换液置换液CRRT期间病人的液体管理讲义后稀释法后稀释法 超滤液超滤液置换液置换液45CVVH前后稀释的比较前后稀释的比较前稀释后稀释滤器内血液稀释无稀释滤过分数低高滤器内凝血不易发生易发生滤过效率低高置换液需求量高低46CRRT期间病人的液体管理讲义CVVH后稀释后稀释UFR的计算的计算例1体重75kg HCT=30%BFR=150ml/minRFR=2000ml/h 每小时负平衡100ml/h计算：UFR=（2000+100）/75ml/kg/h=28ml/kg/hUFR=（RFR-每小时平衡）/体重（ml/kg/h）47CRRT期间病人的液体管理讲义CVVH后稀释后稀释FF的计算的计算例1体重75kg HCT=30%BFR=150ml/minRFR=2000ml/h 每小时负平衡100ml/h 计算：FF=（2000+100）/150（1-30%）60=0.3348CRRT期间病人的液体管理讲义CVVH前稀释UFR的计算例1体重75kg HCT=30%BFR=150ml/minRFR=2000ml/h 每小时负平衡100ml/h计算：血浆流量=150（1-30%）=105ml/min稀释比例=105/（105+2000/60）UFR=稀释比例（2000+100）/75ml/kg/h=21.3ml/kg/h49CRRT期间病人的液体管理讲义CVVH前稀释前稀释FF的计算的计算例1体重75kg HCT=30%BFR=150ml/minRFR=2000ml/h 每小时负平衡100ml/h计算：FF=稀释比例（2000+100）/60150（1-30%）FF=稀释比例（置换液量+负平衡量）/60 BFR （1-HCT）50CRRT期间病人的液体管理讲义CVVH前稀前稀+后稀后稀UFR的计算的计算例1体重75kg HCT=30%BFR=150ml/min RFR=3000ml/h 其中前稀1000ml，后稀2000ml，每小时平衡-100ml/h计算：血浆流量=150（1-30%）=105ml/min前稀释对BFR稀释比例=105/（105+1000/60）置换液总量3000ml，每小时平衡-100mlUFR=稀释比例（置换液总量-每小时平衡）/体重51CRRT期间病人的液体管理讲义CVVH前稀前稀+后稀后稀FF的计算的计算例1体重75kg HCT=30%BFR=150ml/min RFR=3000ml/h 其中前稀1000ml，后稀2000ml，每小时平衡-100ml/h计算：FF=（后稀释置换液-每小时平衡）/60 BFR（1-HCT）52CRRT期间病人的液体管理讲义CVVHDF前稀前稀+后稀后稀+透析时透析时UFR的计算的计算例1体重75kg HCT=30%BFR=150ml/min 透析液1000ml/h RFR=3000ml/h 其中前稀1000ml，后稀2000ml，每小时平衡-100ml/h计算：血浆流量=150（1-30%）=105ml/min前稀释对BFR稀释比例=105/（105+1000/60）置换液总量3000ml，每小时平衡-100mlUFR=稀释比例（置换液总量-每小时平衡）/体重说明：透析液不参与UFR的计算，其任何变化不会改变对UFR剂量的影响，因此UFR的计算与CVVH前稀+后稀时一样。53CRRT期间病人的液体管理讲义CVVHDF前稀前稀+后稀后稀+透析时透析时FF的计算的计算同CVVH前稀+后稀计算方法FF=（后稀释置换液-每小时平衡）/60 BFR（1-HCT）54CRRT期间病人的液体管理讲义液体管理的并发症液体管理的并发症液体平衡问题导致低容量或容量负荷过多；液体配制或使用错误导致电解质、酸碱失衡；由于配制或使用过程中液体污染而导致细菌感染；使用未经加热的置换液或透析液可能导致患者体温过低或出现寒战 55CRRT期间病人的液体管理讲义液体管理中的监测液体管理中的监测检测液体的配方以及测定正确的输入路径 严密监控液体的配方及配置过程 液体挂在正确的位置，确保透析液、置换液以及其他静滴液体不相互混淆实时评估实际液体量和处方量的差异，根据患者的需要实时调整。56CRRT期间病人的液体管理讲义液体管理中医护配合问题液体管理中医护配合问题1.1.配方一定要准确配方一定要准确配方一定要准确配方一定要准确2.脱水计划执行应均匀、缓慢，随病人病情改变而脱水计划执行应均匀、缓慢，随病人病情改变而脱水计划执行应均匀、缓慢，随病人病情改变而脱水计划执行应均匀、缓慢，随病人病情改变而改变改变改变改变3.正确决定出超量正确决定出超量正确决定出超量正确决定出超量 输入液量输入液量输入液量输入液量 由医生决定由医生决定由医生决定由医生决定 预计脱水量预计脱水量预计脱水量预计脱水量 由医生决定由医生决定由医生决定由医生决定 出量出量出量出量 根据病人实际情况根据病人实际情况根据病人实际情况根据病人实际情况 CRRTCRRT出超出超出超出超 由护士执行由护士执行由护士执行由护士执行57CRRT期间病人的液体管理讲义液体管理中医护配合问题液体管理中医护配合问题4.4.NaHCONaHCO3 3在整个治疗中均匀补充，逐渐纠正酸中毒在整个治疗中均匀补充，逐渐纠正酸中毒在整个治疗中均匀补充，逐渐纠正酸中毒在整个治疗中均匀补充，逐渐纠正酸中毒5.5.置换液温度置换液温度置换液温度置换液温度37-4037-40，应根据病人情况调节，应根据病人情况调节，应根据病人情况调节，应根据病人情况调节6.6.静脉营养液、血制品应以泵后输入，或另开静脉通道输入静脉营养液、血制品应以泵后输入，或另开静脉通道输入静脉营养液、血制品应以泵后输入，或另开静脉通道输入静脉营养液、血制品应以泵后输入，或另开静脉通道输入7.7.透析液及置换液应分别放置并明确标识透析液及置换液应分别放置并明确标识透析液及置换液应分别放置并明确标识透析液及置换液应分别放置并明确标识8.8.应根据治疗方案的变更及时统计剩余液体量应根据治疗方案的变更及时统计剩余液体量应根据治疗方案的变更及时统计剩余液体量应根据治疗方案的变更及时统计剩余液体量58CRRT期间病人的液体管理讲义在在CRRT中中实实施施液液体体管管理理时时必必须须充充分分评评估估，明明确确治治疗疗目目标标，确确定定治治疗疗方方案案和和置置换换液液的的处处方方。监监测测可可能能出出现现的的错错误误，实实时时评评估估处处方方液液体体量量和和实实际际液液体体量量，及及时时地地调调整整液液体体平平衡衡的的方方案案。在在液液体体管管理理中中，严严密密的的监监护护是是CRRT治疗的关键。治疗的关键。结结 束束 语语59CRRT期间病人的液体管理讲义谢谢 谢谢60CRRT期间病人的液体管理讲义