CRRT概念与血液净化-课件

CRRT概念与血液净化CRRT的概念ContinuousRenalReplacementTherapy连续性肾替代治疗连续性肾替代治疗历史1930年 首次在犬慢性肾衰模型上应用血滤治疗1960年 Scribner提出CRRT概念1977年 Dr.Kramer首先将CAVH应用于临床用以治疗对利尿剂无效的水肿病人1979年 Bambauer-Bichoff提出CVVH概念1982年 FDA批准CAVH应用于ICU抢救1982年 Bischoff和Doehr提出现代泵驱动的静脉-静脉治疗模式1995年 在San Diego召开第一届国际CRRT会议Anyextracorporealbloodpurificationtherapyintendedtosubstituteforimpairedrenalfunctionoveranextendedperiodoftimeandappliedfororaimedatbeingappliedfor24hours/day.旨在代替长时间受损的肾功能而进行的任何体外血液净化治疗，这种治疗应该24小时/日持续进行肾脏替代治疗肾脏替代治疗：利用血液净化技术清除溶质，以替代受损肾功能以及对脏器功能起保护支持作用的治疗方法。临床上一般将单次治疗持续时间 24h的肾脏替代治疗称为间断性肾脏替代治疗(IRRT)；将治疗持续时间 24h的RRT称为连续性肾脏替代治疗(CRRT)由于近年来这种治疗手段已经超越了单纯肾功能不全导致少尿、电解质紊乱等范畴，有很多非肾功能障碍疾患也可以通过这种方法加以治疗，特别是在ICU病房中。因此有人认为将CRRT改名为连续血液净化治疗CBP(Continuous Blood Purification)更为贴切。血液净化的基本概念就是把血液引出体外，通过体外循环在血液净化设备内去除有毒有害的物质，然后将净化的血液返回体内。这个过程称为血液净化疗法。血液净化目的纠正水、电解质和酸碱平衡失调等内环境紊乱替代衰竭的肾功能，清除机体产生的代谢废物清除机体内有害的物质，如各种药物、毒物、自身代谢物的中毒等调整机体的免疫异常状态，帮助其恢复正常的免疫功能。如全身炎症性反应综合症、脓毒血症、红斑狼疮、自身免疫性溶血等。调整机体的异常代谢状态，如高脂血症、高胆固醇血症等。Filter/membrane structureCRRT的原理分子分子/溶质转运机理溶质转运机理扩散扩散/弥散作用弥散作用 DiffusionDiffusion对流作用对流作用 ConvectionConvection吸附作用吸附作用 AdsorptionAdsorption液体转运机理液体转运机理 超滤作用超滤作用 UltrafiltrationUltrafiltrationDiffusionSoluteRemovalbyDiffusion扩散/弥散作用清除溶质血液透析（hemodialysis）是利用弥散作用，将患者血液通过半透膜与含一定成分的透析液相接触，两侧可透过半透膜的分子（如水、电解质和中分子物质）做跨膜移动，达到动态平衡，使血液中的代谢产物通过半透膜弥散到透析液中，而透析液中的物质弥散到血液中，从而清除体内的有害物质（主要是中小分子物质），补充体内所需物质的治疗过程。影响弥散作用的因素1.血流速 QB2.透析液流速 QD3.血液与透析液之间的浓度梯度4.透析器特性convectionSoluteRemovalbyConvection对流作用清除溶质血液滤过（hemofiltration）是模拟正常肾小球的滤过作用原理，以对流方式清除水与溶质，血液通过滤过器时，大部分体内水份、电解质、中大分子物质通过膜被去除，然后补充相似体积的液体和血浆等有用成分（称置换液），从而达到排除体内废物和过多水分的作用。影响对流作用的因素增加某种溶质的对流清除率有两种方法:1.选择一块更易于溶质通过的簿膜。2.增加超滤出来的容量。血液透析滤过血液透析滤过Hemodiafiltration（HDF）为弥散清除（血液透析）和对流清除（血液滤过）二者的结合。滤器液腔需要透析液流动，而血液管路需要置换液输注。Ultrafiltration超滤 通过对流转运机制，采用容量控制或压力控制，经过透析器或血滤器的半透膜等渗地从全血中除去水分的一种治疗方法。影响超滤的因素1.总压力梯度差2.透析器特性 (例如超滤系数)adsorption血液吸附灌流血液吸附灌流 血液直接接触由半透膜包着的吸附物，使得血液直接接触由半透膜包着的吸附物，使得有毒物质被吸收。毒素一旦被吸附，半透膜即可有毒物质被吸收。毒素一旦被吸附，半透膜即可阻止毒素释出。用于血液灌洗的吸附物有含活性阻止毒素释出。用于血液灌洗的吸附物有含活性碳、离子及非离子交换树脂等。它较血液透析更碳、离子及非离子交换树脂等。它较血液透析更有效的清除脂溶性有毒物质。有效的清除脂溶性有毒物质。活性碳吸附器是将患者的血液抽出，分离血浆和细胞是将患者的血液抽出，分离血浆和细胞成分后，弃血浆，再将细胞与等量的置成分后，弃血浆，再将细胞与等量的置换液一起返回患者体内。换液一起返回患者体内。血浆置换Plasmafilter血浆分离器份子量MolecularWeight份子量molecularweight,daltons道爾敦CRRT基础几种常见模式Continuous VenoVenous Hemofiltration连续性动(静)静脉血液滤过 CA(V)VHContinuous VenoVenous Hemodialysis连续性动(静)静脉血液透析 CA(V)VHDContinuous VenoVenous Hemodiafiltration连续性动(静)静血液透析滤过 CAVHDFSlow Continuous UltraFiltration动(静)静脉缓慢连续性超滤 AVSCUFplasma exchange 血浆置换 PEXplasma absorption and perfusion 血浆吸附灌流 PAPCRRT的优点血流动力学稳定 连续、缓慢、等渗地清除水和溶质，容量波动小，净超滤率明显低，胶体渗透压变化程度小，基本无输液限制，能随时调整液体平衡。可以清除更多的液体量，更符合生理状况。溶质清除率高 能更多清除小分子物质，CRRT清除的尿毒症毒素累积量明显优于每周4次IHD所达到的效果。能更好的控制氮质血症。CRRT的优点清除炎症介质 CRRT滤器使用高生物相容性、高通透性滤器，能通过分子量较大的分子，通过对流机制清除的中分子物质。近年来研究证实，CRRT可以清除IL-1、IL-6、IL-8、TNF-等炎性介质，给治疗MODS带来了新观念。CRRT的优点营养改善好 传统的透析治疗对水清除的波动较大，制定的热卡摄入量往往不能达到要求，常出现负氮平衡，所以影响患者的营养支持。而CRRT能满足大量液体的摄入，不存在输液限制，有利于营养支持治疗的开展，保证了每日的能量及各种营养物质的供给，并维持正氮平衡。CRRT不仅为营养支持准备了“空间”，同时控制了代谢产物的水平、代谢性酸中毒和血磷，为营养支持治疗及静脉用药提供了充足的保障。CRRT的缺点需要连续抗凝间断治疗可能降低疗效可能将有益物质同时滤出能清除分子量较小以及蛋白结合力较低的药物，难以建立每种药物应用指南费用较高可以出现血液净化一些常见并发症CRRT并发症技术性并发症血管通路不畅血流下降和体外循环凝血管道连接不良气栓水、电解质平衡障碍滤器功能丧失CRRT并发症临床并发症出血血栓感染和败血症生物相容性和过敏反应低温营养丢失置管并发症出血/血肿气胸/血胸神经、淋巴管损伤血栓感染CRRT的技术要求控制置换液和透析液速度的容量泵相应的安全报警设备生物相容性高通量滤器无菌置换液透析液双腔深静脉置管理想的CRRT机器体积小巧人机界面友好，高度机动灵活简单、快速、自动预冲功能补液泵、废液泵和血泵一体化废液管路上有漏血检测自动的液体平衡系统滤器前后有压力检测，跨模压自动计算显示能够完成各种CRRT治疗理想的CRRT滤器和管路预充量小、阻力低预充方便、快捷膜的通透性要高生物相容性良好 -不引起炎性反应 -血液动力学稳定 -不引起凝血CRRT的应用CRRT的适应症CRRT新理念的出现使得人们逐步认识到CRRT不仅是替代肾脏功能，同时还担负多器官功能支持，故人们提出其适应症分为肾脏替代治疗及器官支持治疗两部分。肾脏替代治疗指征紧急治疗指征：高钾血症，严重酸中毒，严重的容量过负荷（肺水肿）；尿毒症并发症；控制溶质水平；清除过多液体负荷；调节酸碱和电解质平衡。多器官支持治疗指征营养支持；急性心衰时清除液体；心肺旁路时清除液体与炎症介质；Sepsis时调节细胞因子平衡；肿瘤溶解综合征时清除磷和尿酸；急性呼吸窘迫综合征(ARDS)时纠正呼吸性酸中毒，清除水份与炎症介质；MODS时调节液体平衡。在肾脏疾病中的应用 急性肾功能衰竭（ARF）是威胁人类生命的危重病症，单纯性ARF的病死率一般在7-23%，而复杂性ARF的病死率则高达50-70%，临床上对于单纯性ARF多采用血液透析治疗，在伴有其他严重疾病尤其是MODS时，则往往使用CBP支持。ARF伴有心血管功能衰竭大多数危重患者的心血管系统不能耐受IHD造成的负担CRRT缓慢和等渗清除液体，纠正容量负荷，左室充盈压逐渐降低，保持血流动力学的稳定CRRT对血流动力学稳定性的改善，有助于保护和恢复肾功能心血管抑制因子的清除有利于增加心肌对心血管活性药物的敏感性，有利于心功能的恢复ARF合并脑水肿IHD易导致失衡综合征，脑水肿加重，颅内压升高，脑血流灌注压下降，甚至发生脑疝和死亡CRRT时血浆渗透压缓慢下降，血流动力学稳定，可进一步保护脑灌注压，是ARF合并脑水肿首选的治疗方法ARF合并高分解代谢高分解代谢患者需要补充足够的热量和蛋白质，必然要通过静脉营养输入大量液体，CRRT不存在输液及蛋白摄入量的限制，能够实现这一目标能够清除代谢产物，保持内环境稳定非肾脏疾病中的应用SIRS和SepsisSIRS 和Sepsis是机体的一种失控的炎症反应，表现为一系列炎症介质级联式瀑布样释放，抗炎和促炎因子的不平衡导致免疫紊乱或麻痹。CRRT可通过对流吸附等多种途径非选择的清除炎症介质和内毒素，调节免疫状态。强调早期治疗，CRRT剂量足够大，达到脓毒症治疗剂量，一般要求大于50ml/kg.h，传统的肾脏替代剂量（25-35ml/kg.h）对炎症介质的清除是不够的，早期高血容量的血液滤过有利于改善患者临床症状，降低病死率。急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎属SIRS的一种，CRRT具有很强的指征。Yekebas等发现，CVVH能改善急性胰腺炎动物对内毒素的低反应性，减轻主要组织相容性复合物II和CD14表达下调程度，提高多形核粒细胞氧化爆发和吞噬功能，另外，CVVH能显著降低胰腺炎时的细菌转位和内毒素血症。难治性心力衰竭CRRT技术中的持续性缓慢超滤（SCUF）可缓慢地除去体内过量潴留的水钠，降低心脏前负荷、降低心室和肺循环的灌注压，一部分患者在SCUF治疗后，常有自发性利尿出现，伴有血流动力学和肾功能的改善。Lauer等对利尿剂反应差、重度浮肿、心功能W级的顽固性CHF患者行CRRT治疗，发现其可清除患者的水负荷，降低外周血管阻力，提高心脏指数.Canaud等报道了52例心功能级的患者，平均治疗9.010.5天后，患者体重平均下降9.25.0kg，且血流动力学稳定。24/52心肾功能明显改善，15/52有心功能改善，另13/52在治疗过程中死亡，约有一半左右的患者产生自发性利尿。急性肺损伤急性肺损伤为CRRT另一个有前景的适应征。Ullrich等对内毒素诱发的急性肺损伤猪进行平衡的高容量CVVH治疗，虽然CVVH未能改善体循环和肺循环血流动力学指标，但CVVH治疗后5小时，动脉血氧分压明显升高，同时伴有气道峰压和肺顺应性降低，华山医院对油酸诱导的急性肺损伤犬模型进行高容量CVVH治疗，结果发现CRRT组的血流动力学参数和肺功能参数均全面优于单纯机械通气组。目前推测CRRT治疗急性肺损伤可能的机制有：清除大量血管外肺水，纠正肺间质和肺泡水肿；清除炎症介质，调节炎症反应调控网络；低温效应等等。肝功能衰竭肝功能衰竭时常伴大量毒素，CRRT作为肝衰竭的支持疗法，不但可以控制水电解质酸碱平衡，还能清除大量炎性物质和毒素。Ozdemir的研究发现，CVVHDF能降低肝衰竭患者血氨与胆红素的浓度，提高肝性脑病的清醒率，为肝移植创造条件。此外，肝衰竭患者常合并颅内高压，是导致死亡的重要原因，CRRT治疗过程中患者颅内压常保持稳定。有人甚至发现，CRRT可减轻脑水肿程度，而一旦停止CRRT治疗则脑水肿又见恶化，推测和CRRT清除某些血管内皮舒张因子有关。形态学研究也已证实，CRRT治疗组脑灰质和白质的含水量不会增加。乳酸酸中毒CRRT治疗乳酸酸中毒的主要优点是可输注大量碳酸氢钠而不致发生高钠血症、心衰等不良反应，且弥散或对流尚可清除一定量的乳酸分子。如Raimondi报道采用CAVH治疗一例伴发严重乳酸酸中毒的休克患者，共输入含2000mmol碳酸氢钠的置换液，血钠反而略有下降，酸中毒纠正。Jenkins等采用CAVHD技术治疗七例乳酸酸中毒的儿科患者，采用碳酸氢盐透析液，可有效地纠正酸中毒，并可使阴离子间隙降低，未发现二氧化碳分压升高。药物或毒物中毒CRRT可用于中毒的抢救，尤其适用于毒物的分布容积大（如安眠药，有机磷农药，灭鼠药）及常规透析易产生反跳的情况。对分布容积小的中小分子毒物（如甲醇/乙醇，水杨酸类中毒等），常规血透效果较好，但在合并血流动力学不稳定时，CRRT治疗更有利。Dehun等研究报道序贯性CRRT（血液灌流+CVVH）能有效降低毒鼠强中毒时毒物的浓度（0.124 0.082 vs 0.080 0.055 mg/l），且早期进行治疗有较高的治愈率（100 vs.60.0%）。挤压综合征挤压综合征又称创伤性横纹肌溶解综合征，患者多有外伤或自体挤压伤史，大量肌纤维溶解，临床表现为脱水、血压下降及酱油色尿，属高分解状态。CRRT能有效清除肌肉损伤产生的肌红蛋白，纠正水、电解质及酸碱失衡。Shigemot等用CRRT成功治疗治愈1例挤压综合征患者。治疗96h后，患者血肌红蛋白、尿素氮、肌醉、碱性磷酸酶和血钾均恢复正常.Mikkelsen的研究也发现应用 CVVHDF可有效清除肌红蛋白，改善高代谢状态。严重水电解质平衡紊乱CRRT具非常强大的溶质清除力，如CVVHD以透析液流速为2升/小时为例，则可产生近50L/d的溶质清除量，相当于正常人体内体液的总量，即使最顽固的水电解质紊乱也可得到迅速纠正，且内环境的波动要远远小于常规间歇血透。临床实践表明，严重低钠血症患者在接受CVVH治疗48h后，血钠浓度上升（100.93.99 mmol/L140.3 1.6），glasgow和apache评分明显改善，高热重症感染，中枢神经系统病变或体温调节机制紊乱导致的高热，传统降温方法效果差者，可应用正常体温或低温的透析液（或置换液）进行CRRT治疗。急性肿瘤溶解综合征急性肿瘤溶解综合征是一组严重代谢紊乱性疾病，常见于肿瘤治疗过程中肿瘤细胞大量破坏，表现为高尿酸血症，高钾血症和高磷血症，易并发低钙血症/酸中毒及肾功能衰竭。常规血透对尿酸/磷的清除效果也很好，但CRRT对血流动力学不稳定的患者更有利，对高危患者还可以起到预防ARF的作用。一是重症患者并发肾功能损害；二是非肾脏疾病或肾功损害的重症状态，主要用于器官功能不全支持、稳定内环境、免疫调节等。欧洲ICU中CBP的指征少尿（尿量200 ml/12h)；无尿/极度少尿（尿量6.5 mmol/L)；严重代谢性酸中毒(血pH30 mmol/L)；明显的组织水肿(尤其是肺)；尿毒症性脑病；尿毒症心包炎；尿毒症神经/肌肉损伤；严重高钠血症(160 mmol/L)或低钠血症(115 mmol/L)；难以控制的高热；药物过量和可透析的毒素；有肺水肿或ARDS的危险性，需大量输入血制品又有凝血机制障碍者。CRRT开始时机目前仍没有充分的依据来确定进行CRRT的适宜时机。大多认为在内科保守无效，尿毒症状出现，水电酸碱失平衡时，进行替代治疗。这种标准对于病情相对稳定或单纯性ARF可能是合理的，但对于ICU中复杂性ARF患者是十分危险的。CRRT开始时机要改变以往的习惯思路一定要等到特别的代 谢或是生化异常了才进行透析治疗。应当早期CRRT干预，以打断恶性循环，支持脏器功能。何时开始CRRT并无统一标准，传统认为利尿剂无效的肺水肿、高血钾、尿毒症状等。因为这些情况在重症ARF更严重，所以应在这些并发症出现前进CRRT。只要重症ARF存在，就不应停止。但目前尚无更多的何时停止的证据。CRRT的操作血管通路的建立颈静脉操作简单并发症少不适合气管切开病人导管选择左侧20cm右侧15cm股静脉操作简单血流量充分并发症少适用于气管切开病人导管的选择 20cm锁骨下静脉置管技术要求高易出现并发症导管选择同颈静脉常用抗凝剂普通肝素 操作简便，价钱低廉，抗凝效果易监测，鱼精蛋白拮抗作用可靠；但出血风险较高低分子肝素 操作简单、安全，出血风险较低，价钱贵，监测 特殊枸橼酸 较少出血，技术复杂，易出现低钙、碱中毒抗凝剂使用方法持续全身给药间断全身给药持续局部给药(高出血风险患者)置换液置换液分类乳酸盐缓冲液配方优点 有成品，性质稳定，存储有效期相对较长，一般为6个月缺点 乳酸代谢能力下降的病人如肝功能障碍或肝移植术后病人；乳酸产生增多的病人如循环不良、组织灌注不足代谢性酸中毒时置换液种类 碳酸盐缓冲液配方 优点 提高心血管的稳定性，透析中不适症状显著减少，避免了低氧血症，纠正代谢性酸中毒较快、方便随病人病情变化随时调整配方等 缺点 成品较贵现用现配，不宜放置，会出现沉淀可能会出现人为错误和污染置换液配方原则血浆浓度正常的物质，如钠、氯、糖，其置换液、透析液浓度应接近生理浓度血浆浓度低或不断消耗的物质，如碳酸氢根、钙、镁，其置换液、透析液浓度应高于生理浓度血浆浓度高的物质，如钾，其置换液、透析液浓度应低于生理浓度常用置换液配方CRRT是现代危重病领域内的重大进展，与传统的IHD相比具有完全不同的理论基础和临床应用价值，特别适合于ICU中的危重病人。CRRT的最大优点是可用于合并有心血管疾病和血流动力学不稳定的患者。CRRT应用范围已经从肾脏疾病扩大到多器官障碍综合征、全身炎症反应综合症、急性重症胰腺炎、急性呼吸窘迫综合征、挤压综合症、肝性脑病、慢性充血性心力衰竭、中毒等危重症。自动化程度很高的血液净化机为在ICU中进行CRRT提供了现实的可能性。CRRT通过多种机制可以恢复内环境稳定，对危重病医学而言，是一项不亚于机械通气、胃肠营养支持等的革命性技术。CRRT并发症少，方便管理。应用前景CRRT作为一种新技术是治疗学的一项突破性进展，是近20年来血液净化领域最新成就之一，其在肾性和非肾性重症疾病治疗方面都显示出不可替代的优势，但仍有一些问题嗣待解决，比如合适的治疗时机/剂量和方式的选择，药物浓度的调整等等。尚需大规模、多中心、前瞻性的临床研究，探讨其对疾病的生理、病理及预后的影响。CRRTat40.000feetwithPrisma感谢您的聆听！