第1章 口腔颌面部发育

口腔组织病理学口腔组织病理学口腔基础医学口腔基础医学中的重要学科中的重要学科是联系基础医学和口腔临床医学的是联系基础医学和口腔临床医学的桥梁桥梁对正确认识口腔疾病的对正确认识口腔疾病的本质本质，从而正确诊，从而正确诊断和治疗疾病有重要的意义断和治疗疾病有重要的意义组成成分组成成分1.口腔组织学口腔组织学包括牙体组织、牙周组织、口腔粘膜、包括牙体组织、牙周组织、口腔粘膜、涎腺、颞下颌关节等口腔结构。涎腺、颞下颌关节等口腔结构。2.口腔胚胎学口腔胚胎学将介绍口腔颌面部发育和牙的发育。将介绍口腔颌面部发育和牙的发育。3.口腔病理学口腔病理学主要讨论牙发育异常、龋、牙髓病、根主要讨论牙发育异常、龋、牙髓病、根尖病、牙周病、口腔粘膜病、颌骨病、涎腺病、口尖病、牙周病、口腔粘膜病、颌骨病、涎腺病、口腔颌面部囊肿、涎腺肿瘤、牙源性肿瘤、及颌面部腔颌面部囊肿、涎腺肿瘤、牙源性肿瘤、及颌面部其它肿瘤等。其它肿瘤等。第一章第一章 口腔颌面部发育口腔颌面部发育Oral and Maxillofacial Development教学要求掌握：神经嵴、鳃弓和咽囊的概念，面部、腭和舌发育的基本过程；熟悉：舌发育的基本过程，面部、腭和舌发育畸形的胚胎学背景；了解：涎腺、颌骨、颞下颌关节发育的过程，口腔颌面部发育的基因调控。2013年执业医师考试大纲要求年执业医师考试大纲要求1.鳃弓和神经嵴：神经嵴、鳃弓、咽囊2.面部的发育：发育过程及常见异常3.腭部的发育：发育过程及常见异常4.舌的发育：发育过程及常见异常5.唾液腺、颌骨的发育：发育过程胚胎发育胚胎发育Three periods增殖期：增殖期：Proliferation period:受精受精 2w受精、植入、三胚层胚盘受精、植入、三胚层胚盘胚胎期：胚胎期：Embryonic period:3w8w三胚层组织、器官、系统形成，面部发育三胚层组织、器官、系统形成，面部发育胎儿期：胎儿期：Fetal period:9w出生出生最初的骨化中心、腭部的发育最初的骨化中心、腭部的发育教学内容:神经嵴、鳃弓和咽囊面部的发育腭的发育舌的发育涎腺和黏膜的发育颌骨和颞下颌关节的发育 第一节第一节 神经嵴、鳃弓和咽囊神经嵴、鳃弓和咽囊一、神经嵴的分化一、神经嵴的分化胚胎第胚胎第3W：发育中的脊索和邻：发育中的脊索和邻近的间充质诱导其表面的外胚层近的间充质诱导其表面的外胚层形成形成神经板神经板神经板在发育过程中，其柱状细神经板在发育过程中，其柱状细胞变为上窄下宽的楔形，使神经胞变为上窄下宽的楔形，使神经板的外侧缘隆起，神经板的中轴板的外侧缘隆起，神经板的中轴处形成凹陷称处形成凹陷称神经沟神经沟，隆起处称隆起处称神经褶神经褶。神经褶的顶端与外胚层。神经褶的顶端与外胚层交接处称交接处称神经嵴神经嵴。神经沟神经褶轴旁中胚层脊索神经嵴神经管轴旁中胚层间介中胚层神经沟神经褶轴旁中胚层脊索神经嵴神经管轴旁中胚层间介中胚层神经嵴胚胎发育第胚胎发育第4周周神经嵴神经沟卵黄囊胚内体腔原始肠管大动脉中肾原基体节脊神经节神经嵴神经沟卵黄囊胚内体腔原始肠管大动脉中肾原基体节脊神经节胚胎发育第胚胎发育第4周周胚胎发育第胚胎发育第4周周胚胎发育第胚胎发育第4周周4w neural tube，neural crest cell，ectomesenchyme小结：神经嵴的分化小结：神经嵴的分化神经板神经板（3W）中轴凹陷中轴凹陷神经沟神经沟隆起隆起神经褶神经褶顶端与外胚层交界处顶端与外胚层交界处神经嵴神经嵴 4W神经嵴细胞神经嵴细胞(多潜能干细胞多潜能干细胞)外胚间叶外胚间叶（ectomesenchyme)神经嵴神经嵴(neural crest)细胞细胞胚胎第4周，两侧神经褶在背侧中线汇合形成神经管的过程中，位于神经嵴处的神经外胚层细胞，未进入神经管壁，而是离开神经褶和外胚层进入中胚层，这部分神经嵴是特殊的多潜能干细胞多潜能干细胞。来源于外胚层来源于外胚层在神经管形成前发生广泛迁移在神经管形成前发生广泛迁移迁移机制不明，易受致畸因子影响迁移机制不明，易受致畸因子影响神经嵴的分化神经嵴的分化迁移至头面部的神经嵴细胞形成该区的大部分结迁移至头面部的神经嵴细胞形成该区的大部分结缔组织，所以这些结缔组织又称缔组织，所以这些结缔组织又称外胚间叶外胚间叶（ectomesenchyme）神经嵴细胞迁移开始的标志神经嵴细胞迁移开始的标志:N-钙粘蛋白结合部位钙粘蛋白结合部位转化为转化为H-钙粘蛋白结合部位钙粘蛋白结合部位神经嵴细胞的分化主要受神经嵴细胞的分化主要受多种信号分子多种信号分子和体节形和体节形成时的环境变化所控制成时的环境变化所控制神经系统组织神经系统组织：神经节、神经元周围的卫星细胞、脑膜内分泌组织内分泌组织：旁降钙素细胞、感受器细胞结缔组织结缔组织：颅面骨，鳃弓软骨，部分牙体组织，牙周组织，血管、横纹肌、腺 体、脂肪等的周围组织皮肤组织皮肤组织：黑色素细胞、真皮及平滑肌外胚间叶细胞外胚间叶细胞：头面部的大部分结缔组织都是来自于神经嵴细胞，由于它们起源于外胚层的神经嵴细胞，所以这些结缔组织又称外胚间叶组织或外间充质。临床联系：临床联系：神经嵴细胞的迁移和分化异常、外胚间叶细胞在数量和质量的缺陷可导致颅面发育异常。如DiGeorge综合征(胚胎期第三、第四咽囊发育障碍，使胸腺和甲状旁腺缺如或发育不全)、Treacher Collins综合征二、鳃弓及咽囊的发育二、鳃弓及咽囊的发育鳃弓鳃弓（branchial arch）：）：胚胎第4周时，原始咽部的间叶细胞（神经嵴细胞）迅速增生，形成左右对称的背腹走向的6对柱状隆起，与6对主动脉弓相对应。鳃沟（鳃沟（branchial groove）：）：相邻的鳃弓之间有浅沟，在体表者称鳃沟。咽囊（咽囊（pharyngeal pouch）：）：与鳃沟相对应的鳃弓的内侧是原始咽部，其表面衬覆的内胚层上皮向侧方增生呈囊样，形成与鳃沟相对应的浅沟，称咽囊。（下颌弓）（舌弓）神经软骨动脉鳃沟第1鳃弓第2鳃弓第3鳃弓第4鳃弓咽囊外胚层上皮神经软骨动脉鳃沟外胚层上皮第1鳃弓第2鳃弓第3鳃弓第4鳃弓咽囊内胚层上皮鳃弓及咽囊的发育鳃弓及咽囊的发育下下颌颌弓弓舌舌弓弓咽囊咽囊 腮弓：腮弓：6对对（branchial arch)腮沟腮沟-体表侧体表侧咽囊咽囊-咽侧咽侧浅沟浅沟颈窦（颈窦（cervical sinus）：）：第2鳃弓生长速度快，朝向胚胎的尾端覆盖了2、3、4鳃沟和3、4、5鳃弓并与颈部组织融合。被覆盖的鳃沟与外界隔离，形成一个暂时的由外胚层覆盖的腔称颈窦。颈窦在以后发育中消失。临床联系：临床联系：鳃裂囊肿：鳃瘘：先天性耳前窦道或瘘管：发育机制：发育机制：信号分子：FGF、TGF、SHH；靶基因：Hox、Msx、Dix、Pax、AP-2、Twist；时空表达与模式发育。面横列伴外耳发育畸形颈窦颈窦鳃弓及咽囊的发育鳃弓及咽囊的发育鳃弓及咽囊的发育调控鳃弓及咽囊的发育调控时空性时空性多种基因起作用，多种基因起作用，HOX基因在模式发育中基因在模式发育中起主要作用起主要作用外胚层上皮和间充质细胞的相互作用外胚层上皮和间充质细胞的相互作用第二节第二节 面部的发育面部的发育早期阶段分两步早期阶段分两步面部各突起的生长和分化面部各突起的生长和分化面部各突起的联合和融合面部各突起的联合和融合面部发育过程面部发育过程 面突面突：移行到头颈部的外胚间叶增生移行到头颈部的外胚间叶增生而形成的局部隆起而形成的局部隆起上颌突上颌突下颌突下颌突胚胎第3周前脑额鼻突下颌突（第一鳃弓）胚胎第3周末拉特克囊(Rathke pouch)口咽膜口咽膜口咽膜无中胚层无中胚层三周末破裂三周末破裂第四周消失第四周消失口腔和原肠相通口腔和原肠相通胚胎第4周额鼻突额鼻突额鼻突额鼻突上颌突上颌突上颌突上颌突下颌下颌下颌下颌突突原口原口胚胎第4周中鼻突中鼻突中鼻突中鼻突鼻凹鼻凹侧鼻突侧鼻突侧鼻突侧鼻突上颌突上颌突上颌突上颌突下颌下颌下颌下颌突突胚胎第5周球状突球状突胚胎第6周面突开始面突开始联合、融合联合、融合面突联合（面突联合（merge）：）：面部突起是由于面部外胚间叶细胞的增生和基质聚集而形成的，表面被覆外胚层。突起之间为沟样凹陷。随着面部的进一步发育，突起之间的沟就会随着面突的生长而变浅、消失，称为面突联合，如人中、下唇。面突融合（面突融合（fuse）：）：有的突起和突起之间在生长过程中发生表面的外胚层相互接触、破裂、退化、消失，进而达到面突的融合，如上唇、腭。1面突的联合（面突的联合（merge)突起之间的沟变浅、消失突起之间的沟变浅、消失1面突的融合面突的融合(fuse)突起之间表面接触、破裂、退化、消失突起之间表面接触、破裂、退化、消失异常异常面部发育异常面部发育异常联联 合合融融 合合MergeFuse胚胎第78周面部联合完成成人面部各突起联合的位置 小结小结 1 面突的分化面突的分化额鼻突额鼻突1Frontonasal process第一鳃弓第一鳃弓2（下颌突）（下颌突）中鼻突中鼻突1 球状突球状突2 人中 上唇上唇侧鼻突侧鼻突2(Lateral nasal process)上颌突上颌突2(Maxillary process)3WMedial nasal process(Mandibular process)面颊部 下唇Globular process4W5W美人图面部发育异常面部发育异常唇裂唇裂（cleft lip)：多见于上唇，球状突和上颌：多见于上唇，球状突和上颌突未联合，常伴颌裂，腭裂。突未联合，常伴颌裂，腭裂。单侧单侧 完全性完全性 综合性综合性 双侧双侧 不完全性不完全性 非综合性非综合性 影响因素：影响因素：遗传（基因异常）、营养缺乏、遗传（基因异常）、营养缺乏、VitA、B2、泛酸、叶酸等）、感染（风疹病毒、梅毒）、泛酸、叶酸等）、感染（风疹病毒、梅毒）、创伤、创伤、药物、物理因素（放射线、微波、烟、药物、物理因素（放射线、微波、烟酒等）酒等）唇唇 裂裂横面裂：上颌突与下颌横面裂：上颌突与下颌突未联合或部分联合突未联合或部分联合大口畸形大口畸形小口畸形（罕见）小口畸形（罕见）面部发育异常面部发育异常横横 面面 裂裂斜面裂：上颌突与斜面裂：上颌突与侧鼻突未联合侧鼻突未联合单侧唇裂单侧唇裂面横列伴外耳发育畸形先天性下唇瘘腭裂双侧腭裂唇裂和腭裂唇裂和腭裂单侧唇裂单侧唇裂面横列伴外耳发育畸形先天性下唇瘘腭裂双侧腭裂单侧唇裂单侧唇裂面横列伴外耳发育畸形先天性下唇瘘腭裂双侧腭裂唇裂和腭裂唇裂和腭裂在中国，许许多多无辜患儿还在被未能修在中国，许许多多无辜患儿还在被未能修复的唇腭裂疾患折磨。大部分的患儿甚至复的唇腭裂疾患折磨。大部分的患儿甚至不能正常的吃饭或者说话，也不能上学或不能正常的吃饭或者说话，也不能上学或者工作。这些患者面前的人生之路非常艰者工作。这些患者面前的人生之路非常艰辛，充满害羞、痛苦和心痛。辛，充满害羞、痛苦和心痛。“微笑列车微笑列车”是美籍华人王嘉廉先生是美籍华人王嘉廉先生于于1999年在美国发起并正式注册的非年在美国发起并正式注册的非盈利性慈善组织。该组织的宗旨是为盈利性慈善组织。该组织的宗旨是为贫困的唇腭裂患者实施矫治手术。贫困的唇腭裂患者实施矫治手术。小结小结 2 面突联合与面部畸形面突联合与面部畸形中鼻突侧鼻突上颌突球状突下颌突全鼻上颌面颊部上唇人中大部分颜面部下颌面颊部侧鼻裂斜面裂唇裂上颌正中唇裂横面裂下颌裂第三节第三节 腭的发育腭的发育胚胎第胚胎第6W：球状突向下延伸形成原腭突（：球状突向下延伸形成原腭突（前腭突前腭突）两侧上颌突向内形成两侧上颌突向内形成侧腭突侧腭突，并向下生，并向下生 长但不能接触长但不能接触胚胎第胚胎第8W：侧腭突向水平方向、并向中线生长侧腭突向水平方向、并向中线生长胚胎第胚胎第9W：侧腭突与前腭突融合侧腭突与前腭突融合腭的发育过程腭的发育过程腭的发育过程腭的发育过程腭的发育过程腭的发育过程 前腭突前腭突侧腭突：向下或垂直生长侧腭突：向下或垂直生长水平生长水平生长联合联合融合融合鼻中隔侧腭突融合处上皮融合处鼻中隔侧腭突融合处上皮融合处侧腭突间的融合侧腭突间的融合中缝上皮中缝上皮侧腭突与鼻侧腭突与鼻中隔的融合中隔的融合腭的发育调控腭的发育调控FGF8,Shh,BMPHOXTGJ,EGF,MMP腭的发育异常腭的发育异常v腭裂腭裂(cleft palate)：侧腭突之间及鼻中隔侧腭突之间及鼻中隔 未融合或部分融合未融合或部分融合v单侧，双侧单侧，双侧v注意隐性腭裂注意隐性腭裂v常伴颌裂常伴颌裂v影响因素影响因素 颌裂（颌裂（cleft jaw)上颌裂：前腭突与上颌突上颌裂：前腭突与上颌突 未联合或部分联合未联合或部分联合 下颌裂：下颌突之间未联下颌裂：下颌突之间未联 合或部分联合合或部分联合发育性囊肿（鼻腭囊肿，发育性囊肿（鼻腭囊肿，正中囊肿）正中囊肿）腭部发育异常小小 结结向后下增生 球状突前腭突 前颌骨上切牙正中上颌裂 上颌突向口腔侧增生侧腭突(2个)全腭软腭及部分硬腭上颌裂腭裂舌的发育过程舌的发育过程胚胎第胚胎第4周周 胚胎第胚胎第6周周间充质增生间充质增生 侧舌隆突（侧舌隆突（）中线联合中线联合 舌体舌体 奇结节奇结节 联合突（联合突（）舌根舌根 腮下隆起（腮下隆起（）舌的发育过程舌的发育过程侧舌隆突侧舌隆突奇结节奇结节联合突联合突1 舌体：表面覆盖外胚层上皮 舌根：表面覆盖内胚层上皮舌盲孔舌盲孔：甲状舌管起始部位，来自内胚层上皮界界 沟沟：口咽膜所在位置甲状腺的发育过程甲状腺的发育过程甲状腺甲状腺舌盲孔舌盲孔甲状舌管甲状舌管舌的发育异常舌的发育异常分叉舌分叉舌 侧舌隆突未联合或联合不全，罕见侧舌隆突未联合或联合不全，罕见正中菱形舌正中菱形舌 白色念珠菌白色念珠菌异位甲状腺异位甲状腺甲状舌管囊肿甲状舌管囊肿舌的发育畸形（分叉舌）舌的发育畸形（菱形舌）小结小结(Summary)下颌突下颌突（口内侧）（口内侧）第第2、3、4鳃弓鳃弓（口咽侧）（口咽侧）侧舌隆突侧舌隆突 奇结节奇结节 侧舌隆突侧舌隆突联合突联合突腮下隆起腮下隆起WW舌舌体体舌舌根根舌分叉舌第五节第五节 涎腺及口腔黏膜的发育涎腺及口腔黏膜的发育涎腺发育的六个阶段涎腺发育的六个阶段口腔上皮 上皮蕾 上皮条索 末端分支 再分支、小叶形成 前期腺管形成细胞分化间充质诱导 涎腺的发育涎腺的发育胚胎期间上皮和间充质相互作用的结果间充质诱导口腔间充质诱导口腔上皮形成上皮蕾上皮形成上皮蕾上皮条索形成及上皮条索形成及生长生长上皮索末端分支上皮索末端分支上皮索反复分支、上皮索反复分支、腺小叶形成腺小叶形成前期导管形成前期导管形成细胞分化细胞分化上皮条索终末膨大区为上皮条索终末膨大区为干细胞干细胞分化为分化为 闰管细胞闰管细胞 （干细胞）（干细胞）腺泡细胞腺泡细胞导管细胞导管细胞肌上皮细胞肌上皮细胞颌舌沟舌下腺Meckel软骨下颌骨舌口腔黏膜上皮黏膜固有层黏膜小涎腺上皮团上皮团中空分枝状上皮条索腺小叶形成上皮条索末端膨大管腔形成颌舌沟舌下腺Meckel软骨下颌骨舌口腔黏膜上皮黏膜固有层黏膜小涎腺上皮团上皮团中空分枝状上皮条索腺小叶形成上皮条索末端膨大管腔形成腺体名称 发育时间起源部位组织来源腮腺6W上下颌突分叉处外胚层颌下腺6W末颌舌沟舌下肉阜内胚层舌下腺78W颌舌沟近外侧内胚层小涎腺12W各自部位舌根部、口底部-内胚层其他部位-外胚层腺体淋巴上皮病变的基础腺体淋巴上皮病变的基础涎腺发育过程中，与淋巴组织有密切关系，特别是涎腺发育过程中，与淋巴组织有密切关系，特别是腮腺和颌下腺。腮腺和颌下腺。腮腺发育的部位与颈部淋巴结的发育部位在同一区腮腺发育的部位与颈部淋巴结的发育部位在同一区域内，以后才逐渐分开，所以在腮腺内和腮腺表面域内，以后才逐渐分开，所以在腮腺内和腮腺表面都会有淋巴组织并形成淋巴结。都会有淋巴组织并形成淋巴结。在颈部淋巴结内偶尔混有少量涎腺组织。颌下腺导在颈部淋巴结内偶尔混有少量涎腺组织。颌下腺导管周围也有淋巴组织，但弥散存在，不形成淋巴结管周围也有淋巴组织，但弥散存在，不形成淋巴结涎腺发育的调控涎腺发育的调控涎腺发育过程中的涎腺发育过程中的上皮和间充质的相互作上皮和间充质的相互作用用非常重要：实验依据非常重要：实验依据涎腺发育受内源性和外源性因子的作用：涎腺发育受内源性和外源性因子的作用：HOX分支形态发生：胶原，基底膜分支形态发生：胶原，基底膜口腔黏膜的发育口腔黏膜的发育主要来自外胚层主要来自外胚层个别来自内胚层：舌根黏膜个别来自内胚层：舌根黏膜 口底黏膜口底黏膜胚胎第胚胎第12周后，黑色素细胞和郎格罕斯细胞出现周后，黑色素细胞和郎格罕斯细胞出现第第16周：麦克尔细胞出现在周：麦克尔细胞出现在口腔粘膜的发育也是上皮与间充质相互口腔粘膜的发育也是上皮与间充质相互作用的结果作用的结果第第3周：上皮下出现密集的间充质细胞周：上皮下出现密集的间充质细胞68周：出现网状纤维周：出现网状纤维811周：出现胶原纤维、毛细血管周：出现胶原纤维、毛细血管14周：成纤维细胞出现周：成纤维细胞出现1620周：出现弹力纤维周：出现弹力纤维口腔粘膜的发育发育时间上皮间充质3W单层细胞间充质细胞56W双层细胞68W网状纤维8W复层细胞，口腔前庭形成811W胶原纤维、毛细血管12W黑素细胞、朗格汉斯细胞14W成纤维细胞16W梅克尔细胞1420W多层增厚，棘细胞、桥粒形成1620W弹力纤维思考题1.面部发育过程中形成了哪些突起，联合形成后形成面部哪些部位，发生联合障碍时会 产生哪些畸形。2.唇裂与正中唇裂有什么不同？是哪些突起未联合或联合不全所致？3.腭部发育过程中形成了哪些突起？融合后形成腭部 哪些部位？发生融合障碍会产生哪些畸形？4.颌裂与腭裂有什么不同？举例腭裂与双侧腭裂有什么不同？5.舌前2/3与舌后1/3来自于哪些突起？表面的上皮分别来自哪些胚层？它们分界的解剖标记是什么？