临床血液学和血液学检验-慢性白血病

临床血液学及血液学检验第十一章 白细胞检验华中科技大学同济医学院医学检验系 陈 万 新第四节第四节 慢性白血病慢性白血病 一、一、慢性粒细胞白血病慢性粒细胞白血病二、慢性淋巴细胞白血病二、慢性淋巴细胞白血病一、一、慢性粒细胞白血病慢性粒细胞白血病慢性粒细胞白血病慢性粒细胞白血病（ChronicMyelogenousLeukemia，CML）是发生于造血干细胞水平是发生于造血干细胞水平的克隆性增殖性肿瘤，以粒系细胞增殖为主。的克隆性增殖性肿瘤，以粒系细胞增殖为主。发病年龄以发病年龄以3040岁居多，儿童少见。岁居多，儿童少见。WHO分型将其归于骨髓增殖性肿瘤分型将其归于骨髓增殖性肿瘤（Myeloproliferativeneoplasms，MPN）：）：CML,BCR-ABL1positive主要临床表现主要临床表现 一、起病缓慢一、起病缓慢早期可无任何症状，常因脾大或其他原因早期可无任何症状，常因脾大或其他原因检查血象时被发现。患者一般很难明确起病时间。检查血象时被发现。患者一般很难明确起病时间。二、早期可出现的自觉症状二、早期可出现的自觉症状以乏力、低热、多汗盗汗、以乏力、低热、多汗盗汗、体重减轻等新陈代谢亢进为主要表现。体重减轻等新陈代谢亢进为主要表现。三、脾肿大三、脾肿大为慢性粒细胞白血病的显著特征，有时可达为慢性粒细胞白血病的显著特征，有时可达脐下，甚至抵达盆腔，质坚实，无压痛，如有脾梗塞或脾脐下，甚至抵达盆腔，质坚实，无压痛，如有脾梗塞或脾周围炎，可发生剧烈疼痛，呼吸时加重，可出现摩擦感、周围炎，可发生剧烈疼痛，呼吸时加重，可出现摩擦感、摩擦音。因巨脾存在而引起腹胀、腹部下坠感。摩擦音。因巨脾存在而引起腹胀、腹部下坠感。肝脏可轻度肿大。肝脏可轻度肿大。实验室检查实验室检查 一、血象一、血象白细胞总数显著增高白细胞总数显著增高常在常在50109L以上。半数患者以上。半数患者在在100400109L，少数可达少数可达1000109L,极少数极少数50109L。血片中的嗜中性中幼粒、晚幼粒及杆状核粒细胞占大多数。血片中的嗜中性中幼粒、晚幼粒及杆状核粒细胞占大多数。原粒及早幼粒细胞常原粒及早幼粒细胞常10。嗜碱性粒细胞比例增高，是。嗜碱性粒细胞比例增高，是CML的特征之一。嗜酸性粒细胞及单核细胞也可增多。的特征之一。嗜酸性粒细胞及单核细胞也可增多。NAP染色染色通常减低或阴性。通常减低或阴性。随着病情的进展，原始粒细胞可增多，加速期时嗜碱性粒随着病情的进展，原始粒细胞可增多，加速期时嗜碱性粒细胞细胞20%和和/或原始粒细胞或原始粒细胞10%、20；急变期；急变期时原始粒细胞时原始粒细胞20。一、血象一、血象红细胞及血红蛋白红细胞及血红蛋白早期正常或稍增高，也可轻早期正常或稍增高，也可轻度减低。随着病情发展，逐渐呈轻度至中度减低。度减低。随着病情发展，逐渐呈轻度至中度减低。网织红细胞多有增高。网织红细胞多有增高。血片中成熟红细胞呈正细胞正色素或大小不均，血片中成熟红细胞呈正细胞正色素或大小不均，可见有核红细胞、异形红细胞，嗜多色及点彩红可见有核红细胞、异形红细胞，嗜多色及点彩红细胞。细胞。血小板常增多血小板常增多见于见于1/31/2的初诊病例，可高的初诊病例，可高达达10001012L。加速期和急变期血小板可进行加速期和急变期血小板可进行性减少。性减少。二、骨髓象二、骨髓象有核细胞增生明显活跃或极度活跃，分类计数与血象相近似，有核细胞增生明显活跃或极度活跃，分类计数与血象相近似，这是这是CML慢性期的重要特征。慢性期的重要特征。显著增生的粒细胞中，以中性中幼粒、晚幼粒及杆状核粒细显著增生的粒细胞中，以中性中幼粒、晚幼粒及杆状核粒细胞占大多数。原粒及早幼粒细胞易见，原始粒细胞胞占大多数。原粒及早幼粒细胞易见，原始粒细胞10。嗜碱性和嗜酸性粒细胞比例增高，有时可见到类嗜碱性和嗜酸性粒细胞比例增高，有时可见到类gaucher细细胞、类海蓝细胞。胞、类海蓝细胞。幼红细胞早期增生、晚期受抑。可有类巨幼变。幼红细胞早期增生、晚期受抑。可有类巨幼变。巨核细胞增多，部分病例可见大单圆核及淋巴样小巨核细胞。巨核细胞增多，部分病例可见大单圆核及淋巴样小巨核细胞。加速期和急变期原始粒细胞增多。加速期和急变期原始粒细胞增多。晚期作骨髓活检可有纤维组织增多。晚期作骨髓活检可有纤维组织增多。三、染色体检查三、染色体检查约约9095以上以上CML患者有一种异常染色体，患者有一种异常染色体，t(9；22)(q34；q11)，即第即第22号染色体的一条长臂号染色体的一条长臂缺失，缺失部分易位到缺失，缺失部分易位到9号染色体之一长臂末端。号染色体之一长臂末端。即即t(9q+,22q-)。缺失长臂的缺失长臂的22号染色体称为费城染色体号染色体称为费城染色体（PhiladelphiaChromosome,Ph）。）。Ph染色体还可见于患者的其他系列细胞（如幼染色体还可见于患者的其他系列细胞（如幼红细胞、巨核细胞及淋巴细胞等）。红细胞、巨核细胞及淋巴细胞等）。约5%的CML患者检测不到Ph染色体，但在染色体，但在分子水平仍可检测到分子水平仍可检测到BCR-ABL融合基因，实际上融合基因，实际上仍属于仍属于Ph+CML。其。其临床及血液学表现和典型临床及血液学表现和典型CML完全一致。完全一致。进入加速期或急变期，约进入加速期或急变期，约75%患者合并患者合并Ph染色体染色体以外的染色体核型异常，主要有以外的染色体核型异常，主要有22q-、17、18及及19等。等。四、分子生物学检查四、分子生物学检查全部全部CML患者存在患者存在BCR-ABL融合基因。部分融合基因。部分Ph染色体阴染色体阴性的患者亦可检测到，为确诊提供有力依据。性的患者亦可检测到，为确诊提供有力依据。荧光素染色体原位杂交术荧光素染色体原位杂交术(FISH)敏感性更高。敏感性更高。提取骨髓或外周血单个核细胞的提取骨髓或外周血单个核细胞的DNA，经，经DNA印迹法可印迹法可检测到检测到bcr基因重排，发生在基因重排，发生在5端端(b2a2)或或3端端(b3a2)。若提取骨髓或血单个核细胞总若提取骨髓或血单个核细胞总RNA，经反转录聚合酶链反经反转录聚合酶链反应应(RTPCR)术可检测到术可检测到bcrabl转录产物转录产物mRNA，是目是目前最灵敏而又特异的方法。前最灵敏而又特异的方法。五、血清生化测定五、血清生化测定血清维生素血清维生素B12和和B12结合力均显著增高，前者未结合力均显著增高，前者未经治疗可超过正常的经治疗可超过正常的15倍；治疗缓解后血清维生倍；治疗缓解后血清维生素素B12仍可高出正常仍可高出正常4倍。倍。由于粒细胞能产生维生素由于粒细胞能产生维生素B12结合蛋白，慢粒细结合蛋白，慢粒细胞破裂分解释放大量维生素胞破裂分解释放大量维生素B12结合蛋白。结合蛋白。慢粒缓解时血清维生素慢粒缓解时血清维生素B12浓度仍高，说明粒细浓度仍高，说明粒细胞有无效生成。胞有无效生成。血清尿酸、乳酸脱氢酶及溶茵酶往往增高。血清尿酸、乳酸脱氢酶及溶茵酶往往增高。CML临床临床分期及诊断标准（WHO）1慢性期（慢性期（CML-CP）(1)临床临床:无症状或有低热、乏力、体重减轻等。无症状或有低热、乏力、体重减轻等。(2)血象血象：WBC增高，主要为中晚幼粒细胞及杆状核增高，主要为中晚幼粒细胞及杆状核粒细胞，原始细胞粒细胞，原始细胞510。嗜酸性和嗜碱性粒细。嗜酸性和嗜碱性粒细胞增多。胞增多。(3)骨髓象：骨髓象：增生明显至极度活跃，以粒系增生为主，增生明显至极度活跃，以粒系增生为主，中晚幼粒和杆状核细胞增多，原始细胞中晚幼粒和杆状核细胞增多，原始细胞10。(4)染色体：染色体：有有Ph染色体。染色体。(5)骨髓培养：骨髓培养：集落明显增加。集落明显增加。2加速期加速期（AP）具有下列之一或以上者。具有下列之一或以上者。(1)外周血白细胞和（或）骨髓有核细胞中原始外周血白细胞和（或）骨髓有核细胞中原始细胞占细胞占1019。(2)外周血嗜碱粒细胞外周血嗜碱粒细胞20。(3)与治疗无关的持续性血小板减少（与治疗无关的持续性血小板减少（100109L）或治疗无效的持续性血小板增高（）或治疗无效的持续性血小板增高（1000109L）。）。(4)治疗无效的进行性白细胞增多或脾肿大。治疗无效的进行性白细胞增多或脾肿大。(5)细胞遗传学示有克隆演变。细胞遗传学示有克隆演变。3急变期（急变期（BP）：具有下列之一或以上者。具有下列之一或以上者。(1)外周血白细胞和（或）骨髓有核细胞中原始细胞外周血白细胞和（或）骨髓有核细胞中原始细胞20。约。约70%为急性髓系变，原始细胞可以为嗜中性粒细胞、嗜为急性髓系变，原始细胞可以为嗜中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、单核细胞、红细胞或巨核细胞酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、单核细胞、红细胞或巨核细胞的的。约约2030为急淋变。为急淋变。(2)髓外浸润：常见部位为皮肤、淋巴结、脾脏、骨骼或中髓外浸润：常见部位为皮肤、淋巴结、脾脏、骨骼或中枢神经系统。枢神经系统。(3)骨髓活检骨髓活检 示原始细胞示原始细胞大量聚集或成簇。如果原始细胞大量聚集或成簇。如果原始细胞明显地呈局灶性聚集于骨髓，即使其余部位的骨髓活检示为明显地呈局灶性聚集于骨髓，即使其余部位的骨髓活检示为慢性期，仍可诊断为慢性期，仍可诊断为BP。慢性淋巴细胞白血病慢性淋巴细胞白血病（ChronicLymphocyticLeukemia）慢性淋巴细胞白血病（慢性淋巴细胞白血病（CLL）是由一种外周）是由一种外周B（成（成熟熟B）淋巴细胞克隆性增殖的肿瘤性疾病。）淋巴细胞克隆性增殖的肿瘤性疾病。其特点为类似成熟形态的小淋巴细胞恶性增殖，其特点为类似成熟形态的小淋巴细胞恶性增殖，在体内积聚使血液和骨髓中淋巴细胞增多，淋巴在体内积聚使血液和骨髓中淋巴细胞增多，淋巴结、肝、脾肿大，最后累及淋巴系统以外的其他结、肝、脾肿大，最后累及淋巴系统以外的其他组织。组织。临床表现临床表现一、一般症状一、一般症状起病隐袭，进展缓慢，肿瘤本身可引起的疲倦、乏力、起病隐袭，进展缓慢，肿瘤本身可引起的疲倦、乏力、消瘦等症状。消瘦等症状。二、感染二、感染由于免疫异常致免疫功能减退而发生各种感染，最常由于免疫异常致免疫功能减退而发生各种感染，最常见的感染有呼吸道、皮肤、胃肠道、泌尿系、败血症等。见的感染有呼吸道、皮肤、胃肠道、泌尿系、败血症等。三、肝脾淋巴结肿大三、肝脾淋巴结肿大浅表淋巴结肿大是慢淋最常见的体征，随着病浅表淋巴结肿大是慢淋最常见的体征，随着病情的进展，可由小变大，由少增多，由局部至全情的进展，可由小变大，由少增多，由局部至全身。肿大的淋巴结表面光滑、无粘连、可活动、身。肿大的淋巴结表面光滑、无粘连、可活动、质地硬、无压痛等特点。腹腔淋巴结可引起腹痛，质地硬、无压痛等特点。腹腔淋巴结可引起腹痛，纵膈淋巴结肿大可引起咳嗽、声哑及呼吸困难等。纵膈淋巴结肿大可引起咳嗽、声哑及呼吸困难等。肝多为轻度肿大，脾肿大不如慢粒明显。肝多为轻度肿大，脾肿大不如慢粒明显。四、皮肤损害四、皮肤损害约约10患者可有皮肤损害，呈散在性红色或患者可有皮肤损害，呈散在性红色或紫红色斑丘疹，系白血病细胞的皮肤浸润所致。紫红色斑丘疹，系白血病细胞的皮肤浸润所致。也可有非浸润性皮肤损害，如皮肤搔痒、色素沉也可有非浸润性皮肤损害，如皮肤搔痒、色素沉着、红斑、剥脱性皮炎及带状疱疹。着、红斑、剥脱性皮炎及带状疱疹。实验室检查实验室检查一、血象一、血象白细胞总数升高白细胞总数升高，以，以30100109L占多数，以成熟占多数，以成熟小淋巴细胞为主，常占小淋巴细胞为主，常占6090，有时可见少数幼稚淋巴细，有时可见少数幼稚淋巴细胞和个别原始淋巴细胞。淋巴细胞绝对值胞和个别原始淋巴细胞。淋巴细胞绝对值5109L。多数病例的慢淋细胞形态和正常淋巴细胞一样，核仁不明显。多数病例的慢淋细胞形态和正常淋巴细胞一样，核仁不明显。部份部份CLL尚可见少量幼淋巴细胞，较正常淋巴细胞略幼稚，尚可见少量幼淋巴细胞，较正常淋巴细胞略幼稚，即染色质略疏松但有浓缩现象，核仁多为即染色质略疏松但有浓缩现象，核仁多为1个、大而明显，个、大而明显，仍属成熟淋巴细胞。仍属成熟淋巴细胞。血片中涂抹细胞和蓝状细胞明显增多，这是血片中涂抹细胞和蓝状细胞明显增多，这是CLL血象的特征血象的特征之一。之一。红细胞和血小板数早期正常，后期减低。红细胞和血小板数早期正常，后期减低。58的患者可出的患者可出现免疫性溶血。现免疫性溶血。二、骨髓象二、骨髓象（1）增生明显活跃或极度活跃。增生明显活跃或极度活跃。（2）淋巴细胞比值明显增高）淋巴细胞比值明显增高40%，以成，以成熟小淋巴细胞为主，原始及幼稚淋巴细胞熟小淋巴细胞为主，原始及幼稚淋巴细胞5%。有时易见篮细胞。有时易见篮细胞。（3）粒系及红系细胞减少。并发溶血性贫）粒系及红系细胞减少。并发溶血性贫血时，幼红细胞可明显增生。血时，幼红细胞可明显增生。（4）巨核细胞减少或缺如。）巨核细胞减少或缺如。细胞形态学分型细胞形态学分型根据幼淋巴细胞及不典型淋巴细胞所占比例的不根据幼淋巴细胞及不典型淋巴细胞所占比例的不同，可将同，可将B细胞型慢性淋巴细胞白血病细胞型慢性淋巴细胞白血病(B-CLL)分分为为3种亚型：种亚型：(1)经典型经典型CLL：90以上的细胞类似成熟的小以上的细胞类似成熟的小淋巴细胞。淋巴细胞。(2)CLL伴随幼淋巴细胞增多伴随幼淋巴细胞增多(CLLPL)：幼淋巴：幼淋巴细胞细胞l0，但，但50。(3)混合型混合型CLL：有不同比例的不典型淋巴细胞，：有不同比例的不典型淋巴细胞，细胞体积大、核浆比例减低，胞浆呈不同程度细胞体积大、核浆比例减低，胞浆呈不同程度的嗜碱性染色，有或无嗜天青颗粒。的嗜碱性染色，有或无嗜天青颗粒。细胞化学染色细胞化学染色：糖原染色（糖原染色（PAS）多呈粗颗粒状阳性反应。）多呈粗颗粒状阳性反应。中性粒细胞硷性磷酸酶积分不一定增高，中性粒细胞硷性磷酸酶积分不一定增高，有些病例在早期甚至降低，此特征与急淋有些病例在早期甚至降低，此特征与急淋不同。不同。POX、CE为（为（-）；）；ANAE常为阴常为阴性。性。三、免疫学检查白血病细胞免疫分型白血病细胞免疫分型：CD5、CD19、CD20、CD23阳性；CDl0、CD22阴性。sIg弱阳性，呈或单克隆轻链型；1988年美国年美国NCICLL协作组协作组(NCI)及及1989年年CLL国际工作国际工作会议会议(IWCLL)采用的标准：采用的标准：（1）外周血淋巴细胞绝对值增加，外周血淋巴细胞绝对值增加，5109L，绝大多，绝大多数是数是B细胞标志，经反复检查，至少持续四周以上细胞标志，经反复检查，至少持续四周以上(NCI)，或或10109/L，持续存在，持续存在(IWCLL)。（2）以成熟的小淋巴细胞为主，形态分型：）以成熟的小淋巴细胞为主，形态分型：经典型经典型CLL：不典型淋巴细胞：不典型淋巴细胞10%。CLLPL：外周血幼淋巴细胞占：外周血幼淋巴细胞占1154%。不典型不典型CLL：外用血中有不同比例不典型淋巴细胞，但幼：外用血中有不同比例不典型淋巴细胞，但幼淋巴细胞淋巴细胞10%。（3）B-CLL免疫分型：免疫分型：SMIg+/-，呈，呈或或单克隆轻链型；单克隆轻链型；CD5+，CDl9+，CD20+，CD23+，FCM7+/-，CD22+/-。（4）骨髓：至少进行一次骨髓穿刺和活检，涂片显示增）骨髓：至少进行一次骨髓穿刺和活检，涂片显示增生活跃或明显活跃，淋巴细胞生活跃或明显活跃，淋巴细胞30%；活检呈弥漫或非弥；活检呈弥漫或非弥漫浸润。漫浸润。