acs抗血小板治疗-泰嘉课件

ACS抗血小板治疗：抗血小板治疗：过去过去现现在和未来在和未来 未阻未阻塞的塞的管腔管腔血栓血栓团块团块ACS是动脉粥样硬化血栓形成事件的是动脉粥样硬化血栓形成事件的重要临床表现重要临床表现通常由冠脉内部分阻塞的通常由冠脉内部分阻塞的血小板血栓血小板血栓形成引起形成引起引起斑块破裂处引起斑块破裂处GP IIb-IIIa介导介导的纤维蛋白原交联性血小板聚集的纤维蛋白原交联性血小板聚集GP IIb-IIIa纤维蛋白原纤维蛋白原动脉管壁动脉管壁血小板血小板破裂的斑块破裂的斑块 ACSACS的相关术语更新的相关术语更新ACS,acute coronary syndrome;MI,myocardial infarction;UA,unstable angina;NSTEMI,nonST-segment elevation myocardial infarction;STEMI,ST-segment elevation myocardial infarction;PCI,percutaneous coronary intervention.Cannon CP.J Thromb Thrombolysis.1995;2:205-218.抗拴治疗抗拴治疗稳定型稳定型心绞痛心绞痛不稳定型不稳定型心绞痛心绞痛a非非Q波心梗波心梗溶栓治疗溶栓治疗Q波心梗波心梗分钟分钟 s-小时小时s天天 s-周周 sSTEMIUA/NSTEMI动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成新术语新术语旧术语旧术语斑块破裂斑块破裂 血管血管损伤损伤炎症炎症反应反应心心肌细胞坏死肌细胞坏死动脉动脉粥样硬化的粥样硬化的快速进展快速进展血液血液动力学障碍动力学障碍HbA1c血血糖糖 CrCl微微量白蛋白尿量白蛋白尿肌肌钙蛋白钙蛋白BNP,NT-proBNPhs-CRP,CD40LMorrow DA,et al.Circulation.2003;108:250-252.ACS ACS 中多种具有策略指导意义的标志物中多种具有策略指导意义的标志物 ACS 的抗栓治疗抗凝治疗抗血小板治疗 AT各阶段的治疗方案不同Libby P.Circ 2001;104:365,1.介入治疗介入治疗2.ASA3.氯吡格雷氯吡格雷4.肝素肝素/LMWH5.GP IIb/IIIa 拮抗剂拮抗剂6.Beta受体阻滞剂受体阻滞剂1.改善生活方式改善生活方式2.控制危险因素控制危险因素 3.ASA4.他汀类他汀类1.控制危险因素控制危险因素2.ASA3.氯吡格雷氯吡格雷4.Beta受体阻滞剂受体阻滞剂5.ACEI6.他汀类他汀类无症状无症状一级预防一级预防急性期急性期(MI,IS)稳定的稳定的CAD PAD二级预防二级预防血小板在初级止血中起着关键作用 TXA2 ADP纤维蛋白原纤维蛋白原凝血酶凝血酶 PF4 -TGPDGF纤维蛋白纤维蛋白PGI2聚集聚集白色血栓白色血栓释放释放粘附粘附 v WFECSE ACS 一级预防=AT 一级预防ACSACS长期的一级预防长期的一级预防:ACS是动脉粥样硬化血栓形成是动脉粥样硬化血栓形成AT 事件事件的重要临床表现的重要临床表现临床医生的需求临床医生的需求:了解了解ATAT及其治疗现状及其治疗现状REACH REACH 注册研究注册研究1 1年结果年结果全球超过68,000 名动脉粥样硬化血栓形成者中的一年心血管事件发生率REduction of Atherothrombosis for Continued Health 1.2004年世界卫生报告.WHO Geneva,2004.Available at:http:/www.who.int/whr/2004/en/.Accessed January 2006.291913975051015202530心脑血管疾病心脑血管疾病*感染和寄生虫疾病感染和寄生虫疾病癌症癌症外伤外伤肺部疾病肺部疾病HIV/AIDS2002 年死亡原因构成比年死亡原因构成比（）（）*缺血性心脏病,脑血管疾病,高血压心脏病,炎症性心脏病和风湿性疾病心脑血管疾病心脑血管疾病*占全球死因顺位的最前列占全球死因顺位的最前列1 1 Framingham心脏病研究心脏病研究:60岁男性的平均期望寿命岁男性的平均期望寿命健康者健康者有心脏病史有心脏病史*AMI病史病史卒中病史卒中病史1.Peeters A et al.Eur Heart J 2002;23:458466.*包括冠心病包括冠心病,脑血管疾病脑血管疾病,充血性心脏病和充血性心脏病和 间歇性跛行间歇性跛行048121620期望寿命期望寿命(年年)9.2 年年 7.7 年年 12.0 年年动脉粥样硬化血栓形成显著缩短患者的期望寿命动脉粥样硬化血栓形成显著缩短患者的期望寿命1 1 北美北美拉丁美洲拉丁美洲东欧东欧中东中东亚洲亚洲澳大利亚澳大利亚27,7461,93117,88684610,9512,872*up to 15 patients/site(up to 20 in the US)西欧西欧REACH REACH 研究研究:超过超过68,00068,000名患者，名患者，来自全球来自全球4444个国家的个国家的5,4735,473个中心个中心*5,656Baseline paper：JAMA 2006;295(2):180-9 中国中国 69 中心中心711 个病人个病人 REACHREACH患者基线特征患者基线特征15.3%15.3%目前吸烟目前吸烟 (N=10,080)41.6%41.6%曾经吸烟曾经吸烟 (N=27,534)30.2%30.2%肥胖肥胖(BMI 30)(N=20,110)39.8%39.8%超重超重(BMI 25-30)(N=26,765)72.4%72.4%高胆固醇血症高胆固醇血症(N=49,151)81.8%81.8%高血压高血压(N=55,815)44.3%44.3%糖尿病糖尿病(N=30,190)63.7%63.7%男性男性(N=43,387)68.5(10.1)68.5(10.1)平均年龄平均年龄(SD)：岁 JAMA 2006;295(2):180-965.7(8.9)67.8%23.7%75.3%41.5%37%f,42m 6.54%f,3.65m34.1%13.7%CAD44.6%CVD16.6%18.2%仅有危险因素仅有危险因素8.4%PAD4.7%4.7%1.6%1.2%World1.1%ChinaCAD39.7%CVD39.7%15.3%PAD0.1%0.1%2.0%1.98%仅有危险因素仅有危险因素CAD 59.3%CVD 27.8%PAD 12.2%仅有危险因素仅有危险因素 18.2%有症状有症状AT患者患者 81.8%57.1%57.1%3.4%1.98%98.02%有症状患者的构成有症状患者的构成中国患者中脑血管疾病的比例明中国患者中脑血管疾病的比例明显高于总人群显高于总人群 有多个部位病变症状的患者占有多个部位病变症状的患者占2020分析人群分析人群68 129(100%)仅有危险因素仅有危险因素12 419(18.2%)确诊患者确诊患者 55 710(81.8%)单部位症状单部位症状 80.6%二个部位症状二个部位症状17.4%三个部位症状三个部位症状 1.8%中国：中国：708中国：中国：14（2.0）中国：中国：694（98.0）中国：563(79.5%)中国：117(16.5%)中国：14(2.1)Bhatt DL,et al.JAMA 2006;295(2):180-9.基线药物使用情况69.4%69.4%他汀类他汀类75.2%75.2%降脂治疗降脂治疗67.4%67.4%24.7%24.7%13.2%13.2%阿司匹林阿司匹林78.6%78.6%抗血小板治疗抗血小板治疗25.4%25.4%血管紧张素血管紧张素II受体拮抗剂受体拮抗剂(ARBs)48.2%48.2%血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)48.9%48.9%受体阻滞剂受体阻滞剂使用比例使用比例使用比例使用比例 （）（）（）（）41.0%38.4%13.6%87.3%83.9%19.9%16.5%其他抗血小板药物其他抗血小板药物双重抗血小板治疗双重抗血小板治疗55.1%10.6%不同患者用药情况不同患者用药情况 仅有危险因素CADCVDPAD至少1种抗血小板药物 ASA 其他抗血小板制剂 双重治疗降脂治疗 他汀类 其他降脂药53.9%49.8%6.3%2.1%71.6%16.1%85.6%76.2%26.1%16.6%76.2%12.2%81.8%62.1%36.5%16.6%56.4%9.0%81.7%62.5%34.5%14.9%64.2%11.5%有动脉粥样硬化疾病症状患者有动脉粥样硬化疾病症状患者64.3%57.1%14.3%7.14%57.1%14.3%93.3%91.1%25.7%23.5%64.6%-10.4%83.2%78.8%16.1%11.7%29.0%11.9%83.3%83.3%16.8%16.7%20.8%12.5%1418184619393024443619280102030405060CAD CVDPAD 多重危险因素多重危险因素未接受治疗的比例未接受治疗的比例(%)抗血小板治疗抗血小板治疗降脂治疗降脂治疗他汀类他汀类所有患者中接受应有治疗的比例均不足所有患者中接受应有治疗的比例均不足*1 11.Bhatt DL et al,on behalf of the REACH Registry Investigators.JAMA 2006;295(2):180-189.未接受治疗患者在各亚组中的比例未接受治疗患者在各亚组中的比例(%)1 AHA/ACC指南推荐治疗的药物使用情况:有CABG/PCI史的患者治疗相对更规范 9.812.913.9其他降酯药64.981.982.0他汀类49.619.466.546.221.165.148.120.866.0ACEIARBs ACEI or AII inhibitors 55.465.664.5-受体阻滞剂87.995.694.91 种抗栓药13.29.916.9口服抗凝药79.591.486.21 种抗血小板药物无CABG/PCI史（13,725例）PCI 史（12,759例）CABG 史（13,907例）使用比例（%）P=0.0000 unless otherwise stated 基线分析提供的信息基线分析提供的信息心脑血管疾病的危险因素在全球不同地区和不同类型的患者中均很普遍1 危险因素未得到充分的治疗和控制 多重危险因素患者的治疗率偏低低有明确动脉粥样硬化的患者中，仍有部分病人未得到指南推荐的治疗CAD患者的治疗率相对较高，其中有血运重建史的患者接受的治疗更符合指南推荐 在明确动脉粥样硬化的患者中，20有多个部位病变的症状中国门诊患者中有动脉粥样硬化症状患者的比例明显高于研究总人群1.Bhatt DL et al,on behalf of the REACH Registry Investigators.JAMA 2006;295(2):180-189.2.Steg PG et al.Eur Heart J 2005;26(Suppl):Abstract 1642.3.Bhatt DL et al.J Am Coll Cardiol 2005;45(3 Suppl):Abstract 11271196.4.Rther J et al.International Stroke Conference 2005;late breaking abstract.REACH 研究 -1年随访结果 招募招募 69,147 例患者例患者(2005年12月15日数据库锁定)全球全球 63,129例患者完成例患者完成1年随访年随访占占占占 入组病人的入组病人的入组病人的入组病人的 92,3%92,3%(根据 2006年1月16日数据统计)772 例例(1.1%)不符合入组标准不符合入组标准68,375例例 病人入组病人入组1,734 pts(2.5%)因研究中心退出因研究中心退出 139 例例(0.2%)撤销知情同意撤销知情同意 3,373(5,0%)失访失访 截止截止20062006年年1 1月月1616日日92.392.3的患者完成的患者完成1 1年随访年随访*因TIA,不稳定型心绞痛、包括外周动脉疾病恶化在内的其他动脉缺血事件住院1 1年主要心血管事件发生率高达年主要心血管事件发生率高达12.912.9 5.41.70.80.80.6仅有多重危仅有多重危仅有多重危仅有多重危险因素险因素险因素险因素(N=11,444)(N=11,444)14.512.9心血管死亡心血管死亡/心梗心梗/卒中卒中/AT事件住事件住院院*3.93.5心血管死亡心血管死亡/心梗心梗/卒中卒中1.81.6卒中卒中(非致死性）非致死性）1.21.2心梗心梗(非致死性非致死性)1.7确诊确诊确诊确诊ATAT患者患者患者患者(N=51,685)(N=51,685)1.5合计合计合计合计(N=63,129)(N=63,129)心血管死亡心血管死亡0.760.924.616.1214.220.780.944.556.0814.35007.691.697.69中国的统计数据为截止到中国的统计数据为截止到2005.10.11年的初步分析结果年的初步分析结果,可能与稍后公布的正式结果不完可能与稍后公布的正式结果不完全一致全一致 明确有明确有ATAT患者中的主要事件发生率患者中的主要事件发生率事件率经年龄和危险因素校正1.81.51.43.81.813.65.32.41.31.74.30123456心血管死亡心梗卒中心血管死亡/心梗/卒中发生率发生率(%)CADCVDPAD冠心病脑血管疾病外周动脉疾病 明确动脉粥样硬化患者中：明确动脉粥样硬化患者中：多部位病变患者主要终点事件发生率较单部位病变者高多部位病变患者主要终点事件发生率较单部位病变者高2-32-3倍倍病变部位数对终点事件发生率的影响较发生病变的部位更明显病变部位数对终点事件发生率的影响较发生病变的部位更明显多个动脉床病变多个动脉床病变多个动脉床病变多个动脉床病变单个动脉床病变单个动脉床病变单个动脉床病变单个动脉床病变26.9(3)7.44.01.83.6(3)CAD+CAD+CVD+CVD+PADPAD24.4(1)7.04.81.31.8CVD+CVD+PADPAD23.3(3)4.8(3)1.3(3)1.42.9(2)CAD+CAD+PADPAD20.06.43.71.62.0CAD+CAD+CVDCVD22.022.018.2(3)10.0(3)13.312.812.8心血管死亡心血管死亡/心梗心梗/卒中卒中/住院住院*6.06.02.34.5(3)3.13.43.4心血管死亡心血管死亡/心梗心梗/卒中卒中3.13.10.63.5(3)0.91.51.5卒中卒中1.51.51.00.5(3)1.41.21.2心梗心梗1.5CADCAD1.51.5合计合计合计合计1.2PADPAD2.42.4合计合计合计合计1.4心血管死亡心血管死亡CVDCVD*因TIA,不稳定型心绞痛、包括外周动脉疾病恶化在内的其他动脉缺血事件住院1 p0.05;2 p0.01;3 p0.001(与仅有CAD比较)1 p0.05;2 p0.01;3 p0.001(与 CAD+CVD比较)1 1年心血管事件发生率随出现动脉粥样硬化症状的年心血管事件发生率随出现动脉粥样硬化症状的部位数增加而上升部位数增加而上升*所有P 10%外周介入外周介入血管介入仍然是颈动脉和血管介入仍然是颈动脉和PAD的主要手术，大多数介入用于的主要手术，大多数介入用于CADPAD 患者中每年截肢率患者中每年截肢率1.3%出现多个部位症状的患者是发生血栓栓塞事件的出现多个部位症状的患者是发生血栓栓塞事件的高危人群高危人群严重事件(CV 死亡/MI/脑卒中)发生率随症状性部位的数量增加而显著升高，范围从1.5%(仅有危险因素)到 7.1%(三个部位)确诊动脉粥样硬化疾病患者出现症状的部位每增加1个，在1年内发生事件的可能性增加1倍 症状部位数对事件发生率的影响比症状出现在哪个部位的影响更明显门诊患者中导致住院或输血的出血发生率 1%REACHREACH研究对临床实践的提示研究对临床实践的提示应将动脉粥样硬化血栓形成作为“全身性疾病”对待，而不是仅涉及某个血管床的独立疾病。稳定的动脉粥样硬化患者需要更多的治疗，才能降低动脉粥样硬化血栓形成事件的高发生率.有血栓栓塞事件史和已经出现动脉硬化疾病症状的患者，是发生动脉粥样硬化血栓形成事件的高危患者，特别是有多个部位症状的患者，更应加强二级预防。临床医生的责任临床医生的责任:为患者提供最佳的治疗和预防策略为患者提供最佳的治疗和预防策略 ACS抗血小板治疗：抗血小板治疗：过去和现在过去和现在NSTEACSSTEACS非介入治疗非介入治疗PCI溶栓治疗溶栓治疗抗血小板即时治疗抗血小板即时治疗Antithrombotic Trialists CollaborationCUREAntithrombotic Trialists CollaborationCLASSICSPCI-CURECREDOARMYDA 2ISAR REACTISAT REACT 2ISAR-SWEET保守治疗保守治疗Antithrombotic CollaborationCLARITYAntithrombotic Trialists CollaborationCOMMIT非介入治疗非介入治疗 抗血小板抗血小板 长期预防长期预防Antithrombotic Trialists collaboration CAPRIECHARISMA ACS抗血小板治疗：抗血小板治疗：过去和现在过去和现在 ACSACS抗血小板治疗进展：抗血小板治疗进展：过去和现在过去和现在NSTE-ACS 即时非介入治疗STE-ACS即时非介入治疗即时非介入治疗ACS PCI 治疗治疗抗血小板长期预防抗血小板长期预防 ACS 抗血小板(即时)治疗:NSTE-ACS-现有的经验ASA保护包括急性心梗保护包括急性心梗,不稳定型心绞痛在内的心脑血管事件危险增高不稳定型心绞痛在内的心脑血管事件危险增高的患者的患者1在心脑血管事件急性期在心脑血管事件急性期,应给予应给予ASA 至少至少150-300毫克的首剂负荷量毫克的首剂负荷量1GPIIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂对于高危及介入治疗的患者尤其有效对于高危及介入治疗的患者尤其有效,而对其他患而对其他患者则疗效不佳甚至无效者则疗效不佳甚至无效.这类药物的应用增加出血的风险这类药物的应用增加出血的风险2.CURE结果显示结果显示,在包括在包括ASA在内的标准治疗的基础上在内的标准治疗的基础上,加用加用氯吡格雷氯吡格雷可可以减少以减少NSTEACS 患者患者MI,卒中卒中,CV死亡的相对危险度降低死亡的相对危险度降低20%.3ASA 与氯吡格雷与氯吡格雷联用联用,出血的风险有所增加出血的风险有所增加,但严重的威胁生命的出血但严重的威胁生命的出血并无并无有统计学意义的增加有统计学意义的增加31.Antithrombotic Trialists,Collaboration.BMJ 2002;324;71-862.E-Journal of Cardiology Practice Vol.2;01 march 20043.N.Engl J Med.Vol.345,No.7.August 16.2001 ACS ACS 抗血小板抗血小板(即时即时)治疗治疗:NSTE-ACS-NSTE-ACS-现有现有的经验的经验指南推荐指南推荐:ACC/AHA 20021 抗血小板治疗应该马上开始抗血小板治疗应该马上开始,当症状出现后当症状出现后,不管是否回持续都应该尽快使用不管是否回持续都应该尽快使用ASA(IA)对于不能耐受对于不能耐受ASA 的患者的患者,应该马上使用氯吡格雷应该马上使用氯吡格雷(IA)对于住院女性患者对于住院女性患者,如果不打算早期接受如果不打算早期接受PCI,应立即联用应立即联用ASA+氯吡格雷至少氯吡格雷至少1个月个月.(IB)除了肝素和除了肝素和ASA,准备接受准备接受PCI治疗的患者还应该使用治疗的患者还应该使用GPIIbIIa受体抑制剂受体抑制剂.对于准备接受对于准备接受PCI的患者的患者,如果没有出血危险如果没有出血危险,应该开始使用氯吡格雷至少应该开始使用氯吡格雷至少1-9个月个月(IA IB).对于已服用氯吡格雷的患者对于已服用氯吡格雷的患者,如果准备接受如果准备接受CABG,术前须停药术前须停药5-7天天(IB).ESC 20022无论是否行无论是否行PCI,都应尽早在都应尽早在ASA基础上加用氯吡格雷至少基础上加用氯吡格雷至少9-12个月个月.ACCP 2004 3对于所有对于所有 NSTE-ACS 患者患者,如果诊断性导管介入术推迟或造影后备力量天内不会行如果诊断性导管介入术推迟或造影后备力量天内不会行CABG,推荐在推荐在ASA基础上即刻加用氯吡格雷基础上即刻加用氯吡格雷300毫克负荷量毫克负荷量,继之以继之以75毫克毫克/天维持天维持9-12个月个月.ACSACS抗血小板治疗：抗血小板治疗：过去和现在过去和现在NSTE-ACS 即时非介入治疗即时非介入治疗STE-ACS 即时非介入治疗ACS PCI 治疗治疗抗血小板长期预防抗血小板长期预防抗血小板治疗的现状调查抗血小板治疗的现状调查 ACS ACS 抗血小板抗血小板(即时即时)治疗治疗:STE-ACS STE-ACS 非介入治疗非介入治疗-现现有有的经验的经验溶栓溶栓/保守治疗保守治疗:ASA保护包括急性心梗保护包括急性心梗,不稳定型心绞痛在内的心脑血管事件危险增高的不稳定型心绞痛在内的心脑血管事件危险增高的患者患者1在心脑血管事件急性期在心脑血管事件急性期,应给予应给予ASA 至少至少150-300毫克的首剂负荷量毫克的首剂负荷量1ASA加用其他抗血小板药物能否产生更多益处还需要更多研究证实加用其他抗血小板药物能否产生更多益处还需要更多研究证实1AHA AMI患者指南患者指南 20042:如无如无ASA过敏过敏,STEMI患者应无限期的应用患者应无限期的应用ASA,起始剂量起始剂量162-325毫毫克克,维持量维持量75-162毫克毫克/天天ASA不能耐受的患者不能耐受的患者,应给予噻吩并吡啶类药物应给予噻吩并吡啶类药物(首选氯吡格雷首选氯吡格雷)ACS ACS 抗血小板抗血小板(即时即时)治疗治疗:STE-ACS STE-ACS 非介入治疗非介入治疗-新的证据新的证据CLARITY 氯吡格雷作为心梗再灌注氯吡格雷作为心梗再灌注-溶栓治疗的辅助治疗溶栓治疗的辅助治疗(TIMI 28)CLopidogrel as Adjunctive ReperfusIon TherapY Thrombolysis In Myocardial Infarction 75岁的岁的ST段抬高心肌梗死患者，接受段抬高心肌梗死患者，接受ASA和标准溶栓治疗，和标准溶栓治疗，氯吡格雷氯吡格雷 300mg负荷剂量随后负荷剂量随后75mg每天：每天：获益获益动脉造影时梗死相关动脉闭塞或死亡动脉造影时梗死相关动脉闭塞或死亡/心梗的发生率降低了心梗的发生率降低了36%(p 5 g/dL or ICH)动脉造影期间动脉造影期间Sabatine MS,et al.N Engl J med.2005;352 ACSACS抗血小板治疗新进展：抗血小板治疗新进展：过去和现在过去和现在NSTE-ACS 即时非介入治疗即时非介入治疗STE-ACS即时非介入治疗即时非介入治疗ACS PCI 治疗抗血小板长期预防 ACS 抗血小板治疗:PCI-现有的经验 支架植入术后联合应用支架植入术后联合应用ADP受体拮抗剂与受体拮抗剂与ASA比单独比单独使用使用ASA 或或ASA 联合肝素联合肝素 和双香豆素抗凝更能明显改和双香豆素抗凝更能明显改善预后善预后1,2,3,4 CLASSICS:氯吡格雷(加ASA)的安全性/耐受性要优于噻氯匹啶(加ASA).300毫克的负荷剂量可以很好地耐受,而不增加出血的危险.PCI-CURE:NSTE-ACS 准备进行PCI治疗的患者,术前给予氯吡格雷和术后继续长期服用,对减少早晚期严重缺血性心血管事件是有益的.CREDO:PCI后长期(1年)氯吡格雷治疗可显著降低不良缺血事件的危险性PCI前至少3小时服用氯吡格雷负荷量300毫克并不减少28天事件发生率,但亚组分析提示,负荷量与PCI时间间隔较长则可减少不良事件发生.ACS 抗血小板治疗:PCI-现有的经验ISAR-REACT1:2159例择期PCI患者术前2小时之前给予氯吡格雷600mg,然后随后给予阿昔单抗或安慰剂,30天时死亡,MI或多急性靶血管血运重建联合两组无统计学差异严重和轻微出血有增加倾向,需输血的出血显著增加.在使用高负荷剂量氯吡格雷（在使用高负荷剂量氯吡格雷（600mg)的择期的择期PCI术后，加用阿昔单抗不能带术后，加用阿昔单抗不能带来额外临床利益来额外临床利益ISAR-SWEET2701例行择期PCI的糖尿病患者术前2小时之前给予氯吡格雷600mg,然后随后给予阿昔单抗或安慰剂,此研究发现在600mg氯吡格雷预治疗之后（至少在术前2小时之前用药），阿昔单抗对施行PCI术的糖尿病患者没有显著性的影响；阿昔单抗减少了接受裸金属支架的糖尿病患者的血管再狭窄的风险阿昔单抗减少了接受裸金属支架的糖尿病患者的血管再狭窄的风险 ACS 抗血小板治疗:PCI-现有的经验 荟萃分析显示荟萃分析显示:接受接受GPIIb/IIIa拮抗剂类药物的患者如拮抗剂类药物的患者如在住院期间接受在住院期间接受PCI,较之仅接较之仅接 受药物治疗的患者受药物治疗的患者,缺缺血性事件的发生率显著降低血性事件的发生率显著降低1 在输注在输注GPI的同时进行血管再通术所得到的获益较停的同时进行血管再通术所得到的获益较停用药物以后进行手术更为显著用药物以后进行手术更为显著1 GPIIb/IIIa拮抗剂类药物所带来的临床意义取决与实行拮抗剂类药物所带来的临床意义取决与实行的血管再通策略的血管再通策略.1.European Heart Journal Vol.23;No.18;Pp.1441-1448 ACS ACS 抗血小板治疗抗血小板治疗:PCI PCI-现有现有的经验的经验ACCP 7 2004:ASA:行行PCI术的患者术的患者,推荐推荐ASA 预先治疗预先治疗(1A),PCI术后术后,推荐推荐ASA长期治疗长期治疗(1A)PCI术后术后,患者如接受氯吡格雷或华法令抗栓治疗患者如接受氯吡格雷或华法令抗栓治疗,推荐低剂量推荐低剂量ASA(75-100mg/天天)(1C+)噻吩并吡啶类噻吩并吡啶类 支架植入前支架植入前:推荐在推荐在PCI术前至少术前至少6小时给予氯吡格雷小时给予氯吡格雷300mg负荷负荷 量量.(1B)如给药时间如给药时间 3倍的正常值上限次要研究终点任何术后损伤标记物的增加:肌酸-MB,肌钙蛋白,肌红蛋白术后肌酸-MB,肌钙蛋白,肌红蛋白的峰值血管并发症(主要/次要出血,通路血管并发症，血小板减少症)ACS ACS 抗血小板治疗抗血小板治疗:PCI-PCI-新的证据新的证据Circulation.2005 Mar 6 ArmydaArmyda 2 2 研究结果研究结果高负荷量组死亡/心梗/TVR的联合终点事件发生率 显著减低(4%比12%P=0.041)常规负荷剂量（300mg氯吡格雷）组的心梗发生率显著高于更高负荷剂量（600mg氯吡格雷）组(5 vs 15,).两组出血并发症相似;术后30天结果更高负荷剂量（600mg氯吡格雷）组有更高的全面无事件生存(P=.017).常规负荷剂量组术后有更多的病例有肌酸激酶 MB1x ULN,肌钙蛋白和肌红蛋白的增加(见下表)。标记物(%)氯吡格雷 600 mg氯吡格雷300 mgP肌酸激酶肌酸激酶-MB 1x ULN1426.036肌钙蛋白肌钙蛋白-12644.004肌红蛋白肌红蛋白3046.015 术后肌酸激酶MB，肌钙蛋白和肌红蛋白峰值 Di Sciascio G.American College of Cardiology 2005 Scientific Sessions;March 6-9,2005;Orlando,FL.标记物标记物 氯吡格雷氯吡格雷 300 mg氯吡格雷氯吡格雷 600 mgp 肌酸激酶肌酸激酶MB(ng/mL)4.93.00.038肌钙蛋白肌钙蛋白 I(ng/mL)0.810.330.021肌红蛋白肌红蛋白(ng/mL)113840.002ArmydaArmyda 2 2 结果结果:600:600mgmg负荷量更有效负荷量更有效两组之间各种标记物的增高峰值均有显著性差异 出血事件 Di Sciascio G.American College of Cardiology 2005 Scientific Sessions;March 6-9,2005;Orlando,FL.事件事件氯吡格雷氯吡格雷 300 mg 氯吡格雷氯吡格雷 600 mg大量出血大量出血(Hgb5g/dL)00少量出血少量出血(Hgb0.03ug/LLong rank P0.02肌钙蛋白肌钙蛋白6个月)的发生率.ACC 55th Annual Scientific Session;March 11-14,2006,Atlanta,Georgia.Abstract 422-11 BASKET-LATE BASKET-LATE 设计设计入选患者入选患者:BASKET 研究对象研究对象(分别植入了药物涂层支架或是裸金分别植入了药物涂层支架或是裸金属支架属支架),如如PCI术后术后6个月无事件发生即入组个月无事件发生即入组.所有患者联用氯吡格雷和所有患者联用氯吡格雷和ASA 6个月个月,然后停用氯吡格雷然后停用氯吡格雷.随访观察随访观察:入组患者随访入组患者随访12个月个月,主要终点主要终点:心血管死亡或非致死性心梗心血管死亡或非致死性心梗次要终点次要终点:由于再狭窄临床行靶血管血运重建由于再狭窄临床行靶血管血运重建.BASKET-LATE:DES BASKET-LATE:DES 迟发的支架内血栓有增高趋势BASKET-LATE:迟发的支架内血栓 BASKET-LATE:BASKET-LATE:DESDES组心源性死亡心梗的发生率组心源性死亡心梗的发生率 明显升高明显升高Major cardiac events during 7-to 18-month follow-up BASKET-LATE:BASKET-LATE:大多数事件由血栓引起大多数事件由血栓引起与血栓相关的事件与血栓相关的事件 BASKET-LATE BASKET-LATE 结论结论1.停用氯吡格雷之后停用氯吡格雷之后,迟发的支架内血栓相关事件迟发的支架内血栓相关事件:在接受药物涂层支架在接受药物涂层支架(DES)患者中的发生率是使用裸金属支架患者的患者中的发生率是使用裸金属支架患者的 2-3倍倍.相对于非血栓相关性事件相对于非血栓相关性事件,发生心源性死亡发生心源性死亡/心梗的风险是心梗的风险是4 倍倍.停用氯吡格雷后一年停用氯吡格雷后一年,仍有事件发生仍有事件发生;并且并且在以往有过在以往有过MI,需要需要GPI治疗或是以前有过治疗或是以前有过DES植入的患者中发生的频植入的患者中发生的频率更高率更高.2.由此推算由此推算,在临床实际操中在临床实际操中,如如PCI术后术后6个月停用氯吡格个月停用氯吡格雷雷,药物涂层支架药物涂层支架(DES)的应用在的应用在6个月时个月时,可以避免可以避免 5 起靶起靶血管血运重建血管血运重建,但是会造成但是会造成 3.3 起迟发的死亡或起迟发的死亡或MI BASKET-LATE 的研究设计提供了一个很好的机会,让我们斟酌支架植入后6个月停用氯吡格雷的做法.The design of BASKET LATE led to a unique opportunity to look at planned discontinuation of clopidogrel six months after stent placement 这项重大的发现具有现实的指导意义The dramatic findings have immediate implications仅对近100个患者进行了研究,不能断言,但这些数据的确令人瞩目.They arent definitive because only 100 patients were studied,but the data are compellingChristopher Cannon MDStaff cardiologistBrigham and Womens HospitalBoston,MA BASKET LATE:BASKET LATE:ClopidogrelClopidogrel debate debate这个研究显示了,植入药物涂层支架6个月停用氯吡格雷不是个好主意.This study shows that discontinuation of clopidogrel six months after drug-eluting-stent placement is not a good ideaBASKET LATE研究人群由事件复发的高危人群组成The BASKET LATE population comprised high-risk patients at high risk for recurrent events 许多介入医生正在采用 氯吡格雷2年的给药方法以预防与药物涂层支架植入相关的支架内血栓形成.Many interventionalists are considering two years of clopidogrel to prevent stent thrombosis related to drug-eluting stents这个研究将延长药物涂层支架植入后氯吡格雷的用药时间.This study will extend the duration of clopidogrel treatment after drug-eluting-stent placementChristopher Cannon Summary:BASKET LATESummary:BASKET LATE在BASKET LATE研究中,血栓形成相关的心梗和猝死在植入药物涂层支架的患者中的发生率高于裸金属支架In BASKET LATE,there was a higher incidence of MI and sudden death related to thrombosis with a drug-eluting stent than with a bare-metal stent当采用药物涂层支架时,氯吡格雷用药维持应超过6个月.When drug-eluting stents are used,continuing clopidogrel for more than six months should be considered氯吡格雷可能应维持应用18-24个月Clopidogrel should probably be taken for 18 to 24 monthsValentin Fuster MDDirector,Cardiovascular InstituteMount Sinai Medical CenterNew York,NY ACSACS抗血小板治疗抗血小板治疗:过去和现在过去和现在NSTE-ACS 即时非介入治疗即时非介入治疗STE-ACS即时非介入治疗即时非介入治疗ACS PCI 治疗治疗抗血小板长期预防抗血小板治疗的现状调查 ACS ACS 抗血小板长期预防抗血小板长期预防二级预防一级预防 ACSACS长期的二级预防：长期的二级预防：现有现有的经验的经验ASA保护包括急性心梗,不稳定型心绞痛在内的心脑管事件危险增高的患者1CAPRIE:-对于包括新近发生过心梗,缺血性卒中和确诊PAD在内的各种类型动脉粥样硬化血栓形成疾病患者,长期服用氯吡格雷,对降低MI,缺血性卒中和血管性死亡的总的危险性,较ASA更为有效.-氯吡格雷的总体安全性至少与中等剂量的ASA相同.CURE,PCI-CURE,CREDO 等大型研究也分别验证了氯吡格雷与ASA联用(一年),作为ACS后(无论是否行PCI)二级预防有显著临床意义.Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization,Management and Avoidance(CHARISMA)氯吡格雷用于有动脉粥样硬化血栓形成事件及仅有高危因素的治疗1ACS长期的预防：长期的预防：新的证据新的证据N Engl J Med 2006;354:1706-17 研究设计研究设计*心梗心梗(致命或非致命性致命或非致命性)，脑卒中脑卒中(致命或非致命性致命或非致命性)，或心血管死亡；或心血管死亡；事件驱动性试验事件驱动性试验氯吡格雷氯吡格雷75 mg/day(n=7802)安慰剂安慰剂1片片/天天(n=7801)1-个月个月 随访随访最后随访最后随访(既定研究终止日既定研究终止日)患者年龄患者年龄 45 岁岁高危发生动脉粥样硬化高危发生动脉粥样硬化血栓形成事件血栓形成事件R双盲治疗至双盲治疗至 1040 例主要终点事件出现例主要终点事件出现*小剂量小剂量 ASA 75 162 mg/天天小剂量小剂量 ASA 75 162 mg/天天(n=15603)每每6个月随访一次个月随访一次3-个月个月随访随访Bhatt DL.Presented at ACC 2006.患者年龄 45 岁 及 下述至少一项:1)确诊的冠心病和/或2)确诊的患有脑血管疾病和/或3)确诊的患有症状性 PAD和/或4)两项主要 或 一项主要和两项次要 或 三项次要 危险因素及 书面知情同意书不符合 排除标准入选标准:分为两个亚组1.确诊有动脉粥样硬化血栓形成事件2.仅有高危因素的N Engl J Med 2006;354:1706-17 总人群:(确诊AT事件+仅有多重危险因素的)氯吡格雷吡格雷+ASA安慰剂安慰剂+ASA特征特征(n=7802)(n=7801)年龄年龄中位数中位数(全距全距)*64.0(39-95)64.0(45 93)女性女性29.7 29.8种族种族高加索白人高加索白人80.4 79.9西班牙裔西班牙裔 10.0 10.7亚洲人亚洲人5.0 5.0黑种人黑种人3.2 3.0 其它其它1.5 1.4吸烟状态吸烟状态现在现在 20.1 20.3过去过去48.848.7入组分类入组分类 记录患有动脉粥样硬化血栓形成性疾病记录患有动脉粥样硬化血栓形成性疾病77.778.1 多重危险因素多重危险因素21.320.8 两者都不是两者都不是1.01.1*年龄的单位是岁，其它数据均为百分数年龄的单位是岁，其它数据均为百分数Bhatt DL.Presented at ACC 2006.人群人群RR(95%CI)p 值值有确诊的有确诊的AT疾病疾病 0.88(0.77,0.998)0.046(n=12153)仅有危险因素仅有危险因素 1.20(0.91,1.59)0.20(n=3284)总人群总人群*0.93(0.83,1.05)0.22(n=15603)主要有效性结果主要有效性结果(MI/MI/脑卒中脑卒中/CV CV 死亡死亡)，按预先确定的亚组，按预先确定的亚组分类分类:确诊有确诊有ATAT事件的患者在标准治疗上加用氯吡格雷更有优势事件的患者在标准治疗上加用氯吡格雷更有优势*针对预先计划的症状性和无症状患者亚组，统计学检验显示临界显著异质性针对预先计划的症状性和无症状患者亚组，统计学检验显示临界显著异质性(p=0.045)AT=动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成0.60.81.41.2氯吡格雷氯吡格雷+ASA更优更优安慰剂安慰剂+ASA更优更优1.60.4N Bhatt DL.Presented at ACC 2006.人群人群NRR(95%CI)p 值值 确诊的确诊的CV疾病疾病12,153 0.88(0.77,0.998)0.046 冠脉冠脉5,8350.86(0.71,1.05)0.13 脑血管脑血管4,3200.84(0.69,1.03)0.09 PAD2,8380.87(0.67,1.13)0.29多重危险因素多重危险因素3,2841.20(0.91,1.59)0.20总人群总人群15,603 0.93(0.83,1.05)0.22按纳入标准分类的主要疗效结果(MI/卒中/或CV死亡)*联合使用氯吡格雷对确诊的AT事件治疗更有益 Bhatt DL.Presented at ACC 2006.0.60.81.41.2氯吡格雷较好氯吡格雷较好安慰剂较好安慰剂较好1.60.4*首次出现首次出现MI(致死性或非致死性致死性或非致死性),脑卒中脑卒中(致死性或非致死性致死性或非致死性),或或CV死亡死亡 既往有MI,IS,或PAD患者的主要终点 MI/卒中/或CV死亡)“CAPRIE样队列”RRR:17.1%95%CI:4.4%,28.1%p=0.01主要结局事件率主要结局事件率(%)0246810随机分组后的月数随机分组后的月数 0 612182430氯氯吡格雷吡格雷+ASA7.3%安慰安慰剂剂+ASA8.8%Bhatt DL.Presented at ACC 2006.N=9,478 确诊的确诊的ATAT患者患者:安全性结果安全性结果GUSTOGUSTO重度出血和单用重度出血和单用ASAASA没有差异没有差异,中度出血增加中度出血增加氯吡格雷氯吡格雷安慰剂安慰剂+ASA+ASA安全性结果安全性结果*-N(%)(n=6062)(n=6091)RR(95%CI)p 值值GUSTO 重度出血重度出血95(1.6)84(1.4)1.14(0.85,1.52)0.39 致死性致死性 19(0.3)13(0.2)1.47(0.73,2.97)0.28 原发性原发性 ICH 19(0.3)21(0.3)0.87(0.47,1.60)0.65GUSTO 中度出血中度出血 128(2.1)79(1.3)1.63(1.23,2.15)0.001*由意向治疗分析判断结果由意向治疗分析判断结果Adapted from Bhatt DL,Fox KA,Hacke W,et al.2006,in press.仅有危险因素（高危无事件）人群仅有危险因素（高危无事件）人群:安全性结果安全性结果氯吡格雷组和单用氯吡格雷组和单用ASAASA组没有差异组没有差异氯吡格雷氯吡格雷安慰剂安慰剂+ASA+ASA安全性结果安全性结果*-N(%)(n=1659)(n=1625)RR(95%CI)p 值值GUSTO 重度出血重度出血34(2.0)20(1.2)1.67(0.96,2.88)0.07 致死性致死性 7(0.4)5(0.2)1.71(0.50,5.84)0.38 原发性原发性 ICH 7(0.4)6(0.4)1.14(0.38,3.39)0.81GUSTO 中度出血中度出血 36(2.2)22(1.4)1.60(0.95,2.71)0.08*由意向治疗分析判断结果由意向治疗分析判断结果Adapted from Bhatt DL,Fox KA,Hacke W,et al.2006,in press.CHARISMA ACSACS长期的二级预防长期的二级预防:新的证据新的证据在确诊确诊CV 事件事件(冠心病,脑血管疾病,或外周动脉疾病)的患者中，与单用ASA比较，长期氯吡格雷加ASA可显著减少MI/卒中/或CV死亡,RRR为12.5%，同时不显著增加重度出血 CHARISMA的结论总人群的主要终点总人群的主要终点RRR为为 7.1%(MI/卒中卒中/或或CV死亡死亡)，未达到统计学意义，未达到统计学意义入组试验的两个主要亚组的不同结果影响了试验的总结果入组试验的两个主要亚组的不同结果影响了试验的总结果在只有在只有多重危险因素无明确确诊心血管事件的患者中，双重抗血小板治疗无无明确确诊心血管事件的患者中，双重抗血小板治疗无益益死亡较多且出血增加死亡较多且出血增加在在确诊CV 事件(冠心病冠心病,脑血管疾病脑血管疾病,或外周动脉疾病或外周动脉疾病)的患者中，与单用的患者中，与单用ASA比较，长期比较，长期氯吡格雷吡格雷加加ASA可显著减少可显著减少MI/卒中卒中/或或CV死亡死亡,RRR为为12.5%，同时不显著增加同时不显著增加重度出血重度出血 CHARISMA:CHARISMA:总结总结主要有效性终点主要有效性终点减少心梗、中风和心源性死亡事件发生率减少心梗、中风和心源性死亡事件发生率7%（无显著性差异）（无显著性差异）首要次级有效性终点首要次级有效性终点减少心梗、中风、心源性死亡和因缺血事件发作而需住院的减少心梗、中风、心源性死亡和因缺血事件发作而需住院的事件发生率事件发生率8%(有显著性差异有显著性差异)主要安全性终点主要安全性终点严重出血并无显著性增加，但这种倾向应予以关注严重出血并无显著性增加，但这种倾向应予以关注Bhatt DL et al.N Engl J Med.2006;354:1706-17.CHARISMA:CHARISMA:总结（续前页）总结（续前页）对于有症状患者，氯吡格雷联合治疗组在没有显著性增加严对于有症状患者，氯吡格雷联合治疗组在没有显著性增加严重出血的同时，显著性减少了主要终点事件发生率重出血的同时，显著性减少了主要终点事件发生率12%对于无症状患者，联合治疗组在没有显著性增加严重出血的对于无症状患者，联合治疗组在没有显著性增加严重出血的同时，主要终点事件发生率增加了同时，主要终点事件发生率增加了20%，但无显著性差异但无显著性差异Bhatt DL et al.N Engl J Med.2006;354:1706-17.CHARISMA带来的思考带来的思考思考一：思考一：随着随着CHARISMA试验结果的公布，氯吡格雷所对应的疾病治试验结果的公布，氯吡格雷所对应的疾病治疗适应症是否发生了改变？疗适应症是否发生了改变？思考二：思考二：在平衡治疗所带来的降低血栓形成风险和增加出血风险的问在平衡治疗所带来的降低血栓形成风险和增加出血风险的问题上，我们是否需更多地考虑合理应用药物？题上，我们是否需更多地考虑合理应用药物？CHARISMACHARISMA是否改变了是否改变了氯吡格雷适用范围？氯吡格雷适用范围？Antithrombotic therapiesChristopher Cannon MDStaff cardiologistBrigham and Womens Hospital,Boston,MAValentin Fuster MDDirector,Cardiovascular InstituteMount Sinai Medical Center,New York,NYJames Ferguson MDAssociate Director,CardiologyTexas Heart Institute,Houston,TXHarlan Krumholz MDProfessor of MedicineYale University,New Haven,CT CHARISMA:Subgroup hazardsKrumholz氯吡格雷无效氯吡格雷无效?或者应该说研究或者应该说研究“明确了明确了”它在特定它在特定患者群中的益处患者群中的益处?Clopidogrel not effective?Or suggestive of benefit