2型糖尿病的口服药物治疗

2型糖尿病的口服药物治疗2型糖尿病的自然病程型糖尿病的自然病程胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗和高胰岛素血症胰岛素抵抗和高胰岛素血症但糖耐量正常但糖耐量正常胰岛素抵抗和胰岛素水平胰岛素抵抗和胰岛素水平降低伴糖耐量低减降低伴糖耐量低减2型糖尿病型糖尿病细胞功能障碍细胞功能障碍Adapted from Saltiel&Olefsky Diabetes 1996;45:1661n n促胰岛素分泌剂：促胰岛素分泌剂：磺脲类磺脲类磺脲类磺脲类 非磺脲类非磺脲类非磺脲类非磺脲类(格列奈类格列奈类格列奈类格列奈类)n n 双胍类双胍类n n-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂n n胰岛素增敏剂：噻唑烷二酮衍生物胰岛素增敏剂：噻唑烷二酮衍生物降糖药物作用机理分类降糖药物作用机理分类各类口服降糖药物的作用部位各类口服降糖药物的作用部位肠道肠道肝脏肝脏肌肉肌肉糖苷酶糖苷酶抑制剂抑制剂双胍类双胍类磺脲类、磺脲类、瑞格列瑞格列奈奈胰腺胰腺胰岛素胰岛素分泌受分泌受损损高血糖高血糖 双胍类双胍类TZD 双胍类双胍类TZD糖摄取糖摄取血糖血糖磺脲类药物n n作用机制作用机制：磺脲类药物与磺脲类受体结磺脲类药物与磺脲类受体结磺脲类药物与磺脲类受体结磺脲类药物与磺脲类受体结合，关闭胰岛合，关闭胰岛合，关闭胰岛合，关闭胰岛细胞的细胞的细胞的细胞的ATPATP敏感性钾离子敏感性钾离子敏感性钾离子敏感性钾离子通道，钙离子内流通道，钙离子内流通道，钙离子内流通道，钙离子内流,促进胰岛素的分泌。促进胰岛素的分泌。促进胰岛素的分泌。促进胰岛素的分泌。胰岛素胰岛素细胞核细胞核葡萄糖葡萄糖代谢代谢ATP细胞膜电位细胞膜电位蛋白质合成蛋白质合成Ca2+胰岛素胰岛素电压依赖电压依赖的钙通道的钙通道ATP敏敏感的钾感的钾通道通道氢离子通道氢离子通道钠离子通道钠离子通道磺脲类药物作用机制磺脲类药物作用机制磺脲类药物磺脲类药物Glut-2磺脲类药物适应症适应症适应症适应症 1 1、主要适用于、主要适用于胰岛胰岛胰岛胰岛 细胞尚有一定分泌功能细胞尚有一定分泌功能细胞尚有一定分泌功能细胞尚有一定分泌功能的的2 2型糖尿病，已严格控制饮食和适当运动疗型糖尿病，已严格控制饮食和适当运动疗法二周以上，血糖仍不达标者。法二周以上，血糖仍不达标者。2 2、与胰岛素联合用药治疗需用胰岛素治疗的、与胰岛素联合用药治疗需用胰岛素治疗的2 2型糖尿病，可减少胰岛素用量型糖尿病，可减少胰岛素用量非肥胖非肥胖2型糖尿病患者的一线治疗药物型糖尿病患者的一线治疗药物 常用口服降糖药物常用口服降糖药物 第一代第一代 甲璜苯丁脲甲璜苯丁脲 (D(D 860860),),氯磺丙脲氯磺丙脲 第二代第二代第二代第二代 格列本脲格列本脲格列本脲格列本脲(优降糖、优降糖、优降糖、优降糖、GlibenclamideGlibenclamide、GlyburideGlyburide)格列齐特格列齐特格列齐特格列齐特(达美康、达美康、达美康、达美康、GliclazideGliclazide、DiamicronDiamicron)格列吡嗪格列吡嗪格列吡嗪格列吡嗪(美吡达、美吡达、美吡达、美吡达、GlipizideGlipizide、MinidiabMinidiab)格列波脲格列波脲格列波脲格列波脲(克糖利、克糖利、克糖利、克糖利、GlibornurideGlibornuride、GlutrilGlutril)格列喹酮格列喹酮格列喹酮格列喹酮(糖肾平、糖适平、糖肾平、糖适平、糖肾平、糖适平、糖肾平、糖适平、GliquidoneGliquidone)第三代第三代第三代第三代 格列美脲格列美脲格列美脲格列美脲(亚莫利亚莫利亚莫利亚莫利、GlimepirideGlimepiride、AmarylAmaryl)临床应用问题n n用药时间用药时间：餐前餐前30分钟口服。分钟口服。n n联合用药：联合用药：磺脲类药物可与其它不同类型的磺脲类药物可与其它不同类型的降糖药合用降糖药合用.两种磺脲类药物联合应用没有依两种磺脲类药物联合应用没有依据据n n所有磺酰脲类药物都能引起低血糖所有磺酰脲类药物都能引起低血糖n n对老年人建议用短效磺酰脲类药物对老年人建议用短效磺酰脲类药物禁忌症1 1 1 1、1 1 1 1型糖尿病；型糖尿病；型糖尿病；型糖尿病；2 2、合、合、合、合 并并并并 急急急急 性性性性 代代代代 谢谢谢谢 紊紊紊紊 乱并发酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸乱并发酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸乱并发酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸乱并发酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸性酸中毒；性酸中毒；性酸中毒；性酸中毒；3 3、严重急、慢性感染；、严重急、慢性感染；、严重急、慢性感染；、严重急、慢性感染；4 4、手术创伤；、手术创伤；、手术创伤；、手术创伤；5 5、妊娠分娩、哺乳期；、妊娠分娩、哺乳期；、妊娠分娩、哺乳期；、妊娠分娩、哺乳期；6 6、严重心、肺、肝、肾、脑等并发症；、严重心、肺、肝、肾、脑等并发症；、严重心、肺、肝、肾、脑等并发症；、严重心、肺、肝、肾、脑等并发症；7 7、血液病如溶血性贫血、白细胞、血小板或全血细胞减少等；、血液病如溶血性贫血、白细胞、血小板或全血细胞减少等；、血液病如溶血性贫血、白细胞、血小板或全血细胞减少等；、血液病如溶血性贫血、白细胞、血小板或全血细胞减少等；8 8、有磺脲类药物或磺脲类相似结构药物、有磺脲类药物或磺脲类相似结构药物、有磺脲类药物或磺脲类相似结构药物、有磺脲类药物或磺脲类相似结构药物(如磺胺药如磺胺药如磺胺药如磺胺药)过敏史者；过敏史者；过敏史者；过敏史者；9 9、有发生严重低血糖倾向者，如严重肝、肾功能不全者。、有发生严重低血糖倾向者，如严重肝、肾功能不全者。、有发生严重低血糖倾向者，如严重肝、肾功能不全者。、有发生严重低血糖倾向者，如严重肝、肾功能不全者。非磺脲类促胰岛素分泌剂非磺脲类促胰岛素分泌剂格列奈类格列奈类n n格列奈类格列奈类格列奈类格列奈类：瑞格列奈、那格列奈瑞格列奈、那格列奈瑞格列奈、那格列奈瑞格列奈、那格列奈n n作用机制作用机制作用机制作用机制：通过与胰岛通过与胰岛 细胞膜上细胞膜上的特异性受体结合来促进胰岛细的特异性受体结合来促进胰岛细胞膜上胞膜上ATPATP敏感性敏感性K K+通道关闭，抑通道关闭，抑制制K K+从从 细胞外流，使细胞膜去极细胞外流，使细胞膜去极化，从而开放电压依赖的化，从而开放电压依赖的CaCa+通通道，使细胞外道，使细胞外CaCa+进入胞进入胞 内内,促促进储存的胰岛素分泌。进储存的胰岛素分泌。去极化 Ca+K K+K K+关闭 ATPADP诺和龙结合位点Ca+磺脲类降糖药物结合位点 诺和龙诺和龙 的结合位点的结合位点Fuhlendorff,Diabetes1998;47格列奈类的格列奈类的特点（与磺脲类的差别）特点（与磺脲类的差别）1.1.作用更快、持续时间更短作用更快、持续时间更短2.2.促进餐后早期胰岛素分泌的作用更显促进餐后早期胰岛素分泌的作用更显著，更符合生理著，更符合生理3.3.控制餐后高血糖的效果更好控制餐后高血糖的效果更好4.4.低血糖发生率更低低血糖发生率更低格列奈类的临床应用临床应用 n n正常体重尤其以餐后血糖升高为主的正常体重尤其以餐后血糖升高为主的2型糖尿病型糖尿病患者患者n n餐前服药，不进餐不服药，可根据进餐时间和餐前服药，不进餐不服药，可根据进餐时间和次数调整用药次数调整用药,也可餐后及时补服也可餐后及时补服n n老年患者或有轻度肾功能损害的患者不需调整老年患者或有轻度肾功能损害的患者不需调整剂量剂量n n瑞格列奈瑞格列奈每天三次，一般用量每次每天三次，一般用量每次1mg,最大剂最大剂量量16mg。二甲双胍作用机制n n促进外周组织摄取葡萄糖，增强无氧代谢促进外周组织摄取葡萄糖，增强无氧代谢促进外周组织摄取葡萄糖，增强无氧代谢促进外周组织摄取葡萄糖，增强无氧代谢n n抑制肝糖原异生，减少肝葡萄糖输出抑制肝糖原异生，减少肝葡萄糖输出抑制肝糖原异生，减少肝葡萄糖输出抑制肝糖原异生，减少肝葡萄糖输出n n改善胰岛素的敏感性降低胃肠道对葡萄糖的改善胰岛素的敏感性降低胃肠道对葡萄糖的改善胰岛素的敏感性降低胃肠道对葡萄糖的改善胰岛素的敏感性降低胃肠道对葡萄糖的吸收吸收吸收吸收n n减少胰岛素分泌，可降低体重减少胰岛素分泌，可降低体重减少胰岛素分泌，可降低体重减少胰岛素分泌，可降低体重n n改善血脂谱，具有心血管保护作用改善血脂谱，具有心血管保护作用改善血脂谱，具有心血管保护作用改善血脂谱，具有心血管保护作用 二甲双胍的临床应用n n肥胖肥胖或超重糖尿病或超重糖尿病患者的一线治疗药物患者的一线治疗药物n n磺脲类药物治疗未达到良好血糖控制者磺脲类药物治疗未达到良好血糖控制者n n二甲双胍二甲双胍有助于血糖控制，减少糖尿病有助于血糖控制，减少糖尿病（1 1型或型或2 2型）患者的胰岛素用量型）患者的胰岛素用量n n防止防止IGTIGT发展为糖尿病发展为糖尿病用法和剂量n n每每次次0.25-0.5，每每天天2-3次次。餐餐后后服服用用可减轻胃肠道反应。可减轻胃肠道反应。n n国国内内推推荐荐每每天天最最大大剂剂量量1.5g(0.5 TID)，国国外外剂剂量量可可达达每每天天3克克，常常用用剂剂量量2.55 g(0.85 TID)。服用二甲双胍注意事项 v发生乳酸性酸中毒（罕见，发生乳酸性酸中毒（罕见，1-5例例/10万人）万人）v胃肠道不适（饭中或饭后服用可减轻或避免）胃肠道不适（饭中或饭后服用可减轻或避免）v肾功能不全肾功能不全(血肌酐血肌酐150mg/dl，0.13-0.15mmol/L)应停药应停药v肝功能异常、心肺功能不全导致缺氧、严重感染肝功能异常、心肺功能不全导致缺氧、严重感染导致组织灌注不良、休克或大手术过程中禁用导致组织灌注不良、休克或大手术过程中禁用 a-糖苷酶抑制剂 作用机制作用机制作用机制作用机制 几乎不被吸收入血，在肠道内发挥作用，抑制小肠几乎不被吸收入血，在肠道内发挥作用，抑制小肠上皮细胞表面的上皮细胞表面的a-a-糖苷酶，延缓碳水化合物的分解和糖苷酶，延缓碳水化合物的分解和吸收，降低餐后血糖幅度，使餐后血糖曲线比较低平。吸收，降低餐后血糖幅度，使餐后血糖曲线比较低平。长期应用减轻葡萄糖毒性，改善胰岛素的敏感性，也长期应用减轻葡萄糖毒性，改善胰岛素的敏感性，也有助降低空腹血糖。尤其有助降低空腹血糖。尤其 适用以碳水化合物为主饮适用以碳水化合物为主饮食者。食者。抑制糖的分解抑制糖的分解 延缓糖的吸收延缓糖的吸收uu竞争性抑制竞争性抑制竞争性抑制竞争性抑制 糖苷酶糖苷酶糖苷酶糖苷酶uu减缓葡萄糖吸收入血减缓葡萄糖吸收入血减缓葡萄糖吸收入血减缓葡萄糖吸收入血拜唐苹拜唐苹小肠细胞小肠细胞餐后血糖峰值降低餐后血糖峰值降低 延缓糖的吸收3210消化消化/吸收吸收十二指肠十二指肠空空 肠肠回回 肠肠加用拜唐苹后加用拜唐苹后未用拜唐苹未用拜唐苹a-糖苷酶抑制剂适应症1 1、单独使用适用于餐后血糖升高为主的糖尿病，、单独使用适用于餐后血糖升高为主的糖尿病，特别是肥胖的特别是肥胖的2 2型糖尿病。型糖尿病。2 2、可与磺脲类、双胍类、胰岛素增敏、可与磺脲类、双胍类、胰岛素增敏 剂或胰岛素合用治疗剂或胰岛素合用治疗1 1型或型或2 2型糖尿病。型糖尿病。3 3、早期糖尿病患者的低血糖治疗。、早期糖尿病患者的低血糖治疗。4 4、防止、防止IGTIGT发展为糖尿病。发展为糖尿病。目前使用的药物目前使用的药物n n阿卡波糖阿卡波糖:主要抑制主要抑制-淀粉酶淀粉酶淀粉酶淀粉酶(在降解大分子多在降解大分子多在降解大分子多在降解大分子多糖中起作用糖中起作用糖中起作用糖中起作用)50-100)50-100)50-100)50-100mgtidmgtidn n伏格列波糖伏格列波糖:主要是通过抑制麦芽糖酶和蔗糖酶主要是通过抑制麦芽糖酶和蔗糖酶起作用起作用,每次每次0.20.2mgmg tidtid注意事项n n适适适适用用用用以以以以碳碳碳碳水水水水化化化化合合合合物物物物为为为为主主主主的的的的饮饮饮饮食食食食(50%)(50%)，对对对对于于于于蛋蛋蛋蛋白质为主的饮食，效果欠佳白质为主的饮食，效果欠佳白质为主的饮食，效果欠佳白质为主的饮食，效果欠佳n n进餐开始时与饭嚼碎同服，不进食不服药进餐开始时与饭嚼碎同服，不进食不服药进餐开始时与饭嚼碎同服，不进食不服药进餐开始时与饭嚼碎同服，不进食不服药n n副作用主要为胃肠道反应副作用主要为胃肠道反应副作用主要为胃肠道反应副作用主要为胃肠道反应,应从小剂量开始，逐应从小剂量开始，逐应从小剂量开始，逐应从小剂量开始，逐步增加，以减少胃肠道反应步增加，以减少胃肠道反应步增加，以减少胃肠道反应步增加，以减少胃肠道反应n n单单单单用用用用不不不不引引引引起起起起低低低低血血血血糖糖糖糖，与与与与磺磺磺磺脲脲脲脲类类类类、胰胰胰胰岛岛岛岛素素素素合合合合用用用用时时时时发发发发生生生生低低低低血血血血糖糖糖糖，只只只只能能能能用用用用葡葡葡葡萄萄萄萄糖糖糖糖口口口口服服服服或或或或静静静静脉脉脉脉注注注注射射射射，口服其它糖类或淀粉无效口服其它糖类或淀粉无效口服其它糖类或淀粉无效口服其它糖类或淀粉无效注意事项n n孕妇、哺乳妇、儿童不宜使用n n 严重肝功能异常及严重慢性胃肠道疾 病者慎用。n n不宜与助消化的淀粉酶、胰酶合用，因作 用相反。噻唑烷二酮类（胰岛素增敏剂）罗格列酮、匹格列酮罗格列酮、匹格列酮罗格列酮、匹格列酮罗格列酮、匹格列酮n n通过激活核转录因子通过激活核转录因子PPAR调控多种与糖、调控多种与糖、脂代谢等有关基因转录脂代谢等有关基因转录(增强或抑制增强或抑制)，提高，提高胰岛素敏感性胰岛素敏感性 (主要肌肉、脂肪组织，次要肝脏主要肌肉、脂肪组织，次要肝脏)n n降低空腹及餐后血糖降低空腹及餐后血糖n n降低血胰岛素、降低血胰岛素、C肽、胰岛素原肽、胰岛素原n n明显改善心血管疾病危险因子明显改善心血管疾病危险因子噻唑烷二酮类药物 注意事项注意事项:n n无胰岛素存在时无胰岛素存在时,不具备降糖作用，故不不具备降糖作用，故不用于用于1 1型糖尿病患者型糖尿病患者n n不增加胰岛素生成，单用不引起低血糖不增加胰岛素生成，单用不引起低血糖n n与其他降糖药合用可进一步改善血糖控与其他降糖药合用可进一步改善血糖控制制n n活动性肝病及转氨酶增高者禁用活动性肝病及转氨酶增高者禁用n n体重增加和体液潴留（浮肿体重增加和体液潴留（浮肿）n n能够引起血容量增加从而引起和加重心衰能够引起血容量增加从而引起和加重心衰能够引起血容量增加从而引起和加重心衰能够引起血容量增加从而引起和加重心衰 TZD与二甲双胍的 区别二甲双胍：二甲双胍：主要抑制肝糖异生及肝糖输出主要抑制肝糖异生及肝糖输出噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类：主要提高肌肉、脂肪组织对：主要提高肌肉、脂肪组织对胰岛素的敏感性胰岛素的敏感性联合应用效果优于单用其中一类联合应用效果优于单用其中一类 适应症n n2型糖尿病患者，尤其以胰岛素抵抗型糖尿病患者，尤其以胰岛素抵抗为主的糖尿病患者。可单独使用，也为主的糖尿病患者。可单独使用，也可与磺脲类药物、二甲双胍或胰岛素可与磺脲类药物、二甲双胍或胰岛素合用合用n n其它胰岛素抵抗性疾病，如多囊卵巢其它胰岛素抵抗性疾病，如多囊卵巢综合症综合症n nIGT 常用药物常用药物n n罗格列酮(文迪雅)4mg-8mg qdn n吡格列酮(卡司平)15mg-30mg qd常用口服降糖药物主要作用机制常用口服降糖药物主要作用机制KobayashiM.Diabetes Obes Metab1999;1(Suppl.1):S32S40.NattrassM&BaileyCJ.Baillieres Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 1999;13:309329.糖酵解糖酵解 葡萄糖异生葡萄糖异生 胰岛素抵抗胰岛素抵抗双胍类双胍类胰岛素分泌胰岛素分泌胰外作用胰外作用磺脲类磺脲类/列奈类列奈类 碳水化合物碳水化合物 分解分解/吸收吸收-糖苷糖苷酶抑制抑制剂PPAR 激动剂激动剂 胰岛素抵抗胰岛素抵抗噻唑烷二酮噻唑烷二酮TZD次要部位主要部位Data from Henry.Endocrinol Metab Clin.1997;26:553-573-Gitlin,et al.Ann Intern Med.1998;129:36-38-Neuschwander-Tetri,et al.Ann Intern Med.1998;129:38-41Medical Management of Type 2 Diabetes.4th ed.Alexandria,Va:American Diabetes Association;1998:1-139-Fonseca,et al.J Clin Endocrinol Metab.1998;83:3169-3176Data from Bell&Hadden.Endocrinol Metab Clin.1997;26:523-537-De Fronzo,et al.N Engl J Med.1995;333:541-549-Bailey&Turner.N Engl J Med.1996;334:574-579Medical Management of Type 2 Diabetes.4th ed.Alexandria,Va:American Diabetes Association;1998:1-139-Goldberg,et al.Diabetes Care 21:1897-19031.5%to2%+降低降低 HbA1c 改善改善胰岛素抵抗胰岛素抵抗 促进促进胰岛素分泌胰岛素分泌1%to2%传统传统磺脲类磺脲类0/+1.5%to2%双胍双胍类类+00.9to1.7%格列奈格列奈类类0+0.5%to1.3%噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类+00.5%to1%-糖苷糖苷酶酶抑制剂抑制剂00格列美脲格列美脲（亚莫利）药物选择：药理效应药物选择：药理效应=notcommonlyseeninmonotherapy药物选择：副作用药物选择：副作用=treatment-relatedadverseevent副作用副作用低血糖危险低血糖危险1,2体重增加体重增加1,2胃肠道反应胃肠道反应1乳酸酸中毒乳酸酸中毒1水肿水肿3药药 物物-糖苷酶糖苷酶胰岛素胰岛素促分泌剂促分泌剂 二甲双胍二甲双胍抑制剂抑制剂TZDs*胰岛素胰岛素1DeFronzoRA.Ann Intern Med1999;131:281303.2UKPDS.Lancet1998;352:837853.3NestoRW,et al.Circulation2003;108:29412948.*TZDs=thiazolidinediones常见口服降糖药处方错误常见口服降糖药处方错误n n口服药选择不当n n给药时间和次数不妥n n联用不合理n n因为商品名的不熟悉造成的误用n n 不同的磺酰脲类降糖药的半衰期和作用持续时间也不同,可分为短效、中效、长效三类,优降糖其降糖作用在同类药物中最强,且持久,也最容易引起低血糖n n轻度糖尿病患者和老年糖尿病患者不宜首先应用优降糖,而应选择降糖作用适中,短效的美吡达 糖适平等,也可选用非磺脲类促泌剂格列奈类药物错误一:轻度糖尿病及老年糖尿病患者应用优降糖错误二错误二:有较严重的心、肺、肝、有较严重的心、肺、肝、肾等功能不良者选用双胍类降糖肾等功能不良者选用双胍类降糖药药 其降糖作用的机制是通过增加脂肪、肌肉其降糖作用的机制是通过增加脂肪、肌肉 等外周组织对葡萄糖的摄取和利用等外周组织对葡萄糖的摄取和利用,增加糖的增加糖的 无氧酵解无氧酵解,抑制糖在肠道的吸收抑制糖在肠道的吸收,从而降低血从而降低血糖糖.然然而而双胍类药物也易引起双胍类药物也易引起血乳酸增多血乳酸增多,发生乳发生乳 酸中毒的机会也增加。尤其对有较严重的酸中毒的机会也增加。尤其对有较严重的 心、肺、肝、肾等功能不良的糖尿病患者来心、肺、肝、肾等功能不良的糖尿病患者来 说说,应用双胍类药物更易引起乳酸中毒应用双胍类药物更易引起乳酸中毒,故不故不宜宜 应用或慎用双胍类药物。应用或慎用双胍类药物。错误三错误三:有胃肠疾病的糖尿病患者有胃肠疾病的糖尿病患者应用拜糖平应用拜糖平n n拜糖平的主要副作用是上腹部灼痛、胃肠胀气等,因而有胃肠疾病的糖尿病患者不宜应用拜糖平,因应用后会使原有的胃肠疾病加重和恶化。错误四错误四:同类药物的联合同类药物的联合n n优降糖+消渴丸n n磺脲类+非磺脲类促胰岛素分泌剂错误五错误五:给药时间和次数不妥给药时间和次数不妥 -处方未注明给药时间处方未注明给药时间n n磺酰脲类降糖药因其服药12小时后即达血药浓度高峰,故应在餐前半小时服用。n n双胍类-葡萄糖苷酶抑制剂都有不同程度的胃肠反应,均宜随餐或餐后即时服用,以减少胃肠道的不良反应。错误五错误五:给药时间和次数不妥给药时间和次数不妥 -无论何药一律一天三次等无论何药一律一天三次等n n不同的磺酰脲类降糖药的半衰期和作用持续时间也不同,可分为短效、中效、长效三类。n n短效类如美吡哒、糖适平每日应服药3次;中效类如优降糖、达美康每日应服2次;长效类亚莫利一天一次n n控释和缓释剂型也应该一天一次如瑞易宁,达美康缓释片2型糖尿病新的治疗理念型糖尿病新的治疗理念-从2005全球专家共识到2007年ADA糖尿病治疗指南2型糖尿病控制目标型糖尿病控制目标（亚太地区（亚太地区-中国）中国）血糖血糖(mmol/L)HbA1c(%)血压血压(mmHg)BMI(kg/m2)TC(mmol/L)HDL-C(mmol/L)TG(mmol/L)LDL-C(calculated)空空腹：腹：4.46.1 7.0 7.0 非空腹：非空腹：4.48.0 10.0 10.0 7.5 130/80 140/90 140/90男性：男性：25 2727 2727女性：女性：24 2626 2626 1.1 1.10.9 0.9 1.5 2.2 2.2 4.0理想理想 尚可尚可 差差目前的糖尿病治疗往往不能有效控制血糖1Ling T.China Diabetic Journal 2003.2Harris SB et al.Diabetes Res Clin Pract 2005;70:9097.3Saydah SH,et al.JAMA 2004;291:335342.4Liebl A,et al.Diabetologia 2002;45:S23S28.美国美国(NHANES)3HbA1c 7%37%63%欧洲欧洲(CODE-2)4HbA1c 6.5%31%69%加拿大加拿大(DICE)2HbA1c 7%51%49%中国中国(CODIC-1)1HbA1c 6.5%*:饮食锻炼饮食锻炼+联合治疗联合治疗/胰岛素胰岛素诊断时诊断时HbA1 9%:饮食锻炼饮食锻炼+联合治疗联合治疗/胰岛素胰岛素0123456诊断时诊断时HbA1 9%:饮食锻炼饮食锻炼+单一药物治疗单一药物治疗诊断后的月数诊断后的月数*空腹/餐前血浆葡萄糖110mg/dL(6.0mmol/L)（如果没有条件检测HbA1c）联合治疗应选用作用机制互补的药物Del Prato S,et al.Int J Clin Pract 2005;59:13451355.6个月内HbA1c6.5%新理念二新理念二 治疗程序和路径的细化治疗程序和路径的细化-2006年ADA/EASD专家共识-2007年ADA糖尿病治疗指南是加用磺脲类药物诊 断生活方式干预生活方式干预+二甲双胍二甲双胍HbA1c7.0否是加用基础胰岛素加用基础胰岛素加用磺脲类药物加用格列酮类药物HbA1c7.0HbA1c7.0HbA1c7.0否是否是否强化胰岛素治疗加用格列酮类药物加用基础胰岛素HbA1c7.0HbA1c7.0否是否是加用基础或强化胰岛素治疗强化胰岛素治疗+二甲双胍+/-格列酮类药物HbA1C的控制目标为的控制目标为7%，应以此作为调整治疗方案的标准，应以此作为调整治疗方案的标准第一步第一步第二步2006ADA/EASD专家共识专家共识2型糖尿病中高血糖的治疗型糖尿病中高血糖的治疗n n第一次两大权威学会联合发表可明确参照的高血糖治第一次两大权威学会联合发表可明确参照的高血糖治第一次两大权威学会联合发表可明确参照的高血糖治第一次两大权威学会联合发表可明确参照的高血糖治疗共识疗共识疗共识疗共识,指导高血糖治疗的每一步指导高血糖治疗的每一步指导高血糖治疗的每一步指导高血糖治疗的每一步n n二甲双胍被推荐用于二甲双胍被推荐用于二甲双胍被推荐用于二甲双胍被推荐用于起始治疗及全程治疗起始治疗及全程治疗起始治疗及全程治疗起始治疗及全程治疗 第一步第一步 在新发的糖尿病人一经诊断在新发的糖尿病人一经诊断在新发的糖尿病人一经诊断在新发的糖尿病人一经诊断,生活方式干预同时给予二生活方式干预同时给予二生活方式干预同时给予二生活方式干预同时给予二甲双胍甲双胍甲双胍甲双胍!-!-与以往不同与以往不同与以往不同与以往不同!n nD.M.Nathan&J.B.Buse&M.B.Davidson&R.J.Heine&R.R.Holman&R.D.M.Nathan&J.B.Buse&M.B.Davidson&R.J.Heine&R.R.Holman&R.D.M.Nathan&J.B.Buse&M.B.Davidson&R.J.Heine&R.R.Holman&R.D.M.Nathan&J.B.Buse&M.B.Davidson&R.J.Heine&R.R.Holman&R.Sherwin&B.ZinmanSherwin&B.ZinmanSherwin&B.ZinmanSherwin&B.ZinmanDIABETES CARE.2006;29(8):1963-1972DIABETES CARE.2006;29(8):1963-1972联合用药的考虑联合用药的考虑 第二步治疗第二步治疗 不同作用机制的药物联合的评价不同作用机制的药物联合的评价n nSU+met-最便宜!n n胰岛素联合二甲双胍-最有效!n nTZDs和二甲双胍联用-无低血糖!DIABETES CARE.2006;29(8):1969