0-5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南

主讲人：文飞球 2011.07.200-5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南 背景*1周的发热为急性发热发热是儿童最常见的症状之一，也是最常见的急诊与住院原因对5岁以下儿童急性发热*的病因判断与治疗有利于降低儿童疾病的发生率和病死率国内，尚缺乏完整的与儿童发热相关的临床流行病学资料和诊治规范制定指南的目的 2008年11月，在中国循证儿科杂志上发表了中国0-5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南本指南拟通过制定以临床研究证据为基础的儿童急性发热诊断治疗指南：有助于早期有效判断发热儿童是否有潜在的、患严重发热性疾病的可能并就发热的病因诊断、诊断性检查选择和发热处理提出建议指南的目标人群和应用人群目标人群：5岁以下急性发热儿童（发热1周）的发热诊断与疾病鉴别诊断路径应用人群：为各级儿科医师、急诊科医师和护理人员的发热诊断及常规处理提供循证依据制定单位和人员组成受中华医学会临床流行病学分会、儿科学分会委托由中国循证儿科杂志编辑部组织实施中国循证医学中心和复旦大学循证医学中心监制制定人员：主要制定人员：王 艺教授 复旦大学附属儿科医院万朝敏教授 四川大学华西医学院附属第二医院部分儿科专家、医生、儿科护理和药剂等相关人员参与制定指南制定方法文献检索引用的证据均来自于英文和中文有关儿童发热及退热治疗方面的研究文献检索：OVID 数据库；MEDLINE（1966,1-2008,8）Embase（1980,1-2008,8）Cochrane 数据库（2004,1-2008,8）National Guideline Clearinghouse SunSearchTRIP 万方-数字化期刊全文库 中国期刊全文数据库 中文生物医学期刊文献数据库（1997年1月到2008年8月）未包括中医、中药和中西医结合制剂的研究文献指南制定方法（续）文献评阅：由2位评价者对纳入的2412文献的阅读标题和摘要，确定入选652文献（篇）阅读全文，并按证据分级原则对文献进行分级（表1），确定最终入选134篇当2位评价者意见不同时，征询第3位评价者，讨论后确定本文最后部分列出参考文献149篇指南制定方法（续）分级证据分级定义Ia高质量的Meta分析、多个RCT研究的系统回顾或存在低风险偏倚的RCT研究Ib设计良好的Meta分析、多个RCT研究的系统回顾或存在低风险偏倚的RCT研究IcMeta分析、多个RCT研究的系统回顾或存在高风险偏倚的RCT研究IIa高质量的病例对照研究或队列研究的系统回顾；高质量的病例对照或队列研究，混杂、偏倚或样本量小，随机性高IIb设计良好的病例对照或队列研究，混杂、偏倚或样本量小，随机性中等IIc病例对照或队列研究，混杂、偏倚或样本量小，非随机III无分析性研究（例如病例报道、系列病例）IV专家意见，多数人的意见证据评价等级 0-5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南本指南分为4个部分：发热及体温测量临床评估发热患儿的常规临床评估严重疾病的预警分级对于3个月的发热患儿的临床评估建议急性发热的退热处理发热定义发热是指体温（通常采用肛门测温法）升高超出一天中正常体温波动的上限，肛门测温38体温测量的方法体温测量建议玻璃水银体温计或电子体温计检测口腔或肛温经济有效(II)但水银测温计易断裂，发生水银泄漏，用于婴幼儿应慎重新生儿可采用腋下电子温度计测体温（IIa）1个月5岁儿童可采用腋下电子测温、化学标点测温或红外线测温（III）前额化学测温方法不可靠，不建议采用（IIa，IIb)发热程度和持续时间不能以发热程度预测发热病因及疾病严重程度（IIa）当3个月的患儿体温38、6个月婴儿体温39时，提示可能存在严重细菌感染（IIb）发热持续时间不作为预示严重疾病的危险因素（IIb）腋温与肛温腋温与肛温至少相差0.5(II)耳温与肛温相差0.74-1.34(Ib)前额化学测温与肛温相差1.2（III）0-5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南本指南分为4个部分：发热及体温测量临床评估发热患儿的常规临床评估严重疾病的预警分级对于2cm、面色苍白、前囟饱满（IIa)15分时，严重疾病发生率分别为2.7%，26和92.3病人情况应不断评估，根据单一结论正常并不能完全排除严重疾病的可能性与儿童发热相关的严重疾病和危险因素评估耶鲁婴儿观察评分（YIOS）观察指标正常（1分）中等症状（3分）严重症状（5分）哭声正常哭声或不哭抽泣或哭泣虚弱或呻吟或哭声尖刺激反应哭声停止或不哭哭声时断时续持续哭吵或无反应状态清醒或刺激后立即清醒持续刺激后睁眼刺激无反应皮肤颜色颜色正常苍白或肢端发绀苍白或发绀、皮肤发灰或有瘀斑脱水正常皮肤，眼镜和黏膜湿润皮肤和眼镜正常，嘴唇稍干皮肤干燥，黏膜干燥，眼睛凹陷反应（说、笑）微笑或警觉刺激后微笑或变得警觉无笑容、淡漠、躁动、对刺激反应弱微笑或2个月的儿童有警觉性（YOS）刺激后微笑或2个月的儿童刺激后变得警觉（YOS）无笑容、淡漠、躁动或50/min，12个月呼吸频率为40/min，氧饱和度95，闻及湿罗音呻吟气促：呼吸频率为60/min，中至重度吸气性凹陷脱水正常皮肤，眼睛和黏膜湿润黏膜干燥、喂养困难、毛细血管充盈时间3s和尿量减少皮肤弹性减弱其他发热5d、肢体或关节肿胀、不能负重、肢体瘫痪和肿块2cm皮疹压之不褪、前囟饱满、颈项强直、惊厥状态、神经系统阳性体征、胆汁样呕吐建议选择实验室检查尿常规评估临床症状和体征尿液检查、血常规、CRP、血培养、腰椎穿刺（特别1岁以内）、X线胸片（体温39+血WBC 20109L-1）全血检查、血培养、CRP、尿液检查、腰椎穿刺和X线胸片、水电解质和血气分析重复评估时间4h3h1h常见重症疾病的相关症状和体征疾病伴随发热的症状和体征及相应证据强度与危险度流行性脑脊髓膜炎IIa皮疹压之不褪色（OR5.1）并伴病态面容（OR16.7），紫癜样皮损2mm（OR=7,OR37.2），毛细血管充盈时间3s（OR29.4），颈项强直（OR6.9）脑膜炎II颈项强直，60 min-1，12个月：呼吸频率50/min，12个月：呼吸频率40/min，吸气性凹陷（RR8.38）、湿罗音（RR4.38）、鼻翼扇动（12个月：OR2.2）、发绀（RR4.38）、血氧饱和度95（RR3.5）尿路感染II所有3个月婴幼儿发热伴至少1项以上（呕吐、喂养困难、嗜睡、易激惹、腹痛、肌紧张、尿频、排尿困难和血尿）肠炎IIb，III腹泻、腹痛、呕吐和肠鸣音亢进化脓性关节炎IIa，III肢体或关节肿胀、肢体运动受限及肢体负重受限川畸病发热超过5d并伴有以下至少4项：双眼球结膜充血、黏膜改变、指（趾）端改变、多形性皮疹和颈部淋巴结肿大（一般直径1.5cm）实验室检查血白细胞计数(WBC)：细菌性感染时WBC的临界阈值为15-17.1109/L）敏感度（SEN）:20-76%，特异度（SPE）:58%-100%，RR=1.55.56（III）中性粒细胞绝对计数在甄别细菌感染与病毒感染中的诊断价值其临界阈值分别为9.6109/L 10.6109/L 敏感度:50-71%，特异度:76-83%，RR=1.56.4（II）尿液检查：包括尿常规和尿培养血培养：建议不同部位采血，避免假阳性实验室检查（续）CRP：对于1岁的婴儿而言，CRP值为40 mg/L的敏感度与特异度分别95%和86%，RR=31.5（II）在1岁的儿童中敏感度和特异度为80%-59%，RR=4.0CRP提示严重细菌感染的验后概率为CRP 100 mg/L时为86%降钙素原（PCT）3个月患儿的全身炎症反应综合征（SIRS）和脑膜炎，PCT优于CRP和血WBC计数在发热起病12h内预测细菌感染优于CRP（Ia）PCT也是鉴别病毒感染和细菌感染的理想指标，临界值为2 g/L（Ia）儿童发热期间CRP、PCT重复检测时间为专家意见，认识不一致，差别很大，但间隔3d为相对多数（IV）腰椎穿刺检查尽量争取在抗生素使用之前行腰椎穿刺检查腰椎穿刺检查适用于：新生儿13个月婴幼儿一般情况不佳者13个月婴幼儿WBC15 109/L对于3个月的发热患儿的临床评估建议（Ia）进行血常规、血培养和CRP检查尿常规用于除外泌尿道感染对有呼吸道症状和体征者进行X线胸片检查腹泻患儿行常规及粪培养0-5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南本指南分为4个部分：发热及体温测量临床评估发热患儿的常规临床评估严重疾病的预警分级对于3个月的发热患儿的临床评估建议急性发热的退热处理3个月以上儿童常用退热剂及其剂量对乙酰氨基酚与布洛芬为患儿常用退热剂，体温38.5和（或）出现明显不适时，建议采用退热剂退热治疗（IV）3个月以上儿童常用退热剂剂量：对乙酰氨基酚：10-15 mg/kg（每次600mg），口服，间隔时间4h，每天最多4次（最大剂量为2.4g/d）（IIa）。用药不超过3天（Ib）布洛芬：5-10 mg/kg（400mg/d），口服，每6h1次，每天最多4次（Ia）单次口服常用退热剂的退热速度和维持时间口服对乙酰氨基酚后体温下降的速度在服药后0.5h比布洛芬更明显常规剂量的布洛芬，其退热作用比对乙酰氨基酚强且维持时间久，特别是用药后4、6h对乙酰氨基酚退热速度快服用对乙酰氨基酚混悬液/滴剂后1：30分钟内迅速见效，平均体温下降0.8服药后4小时退热总有效率达95.7%2-4小时可达最佳退热效果，退热作用可维持4小时服药前后体温变化资料来源:泰诺林混悬滴剂退热疗效观察体温1 方纪根,丁利琴.泰诺林滴剂退热95例疗效观察.临床荟萃,2000;15(1):552-553布洛芬退热作用强，且持续时间久布洛芬混悬液快速退热，且药效可持续8小时1,2平均体温美林布洛芬混悬液与安乃近注射液退热疗效比较1 朱建幸等.美林混悬液与安乃近注射液临床疗效的对照观察.中国实用儿科杂志,1999;14(9):557-5582 彭康遇等.美林混悬液与复方氨基比林注射液临床疗效的对照观察.广东药学院学报,2002;18(1):73-743个月内的婴幼儿如何使用退热剂3个月内的婴幼儿是否应用退热剂，没有RCT研究，建议采用物理降温方法（IV）对乙酰氨基酚用于新生儿止痛的RCT研究表明，75例新生儿研究期间（3d）未发现不良反应布洛芬用于早产儿和新生儿动脉导管未闭的RCT研究和系统评价，均未见明显不良反应发生严重持续高热如何使用退热剂对严重持续性高热建议采用退热剂交替使用方法：l先用布洛芬10mg/kg，4h后对乙酰氨基酚15mg/kg（Ia）l对乙酰氨基酚12.5mg/kg，4h后布洛芬5mg/kg，每4h交替使用，疗程不超过3d（Ib）对乙酰氨基酚和布洛芬的安全性对乙酰氨基酚解热镇痛安全，与阿司匹林相比无胃肠道刺激等不良反应1对乙酰氨基酚是世界卫生组织推荐的首选退热药之一2布洛芬是美国FDA唯一推荐用于儿童退热的非甾体解热镇痛类药2,3对84000名儿童进行临床观察表明，布洛芬混悬液用于治疗儿童发热效果肯定，并且具有较高的安全性 4对乙酰氨基酚和布洛芬等退热剂不会增加儿童喘息发作（Ib）5哮喘患儿用退热剂不会增加哮喘发作（IIa）51 Med Tovicol Adverse Drug Exp,1987;2(5):338-662 小儿发热及解热要的合理应用.实用药物与临床,2004;7(4):61-63 3小儿常用解热镇痛药临床应用研讨.临床儿科杂志,1999;17(3):187-1884 JAMA.1995;273(12):929-9335 王艺，万朝敏。中国循证儿科杂志。2008；3（6）：449-457使用对乙酰氨基酚和布洛芬的注意事项 2岁以下（最小为1个月婴儿）患儿短期用药（3天），对乙酰氨基酚剂量为2 mg/kg，布洛芬为5 mg/kg或10 mg/kg，消化道出血的危险约为17/10万（95%CI 3.549/100000）在患儿低血容量情况下，使用布洛芬退热，增加肾损害的机会在水痘时使用布洛芬后，发现A组链状球菌的感染有所增加（Ib）对乙酰氨基酚的不良反应与超剂量有关超剂量是指6岁以下儿童单次剂量超过200mg/kg(IIa)，或150mg/kg超过2天；100mg/kg超过3天（IIIa）其他退热剂安乃近安乃近可致中性粒细胞减少，儿童不推荐应用（III）70年代本品所致严重不良反应引起临床广泛关注，陆续报道指出安乃近临床应用有引发致命性粒细胞减少症的危险，据此美国1977年停止该产品多种剂型的临床应用。目前27个国家禁止或限制使用安乃近其他退热剂阿司匹林与其他退热剂（扑热息痛、布洛芬）退热效果相当，但阿司匹林的副作用较大，如增加胃溃疡和胃出血的危险，同时阿司匹林可以影响血小板的功能增加了出血的几率研究显示小儿在病毒感染性疾病时使用阿司匹林，增加发生小儿患Reye综合征的危险因此不推荐阿司匹林作为退热剂在小儿中应用（III）其他退热剂尼美舒利尼美舒利的退热疗效仅限于个别地域的研究文献剂量：每次1.5-2.5mg/kg，1日三次，用5天（III）研究表明，尼美舒利与单用对乙酰氨基酚、对乙酰氨基酚与布洛芬联用的退热疗效相当，但研究样本量较小（IIb）22-140个月患儿，是用尼美舒利后短期内（10天）不良反应有低体温、胃肠出血和无症状肝酶升高（Ic）国外文献发现尼美舒利可引起肝脏不良反应，包括严重不良反应，如肝炎、肝衰竭等。基于以上原因，芬兰、西班牙、葡萄牙、爱尔兰、土耳其等国家已相继暂停了该药的使用 其他退热剂糖皮质激素短期应用糖皮质激退热：鉴于缺乏糖皮质激素作为退热剂的任何国内外研究证据和文献报道，反对使用糖皮质激素作为退热剂用于儿童退热（IV）物理降温的方法急性发热时推荐选用温热搽身和（或）减少衣物等物理降温方法（Ib）对于冰水灌肠物理降温法，患儿常有较严重的不适感，哭闹，寒战，血管收缩，能量消耗等，因此除临床上出现超高热的情况，通常的发热都不主张应用（Ib）物理降温退热效果不及退热剂（Ia），可作为辅助退热方法物理降温与退热剂联合应用时，体温下降速度快于单用退热剂（Ib）高热时推荐应用退热剂同时联合温热搽身的物理降温方法（Ia）