前置胎盘病例讨论

凶险性前置胎盘患者行剖宫产术麻醉管理患者，*，女，29岁，75kg，身高165cm。主诉：“停经35+6周，发现前置胎盘2天”。余无特殊。MRI MRI 检查结果检查结果ECG：正常心电图。肝肾功能电解质正常凝血功能检测手术方式手术方式 剖宫产+子宫动脉栓塞？子宫切除？+膀胱部分切除？输尿管成型？1.术前评估？补充检查？病史特点？2.胎盘置入剖宫产麻醉风险评估？3.可能的应对的措施？4.如何与患者家属、产科医师沟通？5.麻醉方法选择？EA vs GA6.麻醉计划与准备？术中应急准备？一、术前评估？补充检查？病史特点？系 统 评 估产科相关及其他一、术前评估：补充检查、病史特点1.产妇：女，29岁，妊娠35+6周；2.完全性前置胎盘完全性前置胎盘，胎盘置入胎盘置入；3.瘢痕子宫：2 2次剖宫产史次剖宫产史；4.其余病史及检查无特殊；5.拟行：第3次剖宫产。二、胎盘置入剖宫产麻醉风险评估1.*2.*3.*前置胎盘、胎盘置入正常附着处在子宫体部的后壁、前壁或侧壁后壁、前壁或侧壁。如果胎盘附着于子宫下段子宫下段或覆盖在宫颈内口处宫颈内口处，位置低于胎儿的先露部，称为前置胎盘。宫颈外口扩张，附着于子宫下段或宫颈内口的胎盘前置部分不能相应伸展而与其附着处分离，血窦破裂出血 前置胎盘、胎盘置入胎盘植入指胎盘绒毛侵入部分子宫肌层；人工流产、引产、剖宫产剖宫产、产褥感染、前前置胎盘置胎盘、高龄导致胎盘植入的高危因素。凶险性前置胎盘凶险性前置胎盘-危害危害产前、产时、产后出血产前、产时、产后出血合并胎盘植入合并胎盘植入子宫切除子宫切除休克休克DICDIC羊水栓塞羊水栓塞危及产妇、胎儿生命危及产妇、胎儿生命形势严峻-挑战在中国，出血情况更突出总体死亡出血死亡死亡例数/10万生产前置胎盘+剖宫产-胎盘植入=产后出血胎盘植入产妇剖宫产麻醉风险 中国未来形势严峻 二胎政策放开，二次剖宫产患者增加？剖宫产率最高的国家剖宫产率最高的国家中国中国WHOWHO对对2424个国家剖宫产调查，其中有个国家剖宫产调查，其中有9 9个亚个亚洲国家，中国北京、浙江、云南洲国家，中国北京、浙江、云南2121家被抽家被抽中（中（2007-20082007-2008）共）共107950107950例例中国中国46.5%46.5%，最高达，最高达68%68%（农村急剧上升）（农村急剧上升）日本日本19.8%19.8%印度印度17.8%17.8%如剖宫产率持续增加，到2020年，美国将达至56.2%,每年将增加6236前置胎盘，4504胎盘置入，增加130人产妇死亡！完全性前置胎盘胎盘植入（穿透.）瘢痕子宫产妇大出血产妇大出血增加死亡率增加死亡率麻 醉 风 险：大出血他 山 之 石出血47000ml,手术时间12h47min胎盘穿透膀胱壁术中分离胎盘时大出血采用的止血措施：切除子宫切除子宫、部分膀胱后仍出血不止 遂采用双侧髂内动脉栓塞双侧髂内动脉栓塞 血液回收机、加压输液泵血液回收机、加压输液泵等等日本病例报道 总 结产科就是“吸血鬼三、可能的预防措施-主动预防子宫动脉血供丰富：100-350ml/min,血管缺乏弹性纤维，无法收缩，成为大出血来源低血容量(失血)低 温凝血功能障碍酸中毒凝血功能障碍凝血功能障碍导致失血恶性循环，尽早切断始动因尽早切断始动因素素，是关键切断瀑布效应链八大措施之一：放置髂内动脉球囊阻断管凶险性前置胎盘传统剖宫产治疗凶险性前置胎盘传统剖宫产治疗胎盘附着处出血的处理胎盘附着处出血的处理水囊或纱布宫腔填塞水囊或纱布宫腔填塞结扎髂内动脉或子宫动脉结扎髂内动脉或子宫动脉子宫压迫缝合子宫压迫缝合（被动）（被动）介入治疗：髂内或子宫动脉栓塞介入治疗：髂内或子宫动脉栓塞全切或次全切子宫全切或次全切子宫-医患沟通医患沟通子宫切除后弥漫性渗血子宫切除后弥漫性渗血-腹腔填塞腹腔填塞剖宫产联合髂内剖宫产联合髂内/总动脉球囊封堵术总动脉球囊封堵术我们认为：我们认为：子宫血供复杂，往往存在异位供血，如卵巢子宫血供复杂，往往存在异位供血，如卵巢动脉、腰动脉、骶正中动脉、髂外动脉参与动脉、腰动脉、骶正中动脉、髂外动脉参与供血供血 单纯阻断双侧髂内单纯阻断双侧髂内/总动脉，不能有效控总动脉，不能有效控制异位动脉的出血制异位动脉的出血在剖宫术前因超选择插管至双侧髂内动脉所在剖宫术前因超选择插管至双侧髂内动脉所耗时间稍长，将增加胎儿及孕妇所受射线曝耗时间稍长，将增加胎儿及孕妇所受射线曝露剂量露剂量借鉴：腹主动脉阻断方案借鉴：腹主动脉阻断方案-骶尾部肿瘤骶尾部肿瘤盆骶血管盆骶血管供应区供应区介入经股动脉介入经股动脉置入鞘管球囊置入鞘管球囊 腹主动脉球囊阻断用于产科大失血手术模式图四、如何与患者家属、产科医师沟通重症患者围术期管理重视多学科会诊团队合作团队合作是关键医政处组织多学科会诊：产科、泌尿科、介入科、输血科、麻醉科、医政处（上级主管-医疗风险监督）主动规避风险主动规避风险五、麻醉方法选择：EA vs GA择期剖宫产、可能大出血患者麻醉方法的选择椎管内麻醉是剖宫产麻醉的金标准椎管内麻醉是剖宫产麻醉的金标准但是：鉴于椎管内麻醉的血流动力学特点，对于大出血产妇通常选择全麻。六、麻醉准备、实施及应急措施产科大出血麻醉准备？麻麻 醉醉 实实 施施1.入室后核对病人，确认签署知情同意及医务处备案2.核对备血：备RBC 8u,FFP 1000,冷沉淀 20U，血小板 2u3.常规监测病人NIBPECGSPO2,并吸O24.开放双上肢V，局麻下行桡动脉、右颈内V置管5.局麻下行输尿管置管6.局麻下经股A行腹主A鞘管置入并X-ray定位麻麻 醉醉 实实 施施8:448:44PM,145/89mmHg,SPO2 96%,95次/分,给氧去氮5min,同时产科医生消毒铺巾。8:508:50pm,给予propofol 150mg,(环状软骨按压）scoline 80mg,esmolol 30mg,在可视喉镜下插入6.5#导管，行机械通气，开始切皮同时吸入Sevo 2-3%,9:039:03pm,剖出1女婴，(1min Apgar 8分，3min 9,5min 9,)停止吸入麻醉药，给予咪唑安定4mg,芬太尼0.2ug,顺阿曲库铵10mg,静脉持续泵入propofol 5-6mg/kg/h,remifentanil 0.2ug/kg/min,9:159:15pm,行腹主A球囊阻断后，行胎盘剥离，21:35球囊松开，观察伤口出血情况3min,无明显出血后21:39pm,球囊完全松开。手术于23:2523:25pm结束。手术记录手术记录徒手剥离胎盘，大部分胎盘娩出-剥离残留胎盘后见4*1.5cm植入，已穿透子宫浆膜层，部分达膀胱后壁浆膜层和浅表肌层-球囊释放后查无活动性出血-手术共155min,术中输晶体1500ml,胶体1000ml,RBC 6U,血浆800ml,冷沉淀10u,出血3000+ml，尿量800+ml手术结束，保留鞘管24h后拔出。术后第12天出院，母女平安出院 。出血量3000+ml2014.01.01-06.30 2014.01.01-06.30 共完成共完成3636例，例，相关数据正在统计中相关数据正在统计中1995-2011年，共19篇文献，采用球囊临时阻断位置为髂内、髂总、及肾下腹主A。结果具有明显的差异性，需要进步试验来确认哪种方法更优越。各种方法均具有一定的风险性和并发症，腹主A球囊阻断：主A破裂、远端血栓，血栓导致的盆腔疼痛、性功能障碍、膀胱缺血。强调多学科合作应对产科大失血；由于临床病例报道差异性，需要进一步确认合适的介入措施更有效。争议争议需要大样本多中心的研究确定介入导管在凶险胎盘中的作用。基于我院的实际，应积极开展关于该课题的多中心研究0910应对术中产科大出血，团队合作对于可预测的产科大出血对于可预测的产科大出血-球囊球囊阻断技术阻断技术对于没有预测到的产科大出血对于没有预测到的产科大出血-MTP+UAEMTP+UAE产科、影像学科（超声、MRI)、介入科、麻醉科已预测已预测未预料未预料麻醉前放置麻醉前放置球囊鞘管球囊鞘管术中放置球囊鞘管大失血：子宫切除、UAE启动MTP方案血库血库病史：剖宫产史病史：剖宫产史超声、超声、MRIMRI：前置：前置胎盘、植入胎盘、植入术中间断释放球囊评估出血情况五 指 法 则