冠脉介入治疗与护理

冠心病介入诊治与护理冠心病介入诊治与护理郭震郭震2016-06-20 2 23 3冠心病的介入诊断及治疗冠心病介入诊治的护理冠心病简介冠心病简介 冠心病简介冠心病简介一、概述一、概述 冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，是一种最常见的心脏病，是指因冠状动脉狭窄、供血不足而引起的心肌机能障碍和(或)器质性病变，故又称缺血性心肌病。冠心病的发生与冠状动脉粥样硬化狭窄的程度和支数有密切关系。冠心病是全球死亡率最高的疾病之一，根据世界卫生组织2011年的报告，中国的冠心病死亡人数已列世界第二位。二、发病机制二、发病机制脂质代谢不正常冠状动脉器质性狭窄或阻塞冠状动脉粥样硬化型心脏病冠状动脉粥样硬化型心脏病冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化心肌缺血、缺氧、坏死心肌缺血、缺氧、坏死冠状动脉狭窄、闭塞冠状动脉狭窄、闭塞三、危险因素三、危险因素四、临床表现四、临床表现隐匿型、心绞痛型、心肌梗死型、心力衰竭型（缺血性心肌病）、猝死型冠心病的介入诊断及治疗冠心病的治疗冠心病的治疗介入诊断：1.冠状动脉造影术（CAG)2.Swan-Ganz气囊漂浮导管介入治疗：经皮冠状动脉介入治疗（PCI)冠状动脉造影术(coronary arterial angiography,CAG)CAG是诊断冠心病的一种有效方法，可以提供冠状动脉病变的部位、性质、范围，侧支循环状况等，是目前唯一能直接观察冠状动脉形态的诊断方法，医学界称之为“金标准”。血管内超声。操作方法：将特制的心导管经大腿处股动脉或上肢桡动脉穿刺后推送至主动脉根部，使导管顶端进入冠状动脉开口，选择性的将造影剂注入冠状动脉，使冠状动脉解剖及走形显影的过程，用以判断冠状动脉有无病变。无绝对禁忌症相对禁忌症不能平卧的心力衰竭电解质紊乱肝肾功能受损感染急性心肌炎1.典型心绞痛2.不典型胸痛3.无症状心肌缺血4.急性心肌梗死5.陈旧性心肌梗死6.重大手术前7.其他适应证适应证禁忌症禁忌症lCAG并发症发生率只有0.2%0.9%1、心律失常2、穿刺局部出血、血肿,假性动脉瘤及动静脉瘘3、急性心梗4、造影剂过敏前降支近段病变，箭头处显示狭窄前降支近段病变，箭头处显示狭窄经皮冠状动脉介入治疗(Percutaneous coronary intervention，PCI)是用心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善血流灌注的方法。包括经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)、经皮冠状动脉内支架植入术(CASI)、冠状动脉内旋切术、冠状动脉内旋磨术、激光成形术。创伤最小的心肌血流重建术lPTCA方法:穿刺后，放置动脉鞘管，注入肝素，将指引导管送至待扩张的冠状动脉口，CAG确认狭窄部位及程度，导引钢丝置入病变远端，球囊沿导丝进至病变处，造影确认位置无误，迅速加压扩张球囊，再次造影了解扩张效果，不满意者可重复扩张或其它治疗冠状动脉支架植入术(CASI)：PTCA基础上，是将金属支架置入病变的冠状动脉内，支撑血管壁，保持管腔内血流通畅。预防和减少PTCA后急性冠状动脉闭塞和后期再狭窄，保持冠状动脉血流通畅的一种方法。适应症（适应症（PTCAPTCA）冠状动脉不 完全性狭窄，狭窄程度在80%以上冠状动脉单支或多支孤立、向心性、局限性、长度2.0mm 禁忌症禁忌症(PTCA)(PTCA)l冠状动脉僵硬、钙化或偏心性狭窄l慢性完全阻塞性伴严重钙化的病变l多支广泛性弥漫性病变l冠状动脉狭窄程度50%或单纯痉挛者l无侧支循环保护的左主干病变禁忌症禁忌症(CASI)(CASI)无绝对禁忌症，除出血倾向者，血管直径2.0mm，血管严重屈曲，主要侧支血管分叉部术前准备术前准备术前准备完善检查穿刺部位准备配合训练其它心理准备皮肤准备饮食护理用药准备术前护理术前护理u完善检查：指导协助完善实验室检查1、血、尿、粪常规2、出、凝血时间，凝血酶原时间和活动度3、血型；4、肝、肾功能、血脂、血电解质、免疫八项等；5、胸片、超声心动图(彩超)、（必要时胃镜）术前护理术前护理u心理准备：术前向家属及患者介绍手术的必要性、简单过程及手术的目的和安全性，告诉病人手术需要的时间取决于血管梗死的部位及选择的手术方式，手术过程可能出现的不适，术后获益等，解除患者思想顾虑和紧张情绪，必要时术前晚药物镇静，以保证休息充分。术前护理术前护理u穿刺部位选择：1、穿刺股动脉者应检查两侧足背动脉搏动情况并标记，以便术中、术后对照2、拟行桡动脉穿刺者，术前形Allen试验：同时按压桡、尺动脉，嘱患者连续伸曲5指至掌面苍白时松开尺侧，若10s内掌面颜色恢复正常，提示尺动脉功能好，可行桡动脉介入治疗l股动脉穿刺者切口容易感染，可继发术后伤口或血管感染，患者卧床时间长，心衰患者耐受较差。术前护理术前护理u皮肤准备：1、会阴部及两侧腹股沟区进行常规备皮，并指导其清洁局部皮肤2、前臂手腕处皮肤准备u用药准备：1、碘过敏试验（取碘造影剂0.1ml做皮内注射，10-20分钟后观察反应，局部有红、肿、硬块，直径超过1cm为阳性。）阳性：口麻、头晕、心慌、恶心、呕吐、荨麻疹；血压、脉搏、呼吸、面色等有改变少数患者过敏阴性，造影时发生过敏，故造影时应备急救药物及物品（术前应该应用抗过敏药物）2、根据病情及预防感染需要，进行常规药物过敏试验，术前30min2h内给予合适抗生素3、术前口服抗血小板聚集药物：择期者术前一天口服阿司匹林和氯吡格雷（负荷量，各300mg，常规量大于三天者不用给负荷量）直接介入治疗者尽早服用；但术前当天停用抗凝剂低分子肝素4、静脉留置针的选择：左手入建立静脉通路。左手入建立静脉通路。u配合训练：在护理人员指导下，进行必要的呼吸、闭气及连续咳嗽及床上排尿、排便训练。u饮食护理：术前不需禁食、水；术前一餐以6成饱为宜，尽量食用易消化的食物，以防穿股动脉术后平卧引起腹胀、腹痛。按时服药按时服药u用药护理：术前1日顿服阿司匹林、波利维（已服75mg/日，3日以上者不需顿服），术前其他药物常规服用l患者准备：术前患者卧床休息，保持情绪稳定，于患者左手建立静脉通道。排空大小便，情绪紧张者术前30分钟肌注地西泮u其它：血压、心电图、脉搏等，常规备份，与术后对照衣着宽松舒适，术前排空膀胱，携带首饰者应取下，告知患者贵重物品家属应随身携带嘱家属术前备吸管，准备10002000ml水，以备术后饮水排造影剂用术后护理术后护理观察生命体征：体温、血压、脉搏及神志变化 一般行支架置入术后给予心电、血压监护24h，血压不稳定者加强监测（1530min测量1次），过高或过低及心率有异常变化时及时告知值班医生立即做12导联心电图，与术前对比，有症状时及时复查术后护理术后护理股动脉穿刺者：术后平卧，穿刺侧肢体制动12h，卧床24h，弹力绷带加压包扎，沙袋压迫止血68h，术侧肢体伸直，观察切口敷料有无渗血，术侧足背动脉波动情况及局部皮肤颜色、温度、松软度，及时了解有无栓塞和血肿的发生。24h后逐渐增加活动量，起床、下蹲时动作缓慢，不可突然或用力过度桡动脉穿刺者：术后术侧手腕制动，桡动脉止血器压迫止血，间断气囊减压（2h减压一次，放气3ml，连续34次），观察切口敷料是否干燥，局部皮肤有无肿胀。无特殊病情变化，活动不受限制，穿衣时，从术侧肢体开始,术后一周内术侧肢体避免负重，防止伤口再度出血l生活护理：指导患者多饮水，促进造影剂排泄；排尿困难者诱导排尿，必要时行导尿术。清淡饮食，避免油腻、煎炸及产气食物摄入，少食多餐。l46h尿量应达800ml以上l4小时内禁用利尿剂。负性效应的观察与护理负性效应的观察与护理腰酸、腹胀穿刺血管损伤的并发症尿潴留低血压造影剂反应再梗的发生负性效应的观察负性效应的观察负性效应的预防或处理负性效应的预防或处理与血管穿刺有关的并发症出血、血肿、感染和血栓注意穿刺部位的消毒和无菌技术操作，熟练技术尿潴留腹胀诱导排尿或留置导尿造影剂反应过敏反应、心力衰竭或造影剂肾病使用非离子型造影剂，术前给予苯海拉明，严重者应用肾上腺素、H2受体拮抗剂、激素等再梗的发生血栓或斑块脱落入冠状动脉或导管损伤冠状动脉，阻塞冠状动脉也可发生在冠状动脉严重狭窄者保守或紧急血管重建治疗术后健康指导术后健康指导u手术的预后及再发率，定期随访，告知相关随访知识，早期疲劳检查，后期评估有无再梗的发生。u术后13d可出院，1w内避免重体力劳动，1w可恢复正常工作u应用抗血小板药物的重要性，定期监测血小板、出凝血时间，继续服用抗凝药物，防止血栓形成，严格用药，不可随意减量或停药等u讲解PISI后常用药物的作用、副作用术后健康指导术后健康指导术后随访时间：术后第1个月、3个月、6个月、9个月、12个月血常规：观查血小板、血红蛋白肝功能：药物损害血糖、血脂：低密度脂蛋白在1.8-2.0mmol/L心电图血压心脏彩超 护护 理理 要要 点点（一）穿刺局部的护理（一）穿刺局部的护理p局部出血倾向的观察：局部出血倾向的观察：在观察伤口有无出血时,一定要与对侧比较,尽早发现隐性出血。所有介入诊疗术后的患者，拔除鞘管后1小时内观察伤口和生命体征1次/15min。（二）肺栓塞的预防（二）肺栓塞的预防p相关因素：术后止血对静脉的压迫；术后肢体制动；卧床等。p预防措施：术前术中术后低分子肝素皮下注射；下肢深静脉血栓形成高危患者可采用桡动脉入路。因为出血而延长下肢制动时间,则应定时按摩下肢并嘱患者做下肢肌肉原位收缩动作,促进静脉血液回流（三）假性动脉瘤的护理（三）假性动脉瘤的护理l假性动脉瘤 因血管壁部分裂伤或内膜层撕裂伤所致，血从动脉的缺损处流向周围组织的空隙而形成血肿。含血的空隙可能扩大破裂，或血块机化成为结缔组织的壁，而成为具有收缩期搏动的肿块。l目前国外许多医疗机构已将超声引导下注射凝血酶治疗作为股动脉假性动脉瘤的首选方法。（四）造影剂肾病（四）造影剂肾病（CIN)CIN)的预防的预防l短期强化饮水的护理短期强化饮水的护理l术后术后1 1、2 2、3 3小时内每小时饮水小时内每小时饮水400-500ml400-500ml，按患者自身感受，少量多饮，已不引起胃部不适为前题。以后正常饮水，24h总饮水量不少于2000ml.术后术后3h3h尿量达尿量达800ml800ml为标准。为标准。（五）低血压的观察（五）低血压的观察低血压定义为:血压低于90/60 mmHg 或收缩压较治疗前下降30 mmHg 以上。对于高血压,高龄,极低心功能患者,须认真对照其基础血压及脉压,综合分析整体状况,准确判断早期低血压。l冠心病介入诊疗术后低血压发生的原因血容量不足血管迷走反射血管活性药物的使用再灌注损伤急性冠脉支架内血栓形成心包填塞其它低血容量是急诊PCI术后发生低血压和休克的主要原因，而且多发生于术后4小时之内。PCI术后常需肝素化抗凝,抗凝过程中,穿刺部位出血引起的低血压不难鉴别,在重新加压包扎、输液扩容后均能迅速好转,值得注意的是其他部位出血不易察觉,如腹膜后血肿,消化道出血,血胸等。(血红蛋白呈进行性下降)。血管迷走反射血管迷走反射拔管综合征精神紧张胃肠道及膀胱压力改变：术后1 次大量饮水,可使胃肠道突然扩张,或因术后尿潴留致膀胱压力改变,刺激压力感受器(压力感受器传入神经行走于迷走神经),引起迷走神经兴奋,导致迷走反射,引起血压下降。l急性冠脉支架内血栓形成急性冠脉支架内血栓形成l由于PCI 围手术期抗凝不足,或操作者缺乏经验和选择器械不当,以及患者本身高凝体质等因素,发生支架内急性血栓形成,导致心肌梗塞、心源性休克,使血压下降。术后30 min 至3 h,恶心常为低血压或休克先兆,要检查有无腹膜后出血、穿刺部位内出血。术后4h时护理最关键的时期，术后4h内应30-60min 测血压1 次。（六）心律失常的观察（六）心律失常的观察l急性心肌梗死出现右束支传导阻滞预示梗死面积大、心功能受损严重，急性心肌梗死出现右束支传导阻滞预示梗死面积大、心功能受损严重，急性左心衰、恶性心律失常、心源性休克、梗死后心绞痛、室壁瘤发急性左心衰、恶性心律失常、心源性休克、梗死后心绞痛、室壁瘤发生率及远、近期死率高。生率及远、近期死率高。l前壁心肌梗死并发右束支传导阻滞时多为左冠状动脉前降支近端病变，前壁心肌梗死并发右束支传导阻滞时多为左冠状动脉前降支近端病变，梗死面积广泛，累及自房室束主干延续而来的右束支。同时，右束支梗死面积广泛，累及自房室束主干延续而来的右束支。同时，右束支受累也可致蒲肯野系统内形成不稳定折返环，引起室性心动过速和心受累也可致蒲肯野系统内形成不稳定折返环，引起室性心动过速和心室颤动。室颤动。（七）支架内血栓形成的观察（七）支架内血栓形成的观察支架内血栓形成是一个灾难性的并发症。中国多中心药物洗脱支架急性或亚急性血栓的调查显示，支架术后的血栓并发症是导致术后死亡的主要因素：血栓并发症死亡者占药物支架所有死因的67.5%；裸支架所有死因的66.3%。根据介入手术后到血栓发生的时间分为 急性血栓形成：术后24 小时内。亚急性血栓形成：术后1-30 天内。l支架内血栓形成的原因支架内血栓形成的原因患者或病变因素：分叉病变双支架置入、弥漫性长病变(33mm)、ACS、合并糖尿病、高脂血症、心功能不全、低血容量、抗血小板不充分。操作相关因素：支架扩张不良。支架相关因素：小直径支架（直径2.5 mm支架）;长支架 护理要点护理要点严密监护心悸、疼痛等心绞痛症状及心电图S-T、T的变化。术后病人出现胸痛或其它不适时均应立即查心电图。术后应维持良好血压，保证有效的血容量，对预防支架内血栓具有重要意义。大多数亚急性支架内血栓发生于凌晨及上午，提示低血容量、血液粘稠是PCI 术后患者支架内亚急性血栓形成的重要诱因。应强化抗凝和抗血小板治疗,给予氯吡格雷、阿斯匹林和GPIIb/IIIa 受体拮抗剂三重抗血小板治疗