内科护理学-病毒性肝炎

病毒性肝炎病毒性肝炎上海交通大学医学院附属瑞金医院感染科上海交通大学医学院附属瑞金医院感染科 王王 晖晖 1 1 甲类：甲类：2 乙类：乙类：25 丙类：丙类：10传染病分类传染病分类2 2肝脏的位置及结构肝脏的位置及结构 q 肝脏位于右肋部和上腹部肝脏位于右肋部和上腹部q 肝脏是人体最大的实质性脏器肝脏是人体最大的实质性脏器 重量：重量：1100-14501100-1450g g 长径、阔径：长径、阔径：25251515cm cm q 肝脏血液供应肝脏血液供应3/43/4来自门静脉，来自门静脉，1/4 1/4来自肝动脉。来自肝动脉。3 3肝脏的功能肝脏的功能三大物质代谢三大物质代谢免疫功能免疫功能维生素、激素代谢维生素、激素代谢制造凝血因子制造凝血因子药物转化功能药物转化功能解毒和清除废物功能解毒和清除废物功能功能功能碳水化合物碳水化合物蛋白质蛋白质脂肪脂肪4 4肝脏在人体中所起的作用肝脏在人体中所起的作用 q 肝脏是人体最大的消化腺，也是体内肝脏是人体最大的消化腺，也是体内 新陈代谢的中心站。新陈代谢的中心站。q 肝脏是化学加工场，将食物转化成各肝脏是化学加工场，将食物转化成各 种化学物质，供身体其他部分利用。种化学物质，供身体其他部分利用。q 肝脏是仓库，贮存糖和维生素。肝脏是仓库，贮存糖和维生素。q 肝脏是过滤器，清除废物和有毒物质。肝脏是过滤器，清除废物和有毒物质。5 5肝脏的功能肝脏的功能 1.碳水化合物代谢：碳水化合物代谢：五谷杂粮进入消化道，经过消化、水解为葡萄五谷杂粮进入消化道，经过消化、水解为葡萄糖，运送至肝脏，被人体所吸收利用。糖，运送至肝脏，被人体所吸收利用。葡萄糖被运送至肝脏，部分进入了血液循环，葡萄糖被运送至肝脏，部分进入了血液循环，成为血糖，供给人体的组织细胞利用；部分在成为血糖，供给人体的组织细胞利用；部分在肝脏转变为肝糖原贮存起来，以备日后利用。肝脏转变为肝糖原贮存起来，以备日后利用。患肝病时血糖常有变化。患肝病时血糖常有变化。6 6肝脏的功能肝脏的功能2.蛋白质代谢：蛋白质代谢：肝脏是合成血浆蛋白的主要场所。肝脏是合成血浆蛋白的主要场所。由消化道吸收的氨基酸在肝脏内进行蛋白质由消化道吸收的氨基酸在肝脏内进行蛋白质合成、脱氨、转氨等作用，合成的蛋白质进合成、脱氨、转氨等作用，合成的蛋白质进入血循环供全身器官组织需要。入血循环供全身器官组织需要。肝脏将氨基酸代谢产生的氨合成尿素，经肾肝脏将氨基酸代谢产生的氨合成尿素，经肾脏排出体外。脏排出体外。肝病时血浆蛋白减少和血氨可以升高。肝病时血浆蛋白减少和血氨可以升高。7 7肝脏的功能肝脏的功能3.脂肪代谢：脂肪代谢：肝细胞能不断地生成和分泌胆汁，胆汁可促进脂肝细胞能不断地生成和分泌胆汁，胆汁可促进脂肪在小肠内的消化和吸收。肪在小肠内的消化和吸收。肝脏是脂肪运输的枢纽。消化吸收后的一部分脂肝脏是脂肪运输的枢纽。消化吸收后的一部分脂肪进入肝脏，以后再转变为体脂而贮存。饥饿时，肪进入肝脏，以后再转变为体脂而贮存。饥饿时，贮存的脂肪又被动员到肝脏中来，进行分解利用。贮存的脂肪又被动员到肝脏中来，进行分解利用。患肝病时，可使脂肪堆积于肝脏内形成脂肪肝。患肝病时，可使脂肪堆积于肝脏内形成脂肪肝。8 8肝脏的功能4.维生素代谢：维生素代谢：肝脏合成的胆汁是维生素肝脏合成的胆汁是维生素A A、D D、E E等脂溶性等脂溶性维生素吸收所必须的。维生素吸收所必须的。肝脏可贮存脂溶性维生素，人体肝脏可贮存脂溶性维生素，人体95%95%的维生素的维生素A A都贮存在肝内。肝脏是维生素都贮存在肝内。肝脏是维生素C C、D D、E E、K K、B1B1、B6B6、B12B12、烟酸、叶酸等多种维生素贮存烟酸、叶酸等多种维生素贮存和代谢的场所。和代谢的场所。严重肝病时，由于维生素严重肝病时，由于维生素K K及及A A的吸收、储存的吸收、储存与代谢障碍而表现出血倾向及夜盲症。与代谢障碍而表现出血倾向及夜盲症。9 9肝脏的功能肝脏的功能5.激素代谢：激素代谢：正常情况下血液中各种激素都保持一定含量，正常情况下血液中各种激素都保持一定含量，多余的经肝脏处理失去活性。多余的经肝脏处理失去活性。当患肝病时，可能出现雌激素灭活障碍，如男当患肝病时，可能出现雌激素灭活障碍，如男性乳房发育；醛固酮和抗利尿激素灭活障碍，性乳房发育；醛固酮和抗利尿激素灭活障碍，如浮肿、尿少、腹水。如浮肿、尿少、腹水。1010肝脏的功能肝脏的功能6.制造凝血因子制造凝血因子：肝脏是人体内多种凝血因子的合成场所。肝脏是人体内多种凝血因子的合成场所。肝病时可引起凝血因子缺乏，造成凝血肝病时可引起凝血因子缺乏，造成凝血时间延长及发生出血倾向。时间延长及发生出血倾向。1111肝脏的功能肝脏的功能7.解毒和清除废物功能：解毒和清除废物功能：肝脏是人体的主要解毒器官，它可保护机体肝脏是人体的主要解毒器官，它可保护机体免受损害，使毒物成为低毒的或溶解度大的免受损害，使毒物成为低毒的或溶解度大的物质，随胆汁或尿液排出体外。物质，随胆汁或尿液排出体外。在蛋白质代谢中产生的废物在蛋白质代谢中产生的废物-氨。肝病晚期，氨。肝病晚期，产生产生“氨中毒氨中毒”-肝性昏迷。肝性昏迷。胆红素是红细胞衰老分解产生的，肝脏可分胆红素是红细胞衰老分解产生的，肝脏可分解胆红素。当肝功能受损，皮肤和眼睛发黄。解胆红素。当肝功能受损，皮肤和眼睛发黄。1212肝脏的功能肝脏的功能8.8.药物转化功能：药物转化功能：肝脏将吃进去的药物转化成机体可利用的肝脏将吃进去的药物转化成机体可利用的物质，从而发挥作用。物质，从而发挥作用。肝脏的功能状态直接影响到药物的剂量和肝脏的功能状态直接影响到药物的剂量和给药次数。给药次数。1313肝脏的功能肝脏的功能9.9.免疫功能：免疫功能：肝内富有巨噬细胞，能吞噬、消化和清除血肝内富有巨噬细胞，能吞噬、消化和清除血中及经肠道吸收的微生物、异物等有害物质。中及经肠道吸收的微生物、异物等有害物质。严重肝病时，人体的免疫功能减退，容易出严重肝病时，人体的免疫功能减退，容易出现各种感染。现各种感染。1414肝脏受损的因素肝脏受损的因素肝炎病毒 药物 肥胖 酒精食物污染环境污染 1515一、概论vv由病毒引起由病毒引起vv以肝脏病变为主以肝脏病变为主vv病毒类型：病毒类型：HAV,HBV,HCV,HDV,HEVHAV,HBV,HCV,HDV,HEVvv主要表现：乏力、消化道症状、肝功能主要表现：乏力、消化道症状、肝功能异常异常vv慢性化：乙肝、丙肝、丁肝慢性化：乙肝、丙肝、丁肝1616研究概况研究概况19651965年，年，BlumberyBlumbery首先发现首先发现HBsAgHBsAg19731973年，年，FeinstoneFeinstone发现发现HAVHAV颗粒（颗粒（IEMIEM）19741974年，年，PrincePrince提出提出NANBNANB19771977年，年，RiggeffoRiggeffo发现发现抗原和抗体抗原和抗体19891989年，年，ChooChoo证实证实HCVHCV存在（血流途径）存在（血流途径）19901990年，年，ReyesReyes证实证实HEVHEV存在（胃肠道途径）存在（胃肠道途径）19911991年，年，KimKim发现发现HGVHGV1717二、病原学二、病原学n n常见肝炎病毒：甲常见肝炎病毒：甲常见肝炎病毒：甲常见肝炎病毒：甲戊戊戊戊n nHBVHBV是是是是DNADNA病毒，其他都是病毒，其他都是病毒，其他都是病毒，其他都是RNARNA病毒病毒病毒病毒n nHBVHBV在电镜下分为三种病毒颗粒：在电镜下分为三种病毒颗粒：在电镜下分为三种病毒颗粒：在电镜下分为三种病毒颗粒：DaneDane颗粒颗粒颗粒颗粒小球形颗粒小球形颗粒小球形颗粒小球形颗粒管状颗粒管状颗粒管状颗粒管状颗粒n nHDVHDV是缺陷是缺陷是缺陷是缺陷RNARNA病毒，需要依赖病毒，需要依赖病毒，需要依赖病毒，需要依赖HBsAgHBsAg1818HAVHAV特点特点属微小属微小RNARNA病毒科。病毒颗粒呈球形，无包膜，病毒科。病毒颗粒呈球形，无包膜，直径直径27-32nm.27-32nm.基因组为单股正链基因组为单股正链RNARNA抵抗力较其它肠道病毒强。抵抗力较其它肠道病毒强。仅一个血清型和一个抗原抗体系统仅一个血清型和一个抗原抗体系统HAAgHAAg抗抗HAVHAV（IgGIgG、IgM)IgM)19192020HBV特点nHBVHBV属嗜肝属嗜肝DNADNA病毒科中哺乳动物病毒属的一类病毒科中哺乳动物病毒属的一类完整的病毒颗粒完整的病毒颗粒DaneDane颗粒，球状、直径颗粒，球状、直径4242nmnmn包括二部分：包括二部分：包膜包膜 HBsAgHBsAg 核心核心 环状环状DNADNA：DNA-PDNA-P、HBcAgHBcAg、HBeAgHBeAgnHBVHBV抵抗力很强抵抗力很强2121HBV模型图模型图病毒包膜病毒包膜病毒包膜病毒包膜HBsAgHBsAg，亚型亚型亚型亚型:adr,adw,ayr,aywadr,adw,ayr,ayw核酸核酸核酸核酸DNADNA多聚酶和蛋白激酶多聚酶和蛋白激酶多聚酶和蛋白激酶多聚酶和蛋白激酶核糖体核糖体核糖体核糖体:HBeAg:HBeAg和和和和 HBcAgHBcAg2222病原学病原学2323n n对外界环境抵抗力很强对外界环境抵抗力很强 30303232可存活至少可存活至少可存活至少可存活至少6 6个月个月个月个月 -20 -20可存活可存活可存活可存活1515年年年年 能耐受能耐受能耐受能耐受6060 1 1小时小时小时小时 在乙醚中能存活在乙醚中能存活在乙醚中能存活在乙醚中能存活6 6小时小时小时小时n n100煮沸煮沸2分钟可使分钟可使HBV灭活灭活n n对对0.5%过氧乙酸、过氧乙酸、3%含氯石灰液、含氯石灰液、5%次氯酸钠和环氧乙烷等消毒剂敏感次氯酸钠和环氧乙烷等消毒剂敏感HBV的抵抗力的抵抗力2424三、流行病学三、流行病学甲型甲型乙型乙型丙型丙型丁型丁型戊型戊型传染源传染源急性病人急性病人带毒者带毒者急、急、慢性慢性病人、病人、带带毒者毒者急、急、慢性慢性病人、病人、带带毒者毒者急、急、慢性慢性病人、病人、带带毒者毒者急性病人急性病人带毒者带毒者传播途传播途径径粪粪-口口血行、母血行、母婴、密切婴、密切接触接触血行血行、母、母婴、密切婴、密切接触接触血行、母血行、母婴、密切婴、密切接触接触粪粪-口口易感性易感性免疫力免疫力幼儿、年幼儿、年轻人轻人终身免疫终身免疫新生儿、新生儿、幼儿、年幼儿、年轻人轻人各年龄组各年龄组普遍易感普遍易感各年龄组各年龄组普遍易感普遍易感孕妇、壮孕妇、壮年、老年年、老年不易再患不易再患流行特流行特征征散发、流散发、流行行散发散发散发散发散发散发散发、流散发、流行行2525乙肝、丙肝是如何传播的乙肝、丙肝是如何传播的?输过血或血制品输过血或血制品透析透析出生时母亲传染给婴儿出生时母亲传染给婴儿性生活性生活工作中会接触血液工作中会接触血液 被针头刺伤被针头刺伤 静脉吸毒（共用针头静脉吸毒（共用针头)污染的器具在身上穿孔污染的器具在身上穿孔 污染的针头或墨纹身污染的针头或墨纹身 共用剃须刀，牙刷共用剃须刀，牙刷2626 日常工作或生活接触，如同一办公室工作日常工作或生活接触，如同一办公室工作日常工作或生活接触，如同一办公室工作日常工作或生活接触，如同一办公室工作(包包包包括用计算机等办公用品括用计算机等办公用品括用计算机等办公用品括用计算机等办公用品)、握手、拥抱、同住一宿、握手、拥抱、同住一宿、握手、拥抱、同住一宿、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接舍、同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接舍、同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接舍、同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触，一般不会传染触，一般不会传染触，一般不会传染触，一般不会传染HBVHBV。经吸血昆虫。经吸血昆虫。经吸血昆虫。经吸血昆虫(蚊、臭虫等蚊、臭虫等蚊、臭虫等蚊、臭虫等)传播未被证实。传播未被证实。传播未被证实。传播未被证实。慢性乙型肝炎防治指南指出慢性乙型肝炎防治指南指出2727四、发病机制四、发病机制n n甲型肝炎甲型肝炎HAV病毒血症病毒血症侵入肝脏侵入肝脏CTL肝炎肝炎肠道肠道排出排出2828发病机制发病机制n n乙型肝炎乙型肝炎HBV病毒血症病毒血症肝肝 脏脏肝外器官肝外器官病毒直接损害病毒直接损害免疫攻击免疫攻击急性急性慢性慢性肝硬化肝硬化肝癌肝癌2929HBV感染的自然史代偿期肝硬化代偿期肝硬化代偿期肝硬化代偿期肝硬化5 5年病死率年病死率14-20%14-20%失代偿期肝硬化失代偿期肝硬化失代偿期肝硬化失代偿期肝硬化5 5年病死率年病死率70-80%70-80%青少年和成人期青少年和成人期5-10%25-30%90%婴幼儿期婴幼儿期围产期围产期慢性乙肝慢性乙肝慢性乙肝慢性乙肝5年12-25%肝硬化肝硬化肝硬化肝硬化5年6-15%肝癌肝癌肝癌肝癌急性乙肝急性乙肝急性乙肝急性乙肝3030发病机制发病机制n n丙型肝炎丙型肝炎与乙型肝炎相似慢性化机制n n病毒变异n n病毒载量低，不易诱发免疫攻击n n病毒库n n免疫细胞受侵犯313120%20%痊愈痊愈丙肝病毒感染的自然史丙肝病毒感染的自然史30%30%稳定，慢性，无进展稳定，慢性，无进展肝脏疾病终末期，肝细胞肝脏疾病终末期，肝细胞癌，肝脏移植，死亡癌，肝脏移植，死亡30%30%呈严重呈严重进展进展100 100 位位 HCV HCV 急性感染急性感染40%40%有不同程有不同程度进展度进展80%80%持续感染持续感染3232发病机制发病机制n n丁型肝炎丁型肝炎与乙肝相似病毒直接致病为主3333发病机制发病机制n n戊型肝炎戊型肝炎与甲肝类似3434发病机制发病机制n n病理改变病理改变肝细胞肿胀、变性：点状坏死、桥状坏死肝细胞肿胀、变性：点状坏死、桥状坏死炎性细胞侵润炎性细胞侵润纤维增生、纤维隔形成，肝小叶结构改变纤维增生、纤维隔形成，肝小叶结构改变3535五、病理生理五、病理生理n n黄疸黄疸 肝细胞性黄疸n n肝细胞坏死，小胆管破裂n n小胆管内胆汁淤积n n肝细胞膜通透性增加n n肝细胞对胆红素的摄取、结合、排泄等功能障碍3636病理生理n n肝性脑病n n出血n n腹水n n肝肾综合症3737病理生理n n肝性脑病肝性脑病多见于重症肝炎和晚期肝硬化多见于重症肝炎和晚期肝硬化多见于重症肝炎和晚期肝硬化多见于重症肝炎和晚期肝硬化发病机理发病机理发病机理发病机理n n支链氨基酸与芳香氨基酸比例失调支链氨基酸与芳香氨基酸比例失调支链氨基酸与芳香氨基酸比例失调支链氨基酸与芳香氨基酸比例失调n n血氨升高血氨升高血氨升高血氨升高n n假性神经递质（假性神经递质（假性神经递质（假性神经递质（胺类胺类胺类胺类）n n诱因：低钾、低钠诱因：低钾、低钠诱因：低钾、低钠诱因：低钾、低钠 消化道出血消化道出血消化道出血消化道出血 高蛋白饮食高蛋白饮食高蛋白饮食高蛋白饮食 感染感染感染感染 镇静剂镇静剂镇静剂镇静剂3838病理生理病理生理n n出血出血v凝血因子合成减少凝血因子合成减少v血小板减少血小板减少vDICv继发性再障继发性再障3939病理生理病理生理n n腹水腹水v见于重症肝炎和晚期肝硬化见于重症肝炎和晚期肝硬化v钠储留钠储留早期早期v门脉高压、低蛋白血症、淋巴门脉高压、低蛋白血症、淋巴回流障碍回流障碍晚期晚期4040病理生理病理生理n n肝肾综合症肝肾综合症v见于重症肝炎和晚期肝硬化见于重症肝炎和晚期肝硬化见于重症肝炎和晚期肝硬化见于重症肝炎和晚期肝硬化功能性功能性功能性功能性v内毒素血症内毒素血症内毒素血症内毒素血症 感染感染感染感染 肝脏解毒能力降低肝脏解毒能力降低肝脏解毒能力降低肝脏解毒能力降低v肾供血不足肾供血不足肾供血不足肾供血不足 肾血管收缩肾血管收缩肾血管收缩肾血管收缩 腹水压迫腹水压迫腹水压迫腹水压迫 肾小球滤过降低肾小球滤过降低肾小球滤过降低肾小球滤过降低4141六、临床表现4242临床表现临床表现甲肝甲肝乙肝乙肝丙肝丙肝丁肝丁肝戊肝戊肝潜伏期潜伏期54554530180301801515015150281402814010701070平均平均3030707050504040潜伏期潜伏期4343临床表现临床表现n n临床分型临床分型v急性急性急性急性v慢性慢性慢性慢性v重症肝炎重症肝炎重症肝炎重症肝炎v淤胆型淤胆型淤胆型淤胆型4444临床表现临床表现n n临床分型临床分型急性n n急性黄疸型n n急性无黄疸型症状症状体征体征实验室实验室4545临床表现-急性肝炎症状 n n过去无肝炎史n n前驱期表现n n消化道症状n n黄疸（黄疸型）4646主要症状主要症状v发热、疲劳、肌肉疼痛、发热、疲劳、肌肉疼痛、食欲减退、恶心、黄疸等食欲减退、恶心、黄疸等v慢性乙肝患者有时可没有慢性乙肝患者有时可没有任何明显的不适，通过体任何明显的不适，通过体检验血才发现检验血才发现4747临床表现临床表现-急性肝炎体征急性肝炎体征n n肝大，质软，压痛，扣击痛肝大，质软，压痛，扣击痛n n脾大脾大n n皮肤、巩膜皮肤、巩膜黄染黄染4848临床表现临床表现-急性肝炎实验室检查急性肝炎实验室检查n n肝功能 ALT1000,TBIL正常（尿胆红素+）n n病毒学 甲、乙、丙、戊4949临床表现临床表现n n慢性肝炎慢性肝炎轻度轻度中度中度重度重度ALTALT（U/LU/L）正常正常正常正常3 3倍倍倍倍3 3倍倍倍倍1010倍倍倍倍1010倍倍倍倍TBil(mol/LTBil(mol/L)17.134.217.134.234.285.534.285.585.585.5A(g/L)A(g/L)3535343334333232A/GA/G1.51.31.51.31.21.01.21.00.90.9PTAPTA（%）7971797170617061604060405050临床表现临床表现n n重型肝炎重型肝炎急性重型肝炎急性重型肝炎亚急性重型肝炎亚急性重型肝炎慢性重型肝炎慢性重型肝炎5151临床表现n n重症肝炎症状重症肝炎症状v一般情况差一般情况差一般情况差一般情况差v严重的消化道症状严重的消化道症状严重的消化道症状严重的消化道症状v肝衰竭表现肝衰竭表现肝衰竭表现肝衰竭表现 肝性脑病（急性重症肝炎首发）肝性脑病（急性重症肝炎首发）肝性脑病（急性重症肝炎首发）肝性脑病（急性重症肝炎首发）腹水腹水腹水腹水 出血出血出血出血 肝肾综合症肝肾综合症肝肾综合症肝肾综合症v常见于乙肝、丁肝、戊肝（合并乙肝或妊娠）常见于乙肝、丁肝、戊肝（合并乙肝或妊娠）常见于乙肝、丁肝、戊肝（合并乙肝或妊娠）常见于乙肝、丁肝、戊肝（合并乙肝或妊娠）5252临床表现临床表现n n重症肝炎体征重症肝炎体征v 皮肤巩膜明显黄染皮肤巩膜明显黄染皮肤巩膜明显黄染皮肤巩膜明显黄染v 肝浊音界缩小肝浊音界缩小肝浊音界缩小肝浊音界缩小v 移浊（移浊（移浊（移浊（+）v 精神神经系统症状精神神经系统症状精神神经系统症状精神神经系统症状v 皮肤、粘膜淤点淤斑皮肤、粘膜淤点淤斑皮肤、粘膜淤点淤斑皮肤、粘膜淤点淤斑5353临床表现临床表现n n重症肝炎实验室检查重症肝炎实验室检查v胆酶分离胆酶分离胆酶分离胆酶分离v血清总胆红素血清总胆红素血清总胆红素血清总胆红素171171mol/Lmol/LvPTPT延长延长延长延长50%50%正常对照正常对照正常对照正常对照v血清白蛋白降低血清白蛋白降低血清白蛋白降低血清白蛋白降低v血糖、血胆固醇降低血糖、血胆固醇降低血糖、血胆固醇降低血糖、血胆固醇降低v血氨升高血氨升高血氨升高血氨升高v肾功能异常肾功能异常肾功能异常肾功能异常5454临床表现临床表现n n淤胆型肝炎淤胆型肝炎v病程长达数月病程长达数月病程长达数月病程长达数月v症状较轻症状较轻症状较轻症状较轻v大便颜色变浅大便颜色变浅大便颜色变浅大便颜色变浅v可伴有瘙痒可伴有瘙痒可伴有瘙痒可伴有瘙痒v直接胆红素升高为主直接胆红素升高为主直接胆红素升高为主直接胆红素升高为主vAKPAKP、GGTGGT、胆固醇升高胆固醇升高胆固醇升高胆固醇升高v与肝外阻黄鉴别与肝外阻黄鉴别与肝外阻黄鉴别与肝外阻黄鉴别5555六、实验室检查六、实验室检查 肝功能：肝功能：ALT、SB、A/G、PT 肝炎病毒标记物肝炎病毒标记物v甲肝：抗甲肝：抗甲肝：抗甲肝：抗-HAV-HAV-IgMIgMv乙肝乙肝乙肝乙肝：v丙肝：抗丙肝：抗丙肝：抗丙肝：抗HCVHCV，HCV RNAHCV RNAv丁肝：丁肝：丁肝：丁肝：HD-Ag,HD-Ag,抗抗抗抗HD-HD-IgGIgG,抗抗抗抗HD-HD-IgMIgMv戊肝：抗戊肝：抗戊肝：抗戊肝：抗HEV-HEV-IgGIgG,抗抗抗抗HEV-HEV-IgMIgM5656实验室检查（二）实验室检查（二）乙肝免疫标志物乙肝免疫标志物HBsAg-HBsAg-抗抗抗抗HBsHBsHBeAg-HBeAg-抗抗抗抗HBeHBe抗抗抗抗HBc/HBc/抗抗抗抗HBc-IgMHBc-IgMHBV-DNA5757 HBsAg：绝大部分：绝大部分HBV现症感染为阳性，但阳性并现症感染为阳性，但阳性并 不能肯定有传染性。不能肯定有传染性。抗抗-HBs：是保护性抗体，出现后提示病毒已清除，：是保护性抗体，出现后提示病毒已清除，病情恢复。病情恢复。HBeAg：是病毒复制指标，阳性者肯定有传染性，：是病毒复制指标，阳性者肯定有传染性，但阴性者不能否定有病毒复制。但阴性者不能否定有病毒复制。抗抗-HBe：单看其阳性与否意义不大，应结合：单看其阳性与否意义不大，应结合HBV DAN检测。检测。抗抗HBc-IgM（）：提示近期有急性（）：提示近期有急性HBV感染或慢感染或慢 性感染者病毒复制活跃。性感染者病毒复制活跃。1.“两对半两对半”的意义的意义:判定判定有无传染性？有无传染性？5858“两对半两对半”分析举例分析举例HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc 大三阳大三阳小三阳小三阳5959“两对半两对半”分析举例分析举例HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc 急急性性或或慢慢性性现现症症感感染染，传传染染性性强强。“大三阳大三阳”6060“两对半两对半”分析举例分析举例HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc 有无传染性应结合有无传染性应结合HBV DNA检测结果检测结果“小三阳小三阳”6161“两对半两对半”分析举例分析举例HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc 有过有过HBV感染，目前有无传染性应结合感染，目前有无传染性应结合HBV DAN结果结果6262“两对半两对半”分析举例分析举例HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc HBV感染的恢复期，有免疫力，无传染性感染的恢复期，有免疫力，无传染性若若HBV DNA阳性，肝功能异常，肝组织有阳性，肝功能异常，肝组织有炎症提示隐匿性乙肝。炎症提示隐匿性乙肝。6363“两对半两对半”分析举例分析举例HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc 注射疫苗后；注射疫苗后；遥远的过去有过遥远的过去有过HBV感染感染6464“两对半两对半”分析举例分析举例HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc 窗口期，抗窗口期，抗-HBs即将出现；即将出现；HBV感染已过感染已过6565七、诊断七、诊断n n不洁饮食史，输血史，药物史，家族史不洁饮食史，输血史，药物史，家族史n n典型的临床表现典型的临床表现n n肝功能异常肝功能异常n n病毒学指标病毒学指标n n肝活检肝活检6666八、治疗八、治疗n n急性肝炎急性肝炎卧床休息卧床休息保肝治疗保肝治疗抗病毒治疗：丙肝（抗病毒治疗：丙肝（干扰素）干扰素）中药治疗中药治疗6767治疗（二）治疗（二）n n慢性肝炎慢性肝炎v休息、营养休息、营养休息、营养休息、营养v药物和维生素药物和维生素药物和维生素药物和维生素v护肝、降酶、退黄护肝、降酶、退黄护肝、降酶、退黄护肝、降酶、退黄 还原型谷胱甘肽（泰特）还原型谷胱甘肽（泰特）还原型谷胱甘肽（泰特）还原型谷胱甘肽（泰特）S-S-S-S-腺苷腺苷腺苷腺苷-L-L-L-L-蛋氨酸，（思美泰）、熊蛋氨酸，（思美泰）、熊蛋氨酸，（思美泰）、熊蛋氨酸，（思美泰）、熊 去氧胆酸（去氧胆酸（去氧胆酸（去氧胆酸（UDCAUDCAUDCAUDCA）甘利欣、甘平胶囊、甘美甘利欣、甘平胶囊、甘美甘利欣、甘平胶囊、甘美甘利欣、甘平胶囊、甘美 v免疫调节：胸腺肽免疫调节：胸腺肽免疫调节：胸腺肽免疫调节：胸腺肽v抗病毒治疗抗病毒治疗抗病毒治疗抗病毒治疗6868抗病毒治疗抗病毒治疗乙肝乙肝 干扰素：聚乙二醇干扰素干扰素：聚乙二醇干扰素 普通干扰素普通干扰素 核苷类似物：拉米夫定核苷类似物：拉米夫定 阿德福韦阿德福韦 恩替卡韦恩替卡韦 替比夫定替比夫定 免疫调节药物免疫调节药物 中药中药6969慢乙肝抗病毒治疗药物发展慢乙肝抗病毒治疗药物发展1991199119921992_.4USFDASFDAIFN-a拉米夫定拉米夫定阿德福韦脂阿德福韦脂恩替卡韦恩替卡韦正在做临床研究的抗正在做临床研究的抗HBVHBV药物药物:克立夫定克立夫定(Clevudine,L-FMAU)(Clevudine,L-FMAU)期期替诺福韦替诺福韦(Tenofovir,TDF)(Tenofovir,TDF)期期恩曲他滨恩曲他滨(Entricitabine)(Entricitabine)期期帕拉德福韦帕拉德福韦(Pradefovir)II(Pradefovir)II期期Peg IFN-a2a替比夫定替比夫定7070IFN 与核苷与核苷类似物比似物比较IFN IFN (IFN/PEG IFN)(IFN/PEG IFN)核苷类似物核苷类似物核苷类似物核苷类似物优点优点优点优点通过免疫起作用，通过免疫起作用，通过免疫起作用，通过免疫起作用，3-8%HBsAg3-8%HBsAg转阴转阴转阴转阴口服方便口服方便口服方便口服方便疗程明确：疗程明确：疗程明确：疗程明确：HBeAg+12HBeAg+12月月月月,HBeAg-,HBeAg-至少至少至少至少1212月月月月用药期间几乎没有不良反应用药期间几乎没有不良反应用药期间几乎没有不良反应用药期间几乎没有不良反应疗效持久：疗效持久：疗效持久：疗效持久：90%90%以上病人停药后应答持续，部以上病人停药后应答持续，部以上病人停药后应答持续，部以上病人停药后应答持续，部分病人有后效应分病人有后效应分病人有后效应分病人有后效应抑制抑制抑制抑制HBV DNAHBV DNA迅速迅速迅速迅速无突变和耐药无突变和耐药无突变和耐药无突变和耐药适合慢性乙肝和晚期肝硬化患者适合慢性乙肝和晚期肝硬化患者适合慢性乙肝和晚期肝硬化患者适合慢性乙肝和晚期肝硬化患者防止肝硬化、肝癌，改善生活质量，延长生存期防止肝硬化、肝癌，改善生活质量，延长生存期防止肝硬化、肝癌，改善生活质量，延长生存期防止肝硬化、肝癌，改善生活质量，延长生存期防止化疗及器官移植后病人防止化疗及器官移植后病人防止化疗及器官移植后病人防止化疗及器官移植后病人HBVHBV再再再再激活激活激活激活缺点缺点缺点缺点皮下注射皮下注射皮下注射皮下注射对免疫没有影响，没有对免疫没有影响，没有对免疫没有影响，没有对免疫没有影响，没有HBsAgHBsAg阴转阴转阴转阴转不良反应较多不良反应较多不良反应较多不良反应较多没有明确疗程没有明确疗程没有明确疗程没有明确疗程不适合晚期肝硬化患者不适合晚期肝硬化患者不适合晚期肝硬化患者不适合晚期肝硬化患者长期用药导致突变和耐药长期用药导致突变和耐药长期用药导致突变和耐药长期用药导致突变和耐药不适合器官移植不适合器官移植不适合器官移植不适合器官移植停药后易复发停药后易复发停药后易复发停药后易复发停药后肝功能恶化可能停药后肝功能恶化可能停药后肝功能恶化可能停药后肝功能恶化可能7171乙肝抗病毒治疗乙肝抗病毒治疗-干扰素干扰素干扰素是一种生物制品干扰素是一种生物制品具有广谱抗病毒作用并增强机体免疫具有广谱抗病毒作用并增强机体免疫功能功能需要注射给药，疗程固定，有一定的需要注射给药，疗程固定，有一定的持久应答率持久应答率干扰素的不良反应发生率比较高，主干扰素的不良反应发生率比较高，主要包括流感样症状、失眠、发热、寒要包括流感样症状、失眠、发热、寒战、头痛、肌肉酸痛、抑郁甚至骨髓战、头痛、肌肉酸痛、抑郁甚至骨髓抑制等抑制等7272干扰素治疗慢性乙肝方案干扰素治疗慢性乙肝方案v普通干扰素普通干扰素 500 500万单位，隔日一次，疗程万单位，隔日一次，疗程1 1年年v长效干扰素长效干扰素佩乐能，佩乐能，按体重给药（按体重给药（100100、8080、5050g g）次次 qwqw 皮下皮下派罗欣，派罗欣，9090ugug、135ug135ug、180180g g qwqw 皮下皮下疗程疗程1 1年，可视病情延长。年，可视病情延长。7373绝对禁忌证绝对禁忌证相对相对禁忌证禁忌证妊娠妊娠精神病史如：精神病史如：严重抑郁症重抑郁症未能控制的未能控制的癫痫未戒断的酗酒未戒断的酗酒/吸毒者吸毒者未未经控制的自身免疫性疾病控制的自身免疫性疾病失代失代偿期肝硬化期肝硬化有症状的心有症状的心脏病病治治疗前粒前粒细胞胞1.0X109/L治治疗前血小板前血小板50X109/L甲状腺疾病甲状腺疾病视网膜病网膜病银屑病屑病既往抑郁症史既往抑郁症史未控制的糖尿病未控制的糖尿病未控制的高血未控制的高血压器官移植者（肝移植除外）器官移植者（肝移植除外）干扰素干扰素抗病毒治疗的禁忌症抗病毒治疗的禁忌症7474v拉米夫定拉米夫定(贺普丁，贺普丁，LAM):100mg,qdpov阿德福韦阿德福韦(贺维力，代丁，名正，贺维力，代丁，名正，ADV):10mgqdpov恩替卡韦恩替卡韦(博路定，博路定，ENT):0.5qdpo,LAM耐药后耐药后1gqdpov替比夫定替比夫定(素比伏，素比伏，LDT):600mgqdpo核苷类似物核苷类似物7575各核苷（酸）类似物临床前安全性比较拉米夫定拉米夫定拉米夫定拉米夫定阿德福韦阿德福韦阿德福韦阿德福韦恩替卡韦恩替卡韦恩替卡韦恩替卡韦替比夫定替比夫定替比夫定替比夫定遗传毒性遗传毒性遗传毒性遗传毒性+-致癌性致癌性致癌性致癌性-+-肾毒性肾毒性肾毒性肾毒性-+-妊娠分类妊娠分类妊娠分类妊娠分类C CC CC CB B767677777878耐药数据小结耐药数据小结对阿德福韦的基因型耐药率对阿德福韦的基因型耐药率3HBeAg(-)HBeAg(-)患者患者患者患者0311182902040608010012345Yearoftreatment耐药发生累积可能性耐药发生累积可能性(%)对拉米夫定的基因型耐药率对拉米夫定的基因型耐药率2HBeAg(+)HBeAg(+)患者患者患者患者234655716502040608010012345耐药发生率耐药发生率(%)Yearoftreatment1.1.ColonnoRJ,etal.EASL,2007,Barcelona,Spain,Oralxxx.2.ColonnoRJ,etal.EASL,2007,Barcelona,Spain,Oralxxx.2.LokAS,etal.Gastroenterology.2003;125:1714-22.3.LokAS,etal.Gastroenterology.2003;125:1714-22.3.Borroto-EsodaK.JHepatol.Borroto-EsodaK.JHepatol.2006;44(suppl2):S179-80(Poster483).42006;44(suppl2):S179-80(Poster483).4.StandriggDN,etal.JHepatol.2006;44(suppl.StandriggDN,etal.JHepatol.2006;44(suppl2):S191(Poster514).5.LaiCL,etal.Hepatology.2006;44(4suppl1):222A(Oral91).2):S191(Poster514).5.LaiCL,etal.Hepatology.2006;44(4suppl1):222A(Oral91).HBeAg(+)HBeAg(+)和和和和(-)(-)患者患者患者患者博路定的基因型耐药率博路定的基因型耐药率10204060801001234Yearoftreatment耐药发生累积可能性耐药发生累积可能性(%)1%1%1%5020406080100Yearoftreatment耐药累积发生率耐药累积发生率(%)HBeAg(+)HBeAg(+)HBeAg(-)HBeAg(-)替比夫定由于基因型耐药而导致的病毒反替比夫定由于基因型耐药而导致的病毒反弹率弹率4,542239123457979抗病毒治疗抗病毒治疗丙肝丙肝 聚乙二醇干扰素利巴韦林聚乙二醇干扰素利巴韦林 普通干扰素利巴韦林普通干扰素利巴韦林8080治疗（三）治疗（三）n n重症肝炎重症肝炎绝对卧床支持治疗促进肝细胞生长防止出血，消除腹水，抗肝昏迷，抗感染人工肝和肝移植8181治疗（四）治疗（四）n n淤胆型肝炎淤胆型肝炎v注意休息，防止病情加重v药物治疗：优思弗、思美泰等v人工肝8282九、预后九、预后n n甲、戊肝：无慢性化n n急性乙、丙肝：治疗得当，可以转阴n n慢性乙、丙肝：反复发作 肝硬化 肝癌n n重症肝炎急性：病死率几达急性：病死率几达100%100%亚急性：病死率亚急性：病死率50%50%左右左右慢性：病死率慢性：病死率7080%7080%n n淤胆型肝炎：一般预后较好8383十、预防十、预防n n血制品筛查血制品筛查n n改善卫生条件改善卫生条件n n注意饮食卫生注意饮食卫生n n疫苗疫苗8484十一、保健指导十一、保健指导n n病毒性肝炎知识讲解n n家庭护理和自我保健宣传n n输血后的病毒监测8585保健指导保健指导n n病毒性肝炎知识讲解病毒性肝炎知识讲解病毒性肝炎知识讲解病毒性肝炎知识讲解消毒消毒n n水源水源n n食品食品n n排泄物排泄物n n医疗器械和生活用品医疗器械和生活用品n n血制品监测血制品监测n n洗手洗手8686保健指导保健指导n n病毒性肝炎知识讲解病毒性肝炎知识讲解隔离隔离n n急性病人早期隔离急性病人早期隔离n n阳性病人禁止献血阳性病人禁止献血n n阳性病人禁止从事敏感行业阳性病人禁止从事敏感行业n n疫苗疫苗接种：甲肝、乙肝接种：甲肝、乙肝8787保健指导保健指导n n家庭护理和自我保健宣传v稳定情绪稳定情绪稳定情绪稳定情绪v生活规律生活规律生活规律生活规律v注意饮食平衡注意饮食平衡注意饮食平衡注意饮食平衡v避免肝损药物避免肝损药物避免肝损药物避免肝损药物v家庭隔离家庭隔离家庭隔离家庭隔离v定期检查定期检查定期检查定期检查v避免合并感染其他肝炎避免合并感染其他肝炎避免合并感染其他肝炎避免合并感染其他肝炎病毒病毒病毒病毒8888保健指导保健指导n n输血后的病毒监测输用血制品后定期检测肝功能和乙肝、丙肝病毒8989慢性乙肝患者出院后进行健康指导慢性乙肝患者出院后进行健康指导v正确对待疾病，保持乐观情绪。正确对待疾病，保持乐观情绪。v生活规律，劳逸结合，恢复期病人可参加散步、体操等生活规律，劳逸结合，恢复期病人可参加散步、体操等轻微体育活动，待体力完全恢复后参加正常工作。轻微体育活动，待体力完全恢复后参加正常工作。v加强营养，适当增加蛋白质摄入，但要避免长期高热量、加强营养，适当增加蛋白质摄入，但要避免长期高热量、高脂肪饮食。戒烟酒。高脂肪饮食。戒烟酒。v不滥用损肝药物。不滥用损肝药物。v实施适当的家庭隔离。病人的食具、用具和洗漱用品专实施适当的家庭隔离。病人的食具、用具和洗漱用品专用，排泄物、分泌物可用用，排泄物、分泌物可用3 3漂白粉消毒后弃去。家庭漂白粉消毒后弃去。家庭中密切接触者可接种乙肝疫苗预防。中密切接触者可接种乙肝疫苗预防。v定期随访。定期随访。9090正确认识乙型肝炎正确认识乙型肝炎乙乙乙乙型型型型肝肝肝肝炎炎炎炎是是是是由由由由乙乙乙乙型型型型肝肝肝肝炎炎炎炎病病病病毒毒毒毒引引引引起起起起的的的的具具具具有有有有传传传传染染染染性性性性的的的的疾疾疾疾病病病病，也也也也是对人类健康危害较大的一种常见病、多发病。是对人类健康危害较大的一种常见病、多发病。是对人类健康危害较大的一种常见病、多发病。是对人类健康危害较大的一种常见病、多发病。我国乙肝病毒感染率近我国乙肝病毒感染率近我国乙肝病毒感染率近我国乙肝病毒感染率近60%60%，乙肝病毒携带者为，乙肝病毒携带者为，乙肝病毒携带者为，乙肝病毒携带者为1 1亿多人。亿多人。亿多人。亿多人。约约约约有有有有1/41/4可可可可发发发发展展展展为为为为慢慢慢慢性性性性乙乙乙乙型型型型肝肝肝肝炎炎炎炎，部部部部分分分分病病病病人人人人最最最最终终终终发发发发展展展展为为为为肝肝肝肝硬化、肝癌。硬化、肝癌。硬化、肝癌。硬化、肝癌。虽虽虽虽然然然然如如如如此此此此，乙乙乙乙肝肝肝肝患患患患者者者者也也也也不不不不必必必必过过过过于于于于担担担担心心心心，随随随随着着着着医医医医疗疗疗疗水水水水平平平平的的的的提提提提高，治疗乙肝的手段会越来越多，效果会越来越好。高，治疗乙肝的手段会越来越多，效果会越来越好。高，治疗乙肝的手段会越来越多，效果会越来越好。高，治疗乙肝的手段会越来越多，效果会越来越好。乙乙乙乙肝肝肝肝患患患患者者者者及及及及乙乙乙乙肝肝肝肝病病病病毒毒毒毒携携携携带带带带者者者者应应应应从从从从生生生生活活活活起起起起居居居居中中中中做做做做好好好好自自自自身身身身的的的的调调调调理，以改善身体状况，摆脱疾病对身心的捆扰。理，以改善身体状况，摆脱疾病对身心的捆扰。理，以改善身体状况，摆脱疾病对身心的捆扰。理，以改善身体状况，摆脱疾病对身心的捆扰。9191乙肝病人合理的饮食结构乙肝病人合理的饮食结构n n乙乙乙乙肝肝肝肝病病病病人人人人的的的的饮饮饮饮食食食食结结结结构构构构应应应应该该该该是是是是：“四四四四类类类类”、“五五五五色色色色”。n n四四四四类类类类即即即即谷谷谷谷物物物物类类类类、动动动动物物物物性性性性食食食食品品品品类类类类、奶奶奶奶类类类类、蔬蔬蔬蔬菜菜菜菜及及及及水果类。水果类。水果类。水果类。n n五色即白色五色即白色五色即白色五色即白色米、面米、面米、面米、面 黄色黄色黄色黄色豆类、豆制品豆类、豆制品豆类、豆制品豆类、豆制品 红色红色红色红色优质瘦肉优质瘦肉优质瘦肉优质瘦肉 黑色黑色黑色黑色芝麻、海带、黑米、木耳芝麻、海带、黑米、木耳芝麻、海带、黑米、木耳芝麻、海带、黑米、木耳 绿色绿色绿色绿色蔬菜、水果蔬菜、水果蔬菜、水果蔬菜、水果 进食原则为：淡、少、生、杂进食原则为：淡、少、生、杂进食原则为：淡、少、生、杂进食原则为：淡、少、生、杂。9292乙肝病人要戒酒n n国外的研究表明：每天饮酒国外的研究表明：每天饮酒国外的研究表明：每天饮酒国外的研究表明：每天饮酒80160g80160g，连续，连续，连续，连续2020年，便可引起酒精性肝硬化。年，便可引起酒精性肝硬化。年，便可引起酒精性肝硬化。年，便可引起酒精性肝硬化。n n另有报道另有报道另有报道另有报道 ：男性每天饮酒：男性每天饮酒：男性每天饮酒：男性每天饮酒40g40g，女性每天饮，女性每天饮，女性每天饮，女性每天饮酒酒酒酒20g20g，发生肝硬化的危险性增加。，发生肝硬化的危险性增加。，发生肝硬化的危险性增加。，发生肝硬化的危险性增加。n n乙肝病人必须戒酒，因为酒中的主要成分为乙乙肝病人必须戒酒，因为酒中的主要成分为乙乙肝病人必须戒酒，因为酒中的主要成分为乙乙肝病人必须戒酒，因为酒中的主要成分为乙醇，它进入人体后需要经肝代谢，其代谢产物醇，它进入人体后需要经肝代谢，其代谢产物醇，它进入人体后需要经肝代谢，其代谢产物醇，它进入人体后需要经肝代谢，其代谢产物乙醛对肝细胞有较强的毒性。乙醛对肝细胞有较强的毒性。乙醛对肝细胞有较强的毒性。乙醛对肝细胞有较强的毒性。9393休息、运动、娱乐休息、运动、娱乐132肝炎活动肝炎活动期应减少期应减少体力活动，体力活动，注意休息，注意休息，必要时增必要时增加卧床休加卧床休息时间息时间肝炎稳定肝炎稳定期适当活期适当活动增强体动增强体力，如散力，如散步，慢跑，步，慢跑，打太极拳、打太极拳、做保健操做保健操等等参加力所参加力所能及的娱能及的娱乐活动，乐活动，如养鱼、如养鱼、养花、养养花、养鸟、练书鸟、练书法、听音法、听音乐等乐等4活动时要活动时要注意不参注意不参加有刺激加有刺激性的娱乐，性的娱乐，如打麻将、如打麻将、下棋，会下棋，会因胜负而因胜负而影响情绪影响情绪9494乙肝病毒携带者要定期检查乙肝病毒携带者要定期检查1234少少部分携带部分携带者表面抗原者表面抗原可随着身体可随着身体免疫状态的免疫状态的改善而自发改善而自发清除，自然清除，自然转阴转阴部部分患者可分患者可数年、数十数年、数十年的携带乙年的携带乙肝表面抗原肝表面抗原而无任何组而无任何组织和肝功能织和肝功能的变化的变化部部分患者可分患者可能出现肝功能出现肝功能的损害而能的损害而发生急性肝发生急性肝炎炎个个别乙肝病别乙肝病毒携带者可毒携带者可变为慢性肝变为慢性肝炎、肝硬化炎、肝硬化或原发性肝或原发性肝癌癌当乙肝病毒在体内存在时，随着时间的推移身体的状当乙肝病毒在体内存在时，随着时间的推移身体的状态可以向四个方向发展态可以向四个方向发展检检查时间以三个月或半年一次，检查项目主要是乙肝查时间以三个月或半年一次，检查项目主要是乙肝两对半、肝功能、甲胎蛋白（两对半、肝功能、甲胎蛋白（AFP）及）及B超超95959696