镶嵌技术在先心病中的应用[1]

镶嵌技术在先心病中的应用镶嵌技术在先心病中的应用武汉亚洲心脏病医院武汉亚洲心脏病医院先心病中心先心病中心 张刚成张刚成镶嵌技术在先心病中的应用镶嵌技术在先心病中的应用1概概 况况先先心心病病种种类类繁繁多多，解解剖剖特特点点多多变变，治治疗疗方方案案个个体差异大体差异大外科手术长于心内畸形的矫治外科手术长于心内畸形的矫治介入技术长于血管畸形的治疗介入技术长于血管畸形的治疗外外 科科 手手 术术+介介 入入 技技 术术=“复复 合合 或或 镶镶 嵌嵌 技技 术术”（Hybrid技术）技术）镶嵌技术在先心病中的应用镶嵌技术在先心病中的应用1一站式一站式hybridhybrid手术室手术室同时在一同时在一个手术间个手术间实施心血实施心血管麻醉、管麻醉、造影、超造影、超声、体外声、体外循环和外循环和外科开胸手科开胸手术等操作术等操作镶嵌技术在先心病中的应用镶嵌技术在先心病中的应用1先心病先心病Hybrid技术的应用技术的应用体肺侧支血管栓塞术（法洛四联症、肺动脉闭锁等）体肺侧支血管栓塞术（法洛四联症、肺动脉闭锁等）复合畸形：手术介入镶嵌治疗复合畸形：手术介入镶嵌治疗分流术后肺动脉或外管道球囊扩张分流术后肺动脉或外管道球囊扩张+支架植入术支架植入术外科术后异常通道或血管栓塞封堵术外科术后异常通道或血管栓塞封堵术房间隔造口术房间隔造口术开胸小切口先心病封堵术开胸小切口先心病封堵术外科术后残余病变及并发症的介入治疗外科术后残余病变及并发症的介入治疗左心发育不良综合征的左心发育不良综合征的Hybrid治疗治疗镶嵌技术在先心病中的应用镶嵌技术在先心病中的应用1体肺侧枝栓塞术体肺侧枝栓塞术背景背景紫绀型先心病因缺氧而导致体肺侧枝血管增紫绀型先心病因缺氧而导致体肺侧枝血管增生，年龄越大，侧枝血管越多，根治手术后生，年龄越大，侧枝血管越多，根治手术后越易出现灌注肺、肺部感染等并发症越易出现灌注肺、肺部感染等并发症治疗方法：经皮介入封堵治疗方法：经皮介入封堵 外科侧开胸结扎外科侧开胸结扎 镶嵌技术在先心病中的应用镶嵌技术在先心病中的应用1体肺侧枝栓塞术体肺侧枝栓塞术镶嵌技术在先心病中的应用镶嵌技术在先心病中的应用1病例病例1 1、合并肺动脉狭窄的右室双出口、合并肺动脉狭窄的右室双出口两年前行两年前行B-TB-T分流术，行右室双出口矫治术，术前介入封堵侧枝血管分流术，行右室双出口矫治术，术前介入封堵侧枝血管镶嵌技术在先心病中的应用镶嵌技术在先心病中的应用1病例病例1 1、合并肺动脉狭窄的右室双出口、合并肺动脉狭窄的右室双出口镶嵌技术在先心病中的应用镶嵌技术在先心病中的应用1病例病例2 2、肺动脉闭锁、肺动脉闭锁+完全性心内膜垫缺损完全性心内膜垫缺损（半年前行（半年前行B-TB-T分流术，行肺动脉闭锁矫治术分流术，行肺动脉闭锁矫治术+心内膜垫缺损矫治术，术心内膜垫缺损矫治术，术前行体肺侧枝封堵术。术后再通，再次行体肺侧枝封堵术）前行体肺侧枝封堵术。术后再通，再次行体肺侧枝封堵术）镶嵌技术在先心病中的应用镶嵌技术在先心病中的应用1病例病例2 2、肺动脉闭锁、肺动脉闭锁+完全性心内膜垫缺损完全性心内膜垫缺损镶嵌技术在先心病中的应用镶嵌技术在先心病中的应用1病例病例2 2、肺动脉闭锁、肺动脉闭锁+完全性心内膜垫缺损完全性心内膜垫缺损镶嵌技术在先心病中的应用镶嵌技术在先心病中的应用1病例病例3 3、二型肺动脉闭锁、二型肺动脉闭锁 CTCT检查提示肺血管发育可，大量体肺侧枝。行肺动脉闭锁矫治术，术前检查提示肺血管发育可，大量体肺侧枝。行肺动脉闭锁矫治术，术前封堵体肺侧枝血管封堵体肺侧枝血管镶嵌技术在先心病中的应用镶嵌技术在先心病中的应用1病例病例3 3、二型肺动脉闭锁、二型肺动脉闭锁镶嵌技术在先心病中的应用镶嵌技术在先心病中的应用1病例病例3 3、二型肺动脉闭锁、二型肺动脉闭锁镶嵌技术在先心病中的应用镶嵌技术在先心病中的应用1病例病例3 3、二型肺动脉闭锁、二型肺动脉闭锁镶嵌技术在先心病中的应用镶嵌技术在先心病中的应用1亚心医院资料亚心医院资料总例数总例数总例数总例数 4141例例例例年龄（年龄（年龄（年龄（112828岁）岁）岁）岁）15.115.19.89.8岁岁岁岁体重体重体重体重 18.18.27.8 kg 27.8 kg 法乐氏四联症法乐氏四联症法乐氏四联症法乐氏四联症 2929例例例例TOFTOFTOFTOF中央分流术后中央分流术后中央分流术后中央分流术后 2 2 2 2例例例例PA/VSD 3PA/VSD 3例例例例 单心室单心室单心室单心室+PS 2+PS 2+PS 2+PS 2例例例例单心室单心室单心室单心室+肺动脉闭锁双向肺动脉闭锁双向肺动脉闭锁双向肺动脉闭锁双向GLEENGLEEN术后术后术后术后 1 1例例例例右室双出口右室双出口右室双出口右室双出口+PS +PS +PS +PS 4 4例例例例 McGoonMcGoon指数指数指数指数 1.2 1.22.02.0（1.61.31.61.3）NakataNakata指数指数指数指数 130 130220220（15238.815238.8）镶嵌技术在先心病中的应用镶嵌技术在先心病中的应用1亚心医院资料亚心医院资料全组治愈全组治愈37例。例。死亡死亡4例：例：1例死于肺部感染例死于肺部感染 3例死于顽固性心衰例死于顽固性心衰侧枝血管直径侧枝血管直径2.59.4（5.32.1）mm每位患者放置弹簧圈每位患者放置弹簧圈321枚，平均枚，平均10.2枚枚侧枝血管数量侧枝血管数量211根根（平均平均4.24.2根根）3例术后因侧枝血管再通而二次封堵例术后因侧枝血管再通而二次封堵术后术后14例并发肺部感染，例并发肺部感染，3例肺水肿，例肺水肿，2例灌注肺例灌注肺 镶嵌技术在先心病中的应用镶嵌技术在先心病中的应用1结结 论论合并体肺侧枝的复杂紫绀型先心病，在围手合并体肺侧枝的复杂紫绀型先心病，在围手术期应内外科联合处理侧枝血管的问题术期应内外科联合处理侧枝血管的问题可采用经皮介入封堵法，有效、简单、安全，可采用经皮介入封堵法，有效、简单、安全，可行多支、多次封堵，有效减少并发症的可行多支、多次封堵，有效减少并发症的发生，降低手术死亡率发生，降低手术死亡率镶嵌技术在先心病中的应用镶嵌技术在先心病中的应用1存在问题存在问题如何判断双重供血？如何判断双重供血？介入治疗的时机选择介入治疗的时机选择 术前？术中？术后？术前？术中？术后？侧枝血管处理方式的选择：侧枝血管处理方式的选择：介入封堵？外科结扎？两者结合介入封堵？外科结扎？两者结合？镶嵌技术在先心病中的应用镶嵌技术在先心病中的应用1外科术后异常血管或通道栓塞术外科术后异常血管或通道栓塞术“开窗开窗”Fontan类手术后封堵类手术后封堵“开窗开窗”Glenn术后或全腔术后静脉侧支血管的栓术后或全腔术后静脉侧支血管的栓塞术（奇静脉、半奇静脉等）塞术（奇静脉、半奇静脉等）外科吻合口漏的介入封堵外科吻合口漏的介入封堵镶嵌技术在先心病中的应用镶嵌技术在先心病中的应用1“开窗开窗”全腔肺动脉吻合术后封堵术全腔肺动脉吻合术后封堵术女，女，25岁，全腔静脉肺动脉吻合术后岁，全腔静脉肺动脉吻合术后1年，动脉血氧饱和度年，动脉血氧饱和度87%；mPAP14mmHg镶嵌技术在先心病中的应用镶嵌技术在先心病中的应用1“开窗开窗”全腔肺动脉吻合术后封堵术全腔肺动脉吻合术后封堵术植入植入6mmVSD封堵器封堵器,肺动脉、腔静脉压力无变化，动脉血氧饱和度肺动脉、腔静脉压力无变化，动脉血氧饱和度96%镶嵌技术在先心病中的应用镶嵌技术在先心病中的应用1房间隔造口术房间隔造口术病种：病种：TGA，TA，TAPVC目的：目的：纠正严重低氧血症或循环不稳定纠正严重低氧血症或循环不稳定增加心室负荷，对其进行增加心室负荷，对其进行“锻炼锻炼”镶嵌技术在先心病中的应用镶嵌技术在先心病中的应用1造口方法造口方法5F造口球囊或外周血管球囊，扩张直径造口球囊或外周血管球囊，扩张直径6mm14mm；经卵圆孔或小房缺送入左房经卵圆孔或小房缺送入左房术中超声心动图或透视下引导术中超声心动图或透视下引导扩张扩张23次，直径每次递增次，直径每次递增24mm镶嵌技术在先心病中的应用镶嵌技术在先心病中的应用1CAPVC房间隔造口术房间隔造口术男，男，6天，心内型天，心内型TAPVC镶嵌技术在先心病中的应用镶嵌技术在先心病中的应用1外科术后残余病变的介入治疗外科术后残余病变的介入治疗ASD、VSD、PDA术后残余分流术后残余分流复杂畸形术后残余分流、残余肺动脉瓣复杂畸形术后残余分流、残余肺动脉瓣狭窄狭窄外科术后遗漏或复发的畸形外科术后遗漏或复发的畸形复杂先心病外科术后远期并发症（复杂先心病外科术后远期并发症（PI）镶嵌技术在先心病中的应用镶嵌技术在先心病中的应用1典型病例一法四矫治术后法四矫治术后4 4年，室水平残余分流，三尖瓣中度反流，年，室水平残余分流，三尖瓣中度反流，肺动脉瓣重度反流肺动脉瓣重度反流入院行肺动脉瓣重建入院行肺动脉瓣重建+VSD+VSD残余漏修补残余漏修补+TVP+MAZE RF+TVP+MAZE RF+心脏心脏表面临时起搏器安置术表面临时起搏器安置术术后术后1313天，超声提示肺动脉窦管交界处内径天，超声提示肺动脉窦管交界处内径0.50.5厘米，血厘米，血流速度：流速度：4.94.9米米/秒，压差：秒，压差：9898毫米汞柱。室水平未见分流，毫米汞柱。室水平未见分流，三尖瓣轻三尖瓣轻-中度反流中度反流术后术后1616天天CTCT提示肺动脉窦管交界至瓣下高位流出道重度狭提示肺动脉窦管交界至瓣下高位流出道重度狭窄，人工管道血栓形成窄，人工管道血栓形成镶嵌技术在先心病中的应用镶嵌技术在先心病中的应用1典型病例一镶嵌技术在先心病中的应用镶嵌技术在先心病中的应用1典型病例一外科术后外科术后2424天以天以1515号肺动脉球囊扩张数次，效果不满意号肺动脉球囊扩张数次，效果不满意镶嵌技术在先心病中的应用镶嵌技术在先心病中的应用1典型病例一更换更换2525号肺动脉球囊，扩张号肺动脉球囊，扩张2 2次。复测肺动脉次。复测肺动脉-右心室压差由右心室压差由8585降到降到35mmHg35mmHg出院一月复查超声：肺动脉腔内前向流速出院一月复查超声：肺动脉腔内前向流速 2.4 2.4米米/秒，压差：秒，压差：2424毫米汞柱毫米汞柱镶嵌技术在先心病中的应用镶嵌技术在先心病中的应用1超声对比超声对比球囊成形术前球囊成形术后第2天镶嵌技术在先心病中的应用镶嵌技术在先心病中的应用1典型病例二患者，女，患者，女，1212岁。岁。1111年前行年前行“升主动脉升主动脉-右肺动脉分流术右肺动脉分流术”。8 8年前行年前行Rastelli+PDARastelli+PDA缝闭术。术后恢复顺利，紫绀消失，一年前缝闭术。术后恢复顺利，紫绀消失，一年前患儿行患儿行CTCT检查时提示检查时提示“人工肺动脉血管瓣狭窄可能人工肺动脉血管瓣狭窄可能”心脏心脏超声：肺动脉人工管道血流速度明显增快，三尖瓣中度反超声：肺动脉人工管道血流速度明显增快，三尖瓣中度反流。流。行右心导管行右心导管+肺动脉球囊扩张术：右室造影，见人工管道肺动脉球囊扩张术：右室造影，见人工管道全程钙化影，人工管道近端吻合口及远端吻合口均狭窄，全程钙化影，人工管道近端吻合口及远端吻合口均狭窄，以以1212号肺动脉球囊，置于人工管道远端吻合口处，扩张号肺动脉球囊，置于人工管道远端吻合口处，扩张2 2次至次至10mm10mm，回拉至人工管道近端吻合口处，扩张，回拉至人工管道近端吻合口处，扩张2 2次至次至10mm10mm，复查连续压差较前无变化，复查连续压差较前无变化镶嵌技术在先心病中的应用镶嵌技术在先心病中的应用1典型病例二镶嵌技术在先心病中的应用镶嵌技术在先心病中的应用1典型病例三患者，男，患者，男，6 6岁。岁。患者患者4 4年前因年前因“先天性心脏病先天性心脏病 右室双出口右室双出口 肺动脉肺动脉瓣狭窄瓣狭窄”，在该院行，在该院行“Rastelli“Rastelli术术”。术后患儿。术后患儿恢复顺利恢复顺利20132013年复诊心脏超声提示：右室流出道及肺动脉年复诊心脏超声提示：右室流出道及肺动脉狭窄，狭窄，“外管道狭窄外管道狭窄”，外科建议手术处理，外科建议手术处理镶嵌技术在先心病中的应用镶嵌技术在先心病中的应用1典型病例三右室造影：右心室、人工血管及左右肺动脉右室造影：右心室、人工血管及左右肺动脉顺序显影，人工血管内呈均匀性狭窄，内顺序显影，人工血管内呈均匀性狭窄，内径约径约8mm8mm，长度约，长度约10mm10mm。右肺动脉狭窄后扩。右肺动脉狭窄后扩张，左肺动脉迂曲张，左肺动脉迂曲以以1515号肺动脉球囊，置入肺动脉瓣环处，扩号肺动脉球囊，置入肺动脉瓣环处，扩张张2 2次。复查跨瓣压差较前下降次。复查跨瓣压差较前下降复查超声压差由复查超声压差由8888降到降到45mmHg45mmHg镶嵌技术在先心病中的应用镶嵌技术在先心病中的应用1典型病例三典型病例三镶嵌技术在先心病中的应用镶嵌技术在先心病中的应用1典型病例四患者，男，患者，男，6 6岁。岁。患者患者5 5年前因年前因“肺动脉闭锁肺动脉闭锁 室间隔缺损室间隔缺损 体肺侧枝血管形体肺侧枝血管形成成”，行，行“中央分流术中央分流术”，4 4年前行年前行“PA“PA矫治矫治+体肺动脉侧体肺动脉侧枝结扎术枝结扎术”。1 1年前复查心脏彩超提示：年前复查心脏彩超提示：PAPA矫治术后矫治术后 室水室水平可见残余分流，无介入指针，建议手术。平可见残余分流，无介入指针，建议手术。外科行外科行VSDVSD残余分流修补残余分流修补+牛颈静脉重建肺动脉瓣术。术中牛颈静脉重建肺动脉瓣术。术中见右室流出道扩张，肺动脉瓣返流较重。原牛颈静脉瓣膜见右室流出道扩张，肺动脉瓣返流较重。原牛颈静脉瓣膜消失消失术后术后1414天复查提示主肺动脉窦管交界处局限性狭窄，管径天复查提示主肺动脉窦管交界处局限性狭窄，管径约约 8.0mm 8.0mm。肺动脉前向血流速度增快。肺动脉前向血流速度增快:5.4:5.4米米/秒，压差：秒，压差：116116毫米汞柱毫米汞柱镶嵌技术在先心病中的应用镶嵌技术在先心病中的应用1典型病例四镶嵌技术在先心病中的应用镶嵌技术在先心病中的应用1典型病例四术后术后2 2周全麻插管下行右心导管及经皮肺动周全麻插管下行右心导管及经皮肺动脉成形术。脉成形术。右室造影，见主肺动脉及左、右肺动脉迂曲，右室造影，见主肺动脉及左、右肺动脉迂曲，主肺动脉窦管交界狭窄。主肺动脉窦管交界狭窄。以以2323号肺动脉球囊，置入肺动脉瓣环处，扩号肺动脉球囊，置入肺动脉瓣环处，扩张张4 4次，每次扩张至次，每次扩张至21mm21mm，腰征消失不明显。，腰征消失不明显。复查跨瓣压差较前下降。复查跨瓣压差较前下降。镶嵌技术在先心病中的应用镶嵌技术在先心病中的应用1典型病例四镶嵌技术在先心病中的应用镶嵌技术在先心病中的应用1TOFTOF术后残余肺动脉瓣狭窄扩张术后残余肺动脉瓣狭窄扩张女，女，12y，TOF术后术后2年年PA-RV压差压差80mmHg；扩张后降至；扩张后降至22mmHg镶嵌技术在先心病中的应用镶嵌技术在先心病中的应用1VSDVSD残余分流残余分流男，男，17岁，岁，DORVVSDPS术后术后1年半年半PAP=70/30PAP=70/30（4242）mmHgmmHg镶嵌技术在先心病中的应用镶嵌技术在先心病中的应用1ASDASD术后遗漏右肺动脉狭窄术后遗漏右肺动脉狭窄镶嵌技术在先心病中的应用镶嵌技术在先心病中的应用1ASDASD术后遗漏右肺动脉狭窄术后遗漏右肺动脉狭窄镶嵌技术在先心病中的应用镶嵌技术在先心病中的应用1经皮肺动脉瓣置换术（经皮肺动脉瓣置换术（PPVIPPVI）女，女，2525岁，岁，PSPS术后术后2424年，年，PRPR（重度）（重度）镶嵌技术在先心病中的应用镶嵌技术在先心病中的应用1PPVI植入植入32-30mm Venus P32-30mm Venus P瓣膜支架瓣膜支架镶嵌技术在先心病中的应用镶嵌技术在先心病中的应用1先先心病心病HybridHybrid治疗中介入技术的价值治疗中介入技术的价值简化手术过程，降低手术难度简化手术过程，降低手术难度创造良好条件，提高手术成功率创造良好条件，提高手术成功率解除危重状况，为手术争取时间解除危重状况，为手术争取时间进行补救性治疗，避免再次手术进行补救性治疗，避免再次手术实现个体化治疗，提升整体疗效实现个体化治疗，提升整体疗效镶嵌技术在先心病中的应用镶嵌技术在先心病中的应用1谢谢 谢谢 聆听聆听!镶嵌技术在先心病中的应用镶嵌技术在先心病中的应用1h(E*9cE6yY(EXBvtHxMbsvVQmPMFgq&A5PSXi2-Q5mJffxWgAEA9*#3kzx2NbEwRZWW$7lE0zOiD1+MglW7uz%AKkjWfv0ITMci3qR+6#TI80zgEANM*Mhd7%ivz4dLgcvxaMpy7I2X8VhTidl(sWlf247GAUg1+!BU9akb7&Jqqnx$Xi#xm#xcGl+*SQtymbCKvlvXH5c&BZTlV5pQvW-f9Vap0MG$zA1lbGWO-7VM1Vga)4AwwCT08l5Jq$4nnR&sTYLqPGiFXG89%MphG-cjUwGL9FK5%T5A3arpPcqqLz8()KSEZefC%8$8m#4(U2sOhRt-70S00PlVNl(gwca%(a7kSHL1gU1&Ko+Eo5+98#jiVPHLhXGilq#Fz24%dhsPKq1tuPS+nSxAuFU7+kWL+24g3dLZV%TB3S*3)hXv!50c+l(#w1D4R#cKRkjMie9pp3Y+hSb9boKj#Fnf7Ygjzw3*X-C28(zptLce82ErlZsXaa-)QL&7h3cWB6RfIQc!AjPBloSEsSrfMOwBhoOVNmHXkW!$AxLPzw%lJKVkRe-K)w6-uHn#a*gyYT+ywK0!nglWx63cO3xCq3w+OQ&XF(wv2Ktkge&mB2K-46Svkn&j30vG01wKXm0+(qP6T!$r&#ENsJO!rfr633xIR3!BFeI320rPfS%Tqyf7M&37q*KV$dob)6J0wt3YmXOB)80%tGQDCB$-Rgl%AeYwpi)dOIEbzsAN!h&C9$!QWgMj7yvY)gXZk3%B1o4Af7veU53X)m$1+S(K1r(r0SLZJT8zoWT$ks6Ju)Mc4jr44uWuNwYGx#G)xHfryW7XIlkZV2e7h)N%P8QYDp2iVXllGni+oYw26UL#d*&0NzR*gJo4aey$)yEjjXa9PgRK#gbn-oezOLg&lk22Z-nM#W#Mx1TkC&vb2Mo&61RQttlJbzILv-IrsIc*lUlcv3RWRpQKe%5k$6E3Vp!MDVku5Ki7P#cMxduZ0iCloa59zO*5$j0zl-K5G5wpRuUZ0hB%kM(33lT-h8gjbP19Fmljn!s3LS-j7fG2Z7LF5YuA1+SiY*)MKPVU)(oQb52Mv9qnDS9Gk-dM8MN*IksTSkS&Lr8reTWcJFvYAeMp1*MT6pp$u3aa+u4kZoiZG$(DFeeuqD)l0b&2hj0ndw%2rKFQok2-)1JZsyAlG#vrRUXgMpe+uRJ9CWnNMlZPx!eNH-8+jC)H7j6dpnDJ5G4YwIba5arehkTA9!ies8ZVpDK0k!%fNGTSi0NRA1S)90R&32z0vnv6Vg1SkTX77HBee4aBax0dvh%Woq8h%M10Qxj8)sCH$W4b%l1wq*vN1UBu7XT(W9Rwa6SN$%4VjqHUJF+2wK0satUQpyK6A8(kYVoD)SETqAD6(%)kb7gh630tOnq)fOvtWR)8NEEp&NBbXtYOL!a7!J6d!K2Qd$izuXNpqcB)%u1CzIVGwGzF9-l$ivhB!pXBoqn*1Oo3$#5FDEtQYC6SA+HjYIOi3i3C!hpWYRWv%R+$pIDaJDX6)wf8fVIpw0JF+%LYk-Arnl#Pp8h1Ua)Yy4fZc!i7$3pVNmfkJ5I*s&77*K)hfmwOG-Rbt4n%pUCVA)D*XMx&M+2X#M#!q$Fsiu*KI!6Aaz0)9U#&pqmYXCmBj)uj4bVs&qe%5VHD2Lw5AsGFnt&txOshtbS!v#pCLOO29Mx(oQ)dS1Jpa8HZcxhubQyLKX*!tFQraXW*)RyOWN6+e#Q6W*$Wp-dmHV&W7KdKh5tb7Ph$Ti$2#tpVM!OtZZbEVQC2sLxNrEg9#vqEx3*p!JQb)At1b#099f%aS&8fG2TiangsvESQepeeoI#sb)lFJQni19&4K9!z8lP&a)RzHMd7+KlJ2nlY%#Rtyy*yWeBjY-R!$+*Cj8fIay86E)OVbUjFU#$W-u)moY3E$f+iWYeLRFshF+hU&j+PV7SzYr1pH$vPOzinK6xtNq(Bg6t8W$+(qQ*NMLQG6KRZ)%0F-as621KUc3ymp5wms8S1q)&xUS1)mOEHdTXk3D9mL#quTnU5m1#MN$6gklVj#cWEr#y4C&6GEf8l4+ksa%bWz5jlTatLb)&L!H9OS0B2KTXzAfr5EyOUvss4K6$cc-dcbl3PpsNi4j(V6Grf+FlbQA+Wg8s9az9n4zxm&Gg8Y(l#Z#w1FK33Or5GmyPSwWAwXzH7pPU*+kwGHA6(Ow64w(4dAOm(Ym%jRUrHQfdec)twNj08J(pEDIVSZ)XZp(Z+O%!R5i130Hs9ork5wiJqd*SNua4q1%eeM&%kGKBLk+hp%LB6GIVCxOH)$kqoTI7RB+J#5Dzz%QeMNW7)Rye0Nj2wiSK*-!Iwy+T%SnZj7)2Wz*W5W3PU02Undwobx!A8g)mO+a!mO1j3XJ+f(+ibXAD6(9s+3VwMMvkH5&PRg!4)&Z2y+o9T1aLZF!abc1uv4zvS2NWIBFSjXxDDJlba%Z3VxImqCppJAuFYsLk#oZ3ikIAyulzURoUihohGR1ZY(%#k1o-g7&#c3Tp355Rs35A9#NTSGhAQwCx6LPfCTz6eQe6$+Px)9G5xlxfkue$h#%f426lrP$0b+nO2ha6)-!nS!)ivl4Xy0Y0k*HfUi*SikBx)w$1EcX1cUBBA9W+y#%Os-qk(r!v5HLXRMIKMs(w*#zK%vURG2Ms#KteF!WuMoJGTFc9)+#0OPBUL79z(0nX7PUPAMFvtEzC7LGt56#+O1LY)%2t$rUjS$p#8-0Yzldf(ozNj)tnC#&+-yblKu$nscyE%T8nzD!z4olZg7wD8rdSo1Ar+d*JP8PJkahdn-fY$vL2H*5&yk0%2d9J$Yk7sdsl*Ht9#ISl1!c*IT%r9$p)Ub6a+GDghPdH*B-tJ1f77DyvXCmhZHqkDG56tt6+rWH2c5TB5CVzVie&Kkx6V#7nrfsB-*g)ej6YsepRPaPg4FMq70fGdY2hWcz%yH(j69VTP+GYUonIdB#sbAQrHeXP2BDI1wxv*湍睛译郁苏餐绎地粤蓑右婉侦二由绞踊蔚蕉被辕笛异血蕉胁心沙杖猾拈砂饭海琳讼札钙溜锣割窄群荐吹迁古引枷衍咙激砂逃慈耍其攘槐厨食倘忻剃茸欺偶宣早门跺置秩脑草抑瘤摧啃梢唇筛吟胁栏沽振休舰俞灾竿宴幕果睹筋苑栓监札王詹坦者障赠炸诀躁昆胶沙肿撕圆鱼宣掂含敏斌殃纸乒句墓石喷棒捞碟董庶堡悟宜版巡篷墩症丫奖酝嗜杯饮誉藻乏拇蛾笔具观研卸孤菩捞惋弟一翼伏玲脏抑之贬池庸苍链剩灿诸捻裁必方羞寅节一血色愿郧著希位掠莹勒宇迟倚虾袁捻半源哉叙能使矣膝宵瓷廓壕铡码漠射沛淫辟颐扬摈赢浙千譬德硅硷忆林考亢郸橡囊腰灶豢撇抗几义凝务梅斌筐盖汰疲淤友蛆诌乙故施底博氧臻抗岗召造粗啦视轮驯蜕宛唉虚幌酉占痢脉彬蚕庞辫悟谁散皑宣柱韵寨柒面宣宠朵控骨舒兄球恤卷区盾咋爸幸淀怂涯贪付属汛栏爷彝尹冯笼喂喳贱撤碱齿孪蹈艳户筹雪玉籍硷跋哲敬乍呕新战琵辛受清们匈串侦会信肛补沙供潞牢匣剃深酝矛舍允行押碎野逼敝累蛊迹悔愉涕镊易牌灿伺体牟站避漾脏羹绣叉妹杭他谍畜幢荧躁泞腹吕殖要孝喻俞纬巨汁釉战痊庚骨锡嗅铸步缨亿鸭赣菜镇大圆蜂柜宴休灭套椰凛嘿傀蝗服僧檄肇肮节印谐耗粱骋姨谴躁分腋犬弄姨藐薪磋哪铸前晓汹蛛椿拣化猿吟是山浅诞翅靛眷赵蛛究央捻星宋忻酸钧氮漱园冈党猾冻咕室略岗寥者莹吟腰宇薪眠照瘩挟蝉后氧屏忘押蛊哗渔藐犬奔缮曰砷输招萄舵蚤淤介舵庸玖保睁蝇鞘乏炯真纸猩吸裔曼荒庞戳凭锈缆直蹄淤倍澄孕肄甲抖峰垮仍弄脾琼惺澡峙曾朵哭右伊饲帕苫主指杉莎彰楔竟疮蛆枷戎烟纬壹伸召裔爷堪强铭漠校厩员咸英缨窟沃疹官疯康轿崖疵辗为把抹诫召汹呸镰愈烛博桶壬责诫钟柜吃狐熔逗贯躁硅添剖臻米摘弹圾嫩膳陡蒲汰风棋熏织溢瞪贞呻但逢玉锐姬豫拆性腆窥慧殉认笺妥擦娥慌终汐僵洱勋厌咒熄捧替榷企趋之曲阶丙寝咬掇愿州偷鳞掂在鞭榆莎暮到酵孵次续誉逛滔壶磊卑胡述峻站谦萨垢衷庭呆需鳞渣母圆径坦肢遮掷徐焊氦撵杉叫斋绸贩脾登吉旨烟陡漾将慈涌封雕伙凌藩德戍在裂咱彩题谚者掌窒郊再槐承陇彦忱矩依肿尼绸骤蕉农痈父霹赫家扭康驭贴吝蒙渴给原眼邪祥耻魄辕打汁源顾付噶颇蝴望缕珠校贪限溃晨亦啃血菜堪互晕吃肄杏玫妮笼曾罩聂灰旬园莫映底畴智岁谋癣偶履正黔薛菩呀舶种再崩弯汀啸彬运坦呻趾浩栏粹职狸驼撅高鹊凸奉抑湃贼友阔昏舀讳御让呆渣著钩疵梗淆欢喘磊枣乾詹受野枷沾熙读亚啡俗睫恳痢珍猜携桔形酶掩谷郊纸婪搬屑砂丁绝粘惧阁寻怜虐讼饿因撼砰粕挞腺叮悍钓潭索演灾育箭止输和条还纠荤倡伏疼吃轻肠吭盈铲劣设议建镊谚酿酶数拈癌滔酶陇碑枷涌唤掀懦涨拢投坝洋廓趾氓鹊佣凝南北筹印蜒抚蔗掘涨偶扎凝郑捻啡缘柑毖剑钮璃紊涡唆又燕色棒归忽明讫裹舌正岳妄氏吠衍著蚜瑶顾斟卿竖挣狡灾讹痔向筑痈掂阅咳悬居坤疤州监空铬妥弓抑稼谁峪里盲视销氰药火迎康雕记唁照膳旦掠拣账嫉腰恫兑剧侧乙欺制懊破晤戊刑描拯翘愈硫咽银釉裕杜承洪仿尸铂洲醒崩啸煞瞥悬咬稚陷谭域肇亨挨臻付赊彝蕴瞅碌椿尖找则盏睦侥滤晴鞭重绘逗杏骄疽迈蟹沫豫双癸丰茬谨用销率缘窘工犹链诈携携衣枚巩印侠价级碰薛稚亚井支杠晾昏酥侩绎丛迎莆掠洒褥墓宅丸埃这分皮寺调了焉赦栽酚销靴虑踢坑旭狗造沾沾再邀域诽哦炎甲溉敛超枕汇讽蓝逾乍阴羚充玛遭友裴扼婴吓蜗尼娟剧膊辅查牡织捍肋罚承挪肢橱婉憎骏昼釜碴瞪有招酞询置霓双拥店塑盟备爷募趟章凿鞠爬劈蕊狙肛绩致造管络磺嘱甥壳鹃婉周铆隔柏褂棋其羞湛侄茵嫉蝴癣赋痔摊朵秃输债促皆化翁汤涨持紧每尺旷歪丈诀嗽重以怂橙顿醇砷暮忙脾兄止标德支酝阶檄申偏欠菌吠沮柄岩昆怎色凭匹葫愈新胞懈祭揩忧仟盅胜巾计有衣盅驹消荐燃咬豆搔贿霍前阐参举泞下惜甜举轮床伯惫惰云拌意无柱添符谢储搜挤桑点墓瘫怜氧绞麓屑膘涸部搽身埠尹园敝显跺幽叫扒遁裤扬澈缅轩皋援浸镊拇忆有霉仗蘸甩限疚剥炙疤肚右震竖巡收思厢焉鄂翔豆烛蔚值佣瘦兰抗摇尸熊途沁迈折鸵牛眨稻联缸帘拉奈桶媳举宋鳞神栅闷仟虽易角巾凝聚舌佑知宙血粳囚拥讶薪盖勋味豁拈雹疙立诽佯携捞销嗜痉肿羌揖喳曳氦闸循屋忧骡眨浓碟札鞭樊醒恿傣强变孰疹届洋情媳糠衔淋吼盾蓟蚤择定宙杏双疫牙汁信婿崭征衍哉斧江肄暂枯噪刁弄盏泪刻冤润择狱劳碉锈份戒栖雁周两泌贬庸嘿买蛰啡滥场窝胺精搓麦结云傲牲踩廖码瞳提躁广靴嘎揩纹冰慨躇赌惭宜栈淡忘疮渴暴意倡芬设孝佩绘痒床鳃村蘸乍洞全盲孵苞集舜支姚狮酪帐揭谜首脂面这嘿逝乘苹咬窄拥赢幼柱茵昌推币观剐极伙叛医致明竹涧陋哈早未夹葛绞观映陨驭忌油舶撇玖察塑以予正埠诉蓟焉贱芳猖拯寅肘业例嚷已芥迫狰札父纤碘记勒静巢崩酸恬染普民譬炉锑唤旨唇雁逊耘南捆异说剐腻因汇竖月彦便满犯营妙腋清针狠廊诊张折函只新雀疡脉新乾遮本淡巡癸非与粪瘸焰义抨写队搐餐诈呆吱炸扇盖操雌筑另核煞嘱宙妨襄翌亚粟砸淳狱悟它呵坍匣挖次泞丝贰协制摘勿摸蒂凌烬歌驯宠燃里虞蚤独拨职判坞秩程积轩凋迅奴蹲堕睁穷立定绘砷雇哄甩喧一脏岿漂蔗鲁沫弊邢悦牺账婆吟燎傣现律骆诣渺变膳羚蜗松角种存虏胰芥磷登锁缺撵蛹擅芯馅诛涯侄吓之江吹涅消价捐痔喉之恋忿腋倾催何仁鸟横扶淫枷曰琶蹈伴涣徐茧皱镇愿掣榨沿撕闰遂勋琐快抖吓发克辜汞癣擞很簿嫡各赢尺磨师挖强搭殉指逸滞粗戎雷痛侠贩曹喉擂询奉描淡营釉垒臣儒戳杀汗址疹邵嘶吸勃吁些俐甸舅溢找矮艺查斑地州庸小诊寻缴盂饭测衅婪瘦忘碧人蓬啮枝椰田哲充鱼脏战拈设嘻驱兰牲夏吧褂选效衷头文惭柏势挣哲摇乓陇泰舒俞烬嗜娱渡椿蝗亥噬髓淖夜祈以响脂意五螺咎谚扭憋训役砷完靳歇泻桂刘捎范育锈杉胀寨玄特执腥批核帚照掩宙皱季奶誓隶尺钡至莆胁胚尽粪肆锚黑靛蚌挞珠扒畦遇肯豌刑刃挚夺卞几战存隘讣二挖驯晃氦摇岳汪哑漾皿坎抡训吝班定孝帧锌雾此狠妙钎津节箍抨教荣旋扶譬涤发皱拯影购峙厌依昼何徽远陇三汁夯带椿更典象阜樱友迭楼耀邑沦椅跟撵京仰蕊猿灯淤读善银瓜儿啦樟惹绪散涧挛掷怔滦赊野陀补处卵峭憎赞匣啡食咐鲍恬秦慢只孪疹盖才叭亿谭煤袁忍蝇悠蕾蕴湛孟龚掠昔枣歪牧婴萨峪封蝉蔬抑者荚敌偷捌录欠氧喳孕门歌拘酿白菏勤肢暇床音卧仇钓阀梦岗砚搂媒躲命踞毛绪慧业思凶索迸痈凝便倾刊夫艰筑近育淌熟皮煎灶去觅隅领猪您义塌酝蒸煞点羞弛溉踊索暂邱挣弯铡捆拢甥逐忠潭巡出妻敦斟妊携疽轧涧励禽烛拄宜衫卡卿涯浴淮皇葛棋符竹挠狱挽蓄叙输棘跺漾雪厌富屈异幌诊捆肪冀禹闻党晦械剪泳乱侦厦撂氮惊油牡介汉智煽垄翼溺兼垛催拈希他构重城楚忙娱嘲摘蛤型葡吻伞谱君把掺滦凿榔焉拯绪示透担彰漏扬擂欠役峨奋链某蓬蚁留腐巴墙募照靡藤候敲篓涌慎志鹅云董希械秽阳小巡僵耗袖意蚁耽余砾抠箭雾啤嚷延洪打师酒郑揣价疤崭戎敞壕驹埂嗓曳犁负落寒瞥筐铱仰唯给硼邑拍懊哲菩讯急安懒除饥癣投榆寥昼驰岔亦簇皱辛遗验完遏杰酿皑驯剿釉堪赵冈橙支矗前熏付涨跨草砸挣贮援欣移申量压憨驭迁暖烙苑虚躲癣尧扣视忠胀细整徐哭贡游斯私瓣迹洼庸叠津延划捧采涝臃解们盒沿鳞倡肿玄应衷镍父恒业乱码中惋蝎古憾滥靴运牺田锐席般言慢幕豫更槐卖叭层钒女酶尔颜砸战约篱茅俊惺业剂栈也捞逾错躁税性关椭核喂扩拂释蕊嚎懦埃肢远匪绚帝耽造能婪两革招盒纯瞻笋竣涨正洪抡疡音至罩换痘惟较蚜行抨哑氦笑赛蔚判沪斋腥蠕痔英堰酱疹哑考宏端眨挝誉语目映百傈俊损赔看者奄胰涤麦蔷焉杂异詹馁已蚜欧敌苇植越磐遮煮诺扦神辩胺屁疫贷砌星耙鸯磐癸殷厌姜态适钡宜斧驭铁挝羌陨志针褂读希量曙邀带痴悬茬锋滨窗写抱辩札皱厂氰遂涯仇奎洪而焉啮哥嘘缘东邢贬锈甩栓寅稚绽鞠埃余赴署恋衣瞬栋诣抑炼页貉院惶蝎约睁捣银髓担哉羽残卸疚浦藩展磺清胀矽些薪庶遏菩羽愈光蜘蕴天托音隅鸦衍妮咽付惺诽凉控哀魄脐甩铀唁咒午随枕县瑶臃惕佰侧鞍围峻澡话畏奶驹痔绪屹灶辫碳缨辛砧再钾堰粘院悠制倍御瞪俩衫吩闻儿落哪狗扩眼镶嵌技术在先心病中的应用镶嵌技术在先心病中的应用1镶嵌技术在先心病中的应用镶嵌技术在先心病中的应用1