诊断学—1—症状学8年制课件

LOGOClinicalDiagnostics 临床诊断学临床诊断学南方医院消化科南方医院消化科 朱薇副教授朱薇副教授 副主任医师副主任医师 诊断学诊断学1症状学症状学8年制年制诊断学(diagnostics):是运用医学基本理论、基本知识和基本技能对疾病进行诊断的一 门学科基本内容：问诊、症状和体征、体格检查、实 验室检查、辅助检查诊断学1症状学8年制问诊（inquiry)：医师通过对患者或有关人员 的系统询问而获取病史资料的过程症状（symptom)：患者病后对机体生理功能异 常的自身体验和感受体征（sign)：患者的体表或内部结构发生可 察觉的改变诊断学1症状学8年制第一篇第一篇 症状学症状学 nausea and vomiting dysphagia dyspepsia abdominal pain hematemesis and hematochezia diarrhea and constipation jaundice诊断学1症状学8年制腹痛腹痛 (abdominal pain)一、急性腹痛一、急性腹痛特点：特点：起病急、病情重、转变快起病急、病情重、转变快急腹症：急腹症：须作外科紧急处理的急性腹痛。须作外科紧急处理的急性腹痛。二、慢性腹痛二、慢性腹痛特点：特点：起病缓慢、病程长、迁延起病缓慢、病程长、迁延或间歇发作或间歇发作诊断学1症状学8年制急性腹痛的病因和特点急性腹痛的病因和特点腹膜急性炎症腹膜急性炎症穿孔，自发性腹膜炎穿孔，自发性腹膜炎定位明确、持续性锐痛、腹定位明确、持续性锐痛、腹内压增加时加剧、腹膜刺激内压增加时加剧、腹膜刺激征（征（+）、肠鸣音消失）、肠鸣音消失腹腔器官急性炎症腹腔器官急性炎症胃炎、肠炎、胰腺炎、胆囊胃炎、肠炎、胰腺炎、胆囊炎、出血坏死性肠炎炎、出血坏死性肠炎疼痛部位不确切，感觉模糊，疼痛部位不确切，感觉模糊，钝痛、灼痛、伴有恶心、呕钝痛、灼痛、伴有恶心、呕吐、出汗等症状吐、出汗等症状诊断学1症状学8年制空腔脏器阻塞或扩张空腔脏器阻塞或扩张肠梗阻、肠套叠、胆道结石肠梗阻、肠套叠、胆道结石阵发性阵发性/绞痛性，绞痛性，剧烈剧烈脏器扭转或破裂脏器扭转或破裂肠扭转、肠绞窄、肝肠扭转、肠绞窄、肝脾破裂等脾破裂等强烈绞痛持续性痛强烈绞痛持续性痛诊断学1症状学8年制腹腔内血管阻塞腹腔内血管阻塞缺血性肠病、夹层动脉瘤、缺血性肠病、夹层动脉瘤、门静脉血栓形成门静脉血栓形成剧痛剧痛胸腔疾病胸腔疾病肺炎、肺梗、心绞痛、肺炎、肺梗、心绞痛、心梗等心梗等腹部放射痛腹部放射痛诊断学1症状学8年制腹壁疾病腹壁疾病全身性疾病全身性疾病腹痛剧烈而无明确定位症腹痛剧烈而无明确定位症状状腹部体征轻伴原发病表现腹部体征轻伴原发病表现诊断学1症状学8年制慢性腹痛的病因慢性腹痛的病因慢性胃、胆囊、胰腺等的炎症慢性胃、胆囊、胰腺等的炎症慢性假性肠梗阻、十二指肠壅滞慢性假性肠梗阻、十二指肠壅滞肝淤血、肝癌、肝脓肿、肝炎肝淤血、肝癌、肝脓肿、肝炎腹腔内各种原发及继发肿瘤腹腔内各种原发及继发肿瘤肠道易激综合症（肠道易激综合症（IBSIBS）诊断学1症状学8年制部位不确切、感部位不确切、感觉模糊、伴自主觉模糊、伴自主神经兴奋症状神经兴奋症状内脏性腹内脏性腹痛痛躯体性腹躯体性腹痛痛牵涉痛牵涉痛腹痛发生的机制腹痛发生的机制定位准确、定位准确、程度程度剧烈而持续、局部剧烈而持续、局部腹肌强直、咳嗽、腹肌强直、咳嗽、体位改变可加重体位改变可加重定位准确、定位准确、程度剧程度剧烈、局部压痛、肌烈、局部压痛、肌紧张、感觉过敏紧张、感觉过敏诊断学1症状学8年制临床表现临床表现部位部位性质和程度性质和程度诱发因素诱发因素发作时间与发作时间与体位的关系体位的关系刀割样、烧灼刀割样、烧灼样样骤起骤停的钻骤起骤停的钻顶样痛顶样痛绞痛绞痛广泛性剧痛广泛性剧痛暴饮暴食：暴饮暴食：APAP、胆囊炎、胆石胆囊炎、胆石症症 腹部手术：腹部手术：机械性肠梗阻机械性肠梗阻多为病多为病变所在变所在餐后痛餐后痛饥饿痛、周饥饿痛、周期性、节律期性、节律性发作性发作与月经有关与月经有关前倾位，俯前倾位，俯卧位等卧位等诊断学1症状学8年制伴随症状伴随症状腹痛腹痛腹泻腹泻黄疸黄疸发热寒战发热寒战休克休克呕吐呕吐血尿血尿反酸，嗳气反酸，嗳气饱胀，不思食饱胀，不思食腹泻腹泻诊断学1症状学8年制问症要点问症要点 PQRST PQRST (-why (-why、wherewhere、whenwhen、how)how)1.1.起病起病情况情况(P Provocative-palliative rovocative-palliative factors)factors)2.2.腹痛的腹痛的性质性质(Q Quality)uality)和和严重度严重度(S Severity)everity)3.3.腹痛的腹痛的部位部位(R Region)egion)4.4.腹痛的腹痛的时间时间(T Temporal characteristics)emporal characteristics)5.5.伴随症状伴随症状诊断学1症状学8年制恶心与呕吐恶心与呕吐v恶心（nausea）:上腹不适，紧迫欲呕的感上腹不适，紧迫欲呕的感觉，并伴迷走神经兴奋症状（觉，并伴迷走神经兴奋症状（BPBP、HRHR、流涎、出汗、苍白）流涎、出汗、苍白）v呕吐呕吐（vomiting）:胃或部分小肠内容物，通过食管逆流经口腔而排出体外的现象诊断学1症状学8年制呕吐反射示意图呕吐反射示意图诊断学1症状学8年制病病 因因 反射性呕吐反射性呕吐中枢性呕吐中枢性呕吐 神经性呕吐神经性呕吐咽部咽部 胃十二指肠胃十二指肠 肠道肠道 肝胆胰肝胆胰 腹膜和肠系膜腹膜和肠系膜 全身性疾病全身性疾病颅内感染颅内感染 脑血管疾病脑血管疾病 颅脑损伤颅脑损伤 癫痫癫痫 全身疾病全身疾病 药物药物神经性厌食，胃肠神经官能症神经性厌食，胃肠神经官能症诊断学1症状学8年制临床表现临床表现 时间时间与进食的与进食的关系关系 特点特点呕吐物的呕吐物的性质、量性质、量晨起晨起夜间夜间餐后近期餐后近期餐后即刻餐后即刻餐后延迟餐后延迟喷射性喷射性呕吐呕吐宿食味宿食味粪臭味粪臭味含含/不含不含胆汁胆汁含含/不含酸味液不含酸味液体体诊断学1症状学8年制伴随症状伴随症状恶心呕吐恶心呕吐腹痛腹痛腹泻腹泻伴右上腹痛、发热、伴右上腹痛、发热、寒战、黄疸寒战、黄疸呕吐大量隔宿食呕吐大量隔宿食物物眩晕眩晕药物副作用药物副作用头痛头痛停经停经诊断学1症状学8年制问诊要点问诊要点v呕吐的起病、时间、呕吐物性状呕吐的起病、时间、呕吐物性状v发作的诱因发作的诱因v伴随的症状伴随的症状v诊治情况诊治情况诊断学1症状学8年制呕血呕血（hematemesis）是指由上消化道疾病（指屈氏韧带以是指由上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化器官）或全身性疾病所致的急上的消化器官）或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经胃从口腔呕出。性上消化道出血，血液经胃从口腔呕出。诊断学1症状学8年制Why？诊断学1症状学8年制.食管疾病：食管疾病：食管食管V曲张破裂曲张破裂.胃十二指肠病变：胃十二指肠病变：PU、急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变 Dieulafoy 综合症综合症 3.肝胆疾病肝胆疾病 4.胰腺疾病胰腺疾病 5.血液病血液病 6.6.急性传染病急性传染病 7.7.其他其他 以以PU食管胃底食管胃底V曲张破裂急性胃粘膜病变曲张破裂急性胃粘膜病变最为常见最为常见病因病因诊断学1症状学8年制诊断学1症状学8年制部部位位量量、速速度度临床表现临床表现诊断学1症状学8年制 上腹不适、恶心上腹不适、恶心呕血：鲜红、暗红、呕血：鲜红、暗红、咖啡色（酸化正铁咖啡色（酸化正铁HbHb）；）；伴黑便伴黑便呕血呕血诊断学1症状学8年制 急性失血症状急性失血症状:出血量出血量15%15%：头昏、畏寒：头昏、畏寒 出血量出血量30%30%：冷汗、四肢厥冷、心慌、：冷汗、四肢厥冷、心慌、HRHR等急性失血症状等急性失血症状出血量出血量30%：急性周围循环衰竭（急性周围循环衰竭（HRHR频频 速微弱、速微弱、Bp Bp R R急促、急促、休克等）休克等）诊断学1症状学8年制伴黄疸：伴黄疸：寒战、发热、右上腹绞痛：肝胆疾病寒战、发热、右上腹绞痛：肝胆疾病 发热、全身皮肤粘膜出血：败血症、钩体发热、全身皮肤粘膜出血：败血症、钩体伴肝脾大：伴肝脾大：肝掌、蜘蛛痣、腹壁肝掌、蜘蛛痣、腹壁V V曲张、腹水：曲张、腹水：CirCir 肝大、硬、不平、结节感、肝大、硬、不平、结节感、AFPAFP：PHCPHC伴皮肤粘膜出血：血液病伴皮肤粘膜出血：血液病伴上腹痛：伴上腹痛：中青年，慢性、节律性、周期性：中青年，慢性、节律性、周期性：PUPU 中老年，痛无规律，厌食、消瘦：胃中老年，痛无规律，厌食、消瘦：胃CaCa伴伴随随症症状状其他：其他：急性胃粘膜病变：急性胃粘膜病变：非甾类药、烧伤、手术非甾类药、烧伤、手术 Mallory-WeissMallory-Weiss综合征综合征：剧烈呕吐：剧烈呕吐呕血呕血诊断学1症状学8年制五、一般情况五、一般情况五、一般情况五、一般情况四、量四、量四、量四、量一、是否一、是否一、是否一、是否呕血？呕血？呕血？呕血？呕血与咯呕血与咯呕血与咯呕血与咯血的区分血的区分血的区分血的区分二、诱因二、诱因二、诱因二、诱因六、既往史六、既往史六、既往史六、既往史三、颜色三、颜色三、颜色三、颜色问症要点问症要点诊断学1症状学8年制便血便血黑便黑便指消化道出血，血液由肛门排出指消化道出血，血液由肛门排出血便颜色：血便颜色：鲜红鲜红/暗红暗红 黑色（柏油便黑色（柏油便,Hb+硫化物硫化物硫化亚铁硫化亚铁）：）：50-70ml/日日 隐血便隐血便：10:10次次/日日,粪便量多而稀薄粪便量多而稀薄 慢性慢性:数次数次/日日,稀薄稀薄,可带粘液、脓、血可带粘液、脓、血 细菌感染细菌感染:水样便水样便粘液粘液/脓血便脓血便 阿米巴痢疾阿米巴痢疾:暗红色果酱样便暗红色果酱样便 IBS:IBS:粘液多粘液多,无病理成分无病理成分临床表现临床表现诊断学1症状学8年制 3.3.腹泻与腹痛的关系腹泻与腹痛的关系:小肠病小肠病:脐周脐周痛痛,便后痛便后痛不缓解不缓解 结肠病结肠病:下腹下腹痛痛,便后痛便后痛可缓解可缓解 诊断学1症状学8年制1.伴发热伴发热:急菌痢急菌痢、伤寒伤寒、TB、Ca、Crohn、败血症败血症 2.伴里急后重伴里急后重:急痢急痢、直肠癌直肠癌 3.伴消瘦伴消瘦:Ca、吸收不良综合症吸收不良综合症伴随症状伴随症状诊断学1症状学8年制4.伴皮疹伴皮疹、皮下出血皮下出血:败血症败血症、伤寒伤寒、过敏过敏性紫癜性紫癜5.伴关节痛伴关节痛、肿胀肿胀:Crohn、溃结溃结、TB、SLE 6.伴腹部包块伴腹部包块:Ca、TB、Crohn7.伴重度失水伴重度失水:霍乱霍乱、食物中毒食物中毒、尿毒症尿毒症诊断学1症状学8年制1.起病起病2.大便的大便的性状性状及气味及气味3.伴随症状伴随症状4.病后一般情况变化病后一般情况变化问症要点问症要点诊断学1症状学8年制指排便频率指排便频率2-32-3次次/周，节律性消失，粪质周，节律性消失，粪质干硬、伴排便困难感干硬、伴排便困难感便秘便秘（constipation）诊断学1症状学8年制（一）功能性一）功能性便秘便秘 进食少进食少 排便习惯改变排便习惯改变 滥用药物滥用药物 运动障碍运动障碍 腹盆肌张力腹盆肌张力 结肠冗长结肠冗长 药物药物（二）器质（二）器质性便秘性便秘 肛门括约肌痉挛肛门括约肌痉挛 结肠肿瘤结肠肿瘤 盆腔肿瘤压迫盆腔肿瘤压迫 全身性疾病全身性疾病病因及临床表现病因及临床表现诊断学1症状学8年制1.1.急性：腹痛、腹胀、恶心、呕吐急性：腹痛、腹胀、恶心、呕吐2.2.慢性：纳差口苦、下腹胀痛慢性：纳差口苦、下腹胀痛3.3.羊粪样便、肛裂、便血羊粪样便、肛裂、便血 临床表现临床表现诊断学1症状学8年制1.急性起病伴呕吐、肠绞痛：急性起病伴呕吐、肠绞痛：肠梗阻肠梗阻 2.腹块：腹块：肿瘤肿瘤、TBTB、CrohnCrohn 3.3.便秘、腹泻交替：便秘、腹泻交替：TBTB、溃结、溃结、IBSIBS伴随症状伴随症状诊断学1症状学8年制1.确定是否便秘确定是否便秘2.了解既往病史了解既往病史3.询问伴随症状询问伴随症状问诊要点问诊要点诊断学1症状学8年制咽下困难咽下困难 食物由口腔经食管进入胃贲门受到食物由口腔经食管进入胃贲门受到阻碍的一种症状。表现为胸骨后疼痛，阻碍的一种症状。表现为胸骨后疼痛，哽噎感、食物停滞或者通过缓慢的感哽噎感、食物停滞或者通过缓慢的感觉。觉。诊断学1症状学8年制病因与分类病因与分类 机械性咽机械性咽下困难下困难食管裂孔疝食管裂孔疝外压性狭窄外压性狭窄 咽后壁肿块或咽后壁肿块或脓肿、甲状腺极度肿大、纵隔占位脓肿、甲状腺极度肿大、纵隔占位管腔狭窄管腔狭窄 炎症、良恶性肿炎症、良恶性肿瘤、食管蹼、粘膜环等瘤、食管蹼、粘膜环等诊断学1症状学8年制动力性咽动力性咽下困难下困难吞咽启动困难吞咽启动困难，口咽肌麻痹，口咽肌麻痹，口咽部炎症，唾液缺乏口咽部炎症，唾液缺乏咽、食管横纹肌功能障碍咽、食管横纹肌功能障碍食管平滑肌功能障碍食管平滑肌功能障碍诊断学1症状学8年制临床表现临床表现食管癌病程短，食管癌病程短，咽下困难成进行咽下困难成进行性加重性加重良性肿瘤症良性肿瘤症状较轻状较轻贲门失迟缓病程贲门失迟缓病程长，反复发作，长，反复发作，与精神因素有关与精神因素有关反流性食管炎咽下反流性食管炎咽下困难不重伴反食，困难不重伴反食，胸痛等反流症状胸痛等反流症状动力性咽下困难无液体固体之分，动力性咽下困难无液体固体之分，吞咽反射障碍者液体比固体更加吞咽反射障碍者液体比固体更加困难困难诊断学1症状学8年制伴随症状伴随症状呛咳呛咳发音含糊、发音含糊、声嘶声嘶呼吸困难呼吸困难咳嗽咳嗽肺部感染肺部感染恶心，呕吐恶心，呕吐咽下困难咽下困难诊断学1症状学8年制问症要点问症要点起病起病病程及经过病程及经过饮食种类饮食种类部位部位伴随及全身伴随及全身情况情况诊断学1症状学8年制消化不良（消化不良（dyspepsia）慢性上腹痛或不适，伴随各种上消化道慢性上腹痛或不适，伴随各种上消化道症状如腹胀、早饱、恶心、呕吐、反酸、嗳症状如腹胀、早饱、恶心、呕吐、反酸、嗳气、胃灼热感。气、胃灼热感。它既非单一症状，亦非独立病种，而是它既非单一症状，亦非独立病种，而是泛指上腹部症状的组合征候群。泛指上腹部症状的组合征候群。慢性消化不良规定的时间界限为一年内慢性消化不良规定的时间界限为一年内有有12周连续或间断的发作。周连续或间断的发作。诊断学1症状学8年制病因与分类病因与分类上消化道器质性疾病上消化道器质性疾病肝胆胰疾病肝胆胰疾病全身性疾病全身性疾病 药物药物功能性消化不良功能性消化不良（Functional dyspepsia,FD）诊断学1症状学8年制临床表现临床表现上腹不适上腹不适进食后缓解进食后缓解进食后加重进食后加重贫血、黄疸、贫血、黄疸、吞咽困难、呕吞咽困难、呕血、黑便、上血、黑便、上腹肿物、体重腹肿物、体重下降、大于下降、大于45y(alarm symptoms）诊断学1症状学8年制问症要点问症要点确切症状群确切症状群起始维持起始维持时间时间有无报警有无报警症状症状病因病因诱因诱因缓解方式缓解方式病后的病后的一般健一般健康情况康情况诊断学1症状学8年制黄疸黄疸（jaundice）黄疸：血中胆红素黄疸：血中胆红素，致巩膜、粘膜、，致巩膜、粘膜、皮肤、体液黄染皮肤、体液黄染 隐性黄疸：血中胆红素隐性黄疸：血中胆红素（17.1-17.1-34.234.2mol/Lmol/L）、）、但临床上无肉眼可见的但临床上无肉眼可见的黄疸黄疸诊断学1症状学8年制正常血正常血 TB(TB(总胆总胆)：1.7-17.11.7-17.1mol/L(0.1-mol/L(0.1-1.0mg/dl)1.0mg/dl)UCB(UCB(间胆间胆)：1.7-13.681.7-13.68mol/L(0.1-mol/L(0.1-0.8mg/dl)0.8mg/dl)CB(CB(直胆直胆)：0-3.420-3.42mol/L(0-0.2mg/dl)mol/L(0-0.2mg/dl)胆红素的正常代谢胆红素的正常代谢诊断学1症状学8年制80808585旁路胆红素旁路胆红素15152020诊断学1症状学8年制急性肾衰急性肾衰急性溶血表现：发热、寒战、急性溶血表现：发热、寒战、头痛、呕吐、贫血、头痛、呕吐、贫血、HbHb尿、尿、慢性溶血表现：脾大慢性溶血表现：脾大黄疸：轻、浅柠檬色、皮肤无黄疸：轻、浅柠檬色、皮肤无瘙痒瘙痒溶溶血血性性黄黄疸疸病因、病机及临床表现病因、病机及临床表现诊断学1症状学8年制血中非结合血中非结合胆红素明显胆红素明显增多增多UCBUCB代偿性增高代偿性增高尿中尿胆原尿中尿胆原代偿性增高，代偿性增高，隐血阳性隐血阳性肠道中代偿肠道中代偿性增高性增高外周血网织红细胞外周血网织红细胞，骨，骨髓髓红系红系增生旺盛增生旺盛诊断学1症状学8年制肝功肝功表现：疲乏、纳差、出血表现：疲乏、纳差、出血倾向倾向黄疸：金黄或桔黄色、可有瘙痒黄疸：金黄或桔黄色、可有瘙痒肝肝细细胞胞性性黄黄疸疸诊断学1症状学8年制TBTB，UCBUCB，CB,CB,肝功肝功受损受损胆红素胆红素(+)(+)粪胆素轻度粪胆素轻度、正常或正常或诊断学1症状学8年制肝外性（胆总管的结石、炎症、肝外性（胆总管的结石、炎症、狭窄，肿瘤等）狭窄，肿瘤等）胆胆汁汁淤淤积积性性黄黄疸疸病因、病机及临床表现病因、病机及临床表现肝内性（肝内阻塞性胆汁淤积、肝内性（肝内阻塞性胆汁淤积、胆汁淤积）胆汁淤积）诊断学1症状学8年制粪便颜色变浅：白陶土色粪便颜色变浅：白陶土色尿：色深，呈红茶色尿：色深，呈红茶色黄疸为黄疸为暗黄色暗黄色暗黄色暗黄色、黄绿色，皮肤瘙痒，心、黄绿色，皮肤瘙痒，心动过缓动过缓胆胆汁汁淤淤积积性性黄黄疸疸诊断学1症状学8年制TBUCB TBUCB（）CBCB，AKP AKP、胆胆固醇固醇、胆酸盐、胆酸盐胆红素胆红素、尿胆原尿胆原（）粪胆素阴性粪胆素阴性诊断学1症状学8年制先天性非溶血性黄疸先天性非溶血性黄疸Gilbert 综合征综合征Crigler-Najjar 综合征综合征Dubin-Johnson 综合综合征征Rotor 综合征综合征UCB升高升高CB升高升高UCB升高升高CB升高升高诊断学1症状学8年制黄疸黄疸胆囊肿大（胆囊肿大（胰头、胰头、壶腹、胆总管壶腹、胆总管CaCa发热（发热（急性胆管炎、急性胆管炎、肝脓肿、败血症、急肝脓肿、败血症、急性溶血性溶血）上腹痛（上腹痛（肝胆疾病肝胆疾病 Charcot 三联征三联征(腹腹痛、发热、黄疸）痛、发热、黄疸）腹水腹水(重肝、重肝、CirCir、PHCPHC)肝大（肝癌，肝大（肝癌，肝炎）肝炎）消化道出血消化道出血(Cir Cir、重肝、壶重肝、壶腹腹CaCa)脾大（脾大（肝炎、肝炎、CirCir、PHCPHC）瘙痒，心率瘙痒，心率诊断学1症状学8年制 1.1.B B超：肝占位、胆道结石、扩张、胰腺病变、超：肝占位、胆道结石、扩张、胰腺病变、脾大脾大 2.X X线：结石、胆囊收缩功能、胆道扩张线：结石、胆囊收缩功能、胆道扩张 3.ERCP:ERCP:肝内外梗阻部位、壶腹、胰、乳头病变肝内外梗阻部位、壶腹、胰、乳头病变 4.PTC:PTC:胆道梗阻部位、原因胆道梗阻部位、原因 5.放射性核素：放射性核素：198198金、金、9999TeTe、131131I I 6.6.CTCT：肝、胆、胰病变肝、胆、胰病变 7.MRI:MRI:肝、胆、胰病变肝、胆、胰病变 8.肝穿、腹腔镜肝穿、腹腔镜特殊检查特殊检查诊断学1症状学8年制问症要点问症要点确定是否确定是否黄疸黄疸起病起病伴随症状伴随症状黄疸的时间与黄疸的时间与波动情况波动情况诊治的经过诊治的经过黄疸对全身健黄疸对全身健康的影响康的影响诊断学1症状学8年制思考题思考题v上消化道出血首先考虑哪些疾病？v腹痛的临床表现、伴随症状有哪些？v三型黄疸的临床表现及化验检查有哪些不同？诊断学1症状学8年制LOGO诊断学诊断学1症状学症状学8年制年制