事故调查处理方法

事故调查处理方法1主要内容o事故调查处理方法四不放过原则o事故分析法之鱼刺图法基本概念绘制方法应用举例2事故调查与处理事故调查与处理3事故调查与处理的意义事故调查与处理的意义4事故调查与处理事故调查与处理p如何对一起事故进行充如何对一起事故进行充分调查，以便：分调查，以便：表明管理层对安全的重视表明管理层对安全的重视 体现安全优先原则体现安全优先原则 找到事故的根本原因找到事故的根本原因 最重要的是，吸取事故教训，最重要的是，吸取事故教训，积极采取纠正和预防措施，防止积极采取纠正和预防措施，防止类似事故再次发生类似事故再次发生5事故调查与处理事故调查与处理o依据的法律法规、相关标准依据的法律法规、相关标准中华人民共和国安全生产法中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例生产安全事故报告和调查处理条例 国务院国务院493493号令号令 无锡市生产安全事故报告和调查处理暂行办法无锡市生产安全事故报告和调查处理暂行办法 市政府市政府9393号令号令企业职工伤亡事故调查分析规则企业职工伤亡事故调查分析规则 GB6442-86 GB6442-86企业职工伤亡事故分类标准企业职工伤亡事故分类标准 GB6441-86 GB6441-86企业职工伤亡事故经济损失统计标准企业职工伤亡事故经济损失统计标准 GB672186 GB672186事故伤害损失工作日标准事故伤害损失工作日标准 GB/T154991995 GB/T1549919956事故调查与处理事故调查与处理o伤亡事故分类伤亡事故分类事故分成事故分成2020个类别，包括物体打击、高处坠落、机械伤害、起个类别，包括物体打击、高处坠落、机械伤害、起重伤害、车辆伤害、触电、火灾、爆炸、中毒和窒息等等。重伤害、车辆伤害、触电、火灾、爆炸、中毒和窒息等等。轻伤轻伤：是指：是指105105个损失工作日以下的失能伤害。个损失工作日以下的失能伤害。重伤重伤：是指：是指105105到到60006000个工作日以下的失能伤害。个工作日以下的失能伤害。死亡死亡：统计为：统计为60006000个损失工作日。个损失工作日。损失工作日的计算按事故伤害损失工作日标准进行计算。损失工作日的计算按事故伤害损失工作日标准进行计算。7事故调查与处理事故调查与处理o事故分级事故分级特别重大事故特别重大事故，是指造成，是指造成3030人以上死亡，或者人以上死亡，或者100100人以上重伤，或者人以上重伤，或者1 1亿元以上直接亿元以上直接经济损失的事故；经济损失的事故；重大事故重大事故，是指造成，是指造成1010人以上人以上3030人以下死亡，或者人以下死亡，或者5050人以上人以上100100人以下重伤，或者人以下重伤，或者50005000万元以上万元以上1 1亿元以下直接经济损失的事故；亿元以下直接经济损失的事故；较大事故较大事故，是指造成，是指造成3 3人以上人以上1010人以下死亡，或者人以下死亡，或者1010人以上人以上5050人以下重伤，或者人以下重伤，或者10001000万元以上万元以上50005000万元以下直接经济损失的事故；万元以下直接经济损失的事故；一般事故一般事故，是指造成，是指造成3 3人以下死亡，或者人以下死亡，或者1010人以下重伤，或者人以下重伤，或者10001000万元以下直接经万元以下直接经济损失的事故。济损失的事故。企业可以根据自身情况，还可以往下细分成轻度事故企业可以根据自身情况，还可以往下细分成轻度事故/事件、未遂事故事件、未遂事故/事件、可记事件、可记录事件、险肇事件、异常事件等。录事件、险肇事件、异常事件等。8事故调查与处理事故调查与处理o事故调查处理权限事故调查处理权限特别重大事故特别重大事故，由国务院或者国务院授权有关部门组织事故调查，由国务院或者国务院授权有关部门组织事故调查组进行调查组进行调查重大事故重大事故，由事故发生地省级人民政府负责调查，由事故发生地省级人民政府负责调查较大事故较大事故，由设区的市级人民政府负责调查，由设区的市级人民政府负责调查一般事故一般事故，由县级人民政府负责调查，由县级人民政府负责调查 未造成人员死亡的一般事故，县级人民政府也可以委托事故未造成人员死亡的一般事故，县级人民政府也可以委托事故发生单位组织事故调查组进行调查。发生单位组织事故调查组进行调查。9事故调查与处理事故调查与处理o事故调查组人员组成事故调查组人员组成政府：政府：事故调查组一般由安全生产监督管理部门、监察机关、公安事故调查组一般由安全生产监督管理部门、监察机关、公安机关、检察院以及工会派人组成。机关、检察院以及工会派人组成。企业：企业：与与“人、机、料、法、环人、机、料、法、环”相关的人员均可以被邀请参加调相关的人员均可以被邀请参加调查组，比如安全管理部门、生产管理部门、设备工艺技术人员、查组，比如安全管理部门、生产管理部门、设备工艺技术人员、HR等。如有人员受伤的事故应有工会参与。等。如有人员受伤的事故应有工会参与。10事故调查与处理事故调查与处理o事故调查分析规则事故调查分析规则事故的事故的直接原因直接原因一般是指人的不安全行为，物的不安全状态。一般是指人的不安全行为，物的不安全状态。事故的事故的间接原因间接原因是指技术和设计缺陷、教育培训不够、生产组织不合理、是指技术和设计缺陷、教育培训不够、生产组织不合理、制度及作业指导书有缺失等管理缺陷。制度及作业指导书有缺失等管理缺陷。在分析事故时，应从直接原因入手，逐步深入到间接原因，从而掌握事故在分析事故时，应从直接原因入手，逐步深入到间接原因，从而掌握事故的全部原因。的全部原因。然后进行责任分析，确定事故中的直接责任者和领导责任者；根据其在事然后进行责任分析，确定事故中的直接责任者和领导责任者；根据其在事故发生过程中的作用，确定主要责任者，根据事故后果和事故责任者应负故发生过程中的作用，确定主要责任者，根据事故后果和事故责任者应负的责任提出处理意见。的责任提出处理意见。11事故调查与处理事故调查与处理o事故调查处理流程事故调查处理流程12事故调查与处理事故调查与处理o事故调查处理流程事故调查处理流程序号项目主要要求1调查内容a.事故发生的时间、地点、经过、原因、责任情况b.死伤者姓名、性别、年龄、工种、工龄、职称职务、受教育和技术培训情况、伤势部位、死伤原因c.人证、物证、旁证，事故前的情况、事故中的变化、事故后的状况2调查方法a.现场勘察b.物证收集c.人证材料收集d.背景资料的收集3事故调查分析a.整理分析有关证据、资料b.确定事故发生的时间、地点、经过c.采用鱼刺图等方法确定事故的原因d.事故责任分析4提出预防措施a.工程技术措施b.教育培训措施c.管理措施5编制事故报告a.事故基本情况b.事故经过c.原因分析d.事故教训及预防措施e.事故责任分析及对事故责任者的处理意见f.附件13事故调查与处理事故调查与处理o事故调查处理事故调查处理“四不放过四不放过”原则：原则：事故原因未查清不放过事故原因未查清不放过职工和群众未受到教育不放过职工和群众未受到教育不放过有关责任者未受到处理不放过有关责任者未受到处理不放过防范措施未落实不放过防范措施未落实不放过14鱼刺图法o基本概念o绘制方法o应用举例15基本概念o来源：来源：鱼刺图（鱼刺图（Fishbone chart）又称为）又称为鱼骨图、因果图或树枝图，鱼骨图、因果图或树枝图，1953年由日本武城工业大学校长石川馨发明，因此也称为年由日本武城工业大学校长石川馨发明，因此也称为“石川图石川图”。该法主要应用于全面质量管理，其后移植到安全。该法主要应用于全面质量管理，其后移植到安全分析中，成为一种重要的事故分析方法。分析中，成为一种重要的事故分析方法。16o含义含义鱼刺图是把系统中产生事故的原因及造成的后果所构成错综复杂鱼刺图是把系统中产生事故的原因及造成的后果所构成错综复杂的因果关系，采用简明的文字和线条加以全面表示的方法。的因果关系，采用简明的文字和线条加以全面表示的方法。基本概念17头脑风暴法的应用头脑风暴法的应用o鱼刺图分析法倡导应用鱼刺图分析法倡导应用头脑风暴法头脑风暴法，通过集思广益，发挥团队智慧，从各，通过集思广益，发挥团队智慧，从各种不同角度找出造成事故的所有原因种不同角度找出造成事故的所有原因。让所有与会人员尽情表达，尽可能多而全地找出所有可能原因，对人的原因，宜从让所有与会人员尽情表达，尽可能多而全地找出所有可能原因，对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析。行动而非思想态度面着手分析。目标集中，想法越多越好。目标集中，想法越多越好。独立思考，各抒己见。独立思考，各抒己见。鼓励巧妙地利用和改善他人的设想。鼓励巧妙地利用和改善他人的设想。禁止批评和评论，提倡自由思考发言。禁止批评和评论，提倡自由思考发言。与会人员一律平等，各种设想全部记录。与会人员一律平等，各种设想全部记录。不强调个人成绩，以小组的集体利益为重，创造民主气氛。不强调个人成绩，以小组的集体利益为重，创造民主气氛。不阻碍个人新观点的产生，激发个人追求更多更好的主意。不阻碍个人新观点的产生，激发个人追求更多更好的主意。o四大原则：四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车18o事故分析鱼刺图的要因通常采用以下6M。管理管理6M方法方法物料物料机械机械人力人力环境环境ManpowerMachineryMaterialsMethodsManagementMother-nature鱼刺图分析方法鱼刺图分析方法19 确定所要分析的事故确定所要分析的事故/事件，事件，写在右端，用四方框圈起来。画出主骨。画出主骨。主骨是带箭头的粗线，箭头指向事故/事件。鱼刺图绘图步骤鱼刺图绘图步骤:事故事故/事件事件主主 骨骨20 画出画出大骨和要因，大骨和要因，要因用四方框圈起来。画出中骨、小骨，画出中骨、小骨，列出中原因，小原因。鱼刺图绘图步骤鱼刺图绘图步骤:绘图时，大骨与主骨成60度夹角,中骨与主骨平行，小骨与大骨平行 4 421o6M鱼刺图：鱼刺图：事故事故/事件事件人人管管环环法法机机料料中间原因中间原因鱼刺图分析方法鱼刺图分析方法22鱼刺图分析方法鱼刺图分析方法6M6M对象象 WHATWHAT问题 WHYWHY人人所有涉及人所有涉及人员：受害人、目：受害人、目击者、者、同事、上下同事、上下级、急救人、急救人员、第三方、第三方参与者等等。参与者等等。谁？在哪儿？在哪儿？还涉及到涉及到谁？这一部分内容是什么？技能一部分内容是什么？技能水平？有无培水平？有无培训？年？年龄？工作年限？雇佣状况（？工作年限？雇佣状况（无固定无固定期限雇佣合同、受期限雇佣合同、受训练人、人、临时工）？是否工作疲工）？是否工作疲劳？是？是否理解指令要求？得到急救培否理解指令要求？得到急救培训否？否？机器机器机器、移机器、移动或手或手动操作操作设备、起吊、起吊设备、电气柜、安全装置、消防和气柜、安全装置、消防和应急急设备等等。等等。是否是否处于良好状于良好状态？是否妥善？是否妥善维护？符合运行要求？符合运行要求吗？使？使用是否符合用是否符合规定？有无运行故障？定？有无运行故障？材料材料原材料、使用的能源、工原材料、使用的能源、工艺中中产生生的物的物质、排放物（空气、水、排放物（空气、水、废弃弃物等）。物等）。质量？容器状况？数量？量？容器状况？数量？标记？存放？存放？仓库管理？管理？发运？运？方法方法涉及所有人涉及所有人员的的规章制度章制度/作作业指指导书/应急急预案等案等文件是否适用有效？是否做文件是否适用有效？是否做预先先风险评估？是否有估？是否有预防措防措施？事故施？事故发生后采取什么行生后采取什么行动？有无？有无应急急组织？环境境照明、噪声、气味、振照明、噪声、气味、振动、温湿度、温湿度、现场布局、流量、通道、限制区域、布局、流量、通道、限制区域、区域区域标记标识主主观感受？空感受？空间？地面？通道？警示？地面？通道？警示标识？管理管理组织、效率、效率、资源、确定的目源、确定的目标、培培训、指令、决定、指令、决定、组织工作、工作、资讯等等等等安全方安全方针/措施？沟通是否有效？指令如何措施？沟通是否有效？指令如何传达？管理人达？管理人员是否在是否在场?谁具有决定具有决定权？检查频率？安全率？安全绩效考核？效考核？23示意图示意图层层深入分析，不断追问层层深入分析，不断追问WHY，直到找到问题所在，并标记出来，直到找到问题所在，并标记出来24分析步骤分析步骤o 具体步骤：具体步骤：n首先确定要分析的某个事故首先确定要分析的某个事故/事件，写在图的右边，画出主骨，事件，写在图的右边，画出主骨，箭头指向事故箭头指向事故/事件事件n把把6M作为要因，画出大骨作为要因，画出大骨n将上述项目深入发展，中骨表示对应项目造成事故的原因，一将上述项目深入发展，中骨表示对应项目造成事故的原因，一个原因画出一个中骨，文字记录在中骨的上下方个原因画出一个中骨，文字记录在中骨的上下方n将上述原因层层展开，将上述原因层层展开，追问为什么？追问为什么？一直到不能再分为止一直到不能再分为止n当深入到认为无法继续进行时，列出这些小原因，而后列出解当深入到认为无法继续进行时，列出这些小原因，而后列出解决办法决办法n给鱼刺图起个名称给鱼刺图起个名称25应用举例（一）应用举例（一）o翻车事故翻车事故道路交通安全与否是人、车、路、管理、环境等多方面因素综合作用的结果，这些因素与交通安全的关系相当复杂，它们彼此之间也存在着错综复杂的关系。分析交通事故的原因时，可以将各种原因进行归纳分析，用简明的文字和线条表现出来，即采用鱼刺图法进行分析。26翻车事故的鱼刺图翻翻车车事事故故27翻车事故的鱼刺图28翻车事故的鱼刺图29翻车事故的鱼刺图3031