工程事故案例分析

南京电视台演播中心坍塌案南京电视台演播中心坍塌案案例分析案例分析南京电视台演播中心坍塌案南京电视台演播中心坍塌案例例分析分析u事故发生的经过事故发生的经过 u事故的责任分析事故的责任分析 u事故的原因分析事故的原因分析u事故的处理措施事故的处理措施 u事故的总结认识事故的总结认识u事故的后续报道事故的后续报道u自我反思及认识自我反思及认识一、事故发生经过一、事故发生经过n2000年年10月月25日上午日上午9时时30分，南京三建有限公司分，南京三建有限公司承建的南京电视台演播中承建的南京电视台演播中心裙楼工地发生一起重大心裙楼工地发生一起重大职工因工伤亡事故。大演职工因工伤亡事故。大演播厅舞台在浇筑顶部混凝播厅舞台在浇筑顶部混凝土施工中，因模板支撑系土施工中，因模板支撑系统失稳，大演播厅舞台屋统失稳，大演播厅舞台屋盖坍塌，造成正在现场施盖坍塌，造成正在现场施工的民工和电视台工作人工的民工和电视台工作人员员6人死亡，人死亡，35人受伤人受伤(其其中重伤中重伤11人人)，直接经济，直接经济损失损失70.7815万元。万元。事故发生的现场事故发生的现场警察和医务人员迅速将挖出来的伤员送警察和医务人员迅速将挖出来的伤员送往医院抢救往医院抢救消防车和消防人员展开救援工作消防车和消防人员展开救援工作二、对事故的责任分析二、对事故的责任分析（1 1）工苑监理公司驻工地总监韩长福，违反）工苑监理公司驻工地总监韩长福，违反）工苑监理公司驻工地总监韩长福，违反）工苑监理公司驻工地总监韩长福，违反“南京市南京市南京市南京市项目监理实施程序项目监理实施程序项目监理实施程序项目监理实施程序”第三条第二款中的规定第三条第二款中的规定第三条第二款中的规定第三条第二款中的规定没有对施工没有对施工没有对施工没有对施工方案进行审查认可，没有监督对模扳支撑系统的验收，方案进行审查认可，没有监督对模扳支撑系统的验收，方案进行审查认可，没有监督对模扳支撑系统的验收，方案进行审查认可，没有监督对模扳支撑系统的验收，对施工方的违规行为没有下达停工令，对施工方的违规行为没有下达停工令，对施工方的违规行为没有下达停工令，对施工方的违规行为没有下达停工令，无监理工程师资无监理工程师资无监理工程师资无监理工程师资格证书上岗，对事故的发生应负主要责任。格证书上岗，对事故的发生应负主要责任。格证书上岗，对事故的发生应负主要责任。格证书上岗，对事故的发生应负主要责任。（2 2）项目经理部项目工程师茅笑凯负责工程项目的具）项目经理部项目工程师茅笑凯负责工程项目的具）项目经理部项目工程师茅笑凯负责工程项目的具）项目经理部项目工程师茅笑凯负责工程项目的具体技术工作，未按规定认真编制模板工程施工方案，施体技术工作，未按规定认真编制模板工程施工方案，施体技术工作，未按规定认真编制模板工程施工方案，施体技术工作，未按规定认真编制模板工程施工方案，施工方案中未对工方案中未对工方案中未对工方案中未对“施工组织设计施工组织设计施工组织设计施工组织设计”进行细化，进行细化，进行细化，进行细化，未按规定组未按规定组未按规定组未按规定组织模板支架的验收工作，织模板支架的验收工作，织模板支架的验收工作，织模板支架的验收工作，对事故的发生应负技术上重要对事故的发生应负技术上重要对事故的发生应负技术上重要对事故的发生应负技术上重要责任。责任。责任。责任。（3 3）南京三建副总经理万家勤负责三建公司的施工生）南京三建副总经理万家勤负责三建公司的施工生）南京三建副总经理万家勤负责三建公司的施工生）南京三建副总经理万家勤负责三建公司的施工生产和安全工作，深入基层不够，产和安全工作，深入基层不够，产和安全工作，深入基层不够，产和安全工作，深入基层不够，对现场施工混乱、违反对现场施工混乱、违反对现场施工混乱、违反对现场施工混乱、违反施工程序缺乏管理，施工程序缺乏管理，施工程序缺乏管理，施工程序缺乏管理，对事故的发生应负领导责任。对事故的发生应负领导责任。对事故的发生应负领导责任。对事故的发生应负领导责任。u（1）支架搭设不合理，特别是水平连系杆严重不够，三维尺寸过大）支架搭设不合理，特别是水平连系杆严重不够，三维尺寸过大以及底部未设扫地杆，从而主次梁交叉区域单杆受荷过大，引起立以及底部未设扫地杆，从而主次梁交叉区域单杆受荷过大，引起立杆局部失稳。杆局部失稳。u（2）梁底模的木柿放置方向不妥，导致大梁的主要荷载传至梁底中）梁底模的木柿放置方向不妥，导致大梁的主要荷载传至梁底中央排立杆，且该排立杆的水平连系杆不够，承载力不足，因而加剧央排立杆，且该排立杆的水平连系杆不够，承载力不足，因而加剧了局部失稳。了局部失稳。u（3）屋盖下模版支架与周围结构固定与连接不足，加大了顶部晃动。屋盖下模版支架与周围结构固定与连接不足，加大了顶部晃动。l脚手架搭设不正确、不合格是造成坍塌事脚手架搭设不正确、不合格是造成坍塌事故的最主要的直接原因故的最主要的直接原因事故的直接原因分析事故的直接原因分析三、事故的原因分析三、事故的原因分析事故的间接原因事故的间接原因分析分析n（1）施工组织管理混乱，施工组织管理混乱，安全管理安全管理失去有效控失去有效控制，模板支架搭设无图纸，无专项施工技术交制，模板支架搭设无图纸，无专项施工技术交底，施工中底，施工中无自检、互检无自检、互检等手续，搭设完成后等手续，搭设完成后没有组织验收。没有组织验收。n（2）驻工地总监理工程师无监理资质，工程）驻工地总监理工程师无监理资质，工程监理组没有对支架搭设过程严格把关，在没有监理组没有对支架搭设过程严格把关，在没有对模板支撑系统的施工方案审查认可的情况下对模板支撑系统的施工方案审查认可的情况下即同意施工，即同意施工，没有监督对模板支撑系统的验收，没有监督对模板支撑系统的验收，就签发了浇捣令，就签发了浇捣令，工作严重失职。工作严重失职。事故的间接原因分析事故的间接原因分析n（3）施工现场技术管理混乱，对大型或复杂施工现场技术管理混乱，对大型或复杂重要的混凝土结构工程的模板施工重要的混凝土结构工程的模板施工未按程序未按程序进进行，支架搭设开始后送交工地的施工方案中有行，支架搭设开始后送交工地的施工方案中有关模板支架设计方案过于简单，且无计算书。关模板支架设计方案过于简单，且无计算书。n（4）南京三建及上海分公司领导安全生产意识南京三建及上海分公司领导安全生产意识淡薄，个别领导不深入基层，对各项规章制度淡薄，个别领导不深入基层，对各项规章制度执行情况执行情况监督管理监督管理不力，对不力，对重点部位的施工技重点部位的施工技术管理不严术管理不严，有法有规不依，施工现场用工管，有法有规不依，施工现场用工管理混乱。理混乱。事故的间接原因分析事故的间接原因分析n（5 5）在上部浇筑屋盖混凝土情况下，民工在）在上部浇筑屋盖混凝土情况下，民工在模板支撑下部进行支架加固造成事故伤亡人员模板支撑下部进行支架加固造成事故伤亡人员扩大的原因之一。扩大的原因之一。n（6 6）施工现场支架钢管和扣件在采购、租赁）施工现场支架钢管和扣件在采购、租赁过程中质量管理把关不严，部分钢管和扣件不过程中质量管理把关不严，部分钢管和扣件不符合质量标准。符合质量标准。l总结以上原因，调查组认为这起事故是总结以上原因，调查组认为这起事故是施工过程中的重大责任事故。施工过程中的重大责任事故。四、事故的处理措施四、事故的处理措施 为认真吸取这起重大伤亡事故的深刻教训，确保南京市建筑为认真吸取这起重大伤亡事故的深刻教训，确保南京市建筑施工安全施工安全生产，生产，针对这起事故露出的问题，提出如何以下整针对这起事故露出的问题，提出如何以下整改措施改措施：u1、事故发生后南京市各区各县政府、市政各委办局、市各事故发生后南京市各区各县政府、市政各委办局、市各直属单位通报了事故情况，要求进一步学习江总书记等中央直属单位通报了事故情况，要求进一步学习江总书记等中央领导同志关于安全生产工作一系列重要指示，切实提高对安领导同志关于安全生产工作一系列重要指示，切实提高对安全生产工作主要性的认识，克服官僚主义，力戒形式主义，全生产工作主要性的认识，克服官僚主义，力戒形式主义，真正把安全生产工作作为大事抓紧好，迅速采取有效措施，真正把安全生产工作作为大事抓紧好，迅速采取有效措施，坚决杜绝各类重大事故的发生。坚决杜绝各类重大事故的发生。u2、南京市政府市长办公会上市政府主要领导对市建工局、南京市政府市长办公会上市政府主要领导对市建工局、市建委做出了严肃批评、责成市建工局、市建委作出深刻检市建委做出了严肃批评、责成市建工局、市建委作出深刻检查，并决定查，并决定“10.25”事故批复结案后，力戒召开全市大会。事故批复结案后，力戒召开全市大会。市政府领导将在会议上通报市政府领导将在会议上通报“10.25”事故情况和公布对责任事故情况和公布对责任者的处理意见，对全市建筑行业的安全生产工作提出具体明者的处理意见，对全市建筑行业的安全生产工作提出具体明确的要求。确的要求。n4、加强用工管理的力度，坚决制止私招乱雇现象。新工人、加强用工管理的力度，坚决制止私招乱雇现象。新工人进场，必须进行严格的进场，必须进行严格的三级三级安全教育，特别对特种作业人安全教育，特别对特种作业人员持证上岗情况，一定要严格履行必要的验证手续；对特员持证上岗情况，一定要严格履行必要的验证手续；对特殊、复杂的、技术含量高的工程，技术部门要严格审查、殊、复杂的、技术含量高的工程，技术部门要严格审查、把关，健全检查、验收制度，提高防范事故的能力，确保把关，健全检查、验收制度，提高防范事故的能力，确保建筑业的安全生产。建筑业的安全生产。n5、加强对监理单位的管理工作，严格规范建设监理市场，加强对监理单位的管理工作，严格规范建设监理市场，严谨无证监理，禁止将监理业务转包或分包。监理人员必严谨无证监理，禁止将监理业务转包或分包。监理人员必须持证上岗，对施工过程中的每个环节，特别对技术性强、须持证上岗，对施工过程中的每个环节，特别对技术性强、工艺复杂的项目一定要监理到位，并有签字验收制度。工艺复杂的项目一定要监理到位，并有签字验收制度。n 6、建筑施工企业在购买和使用建筑用材设备时，均须要建筑施工企业在购买和使用建筑用材设备时，均须要有产品质保书，签订有产品质保书，签订购购、租合同时要明确产品质量责任，、租合同时要明确产品质量责任，必须时应委托有资质的单位进行验收。必须时应委托有资质的单位进行验收。五五、事故的总结及认识、事故的总结及认识施工企业必须严格审查和遵守施工企业必须严格审查和遵守施工企业必须严格审查和遵守施工企业必须严格审查和遵守施工方案施工方案施工方案施工方案。施工企业在施工过程中应严格执行施工企业在施工过程中应严格执行施工企业在施工过程中应严格执行施工企业在施工过程中应严格执行“三检三检三检三检”制度，在自制度，在自制度，在自制度，在自检、互检的基础上还应组织专职人员进行的交接检查。检、互检的基础上还应组织专职人员进行的交接检查。检、互检的基础上还应组织专职人员进行的交接检查。检、互检的基础上还应组织专职人员进行的交接检查。监理人员对施工过程中的每个环节，要监理到位，并监理人员对施工过程中的每个环节，要监理到位，并监理人员对施工过程中的每个环节，要监理到位，并监理人员对施工过程中的每个环节，要监理到位，并有有有有签字验收制度签字验收制度签字验收制度签字验收制度。监理单位对施工中的关键工序、环节必须设置监理单位对施工中的关键工序、环节必须设置监理单位对施工中的关键工序、环节必须设置监理单位对施工中的关键工序、环节必须设置质量控质量控质量控质量控制点制点制点制点，确保工程质量。，确保工程质量。，确保工程质量。，确保工程质量。施工企业必须在前一道工序验收合格后，方可进行下施工企业必须在前一道工序验收合格后，方可进行下施工企业必须在前一道工序验收合格后，方可进行下施工企业必须在前一道工序验收合格后，方可进行下一道工序的施工，严格遵守施工程序，一道工序的施工，严格遵守施工程序，一道工序的施工，严格遵守施工程序，一道工序的施工，严格遵守施工程序，“上一道工序不上一道工序不上一道工序不上一道工序不完工，下一道工序完工，下一道工序完工，下一道工序完工，下一道工序不不不不施工施工施工施工”的施工原则。的施工原则。的施工原则。的施工原则。六、事故的后续报道六、事故的后续报道 七、自我反思及认识 质量事故猛于虎。这是老生常谈的话题，这是老生常谈的话题，特别是在建筑工程这一领域。每年我国都会发生特别是在建筑工程这一领域。每年我国都会发生多起工程质量安全事故，造成严重的不必要的人多起工程质量安全事故，造成严重的不必要的人员伤亡，蒙受不必要的财产损失。痛定思痛，大员伤亡，蒙受不必要的财产损失。痛定思痛，大多数的事故都是由于人为的过失所造成：对施工多数的事故都是由于人为的过失所造成：对施工过程把控不严格、监理验收马马虎虎等等，这些过程把控不严格、监理验收马马虎虎等等，这些因素为日后埋下了安全隐患。所以，因素为日后埋下了安全隐患。所以，这就要求我这就要求我们从业人员提高专业技术水平，不仅要有正面的们从业人员提高专业技术水平，不仅要有正面的专业知识，更应有反面的知识与经验专业知识，更应有反面的知识与经验，这样才算，这样才算具有了完备的知识体系，才能将工程质量安全的具有了完备的知识体系，才能将工程质量安全的观念深入地落实到日常的生产生活中去，给建筑观念深入地落实到日常的生产生活中去，给建筑工程的质量安全上一把保险锁。工程的质量安全上一把保险锁。