冠心病诊断评价方面的常见误区

冠心病诊断评价方面的常见误区WESTXIAOYU丁香园社区心内科丁香园社区心内科诊断冠心病最准确的方法是什么？诊断冠心病最准确的方法是什么？n n冠脉造影冠脉造影n n心电图心电图n n常规心电图常规心电图n n运动心电图运动心电图n n动态心电图动态心电图n n心脏超声心脏超声n n冠脉血管内超声冠脉血管内超声n n放射性核素检查放射性核素检查n n病史采集病史采集n n体格检查体格检查第一个误区第一个误区n n知道冠脉造影是冠心病诊断的金标准，知道冠脉造影是冠心病诊断的金标准，“金金色的光芒笼罩一切色的光芒笼罩一切”，而忽略仔细询问病史，而忽略仔细询问病史，造成误诊或漏诊造成误诊或漏诊冠病的临床分型中，症状在诊断冠病的临床分型中，症状在诊断中起作用的有几个？中起作用的有几个？n n稳定型心绞痛（稳定型心绞痛（稳定型心绞痛（稳定型心绞痛（stable anginastable anginastable anginastable angina）n n不稳定型心绞痛（不稳定型心绞痛（不稳定型心绞痛（不稳定型心绞痛（unstable anginaunstable anginaunstable anginaunstable angina）n n变异型心绞痛（变异型心绞痛（变异型心绞痛（变异型心绞痛（variant anginavariant anginavariant anginavariant angina）n n急性心肌梗塞（急性心肌梗塞（急性心肌梗塞（急性心肌梗塞（AMIAMIAMIAMI）n n无痛性心肌缺血（无痛性心肌缺血（无痛性心肌缺血（无痛性心肌缺血（silent myocardial ischemiasilent myocardial ischemiasilent myocardial ischemiasilent myocardial ischemia）n n缺血性心肌病（缺血性心肌病（缺血性心肌病（缺血性心肌病（ischemic ischemic ischemic ischemic cardiomyopathycardiomyopathycardiomyopathycardiomyopathy）n n心脏性猝死（心脏性猝死（心脏性猝死（心脏性猝死（sudden cardiac death 30%sudden cardiac death 30%sudden cardiac death 30%sudden cardiac death 30%）关于胸痛和心绞痛关于胸痛和心绞痛n n临床上没有临床上没有胸痛（闷）胸痛（闷），能否诊断心绞痛？，能否诊断心绞痛？n n临床上没有临床上没有痛（闷）痛（闷），能否诊断心绞痛？，能否诊断心绞痛？n n少数病人无胸痛或无典型心绞痛少数病人无胸痛或无典型心绞痛n n老年老年老年老年n n糖尿病（糖尿病（糖尿病（糖尿病（20%20%）病史诊断心绞痛中，最重要的一点是病史诊断心绞痛中，最重要的一点是什么？什么？n n痛的部位痛的部位n n痛的性质痛的性质n n痛的时程痛的时程n n痛的诱发因素痛的诱发因素n n痛的缓解因素痛的缓解因素n n有无放射痛有无放射痛n n有无伴随症状（大汗、濒死感）有无伴随症状（大汗、濒死感）第二个误区第二个误区n n病史诊断心绞痛中，认为胸痛的性质最为重要胸痛的性质胸痛的性质n n压迫样，闷压感（压迫样，闷压感（30-40%30-40%）n n紧缩、悬吊感（紧缩、悬吊感（10-20%10-20%）n n烧灼样痛（烧灼样痛（10-20%10-20%）n n刺痛，刀割样痛（刺痛，刀割样痛（5-10%5-10%）n n隐痛（隐痛（10-20%10-20%）n n胸部不适（胸部不适（10-20%10-20%）再问，最重要的一点是什么？再问，最重要的一点是什么？n n部位部位n n性质性质n n时程时程n n诱发因素诱发因素n n缓解因素缓解因素n n有无放射痛有无放射痛n n有无伴随症状（大汗、濒死感）有无伴随症状（大汗、濒死感）典型心绞痛的时程大概是多长？典型心绞痛的时程大概是多长？下列疾病的胸痛时程大概是多长？下列疾病的胸痛时程大概是多长？n n胸壁疾病胸壁疾病胸壁疾病胸壁疾病n n带状疱疹带状疱疹带状疱疹带状疱疹n n肋间神经炎肋间神经炎肋间神经炎肋间神经炎n n肋软骨炎肋软骨炎肋软骨炎肋软骨炎n n胸壁外伤胸壁外伤胸壁外伤胸壁外伤n n心血管系统心血管系统心血管系统心血管系统n n心肌梗死？心肌梗死？心肌梗死？心肌梗死？n n心绞痛？心绞痛？心绞痛？心绞痛？n n主动脉夹层？主动脉夹层？主动脉夹层？主动脉夹层？n n心包炎？心包炎？心包炎？心包炎？n n呼吸系统呼吸系统呼吸系统呼吸系统n n肺栓塞肺栓塞肺栓塞肺栓塞n n胸膜炎胸膜炎胸膜炎胸膜炎n n肺癌肺癌肺癌肺癌n n气胸气胸气胸气胸n n消化系统消化系统消化系统消化系统n n膈下脓肿膈下脓肿膈下脓肿膈下脓肿n n肝脓肿肝脓肿肝脓肿肝脓肿n n脾梗死脾梗死脾梗死脾梗死n n急性胃炎急性胃炎急性胃炎急性胃炎n n纵隔、食道疾病纵隔、食道疾病纵隔、食道疾病纵隔、食道疾病n n食管炎食管炎食管炎食管炎n n食管癌食管癌食管癌食管癌n n食管裂孔疝食管裂孔疝食管裂孔疝食管裂孔疝n n纵隔肿瘤纵隔肿瘤纵隔肿瘤纵隔肿瘤n n纵隔炎纵隔炎纵隔炎纵隔炎n n神经精神系统神经精神系统神经精神系统神经精神系统n n癔病癔病癔病癔病n n过度换气综合征过度换气综合征过度换气综合征过度换气综合征再问，除时程外又最重要的一点是什么？再问，除时程外又最重要的一点是什么？n n部位n n性质n n诱发因素n n缓解因素n n有无放射痛n n有无伴随症状（大汗、濒死感）下列疾病的胸痛诱因是由劳累活动诱下列疾病的胸痛诱因是由劳累活动诱发的又有多少？发的又有多少？n n胸壁疾病胸壁疾病胸壁疾病胸壁疾病n n带状疱疹带状疱疹带状疱疹带状疱疹n n肋间神经炎肋间神经炎肋间神经炎肋间神经炎n n肋软骨炎肋软骨炎肋软骨炎肋软骨炎n n胸壁外伤胸壁外伤胸壁外伤胸壁外伤n n心血管系统心血管系统心血管系统心血管系统n n心肌梗死？心肌梗死？心肌梗死？心肌梗死？n n心绞痛？心绞痛？心绞痛？心绞痛？n n主动脉夹层？主动脉夹层？主动脉夹层？主动脉夹层？n n心包炎？心包炎？心包炎？心包炎？n n呼吸系统呼吸系统呼吸系统呼吸系统n n肺栓塞肺栓塞肺栓塞肺栓塞n n胸膜炎胸膜炎胸膜炎胸膜炎n n肺癌肺癌肺癌肺癌n n气胸气胸气胸气胸n n消化系统消化系统消化系统消化系统n n膈下脓肿膈下脓肿膈下脓肿膈下脓肿n n肝脓肿肝脓肿肝脓肿肝脓肿n n脾梗死脾梗死脾梗死脾梗死n n急性胃炎急性胃炎急性胃炎急性胃炎n n纵隔、食道疾病纵隔、食道疾病纵隔、食道疾病纵隔、食道疾病n n食管炎食管炎食管炎食管炎n n食管癌食管癌食管癌食管癌n n食管裂孔疝食管裂孔疝食管裂孔疝食管裂孔疝n n纵隔肿瘤纵隔肿瘤纵隔肿瘤纵隔肿瘤n n纵隔炎纵隔炎纵隔炎纵隔炎n n神经精神系统神经精神系统神经精神系统神经精神系统n n癔病癔病癔病癔病n n过度换气综合征过度换气综合征过度换气综合征过度换气综合征病史诊断心绞痛中，胸痛的时程和诱发因病史诊断心绞痛中，胸痛的时程和诱发因素最为重要，若两者均典型，男性病人其素最为重要，若两者均典型，男性病人其诊断的特异性可高达诊断的特异性可高达90%以上。女性病人以上。女性病人诊断的特异性可能为诊断的特异性可能为80。心绞痛可能性小（心绞痛可能性小（5）的疼痛表现）的疼痛表现n n胸膜炎样疼痛胸膜炎样疼痛 （尖锐或刀割样痛并由呼吸或尖锐或刀割样痛并由呼吸或咳嗽诱发）咳嗽诱发）n n原发于中腹或下腹的疼痛原发于中腹或下腹的疼痛n n胸痛范围局限，可以胸痛范围局限，可以1 1指尖描指指尖描指n n胸部有触痛或压痛胸部有触痛或压痛 n n持续数小时的胸痛持续数小时的胸痛 n n持续时间非常短的胸痛持续时间非常短的胸痛15 s 2020分分分分钟钟，仍仍仍仍发发作作作作休息休息休息休息时时胸痛胸痛胸痛胸痛2020分分分分已已已已缓缓解解解解休息休息休息休息时时胸痛胸痛胸痛胸痛207070岁岁年年年年龄龄7070岁岁心心心心电图电图休息休息休息休息时时心心心心绞绞痛痛痛痛发发作，作，作，作，STST变变化化化化0.05mV0.05mV，新，新，新，新出出出出现现束支阻滞、持束支阻滞、持束支阻滞、持束支阻滞、持续续性室速性室速性室速性室速T T波波波波测测量量量量0.2mV0.2mV，病理，病理，病理，病理性性性性QQ波波波波胸痛胸痛胸痛胸痛时时心心心心电电图图正常或无正常或无正常或无正常或无变变化化化化心肌心肌心肌心肌损伤损伤标标志物志物志物志物TnTTnT或或或或TnTTnT0.1ng/ml0.1ng/mlTnTTnT0.010.01，但，但，但，但0.1ng/ml0.1ng/ml正常正常正常正常ACC/AHA 不稳定型心绞痛危险分层不稳定型心绞痛危险分层（续表）表）心肌梗死病人如何的危险分层？心肌梗死病人如何的危险分层？n n是否可用肌钙蛋白是否阳性分层？n n是否可用心肌梗死的持续时间危险分层？n n是否可用心肌梗死的发生次数危险分层？n n是否可用心肌梗死的发生部位危险分层？n n是否可以心梗伴发状况进行危险分层？心梗伴发状况进行危险分层？心梗伴发状况进行危险分层？n n伴发心律失常n n室性早搏室性早搏n n短阵室速短阵室速n n持续室速持续室速n n房颤房颤n n三度三度AVBAVBn n左束支阻滞左束支阻滞心梗伴发状况进行危险分层？心梗伴发状况进行危险分层？n n伴发心衰n n肺底少许湿鸣肺底少许湿鸣n n中肺湿鸣中肺湿鸣n n满肺湿鸣满肺湿鸣n n奔马律奔马律n n低血压低血压n n心源性休克心源性休克心肌梗死发生部位的危险分层？心肌梗死发生部位的危险分层？n n前间壁n n前壁n n广泛前壁n n正后壁n n下壁n n右室谢谢 谢谢！