冠心病52648

冠状动脉粥样硬化性心脏病n n冠冠 心心 病病定义：定义：冠状动脉的病变导致心肌缺血缺氧冠状动脉的病变导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病，主要指冠状动脉粥样而引起的心脏病，主要指冠状动脉粥样硬化所致的心脏病。硬化所致的心脏病。冠心病冠心病 分型：分型：无症状型无症状型 无痛性心肌缺血无痛性心肌缺血 心绞痛型心绞痛型 稳定型心绞痛稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 心肌梗死型心肌梗死型 非非STST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死 STST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死 缺血性心肌病型缺血性心肌病型 缺血性心肌病缺血性心肌病 猝死型猝死型 猝死猝死冠心病冠心病定义定义 是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。缺血与缺氧所引起的临床综合征。特点特点 阵发性的前胸压榨性的疼痛。阵发性的前胸压榨性的疼痛。5/3/20246 心绞痛心绞痛 好发好发 男性男性 40岁以上岁以上 冬春季节冬春季节劳累劳累情绪激动情绪激动饱食饱食受寒受寒阴雨天气阴雨天气急性循环衰竭急性循环衰竭诱发诱发5/3/20247心绞痛心绞痛（Angina pectoris）5/3/20248心绞痛（心绞痛（Angina pectoris）心为什么会痛心为什么会痛心为什么会痛心为什么会痛?发病机制 冠脉血流不能满足心肌代谢需要，引起冠脉血流不能满足心肌代谢需要，引起 心肌缺血缺氧即产生心绞痛。心肌缺血缺氧即产生心绞痛。5/3/20249心绞痛心绞痛（Angina pectorisAngina pectoris）正常情况下，冠状循环有很大的储备能力。正常情况下，冠状循环有很大的储备能力。剧烈体力活动时冠脉扩张，血流量可增加到休剧烈体力活动时冠脉扩张，血流量可增加到休息时息时67倍，缺氧时血流量可增加倍，缺氧时血流量可增加45倍倍5/3/202410心绞痛心绞痛（Angina pectoris）发病机制发病机制发病机制发病机制 动动脉脉硬硬化化致致冠冠脉脉狭狭窄窄，血血流流量量减减少少，对对心心肌肌供供血血量量比比较较固固定定，如如尚尚能能应应付付心心脏平时的需要，则休息时可无症状。脏平时的需要，则休息时可无症状。心肌血液供求矛盾加剧，心绞痛发生。心肌血液供求矛盾加剧，心绞痛发生。心绞痛（心绞痛（Angina pectoris）5/3/202411心脏负荷突然增加心脏负荷突然增加（劳累、激动、血压（劳累、激动、血压升高）升高）心率增快心率增快冠状动脉收缩冠状动脉收缩（吸烟）（吸烟）循环血流量突然循环血流量突然减少（休克减少（休克）5/3/202412心绞痛（心绞痛（Angina pectoris）发病机制发病机制:临床表现：临床表现：症状（发作性胸痛的特点）症状（发作性胸痛的特点）部位：部位：胸骨体上、中段之后，常放射至左肩、臂内侧胸骨体上、中段之后，常放射至左肩、臂内侧达无名指、小指或至颈、咽、下颌部。达无名指、小指或至颈、咽、下颌部。性质：性质：压迫，发闷或紧缩感。压迫，发闷或紧缩感。诱因：诱因：常由劳累、激动、饱食、吸烟、寒冷、常由劳累、激动、饱食、吸烟、寒冷、心动过速等诱发。心动过速等诱发。缓解缓解：疼痛出现后逐步加重，然后在数分钟内缓解舌疼痛出现后逐步加重，然后在数分钟内缓解舌下含服硝酸甘油也能几分钟内缓解。下含服硝酸甘油也能几分钟内缓解。心绞痛（心绞痛（Angina pectoris）5/3/202413视诊：视诊：表情焦虑，面色苍白表情焦虑，面色苍白触诊：触诊：汗出，肢冷汗出，肢冷听诊：听诊：心率增快，血压升高心率增快，血压升高 舒张期奔马律舒张期奔马律 心尖区收缩期杂音心尖区收缩期杂音 心绞痛（心绞痛（Angina pectorisAngina pectoris）5/3/202414体征体征 心绞痛（特殊检查）心绞痛（特殊检查）1 1、心电图检查：、心电图检查：静息：静息：半数可正常，或有陈旧性心半数可正常，或有陈旧性心 肌梗死表现肌梗死表现,左心室肥厚左心室肥厚,心心 律失常（传导阻滞律失常（传导阻滞,早搏等）早搏等）发作：发作：STST段压低，段压低，T T波倒置波倒置 2、动态心电图、动态心电图3 3、超声心动图检查：、超声心动图检查：评价心室大小，左室局评价心室大小，左室局 部和整体功能，排除瓣部和整体功能，排除瓣 膜病和肥厚型心肌病。膜病和肥厚型心肌病。4 4、冠状动脉造影：冠状动脉造影：外科手术前外科手术前心绞痛（心绞痛（特殊检查特殊检查）诊断诊断n 发作特点、体征、危险因素发作特点、体征、危险因素n 除外其他原因除外其他原因n 实验室检查有助诊断实验室检查有助诊断 心绞痛心绞痛治疗治疗 心绞痛心绞痛发作时治疗：发作时治疗：1 1、休、休 息息 2 2、硝酸酯类药物：、硝酸酯类药物：硝酸甘油硝酸甘油0.30.30.6mg0.6mg，含服含服 消心痛消心痛5 510mg10mg，含服含服 心绞痛心绞痛缓解期治疗：缓解期治疗：1.1.治疗诱发心绞痛的伴随疾病治疗诱发心绞痛的伴随疾病:贫血、甲亢、贫血、甲亢、发热、感染、心动过速、药物（异丙肾、发热、感染、心动过速、药物（异丙肾、苯丙胺、可卡因等）苯丙胺、可卡因等）2.2.控制动脉粥样硬化其他危险因素：戒烟戒控制动脉粥样硬化其他危险因素：戒烟戒 酒、避免油腻饮食、减轻生活压力等。酒、避免油腻饮食、减轻生活压力等。心绞痛心绞痛 3.3.硝酸酯类：硝酸酯类：消心痛（硝酸异山梨酯）消心痛（硝酸异山梨酯）长效硝酸甘油长效硝酸甘油 单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯 心绞痛心绞痛 缓解期治疗：缓解期治疗：4.4.受体阻滞剂：受体阻滞剂：美托洛尔，比索洛尔等美托洛尔，比索洛尔等 注意禁忌征，不宜突然停药注意禁忌征，不宜突然停药 5.5.钙拮抗剂：维拉帕米、硝苯地平、尼卡地平钙拮抗剂：维拉帕米、硝苯地平、尼卡地平 6 6、其他：中医中药、抗凝、手术、其他：中医中药、抗凝、手术 心绞痛心绞痛缓解期治疗：缓解期治疗：心肌梗死nMI在在冠冠脉脉病病变变基基础础上上，血血管管内内斑斑块块破破裂裂，冠冠脉脉血血栓栓形形成成，使使冠冠脉脉闭闭塞塞,血血流流中中断断，部部分心肌因严重持久缺血而发生局部坏死。分心肌因严重持久缺血而发生局部坏死。心肌梗死心肌梗死定义定义病理：病理：冠脉闭塞冠脉闭塞4 46h6h，受累范围内心肌细胞发生受累范围内心肌细胞发生完全性坏死，大部分心肌呈凝固性坏死完全性坏死，大部分心肌呈凝固性坏死,间质充间质充血、水肿，伴炎症细胞浸润。血、水肿，伴炎症细胞浸润。坏死组织坏死组织1 12 2周开始吸收，并逐渐纤维化，周开始吸收，并逐渐纤维化，6 68 8周形成瘢痕愈合。周形成瘢痕愈合。心肌梗死心肌梗死诱因诱因：心肌梗死心肌梗死促使斑块破裂出血及血栓形成的诱因有：促使斑块破裂出血及血栓形成的诱因有：1 1交感神经活动增加，冠状动脉张力增高。交感神经活动增加，冠状动脉张力增高。2 2饱餐后，血脂增高，血粘稠度增高。饱餐后，血脂增高，血粘稠度增高。3 3重体力活动、情绪激动、血压剧升或用力大便时。重体力活动、情绪激动、血压剧升或用力大便时。4 4休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常。休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常。【临床表现临床表现】一、先兆表现一、先兆表现 1、新新发发生生的的心心绞绞痛痛或或原原有有心心绞绞痛痛加加重重恶恶化化，硝硝酸酸甘甘油疗效差；油疗效差；2、伴伴有有恶恶心心、呕呕吐吐、大大汗汗、血血压压下下降降、心心律律失失常常、心衰；心衰；3、明显的心电图明显的心电图ST-T改变；改变；二、症状二、症状 1、胸痛：、胸痛：典典型型：胸胸骨骨后后压压榨榨样样沉沉重重感感，可可放放射射，持持续续时时间间长长达达1530min（数（数h数数d），），含化硝酸甘油无效；含化硝酸甘油无效；不典型：不典型：上腹部、下颌、颈背部、牙痛；上腹部、下颌、颈背部、牙痛；无无痛痛型型：开开始始即即表表现现为为心心衰衰、休休克克表表现现。常常见见于于老老年年 人、糖尿病病人。人、糖尿病病人。2、全身症状：、全身症状：发热、头晕、乏力、濒死感。发热、头晕、乏力、濒死感。3、胃肠道症状：、胃肠道症状：恶心、呕吐、腹胀。恶心、呕吐、腹胀。4、心律失常：、心律失常：各种心律失常各种心律失常 室性心律失常室性心律失常 窦性心动过速窦性心动过速 缓慢心律失常缓慢心律失常 5、心力衰竭：、心力衰竭：急性左心衰竭：急性左心衰竭：急性右心衰竭：急性右心衰竭：6、低血压和休克：、低血压和休克：低血压：低血压：血压偏低，无微循环障碍；血压偏低，无微循环障碍；休克：休克：SBP80mmHg；脉搏细快、面色苍白、皮肤湿冷、大汗；脉搏细快、面色苍白、皮肤湿冷、大汗；烦躁不安、神志迟钝、甚至晕厥；烦躁不安、神志迟钝、甚至晕厥；尿量尿量(LDH1，心梗时：心梗时：LDH1LDH2 三、超声心动图：三、超声心动图：室壁运动、左室功能、室壁瘤、附壁血栓。室壁运动、左室功能、室壁瘤、附壁血栓。四、冠状动脉造影：四、冠状动脉造影：溶栓前、手术前。溶栓前、手术前。五、其他检查五、其他检查 WBC；血沉血沉：病后：病后12天出现，持续天出现，持续13 周。周。【治疗治疗】一、监护和一般治疗：一、监护和一般治疗：1、监护：监护：ECG、Bp、R 2、休息：体力和精神。休息：体力和精神。3、吸氧：吸氧：4、饮食：饮食：5、大小便通畅：大小便通畅：二二.止痛：止痛：1、哌替啶：哌替啶：50100 mg，im;吗啡：吗啡：510 mg，ih。2、安定：安定：510 mg，im 或或 iv。3、硝硝酸酸甘甘油油(0.30.6mg)、硝硝酸酸异异山山梨梨醇醇(510mg)含含化化或静脉滴注。或静脉滴注。4、中药：冠心苏合丸、速效救心丸等含化或口服。中药：冠心苏合丸、速效救心丸等含化或口服。三三.再灌注心肌：再灌注心肌：1 1、溶栓疗法：、溶栓疗法：发病发病6 6小时内小时内 （1 1）溶栓药物）溶栓药物 尿激酶尿激酶 链激酶链激酶 组织型纤溶酶原激活剂组织型纤溶酶原激活剂 （2 2）方法：）方法：静脉内溶栓；静脉内溶栓；冠状动脉内溶栓：冠状动脉内溶栓：（3 3）禁忌证：）禁忌证：年龄年龄7070岁；岁；有出血倾向；有出血倾向；2 2、经皮腔内冠状动脉成形术、经皮腔内冠状动脉成形术 3 3、冠状动脉搭桥术、冠状动脉搭桥术 四、治疗心律失常：四、治疗心律失常：1、缓慢型心律失常：、缓慢型心律失常：阿阿托托品品、异异丙丙肾肾上上腺腺素素、6542、肾肾上上腺腺糖糖皮皮质激素等；质激素等；人人工工心心脏脏起起搏搏：二二度度II型型以以上上的的房房室室传传导导阻阻滞滞等。等。2、快速型心律失常：、快速型心律失常：室早或室速：室早或室速：利利多多卡卡因因50100mg,iv,10min后后可可重重复复使使用用，总总量量300mg;控制后以控制后以13mg/min速度静脉滴注。速度静脉滴注。室速、心室颤动、扑动：室速、心室颤动、扑动：直流电转复直流电转复(300ws)。室上性快速型心律失常：室上性快速型心律失常：洋洋地地黄黄、维维拉拉帕帕米米等等治治疗疗；无无效效者者，同同步步直直流流电电复律；复律；五、治疗心源性休克五、治疗心源性休克:1、适当补充血容量：、适当补充血容量：采用低分子右旋糖酐或葡萄糖液静脉滴注。采用低分子右旋糖酐或葡萄糖液静脉滴注。2、应用升压药物；、应用升压药物；血容量补足，血压仍低，周围血管张力不足者；血容量补足，血压仍低，周围血管张力不足者；常用多巴胺、多巴酚丁胺、间羟胺静脉滴注。常用多巴胺、多巴酚丁胺、间羟胺静脉滴注。3、血管扩张剂：、血管扩张剂：经上述治疗无效，经上述治疗无效，PCWP高、周围血管显著收缩者；高、周围血管显著收缩者；可试用硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明静脉滴注。可试用硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明静脉滴注。4、其他：、其他：纠纠正正酸酸中中毒毒、电电解解质质紊紊乱乱，避避免免脑脑缺缺血血，保保护护肾肾功功能；能；主动脉内气囊反搏术：辅助循环以行进一步治疗。主动脉内气囊反搏术：辅助循环以行进一步治疗。六、治疗心力衰竭：主要是左心衰竭；六、治疗心力衰竭：主要是左心衰竭；1、血管扩张剂；硝酸甘油、硝普钠；血管扩张剂；硝酸甘油、硝普钠；2、利尿剂；速尿利尿剂；速尿1040mg,静脉注射。静脉注射。3、非洋地黄类强心剂：多巴酚丁胺、米力农；非洋地黄类强心剂：多巴酚丁胺、米力农；4、洋地黄；在洋地黄；在AMI的前的前24小时尽量避免使用。小时尽量避免使用。5、吗吗啡啡或或哌哌替替啶啶（度度冷冷丁丁）：合合并并急急性性左左心心衰衰、肺肺水水 肿时应用；肿时应用；预防预防n普及有关冠心病的教育，包括患者及家属普及有关冠心病的教育，包括患者及家属n戒烟、戒酒，多喝茶、多饮水戒烟、戒酒，多喝茶、多饮水n控制饮食、治疗糖尿病控制饮食、治疗糖尿病n控制好血压、控制血脂水平控制好血压、控制血脂水平n 鼓励有计划的、适当的运动锻炼鼓励有计划的、适当的运动锻炼n菊花菊花3克，山楂（切片）、草决明各克，山楂（切片）、草决明各15克克