功能失调性子宫出血43675

功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血胡双九胡双九功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血（dysfunctional uterine bleeding,DUB）简称功血，是指由调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血。功能失调性子宫出血 无排卵性功能失调性子宫出血 排卵性功能失调性子宫出血无排卵性功血无排卵性功血病因病因病理生理病理生理子宫内膜的病理改变子宫内膜的病理改变临床表现临床表现诊断诊断鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗一、病因一、病因1.调节异常：下丘脑调节异常：下丘脑-垂体垂体-卵巢轴功能调节或靶细卵巢轴功能调节或靶细胞效应异常。胞效应异常。机体内部和机体内部和 精神过度紧张、恐惧、忧伤、环境和气候骤变、精神过度紧张、恐惧、忧伤、环境和气候骤变、外界因素外界因素 营养不良、贫血、代谢紊乱等全身性疾病营养不良、贫血、代谢紊乱等全身性疾病青春期青春期 下丘脑下丘脑-垂体垂体-卵巢轴激素间的反馈调节尚未成熟卵巢轴激素间的反馈调节尚未成熟生育期生育期 应激等因素干扰应激等因素干扰绝经过渡期绝经过渡期 卵巢功能衰退卵巢功能衰退（影响激素的合成、转运和对靶器官的效应）（影响激素的合成、转运和对靶器官的效应）2.子宫内膜出血自限机制缺陷子宫内膜出血自限机制缺陷 组织脆性增加组织脆性增加 子宫内膜脱落不完全致修复困难子宫内膜脱落不完全致修复困难 血管结构与功能异常血管结构与功能异常 凝血与纤溶异常凝血与纤溶异常 血管舒张因子异常血管舒张因子异常青春期青春期下丘脑和垂体的调节功能未臻成熟，与卵巢间下丘脑和垂体的调节功能未臻成熟，与卵巢间尚未建立稳定的周期性调节和正负反馈作用尚未建立稳定的周期性调节和正负反馈作用垂体分泌垂体分泌FSH呈持续低水平，呈持续低水平，LH无高峰形成无高峰形成虽有成批的卵泡生长，却无排卵，到达一定程虽有成批的卵泡生长，却无排卵，到达一定程度即发生退行性变，形成卵泡闭锁度即发生退行性变，形成卵泡闭锁更年期更年期卵巢功能衰退，卵泡几乎耗竭，剩余卵卵巢功能衰退，卵泡几乎耗竭，剩余卵泡对垂体促性腺激素的感应性低下泡对垂体促性腺激素的感应性低下-雌雌激素分泌量锐减激素分泌量锐减对垂体的负反馈变弱对垂体的负反馈变弱-促性腺激素水平促性腺激素水平升高，但不能形成排卵前高峰升高，但不能形成排卵前高峰二二.病理生理病理生理1.雌激素撤退性出血雌激素撤退性出血 子宫内膜在单一雌激素刺激下持续增生，此时可因子宫内膜在单一雌激素刺激下持续增生，此时可因一批卵泡闭锁导致雌激素水平下降，内膜失去激素一批卵泡闭锁导致雌激素水平下降，内膜失去激素支持而剥脱出血。支持而剥脱出血。2.雌激素突破出血雌激素突破出血 低水平雌激素低水平雌激素-间断少量出血，出血时间延长间断少量出血，出血时间延长 高水平雌激素高水平雌激素-长时间闭经、急性突破出血，血量长时间闭经、急性突破出血，血量汹涌汹涌 三三.子宫内膜的病理改变子宫内膜的病理改变 子宫内膜增生症子宫内膜增生症 增生期子宫内膜增生期子宫内膜 萎缩型子宫内膜萎缩型子宫内膜 子宫内膜增生症子宫内膜增生症单纯型增生单纯型增生外观如瑞士干酪，又称瑞士干酪样增生。外观如瑞士干酪，又称瑞士干酪样增生。镜下特点：镜下特点：腺体数目增多腺体数目增多腺腔囊性扩大，大小不一腺腔囊性扩大，大小不一腺上皮细胞：高柱状，可增生形成复层或假腺上皮细胞：高柱状，可增生形成复层或假复层，无分泌表现复层，无分泌表现复杂型增生复杂型增生子宫内膜腺体高度增生，呈出芽状生长子宫内膜腺体高度增生，呈出芽状生长腺体数目明显增多，形成背靠背现象，使间质腺体数目明显增多，形成背靠背现象，使间质明显减少明显减少腺上皮细胞呈柱状，可见复层排列，但无细胞腺上皮细胞呈柱状，可见复层排列，但无细胞异型性异型性子宫内膜增生症子宫内膜增生症不典型增生不典型增生腺上皮细胞增生，层次增多，细胞极性紊乱，腺上皮细胞增生，层次增多，细胞极性紊乱，体积增大，核浆比例增加，核深染，可见核分体积增大，核浆比例增加，核深染，可见核分裂相裂相1/3可转化为子宫内膜腺癌可转化为子宫内膜腺癌不属于功血范畴不属于功血范畴子宫内膜增生症子宫内膜增生症增生期子宫内膜增生期子宫内膜子宫内膜所见与正常月经周期中的增生期内膜子宫内膜所见与正常月经周期中的增生期内膜无区别无区别在月经周期后半期甚至月经期，仍表现为增生在月经周期后半期甚至月经期，仍表现为增生期形态期形态萎缩性子宫内膜萎缩性子宫内膜子宫内膜萎缩菲薄子宫内膜萎缩菲薄腺体少而小腺体少而小腺管狭而直腺管狭而直四四.临床表现临床表现子宫不规则出血子宫不规则出血月经周期紊乱月经周期紊乱经期长短不一经期长短不一出血时多时少，甚至大量出血出血时多时少，甚至大量出血不规则出血的表现不规则出血的表现1.先有数周或数月停经，然后发生阴道不规则流血，血量较多，持续先有数周或数月停经，然后发生阴道不规则流血，血量较多，持续23周或更长时间，不易自止；周或更长时间，不易自止；2.一开始即为阴道不规则流血；一开始即为阴道不规则流血；3.类似正常月经的周期性出血。类似正常月经的周期性出血。不规则出血的类型不规则出血的类型1.月经过多月经过多周期规则，但经量过多或经期延长。周期规则，但经量过多或经期延长。2.经量过多经量过多周周期规则，经期正常，但经量过多。期规则，经期正常，但经量过多。3.子宫不规则过多出血子宫不规则过多出血周周期不规则，经期延长，经量过多。期不规则，经期延长，经量过多。4.子宫不规则出血子宫不规则出血周期不规则，经期可延长而经量不太多。周期不规则，经期可延长而经量不太多。五五.诊断诊断 详细询问病史详细询问病史 体格检查体格检查 辅助检查方法辅助检查方法年龄、月经史、婚育史及避孕措施年龄、月经史、婚育史及避孕措施慢性病史：肝病、血液病、高血压、代慢性病史：肝病、血液病、高血压、代谢性疾病谢性疾病精神紧张、情绪打击等影响月经的因素精神紧张、情绪打击等影响月经的因素发病经过：发病时间、目前流血情况、发病经过：发病时间、目前流血情况、流血前有无停经史、以往治疗经过流血前有无停经史、以往治疗经过全身检查：除外全身性疾病全身检查：除外全身性疾病妇科检查：除外生殖道器质性病变妇科检查：除外生殖道器质性病变辅助检查1.诊断性刮宫：诊断性刮宫：子宫内膜增生期变化或增生过长、无分泌期改子宫内膜增生期变化或增生过长、无分泌期改变变2.超声检查超声检查3.宫腔镜检查宫腔镜检查4.基础体温测定：单相型基础体温测定：单相型5.激素测定：血清孕酮或尿孕二醇激素测定：血清孕酮或尿孕二醇辅助检查6.妊娠试验妊娠试验7.宫颈细胞学检查宫颈细胞学检查8.宫颈粘液结晶检查：经前出现羊齿状结晶宫颈粘液结晶检查：经前出现羊齿状结晶9.阴道脱落细胞涂片检查：中、高度雌激素影响阴道脱落细胞涂片检查：中、高度雌激素影响10.血红细胞计数及血细胞比容血红细胞计数及血细胞比容:了解贫血情况了解贫血情况11.血凝功能测定血凝功能测定六六.鉴别诊断鉴别诊断1.异常妊娠或妊娠并发症：流产、宫外孕、滋养异常妊娠或妊娠并发症：流产、宫外孕、滋养细胞疾病、子宫复旧不良、胎盘残留、胎盘息细胞疾病、子宫复旧不良、胎盘残留、胎盘息肉肉2.生殖器官肿瘤：子宫内膜癌、子宫肌瘤、卵巢生殖器官肿瘤：子宫内膜癌、子宫肌瘤、卵巢肿瘤肿瘤3.生殖器官感染：急性或慢性子宫内膜炎、子宫生殖器官感染：急性或慢性子宫内膜炎、子宫肌炎肌炎4.性激素类药物使用不当、宫内节育器或异物性激素类药物使用不当、宫内节育器或异物5.全身性疾病：血液病、肝损害、甲亢或甲低全身性疾病：血液病、肝损害、甲亢或甲低七、治疗七、治疗 一般治疗一般治疗 药物治疗药物治疗 手术治疗手术治疗一般治疗一般治疗 改善全身情况，贫血重者输血改善全身情况，贫血重者输血 保证充分休息保证充分休息 流血时间长者：抗生素预防感染流血时间长者：抗生素预防感染 应用一般止血药物应用一般止血药物药物治疗药物治疗l功血的一线治疗是药物治疗。功血的一线治疗是药物治疗。l青春期青春期:以以止血止血和和调整周期调整周期为主，为主，促使卵巢恢复促使卵巢恢复功能和功能和排卵排卵；l更年期更年期:止血后以调整周期、减少经量为原则止血后以调整周期、减少经量为原则（一）止血：（一）止血：大量出血患者要求在大量出血患者要求在:性激素治疗性激素治疗 6小时内明显见效，小时内明显见效，2448小时内血止；小时内血止；若若96小时以上仍不止血，应考虑有无器小时以上仍不止血，应考虑有无器 质性病变存在。质性病变存在。1.联合用药联合用药 2.雌激素止血雌激素止血3.孕激素止血孕激素止血 4.雄激素止血雄激素止血5.其他非甾体类抗炎药物和其他止血药其他非甾体类抗炎药物和其他止血药联合用药联合用药性激素联合用药的止血效果优于单一药物。性激素联合用药的止血效果优于单一药物。1.出血量不太多、仅轻度贫血者：出血量不太多、仅轻度贫血者：月经第一天即口服月经第一天即口服复方低剂量避孕药，供复方低剂量避孕药，供21天，停药天，停药7天，或后天，或后7天天服无药物活性药片。服无药物活性药片。28天为一周期。连续天为一周期。连续36个周个周期。期。2.急性大出血者：急性大出血者：复方单相口服避孕药物，每复方单相口服避孕药物，每68小小时一片，血止后每时一片，血止后每3日递减日递减1/3量直至维持量（每量直至维持量（每日一片），共日一片），共20日停药。日停药。3.雌孕激素联合的基础上加用雄激素，以加速止血，雌孕激素联合的基础上加用雄激素，以加速止血，如三合激素如三合激素2ml肌注，每肌注，每812小时一次，血止后小时一次，血止后逐渐递减至维持量（每逐渐递减至维持量（每3日一次），共日一次），共20日停药。日停药。雌激素治疗雌激素治疗大剂量雌激素可迅速提高血内雌激素浓度，促使子宫内膜生大剂量雌激素可迅速提高血内雌激素浓度，促使子宫内膜生长，短期内修复创面而止血长，短期内修复创面而止血适用于：急性大量出血适用于：急性大量出血妊马雌酮妊马雌酮2.5mg，每每6小时一次，小时一次，血止后每血止后每3日递减日递减1/3量直量直至维持量至维持量1.25mg每天，从血止日起第每天，从血止日起第20日停药日停药乙烯雌酚乙烯雌酚12mg，每每68小时一次，血止后每小时一次，血止后每3日递减日递减1/3量量直至维持量直至维持量1mg每天每天应用雌激素最后应用雌激素最后710天加用孕激素，可用甲羟孕酮天加用孕激素，可用甲羟孕酮10mg每每日一次日一次大剂量雌激素止血对存在血液高凝或有血栓性疾病史者禁用大剂量雌激素止血对存在血液高凝或有血栓性疾病史者禁用 孕激素治疗孕激素治疗补充孕激素使处于增生期或增生过长的子宫内膜补充孕激素使处于增生期或增生过长的子宫内膜转化为分泌期，停药后内膜脱落，出现撤药性出转化为分泌期，停药后内膜脱落，出现撤药性出血，又称血，又称“药物性刮宫药物性刮宫”适用于：体内已有一定雌激素水平的患者适用于：体内已有一定雌激素水平的患者炔诺酮：首剂量炔诺酮：首剂量5mg，每每8小时一次，小时一次，23日日血止血止后每后每3日递减日递减1/3量直至维持量量直至维持量2.55.0mg每天，持每天，持续用到血止后续用到血止后20日停药。日停药。雄激素雄激素拮抗雌激素、增强子宫平滑肌及子宫血管拮抗雌激素、增强子宫平滑肌及子宫血管张力的作用，减轻盆腔充血而减少出血量。张力的作用，减轻盆腔充血而减少出血量。适用于绝境过渡期。适用于绝境过渡期。大出血时单独应用效果不佳。大出血时单独应用效果不佳。其他非甾体类抗炎药物和其他其他非甾体类抗炎药物和其他止血药止血药减少出血量减少出血量起到辅助作用起到辅助作用不能赖以止血不能赖以止血（二）调节月经周期（二）调节月经周期目的：目的：1.暂时抑制患者本身的下丘脑垂体卵巢轴，使之暂时抑制患者本身的下丘脑垂体卵巢轴，使之能恢复正常月经的内分泌调节能恢复正常月经的内分泌调节2.直接作用于生殖器官直接作用于生殖器官用药三个周期用药三个周期方法：方法：雌、孕激素序贯法雌、孕激素序贯法 雌、孕激素合并用药雌、孕激素合并用药 后半周期疗法后半周期疗法雌、孕激素序贯法雌、孕激素序贯法即即“人工周期人工周期”：l从月经期的第五日开始，己烯雌酚从月经期的第五日开始，己烯雌酚1mg qnpo，连连服服20日日l至服药第至服药第11日后，日后，+安宫黄体酮安宫黄体酮610mg qdpo两药同时用完停药后两药同时用完停药后37日即出血日即出血用三个周期后常能自发排卵用三个周期后常能自发排卵雌、孕激素合并用药雌、孕激素合并用药适用于：育龄期（有避孕要求）和更年期适用于：育龄期（有避孕要求）和更年期1.于出血第于出血第5日起，己烯雌酚日起，己烯雌酚0.5mg+安宫黄体安宫黄体酮酮4mg qnpo，连服连服20日停药，出血日停药，出血2.口服复方避孕药（含雌、孕激素）：即从出血口服复方避孕药（含雌、孕激素）：即从出血第第5日起日起1丸丸 qnpo，共共20日为一周期日为一周期后半周期疗法后半周期疗法适用于青春期或绝境过渡期功血。适用于青春期或绝境过渡期功血。可用于月经后半期（撤药性出血第可用于月经后半期（撤药性出血第1625日）服用甲羟孕酮日）服用甲羟孕酮10mg/d或肌注黄体酮或肌注黄体酮20mg/d，连用连用10天为一周期，共天为一周期，共3个周期个周期为一疗程。为一疗程。（三）宫内孕激素释放系统（三）宫内孕激素释放系统 宫腔内放置含孕酮或左炔诺酮的宫内节宫腔内放置含孕酮或左炔诺酮的宫内节育器育器 孕激素直接作用于子宫内膜，又减少经孕激素直接作用于子宫内膜，又减少经量的作用量的作用 （四）促排卵（四）促排卵青春期功血患者经上述调整周期药物治疗后几个疗青春期功血患者经上述调整周期药物治疗后几个疗程部分可恢复自发排卵，一般不提倡使用促排卵药程部分可恢复自发排卵，一般不提倡使用促排卵药物物有生育要求的不排卵患者，可针对病因采取促排卵有生育要求的不排卵患者，可针对病因采取促排卵措施措施1.克罗米芬：克罗米芬：l于出血第五日起，每晚于出血第五日起，每晚50mg，连用连用5日，不宜长期服用日，不宜长期服用2.人绒毛膜促性腺激素人绒毛膜促性腺激素(HCG)：l当监测卵泡发育到接近成熟后，连续当监测卵泡发育到接近成熟后，连续3日肌注日肌注HCG，1000U、2000U、5000U3.人绝经期促性腺激素人绝经期促性腺激素(HMG)：l出血干净后，每日肌注出血干净后，每日肌注HMG12支（每支含支（每支含FSH及及LH各各75U），），直至卵泡发育成熟后停用直至卵泡发育成熟后停用4.促性腺激素释放激素（促性腺激素释放激素（GnRH）：）：l排卵率可达排卵率可达90%手术治疗手术治疗1.刮宫术刮宫术 更年期出血患者激素治疗前应常规刮宫更年期出血患者激素治疗前应常规刮宫2.子宫内膜去除术子宫内膜去除术 仅用于顽固性功血，尤其施行子宫切除术有禁仅用于顽固性功血，尤其施行子宫切除术有禁忌证者忌证者3.子宫切除术：很少用以治疗功血子宫切除术：很少用以治疗功血 适用于患者年龄超过适用于患者年龄超过40岁，病理诊断为子宫内岁，病理诊断为子宫内膜腺瘤型增生过长或子宫内膜不典型增生时膜腺瘤型增生过长或子宫内膜不典型增生时排卵性月经失调排卵性月经失调较无排卵性功血少见较无排卵性功血少见多发生于生育年龄妇女多发生于生育年龄妇女患者虽有排卵功能，但黄体功能异常患者虽有排卵功能，但黄体功能异常可分为可分为黄体不足黄体不足 子宫内膜不规则脱落子宫内膜不规则脱落1.黄体功能不足黄体功能不足黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退，致使子黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退，致使子宫内膜分泌反应不良宫内膜分泌反应不良发病机制、病理、临床表现、诊断、治疗发病机制、病理、临床表现、诊断、治疗发病机制发病机制1.神经内分泌调节功能紊乱神经内分泌调节功能紊乱-卵泡期卵泡期FSH缺缺乏乏-卵泡发育缓慢，雌激素分泌减少卵泡发育缓慢，雌激素分泌减少2.LH脉冲频率增加，但峰值不高脉冲频率增加，但峰值不高-LH不足不足-排卵后黄体发育不全，孕激素分泌减少排卵后黄体发育不全，孕激素分泌减少3.卵巢本身发育不良，卵泡期颗粒细胞卵巢本身发育不良，卵泡期颗粒细胞LH受受体缺陷体缺陷-排卵后颗粒细胞黄速化不良，孕排卵后颗粒细胞黄速化不良，孕激素分泌减少激素分泌减少病理病理子宫内膜的形态：子宫内膜的形态：l腺体分泌不足，间质水肿不明显腺体分泌不足，间质水肿不明显l腺体与间质的不同步现象腺体与间质的不同步现象内膜活检显示分泌反应落后两日内膜活检显示分泌反应落后两日临床表现临床表现月经周期缩短，月经频发月经周期缩短，月经频发月经周期正常，但是卵泡期延长，黄体期月经周期正常，但是卵泡期延长，黄体期缩短，以致患者不易受孕或易于在孕早期缩短，以致患者不易受孕或易于在孕早期流产流产诊断诊断病史：月经周期缩短，不孕或早孕时流病史：月经周期缩短，不孕或早孕时流产产妇科检查正常妇科检查正常基础体温基础体温l双相，但高相小于双相，但高相小于11日。日。子宫内膜：分泌反应至少落后两日子宫内膜：分泌反应至少落后两日治疗治疗1.促进卵泡发育：卵泡期使用低剂量雌激素（月经第促进卵泡发育：卵泡期使用低剂量雌激素（月经第五日起每日口服妊马雌酮五日起每日口服妊马雌酮0.625mg，连续连续57日）日）或月经第五日是每日口服氯米芬或月经第五日是每日口服氯米芬50mg共五日。共五日。2.促进月经中期促进月经中期LH峰形成：卵泡成熟时，绒促性素峰形成：卵泡成熟时，绒促性素500010000U一次或分两次肌注。一次或分两次肌注。3.黄体功能刺激疗法：于基础体温上升后开始，隔日黄体功能刺激疗法：于基础体温上升后开始，隔日用用HCG10002000U，共共5次。次。4.黄体功能替代疗法：排卵后，黄体酮黄体功能替代疗法：排卵后，黄体酮10mg qdim，共共1014日日子宫内膜不规则脱落子宫内膜不规则脱落黄体发育良好，但萎缩过程延长，导致子宫黄体发育良好，但萎缩过程延长，导致子宫内膜不规则脱落内膜不规则脱落发病机制、病理、临床表现、诊断、治疗发病机制、病理、临床表现、诊断、治疗发病机制发病机制正常：黄体一般生存正常：黄体一般生存14日萎缩，内膜因缺乏日萎缩，内膜因缺乏膜、孕激素的支持而脱落行经。膜、孕激素的支持而脱落行经。子宫内膜不规则脱落：由于下丘脑垂体子宫内膜不规则脱落：由于下丘脑垂体卵巢轴调节功能紊乱引起黄体萎缩不全，内卵巢轴调节功能紊乱引起黄体萎缩不全，内膜持续受孕激素影响，以致不能如期完整脱膜持续受孕激素影响，以致不能如期完整脱落。落。病理病理正常月经期第正常月经期第34日时，分泌性内膜已全部脱日时，分泌性内膜已全部脱落，代之以再生的增生性内膜。落，代之以再生的增生性内膜。子宫内膜不规则脱落时，于月经期第子宫内膜不规则脱落时，于月经期第56日仍日仍能见呈分泌反应的内膜。能见呈分泌反应的内膜。子宫内膜：混合型，即残留的分泌期内膜与出子宫内膜：混合型，即残留的分泌期内膜与出血坏死组织及新增生的内膜混杂共存。血坏死组织及新增生的内膜混杂共存。临床表现临床表现月经间隔时间正常月经间隔时间正常经期延长，长达经期延长，长达910日日出血量多出血量多诊断诊断典型的临床表现：经期延长典型的临床表现：经期延长基础体温：双相，但下降缓慢基础体温：双相，但下降缓慢诊刮：在月经期第诊刮：在月经期第56日进行，内膜切日进行，内膜切片检查仍能见到呈分泌期反应的内膜，片检查仍能见到呈分泌期反应的内膜，且与出血期及增生期内膜并存且与出血期及增生期内膜并存治疗治疗1.孕激素孕激素自排卵后第自排卵后第12日或下次月经前日或下次月经前1014日开始，每日口日开始，每日口服甲羟孕酮服甲羟孕酮10mg,连续连续10日。有生育要求者可肌注黄体日。有生育要求者可肌注黄体酮。无生育要求者也可口服单相避孕药自月经周期第酮。无生育要求者也可口服单相避孕药自月经周期第5日起每日日起每日1片，连续片，连续22日为一周期日为一周期作用：调节下丘脑垂体卵巢轴的反馈功能，使黄体作用：调节下丘脑垂体卵巢轴的反馈功能，使黄体及时萎缩，内膜较完整脱落及时萎缩，内膜较完整脱落2.HCG：用法同黄体功能不足用法同黄体功能不足