功能性胃肠诊治进展1

苏州市中医医院苏州市中医医院 任光荣任光荣 一、功能性胃肠病的概念与罗马标准一、功能性胃肠病的概念与罗马标准人类疾病分为两大类n器质性病变:解剖结构异常并产生相应症状与体征n功能性病变：功能性胃肠病（functionalgastrointestinaldisorders,FGID）n功能性胃肠病：消化系统症状为临床表现，应用生化、影像学和内镜检查等并未发现有器质性病变罗马标准n罗马I标准(1994年)n罗马II标准(1999年)n罗马III标准(2006年)罗马标准制定的意义n进一步丰富了医学模式转变的内涵；n进一步明确了FGID是一独立临床疾病；n研究方法取得了突破性进展；n促进了治疗新物的研发。医学模式的转变n生物医学模式n社会、神经和心理n生物医学生物医学-社会-心理FGID是一独立临床疾病n胃肠动力变化n内脏高敏感性n粘膜免疫炎症和肠道菌群改变n脑肠轴双向传入n脑肠肽及其受体研究方法突破性进展n胃肠道腔内阻抗检测技术n三维超声检测法n正电子发射计算机断层显象（PET）n功能性磁共振（fMRT）FGID罗马分类（2006）（成人）nA 功能性食道疾病功能性食道疾病nA1功能性烧心nA2功能性食道源性胸痛nA3功能性吞咽困难nA4癔球病nB 功能性胃十二指病功能性胃十二指病nB1功能性消化不良nB2嗳气症nB3恶心和呕吐症nB4成人反刍综合症nC 功能性肠病功能性肠病nC1肠易激综合症nC2功能性腹胀nC3功能性便秘nC4功能性腹泻nC5非特异性功能性肠病nD功能性腹痛综合症功能性腹痛综合症nE 胆囊和胆囊和Oddi括约肌功能障碍括约肌功能障碍nE1胆囊功能障碍nE2胆道Oddi括约肌功能障碍nE3胰管Oddi括约肌功能障碍nF 功能性肛门直肠病功能性肛门直肠病nF1功能性大便失禁nF2功能性肛门直肠疼痛nF3功能性排便障碍FGID罗马诊断人诊断人分类（儿童）nG新生儿和婴儿功能性疾病新生儿和婴儿功能性疾病nG1婴儿反食nG2婴儿反刍综合症nG3周期性呕吐综合症nH儿童和青少年功能性疾病儿童和青少年功能性疾病nH1呕吐和吞气症nH1a青少年反刍综合症nH1b周期性呕吐综合症nH1c吞气症nH2功能性胃肠相关性腹痛nH2a功能性消化不良nG4婴儿腹痛nG5功能性腹泻nG6婴儿排便困难nG7功能性便秘nH2b肠易激综合症nH2c腹型偏头痛nH2d儿童功能性腹痛nH2d1儿童功能性腹痛综合症nH3便秘和便失禁nH3a功能性便秘nH3b非潴留性粪便失禁二、功能性胃肠病的病理生理二、功能性胃肠病的病理生理胃肠动力障碍n动力障碍与5-HT及其受体、乙酰胆碱及其受体、NO和VIP等胃肠神经递质有关n5-HT共有五种受体，即5-HT1R、5-HT2R、5-HT3R、5-HT4R和5-HT5Rn5-HT3R和5-HT4R与胃肠动力调节关系密切n5-HT7R对胃肠运动和感觉的调控有重要作用n乙酰胆碱（Ach）体内与毒覃碱型M受体结合引起平滑肌收缩和分泌，可分为M1、M2、M3、M4、M5R五个亚型nM2、M3R与胃肠道平滑肌收缩密切相关 胃动方胃动方”对大鼠十二指肠组织中对大鼠十二指肠组织中5-HT3R 表达的影响表达的影响组别数量CTCT5-HT3RmRNA相对表达量空白对照值511.420.1300.131.0(0.91.1)模型组510.560.53-0.860.531.8(1.32.6)胃动方小剂量组512.631.511.211.510.4(0.21.2)胃动方中剂量组512.200.730.780.730.6(0.41.0)胃动方大剂量组512.240.270.820.270.6(0.50.7)莫沙比利组513.431.202.011.200.2(0.10.6)槟榔对胃肠动力障碍模型大鼠槟榔对胃肠动力障碍模型大鼠 M2、RmRNA表达表达 影响（胃窦）影响（胃窦）组别数量CTCTM2、M3RmRNA相对表达空白对照值53.980.1300.311.0(0.81.2)模型组55.140.921.160.920.45(0.20.8)槟榔低剂量组54.60.210.620.210.65(0.60.8)槟榔中剂量组54.480.560.50.710.71(0.41.2)槟榔高剂量组54.380.820.40.820.76(0.41.3)莫沙比利组54.480.590.50.590.7(0.51.1)功能性胃肠病与胃肠激素n中枢神经系统交感神经系统紊乱胃肠激素分泌失调胃肠运动节奏紊乱肠神经系统nFD患者血浆胃动素水平降低nFD患者空腹及餐后血浆胃动素（MTL）、胆囊收缩素（CCK）水平下调，血管活性肠肽（VIP）水平升高nHP阳性FD患者，五肽胃泌素水平提高nFD患者血浆MCT浓度降低，生长抑素（SS）浓度增高功能性胃肠病与幽门螺杆菌的关系nHp感染胃粘膜炎症胃感觉和运动异常nFD患者中Hp感染率在30%80%之间n胃食道反流病（GERD）Hp感染成负相关nHp感染会增加IBS患者合并FD的机率功能性胃肠病与心理社会因素n胃肠门诊中大约42%-61%的FGID伴有心理障碍（焦虑和抑郁）n心理社会因素和应激脑肠轴消化功能的异常（肠神经的敏感性增高）n社会因素所造成的心理障碍也是功能性胃肠病发病原因n生物心理社会的医学模式功能性胃肠病的遗传机制nFGID有一定的家族聚集现象n单卵孪生的共同患病率高于异卵孪生，IRS/100例，33%患者有家族史n调节胃肠感觉、运动和分泌、神经递质相关基因编码肾上腺能受体、阿片受体、5-HT受体基因及G蛋白B3亚基（GNB3）基因n调节分泌体液编码的脑肠肽：CCK受体基因n粘膜炎症的介质和调节因子编码肿瘤坏死因子（TNF）和干扰素、白细胞介素（IL）和转化生长因子1（TGF1）等基因三、功能性胃肠病的药物治疗三、功能性胃肠病的药物治疗功能性胃肠病治疗策略的基本原则n建立良好的医患关系n分析FGID的各种影响因素n做好症状处理n个性化方案的建立n根据病情轻、中、重不同作分类处理n心理治疗积极配合n中西医结合治疗5-HT受体激动剂和拮抗剂的应用分类药名效应5-HT1B/D受体激动剂舒马曲坦胃舒张、降低内脏敏感性5-HT3受体激动剂YM31636增加结肠动力5-HT3受体拮抗剂阿洛司琼、托烷司琼降低内脏敏感性、昂丹司琼、格拉司琼减弱胃结肠反射雷莫司琼非选择性5-HT4受体激动剂西沙比利莫沙比利加强LES张力，增加食道蠕动和胃肠收缩力扎考必利、伦扎必利加快远端结肠传输选择性5-HT4受体部分激动剂替加色罗加强小肠和结肠传输，降低内脏敏感性选择性5-HT4受体完全激动剂普卡必利加强小肠和结肠传输5-HT4受体拮抗剂哌波色罗减缓胃肠运动，延缓结肠通过时间但不改变感觉和顺应性其他5-HT7受体调节剂调节胃肠动力SSRI抗抑郁制剂与抗焦虑药物应用n患者抑郁和焦虑症状常伴同存在n疼痛患者无论有无抑郁，应给予抗抑郁药物治疗n三环类抗抑药：阿米替林效果较好n不同类型抗抑郁药之间，效果差异明显心理治疗n认知行为疗法、放松训练n催眠术、心理（精神）疗法、生物反馈疗法等四、功能性胃肠的中医药治疗四、功能性胃肠的中医药治疗中医药治疗的理论基础纳差呃逆胃内外环境脾（主运化，以升为顺）胃肠诸气上逆恶心肠变化，神经胃（主受纳，以通为用，动力呕吐动体液因素以降为顺）紊乱胃失和降腹胀力失调腹痛改便异变外邪、内伤、情志、体质中医药治疗FGID的策略n健运脾胃，升清降浊n疏肝解郁，调和脾胃n寒温并用，辛开苦降n温阳补肾，益气活血养阴FGID辨证分型论治n脾胃虚弱n胃肠热结n胃阴亏虚n胃气上逆n中药辨证治疗效果有效率达92.5%FGID治疗大法n补中升阳，和胃降气：补中益气汤、理中汤n条达肝气，濡养肝阴：四逆散、一贯煎n顺气和中：益胃汤加佛手、香椽n通降镇逆：降逆用竹茹、枝子、代赫石、黄连、柿蒂、莱菔子等良姜、丁香、吴芋、肉桂、半夏、苏子、苏叶、乌药、沉香、降香、陈皮、厚朴等n升清行气，化湿泄浊：木香顺气汤和沉香交泰丸n养阴通降：玉竹、花粉、沙参、石斛、麦冬等中药治疗FGID的药理研究n半夏泻心汤：小鼠胃排空明显影响，双向调节，胆碱能和5-HT有关n枳实消痞丸：增强胃动力，加速胃排空n莪术四逆散：促进胃排空作用n旋复代赭汤：促胃动力作用，通过对5-HT系统发挥作用n枳术汤（古方）：调整胃肠运动功能，可能与影响5-HT有关针灸治疗n根据中医病证诊断疗效标准辨证分型n按经络、神经节段和辨证选穴，足阳明胃经为特点穴n多种针刺方法n疗程7-15天，1次/天或隔日1次n疗效：有效率为86%97%，治愈率为60%73%针灸调节胃肠功能机制的研究n研究脾虚与胃肠动力的关系n从胃肠粘膜保护作用探讨防御机制n从经脉脏腑相关理论探讨足阳明胃经与胃相关的机制针灸治疗的神经内分泌免疫网络调控n神经通路：中枢神经系统，自主神经系统和肠神经系统n内分泌通路：针灸信息下丘脑垂体肾上腺轴（HPA）内分泌产生调节；n免疫途径：针刺驱体感觉神经末梢，释放神经肽如P物质、生长抑素（SS）、降钙素基因相关肽（CGKP），参与免疫功能的调节。其他治疗n按摩推拿治疗，改善胃肠植物神经功能紊乱n饮食调理：少吃多餐，细嚼慢咽，基础主食，食不求饱，冷热得当等原则五、功能性胃肠病的中医药研究相关问题五、功能性胃肠病的中医药研究相关问题n进一步规范和强化FGID中医诊断和分型标准（FD和IRS）n遵循循证医学原则难以客观评价分析中医临床试验设计的特殊性，中医和西医不同中医FGID临床试验研究报告的规范化n重视复方、成分及经典方临床试验和机制探讨n加强FGID相关的中医基础理论研究