公卫执业医师实践技能执业医师中毒急救技术

体检、中毒急救技术体检、中毒急救技术上海市中毒控制中心上海市中毒控制中心上海市化工职防院上海市化工职防院王莹王莹 主任医师主任医师一一.体格检查体格检查n受受检检者者一一般般状状态态：体体温温，脉脉搏搏，呼呼吸吸，血血压压;n神神志志，面面容容，体体位位，姿姿势势与与步步态态，发发育育等等项。项。体温体温n正常值为正常值为36.2-37.2n肛温肛温+0.5，腋下，腋下-0.5n低热低热:37.4-38，高热：，高热：39以上以上脉搏脉搏n正正常常成成人人男男性性为为60-80次次/分分；女女性性为为70-90次次/分。分。n脉脉搏搏与与呼呼吸吸之之比比约约为为4：1。与与体体温温关关系系约为约为10：1n（伤伤寒寒例例外外，体体温温升升高高而而脉脉搏搏不不相相应应加加速，相对为缓脉）速，相对为缓脉）呼吸呼吸n正常成人正常成人为为16-20次次/分，其影响因素为：分，其影响因素为：睡眠，运动，外界气温或体温变化时。睡眠，运动，外界气温或体温变化时。血压血压n正正常常成成人人血血压压为为90-130/60-90mmHg，上肢高于下肢约上肢高于下肢约20-40mmHg;n脉脉压压亦亦收收缩缩压压与与舒舒张张压压之之差差：成成人人约约为为40-50mmHg;n脉脉压压增增大大常常见见于于贫贫血血，动动脉脉硬硬化化，主主动动脉瓣闭锁不全等脉瓣闭锁不全等;n脉脉压压缩缩小小常常见见于于低低血血压压，心心力力衰衰竭竭，心心包积液等包积液等.神志神志n神神志志不不清清称称意意识识障障碍碍，常常有有以以下下表表现现：淡漠，谵妄，嗜睡，昏迷。淡漠，谵妄，嗜睡，昏迷。面容面容n病病人人面面容容反反映映：精精神神状状态态，病病情情程程度度：如如肾肾炎炎，甲甲亢亢，铅铅中中毒毒，苯苯的的氨氨基基，硝硝基基化化合合物物中毒时。中毒时。体位体位n某某些些疾疾病病常常具具有有典典型型的的固固定定体体位位。常常见见的的有有以以下下几几种种：端端坐坐呼呼吸吸，急急性性腹腹痛痛体体位位，去去大大脑脑僵僵直直（角角弓弓反反张张），侧侧卧卧位位，慌慌张张步步态态（帕金森氏症群）等。（帕金森氏症群）等。皮肤检查皮肤检查n包括皮肤、皮下组织、毛发、指甲等包括皮肤、皮下组织、毛发、指甲等n皮皮肤肤颜颜色色：苍苍白白、青青紫紫、黄黄疸疸、出出血血点点或或瘀斑、色素沉着等。瘀斑、色素沉着等。n皮皮疹疹：斑斑疹疹、丘丘疹疹、结结节节、荨荨麻麻疹疹、糜糜烂烂、溃疡等。溃疡等。n多汗及干燥多汗及干燥n皮肤弹性皮肤弹性n毛发及指甲毛发及指甲淋巴结检查：淋巴结检查：n全全身身浅浅表表淋淋巴巴结结分分布布部部位位：耳耳前前、耳耳后后、枕枕部部、颌颌下下部部、颈颈部部、腋腋窝窝、肘肘内内侧侧、腹腹股股沟沟、腘窝处等腘窝处等;n正常淋巴结小而软，不易触知。正常淋巴结小而软，不易触知。神经系统检查神经系统检查n包包括括一一般般情情况况、脑脑神神经经、运运动动系系统统、感感觉觉系统、反射、植物性神经系统等检查。系统、反射、植物性神经系统等检查。n检查有助制定神经系统损害的部位。检检查有助制定神经系统损害的部位。检查时应两侧对比，一侧反射增强或减弱，查时应两侧对比，一侧反射增强或减弱，消失是神经系统损害的重要特征。两侧消失是神经系统损害的重要特征。两侧反射如为对称性减弱或亢进，其诊断意反射如为对称性减弱或亢进，其诊断意义不大义不大n根据剌激部位不同，反射分为浅反射根据剌激部位不同，反射分为浅反射(包包括皮肤反射和粘膜反射括皮肤反射和粘膜反射)和深反射和深反射(包括包括腱反射和骨膜反射腱反射和骨膜反射)反射反射n深反射深反射n跟跟腱腱反反射射：叩叩击击跟跟腱腱，足足跖跖屈屈反反应应（坐坐骨骨神神经）经）n膝反射：叩击其髌韧带，伸膝反应（股神经）膝反射：叩击其髌韧带，伸膝反应（股神经）n肱肱二二头头肌肌反反射射：拇拇指指压压在在肱肱二二头头肌肌肌肌腱腱上上，叩击此拇指，肘关节屈曲反应（肌皮神经）叩击此拇指，肘关节屈曲反应（肌皮神经）神经系统检查神经系统检查n深深反反射射减减弱弱或或消消失失，见见于于颅颅内内压压力力增增高高、深深昏昏迷迷或或反反射射弧弧病病损损如如周周围围神神经经、神神经经根根或或脊脊髓灰质的病变髓灰质的病变n对对称称性性腱腱反反射射增增强强或或亢亢进进，见见于于寒寒冷冷、甲甲状状腺腺机机能能亢亢进进症症、神神经经官官能能症症、中中毒毒及及传传染染病病等神经系统兴奋性普遍升高时等神经系统兴奋性普遍升高时神经系统检查神经系统检查n浅反射浅反射n角膜、咽、腹壁、肛门、提睾、跖反射等角膜、咽、腹壁、肛门、提睾、跖反射等;n腹腹壁壁反反射射：上上从从腹腹外外缘缘沿沿肋肋缘缘向向剑剑突突划划去去，中中从从腹腹外外缘缘沿沿肋肋缘缘划划向向脐脐部部，下下从从腹腹外外缘缘沿沿肋缘划向耻骨联合。肋缘划向耻骨联合。神经系统检查神经系统检查n脑膜刺激症：脑膜刺激症：n颈项强直：抬头试验，颈项强直：抬头试验，nKernig征：抬腿试验，征：抬腿试验，nBrudzinski征：布氏腿征试验征：布氏腿征试验n抬抬头头试试验验方方法法：病病人人仰仰卧卧，不不用用枕枕头头，两两下下肢肢伸伸直直。一一手手压压住住其其胸胸部部以以固固定定身身体体，另另一一手手把把病病人人头头部部抬抬起起来来。颈颈项项强强直直，抬抬头头时时能能引起两下肢屈曲。引起两下肢屈曲。神经系统检查神经系统检查nKernig征征方方法法：病病人人仰仰卧卧，将将其其一一侧侧下下肢肢屈屈曲曲（髋髋、膝膝关关节节各各屈屈曲曲至至900），再再缓缓慢慢伸伸直直小小腿腿，下下肢肢肌肌肉肉极极为为紧紧张张，伸伸膝膝受受限限并并出现疼痛出现疼痛;nBrudzinski征征方方法法：病病人人仰仰卧卧位位，一一下下肢肢屈屈曲曲，另另一一下下肢肢伸伸直直，检检查查者者拉拉直直其其屈屈曲曲的的下肢时，其伸直的下肢出现屈曲现象。下肢时，其伸直的下肢出现屈曲现象。神经系统检查神经系统检查n锥体束病理反射锥体束病理反射nBabinski征征跖反射跖反射nGordon征征腓肠肌压迫试验腓肠肌压迫试验nChaddocks征征足外缘试验足外缘试验nOppenheims征征推胫试验推胫试验神经系统检查神经系统检查nBabinski征征方方法法：用用钝钝针针等等物物，沿沿足足底底外外缘缘由由后后向向前前轻轻轻轻划划过过去去，正正常常反反应应为为各各趾趾皆皆跖跖屈屈，如如出出现现拇拇趾趾背背屈屈或或其其余余四四趾趾扇扇形形分分开开，或二者皆出现，则称跖反射阳性或二者皆出现，则称跖反射阳性;nGordon征征方方法法：用用手手紧紧捏捏腓腓肠肠肌肌，各各趾趾即即出出现现与与跖跖反反射射阳阳性性相相同同的的反反射射动动作作，即即为为阳阳性。性。神经系统检查神经系统检查nChaddocks征征方方法法：病病人人仰仰卧卧，两两下下肢肢伸伸直直，足足跟跟着着床床，检检查查者者用用手手握握住住病病人人一一侧侧的的踝踝关关节节，另另用用钝钝针针自自足足背背外外踝踝下下方方，由由后后向向前前轻轻划划皮皮肤肤，若若出出现现拇拇指指背背屈屈即即为为阳性。阳性。神经系统检查神经系统检查nOppenheims征征方方法法：病病人人仰仰卧卧，两两下下肢肢伸伸直直，检检查查者者以以拇拇指指和和食食指指把把握握病病人人的的胫胫骨骨前前缘缘上上端端，然然后后沿沿胫胫骨骨前前缘缘用用力力向向下下推推进进至至踝踝关关节节，若若出出现现拇拇趾趾背背屈屈，其其他他各各趾趾呈扇形散开，即为阳性。呈扇形散开，即为阳性。周围性神经瘫痪和中枢性神经瘫痪区别周围性神经瘫痪和中枢性神经瘫痪区别眼眼n先先观观察察眼眼的的一一般般状状态态：是是否否突突出出或或内内陷陷，红红肿肿、怕光、流泪及有无分泌物等怕光、流泪及有无分泌物等;n眼眼球球运运动动：是是否否受受限限、有有无无斜斜视视、复复视视或或震震颤颤;n眼调节反应眼调节反应n当当双双眼眼从从遥遥远远方方而而逐逐渐渐注注视视自自己己眼眼前前近近物物时时，其其双双眼眼即即逐逐渐渐向向内内靠靠拢拢，称称为为集集合合反反应应，同同时时晶状体凸度增加和瞳孔缩小称为调节反射。晶状体凸度增加和瞳孔缩小称为调节反射。眼眼n对光反射对光反射n手手遮遮法法：病病人人面面对对亮亮光光而而坐坐，检检查查者者两两手手遮遮盖盖其其双双眼眼片片刻刻，然然后后放放手手，观观察察其其瞳瞳孔孔是是否否由由大大变小变小;n电电筒筒光光照照眼眼法法：应应在在暗暗处处适适应应数数分分钟钟后后检检查查，用用手手电电筒筒光光照照其其一一眼眼，同同时时用用手手挡挡在在鼻鼻中中间间，不不让让光光线线照照到到对对眼眼，观观察察其其两两侧侧瞳瞳孔孔变变化化。正正常常照照光光一一侧侧瞳瞳孔孔立立即即缩缩小小，称称为为直直接接对对光光反反射射，同时对侧瞳孔也缩小，称为间接对光反射。同时对侧瞳孔也缩小，称为间接对光反射。颈部颈部n甲状腺：正常甲状腺不明显。可嘱病人头甲状腺：正常甲状腺不明显。可嘱病人头后仰，双手托住枕部，再行观察。甲状腺后仰，双手托住枕部，再行观察。甲状腺能随吞咽动作而上下移动。能随吞咽动作而上下移动。颈颈胸部检查胸部检查n胸部视诊：胸部视诊：n胸胸廓廓形形态态，两两侧侧是是否否对对称称，胸胸部部有有无无静静脉怒张，蜘蛛痣，皮疹等脉怒张，蜘蛛痣，皮疹等;n呼吸运动（频率，节律及深度）是否两呼吸运动（频率，节律及深度）是否两侧相同；心前区的心尖搏动性质及范围。侧相同；心前区的心尖搏动性质及范围。胸部检查：胸部检查：n胸部触诊：胸部触诊：n胸部压痛，胸部弹性，胸廓的呼吸运动，胸部压痛，胸部弹性，胸廓的呼吸运动，语颤，磨擦感；心尖博动及心震颤等。语颤，磨擦感；心尖博动及心震颤等。胸部检查胸部检查n胸部叩诊：胸部叩诊：n肺肺的的叩叩诊诊包包括括其其定定界界，肺肺呼呼吸吸的的移移动动度度，异常叩诊的性质，部位及范围异常叩诊的性质，部位及范围;n心心脏脏叩叩诊诊轻轻叩叩定定出出其其相相对对浊浊音音界界，判判断断心脏大小。心脏大小。胸部检查胸部检查n胸部听诊：胸部听诊：n正正常常呼呼吸吸音音，支支气气管管区区域域的的支支气气管管呼呼吸吸音音，异异常常呼呼吸吸音音（啰啰音音，捻捻发发音音,磨磨擦擦音音等）等）n心尖搏动：心尖搏动：n心心尖尖搏搏动动位位置置在在心心尖尖的的左左上上方方12cm处处，第第5肋肋间间锁锁骨骨中中线线以以内内，搏搏动动面面积积约约为为23cm直径范围。直径范围。胸部检查胸部检查n心震颤心震颤n用手掌前半部紧贴心前区，如有象捧猫用手掌前半部紧贴心前区，如有象捧猫胸部时的猫喘感觉即为心震颤。胸部时的猫喘感觉即为心震颤。心心震颤部位震颤部位n左肋间左肋间收缩期震颤收缩期震颤-肺肺A狭窄；连续震颤狭窄；连续震颤-A导管未闭导管未闭n左左3、4肋间收缩期震颤肋间收缩期震颤-室间隔缺损室间隔缺损n心尖区舒张期震颤心尖区舒张期震颤-二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄n右第右第2肋间收缩期震颤肋间收缩期震颤-主主A瓣狭窄瓣狭窄心脏听诊心脏听诊n二二尖尖瓣瓣区区在在心心尖尖区区；三三尖尖瓣瓣区区在在胸胸骨骨下下端端稍稍偏偏右右；主主动动脉脉瓣瓣区区在在胸胸右右第第2肋肋间间；肺肺动动脉脉瓣瓣区区在在胸胸骨骨左左缘缘第第2肋肋间间；第第2主主动脉瓣区在胸骨左缘第动脉瓣区在胸骨左缘第3,4肋间。肋间。心脏听诊心脏听诊n心音心音n正正常常一一个个心心动动周周期期中中能能听听到到二二个个声声音音，即即第第1心心音音与与第第2心心音音。第第1心心音音标标志志心心室室收收缩缩的的开开始始，第第2心心音音标标志志心心室室舒舒张张的的开始。开始。心脏听诊心脏听诊n收缩期杂音收缩期杂音n用用听听诊诊器器在在心心脏脏各各区区听听诊诊，闻闻及及出出现现第第1心心音音与与第第2心心音音之之间间的的杂杂音音为为收收缩缩期期杂杂音音。可可为为生生理理性性也也可可为为病病理理性性。生生理理性性多多在在心心尖尖区区与与肺肺动动脉脉瓣瓣区区听听到到，为为柔柔和和的的吹吹风风样样杂杂音音，病病理理性性可可在在各各区区听听到到，常常为为肺肺动动脉脉或或主动脉瓣狭窄等。主动脉瓣狭窄等。心脏听诊心脏听诊n舒张期杂音舒张期杂音n用用听听诊诊器器在在心心脏脏各各区区听听诊诊，若若听听到到出出现现于于第第2心心音音与与下下一一个个心心动动周周期期的的第第1心心音音之之间间的的杂杂音音为为舒舒张张期期杂杂音音。常常为为病病理理性性。可可由由相相应应的的瓣瓣膜膜病病变变或或血血管管病病变变引引起起功功能能性性膜膜狭窄或关闭不全所致。狭窄或关闭不全所致。心脏听诊心脏听诊n窦性心律不齐窦性心律不齐n用用听听诊诊器器在在其其心心尖尖区区听听诊诊，若若发发现现心心律律不不规规则则，且且在在吸吸气气时时加加快快，呼呼气气时时变变慢慢，屏屏住住呼呼吸吸心心律律不不齐齐但但不不消消失失者者，为为窦窦性性心心律律不齐。不齐。腹部检查腹部检查n腹腹部部检检查查时时室室内内必必须须温温暖暖，病病人人平平卧卧，坐坐位位或或立立位位等等。先先视视诊诊，后后触触诊诊，叩叩诊诊，听听诊等。检查目的要明确。诊等。检查目的要明确。腹部检查腹部检查n腹部分区（九区）腹部分区（九区）n上上腹腹部部：胃胃，肝肝左左叶叶，十十二二指指肠肠，大大网网膜膜，胰胰腺腺头头部部，部分横结肠。部分横结肠。n左季肋部：胃，脾，结肠脾曲，胰尾，左肾。左季肋部：胃，脾，结肠脾曲，胰尾，左肾。n右季肋部：肝右叶，胆囊，结肠右曲，右肾。右季肋部：肝右叶，胆囊，结肠右曲，右肾。n左腰部：降结肠中段，小肠，左肾。左腰部：降结肠中段，小肠，左肾。n右腰部：升结肠中段，小肠，右肾。右腰部：升结肠中段，小肠，右肾。n脐部：大网膜，横结肠，小肠。脐部：大网膜，横结肠，小肠。n左髂部：乙结肠，左侧输卵管与卵巢。左髂部：乙结肠，左侧输卵管与卵巢。n右髂部：肓肠，阑尾，右侧输卵管与卵巢。右髂部：肓肠，阑尾，右侧输卵管与卵巢。n下腹部：回肠，膀胱，子宫。下腹部：回肠，膀胱，子宫。腹部检查腹部检查n腹部静脉腹部静脉n正正常常腹腹部部表表面面静静脉脉不不易易见见到到。门门静静脉脉或或腔腔静静脉脉阻阻塞塞引引起起的的侧侧支支循循环环。下下腔腔静静脉脉阻阻塞塞时时，腹腹部部静静脉脉血血液液方方向向为为自自下下而而上上；上上腔腔静静脉脉阻阻塞塞时时，方方向向相相反反。门门脉脉高高压压时时，脐脐周静脉曲张。周静脉曲张。腹部检查腹部检查n腹部触诊腹部触诊n腹部紧张度；压痛及反跳痛；肝脾触诊腹部紧张度；压痛及反跳痛；肝脾触诊n腹部包块；液体震颤；振水音。腹部包块；液体震颤；振水音。腹部检查腹部检查n肝肝脏脏位位置置：肝肝的的位位置置隨隨膈膈的的呼呼吸吸运运动动而而上上下下移移动动；肝肝上上界界在在右右锁锁骨骨中中綫綫上上第第五五肋肋间间，下下界界在在右右季季肋肋下下稍稍可可触触及及，左左叶叶下下缘缘在在劍劍突下约二指。突下约二指。n脾脾的的位位置置：在在左左季季肋肋部部，相相当当于于左左腋腋中中綫綫上第上第911肋间，其前缘不超出腋前綫。肋间，其前缘不超出腋前綫。n阑阑尾尾炎炎压压痛痛点点：在在右右骼骼前前上上棘棘与与脐脐连连綫綫的的中、外中、外1/3交点处，称阑尾点。交点处，称阑尾点。腹部检查腹部检查n腹部血管杂音检查方法腹部血管杂音检查方法n病病人人，将将听听诊诊器器膜膜式式胸胸件件，先先后后置置于于脐脐部部及及其其左左右右上上方方或或肿肿块块附附近近，若若听听到到吹吹风风样样或或较较粗粗糙糙的的收收缩缩期期杂杂音音或或听听到到舒舒张张期期杂杂音音，即即是是腹腹部部血血管管杂杂音音。多多见见于于病病理理性性的的。（肾肾动动脉脉瓣瓣狭狭窄窄；腹腹主主动动脉脉瘤瘤或或狭狭窄窄；左左肝癌压迫肝动脉或主动脉等）肝癌压迫肝动脉或主动脉等）急救技术急救技术n心跳骤停是指心脏突然停止有效的排血，心跳骤停是指心脏突然停止有效的排血，亦是急性中毒常见急症，如不及时有效抢亦是急性中毒常见急症，如不及时有效抢救，则在短时间内可造成全身，尤其是脑救，则在短时间内可造成全身，尤其是脑及心脏的严重缺血，缺氧导致不可逆性损及心脏的严重缺血，缺氧导致不可逆性损害以至死亡。害以至死亡。急救技术急救技术n叩击心前区术：叩击心前区术：n在心跳停搏后在心跳停搏后1.2分钟以内，其应激性增分钟以内，其应激性增强，此时可由叩击心前区法复跳。将左强，此时可由叩击心前区法复跳。将左手掌盖放于心前区，右手握拳，捶击左手掌盖放于心前区，右手握拳，捶击左手背数次；或对准胸骨下部左缘，捶击手背数次；或对准胸骨下部左缘，捶击胸前区胸前区15次，如未复跳，则速施心脏次，如未复跳，则速施心脏按压。按压。急救技术急救技术n胸外心脏按压胸外心脏按压n通通过过按按压压胸胸骨骨下下端端而而间间接接地地压压迫迫左左，右右心心室室腔腔，使使血血流流入入主主动动脉脉和和肺肺动动脉脉，然然后后放放松松，心心脏脏因因静静脉脉回回流流而而充充盈盈，以建立大小循环。以建立大小循环。n病病人人仰仰卧卧于于硬硬板板床床或或地地下下，用用双双手手压压迫迫法法，术术者者在在病病人人左左侧侧，面面向向患患者者，以以左左掌掌根根部部置置于于病病人人胸胸骨骨下下1/2-1/3处处，二二乳乳头头正正中中间间，右右手手掌掌压压于于左左手手背背上上。按按压压时时，手手臂臂与与病病人人胸胸骨骨垂垂直直，肘肘关关节节伸伸长长，借借体体重重和和肩肩部部肌肌肉肉力力量量，冲冲式式向向脊脊柱柱后后方方垂垂直直下下压压，使使胸胸骨骨及及其其相相连连肋肋骨骨下下陷陷约约34cm左左右右，然然后后放放松松，使使胸胸骨骨复复位位。速速率率6080次次/分。分。急救技术急救技术n人人工工呼呼吸吸（口口对对口口，口口对对鼻鼻）：其其必必须须与与心心脏脏按按压压同同时时进进行行:n患患者者仰仰卧卧，解解开开衣衣领领和和裤裤带带，清清除除呼呼吸吸道道及及口口腔腔内内粘粘液液，呕呕吐物及其他异物，以保持呼吸道通畅。吐物及其他异物，以保持呼吸道通畅。n救救护护者者在在一一侧侧，以以一一手手托托起起病病人人下下颔颔或或颈颈部部，尽尽量量使使头头后后仰仰而使呼吸道畅通。而使呼吸道畅通。n口口对对口口呼呼吸吸时时，以以一一手手紧紧病病人人鼻鼻翼翼，操操作作者者口口唇唇与与患患者者口口唇唇密密合合（注注意意有有毒毒气气体体，可可用用手手帕帕或或纱纱布布盖盖住住患患者者口口与与鼻鼻）进进行吹气。行吹气。n口口对对鼻鼻呼呼吸吸时时，一一手手紧紧托托下下颔颔，另另一一手手作作圆圆弧弧围围住住鼻鼻孔孔，进进行行吹吹气气，操操作作者者吸吸气气时时，应应将将病病人人鼻鼻孔孔放放松松，同同时时按按压压胸胸部部，借借患患者者胸胸腔腔本本身身的的弹弹性性，使使吹吹入入的的气气体体被被动动呼呼出出，吹吹气气速速率率1216/分钟。分钟。急救技术急救技术n急急性性窒窒息息性性气气体体中中毒毒（一一氧氧化化碳碳，硫硫化化氢氢，氰化物）氰化物）n现现场场急急救救是是抢抢救救生生命命的的关关键键，保保持持呼呼吸吸道道畅畅通通，出出现现呼呼吸吸或或心心跳跳骤骤停停时时，立立即即人人工工呼呼吸吸或心肺复苏术。或心肺复苏术。急救技术急救技术n急急性性剌剌激激性性气气体体中中毒毒（氯氯，氨氨，硫硫酸酸二二甲甲酯等）酯等）n现现场场急急救救是是抢抢救救生生命命的的关关键键，保保持持呼呼吸吸道道畅畅通通，注注意意生生命命体体征征（T.P.R.BP）污污染染皮皮肤发用大量流动清水冲洗。肤发用大量流动清水冲洗。谢谢谢谢!