副癌综合症

肺癌副癌综合征肺癌副癌综合征北京协和医院北京协和医院 呼吸科呼吸科 李龙芸李龙芸一、概况一、概况 有病理或细胞学诊断的有病理或细胞学诊断的10481048例肺癌患者中，具例肺癌患者中，具有副癌综合征有副癌综合征104104例（例（9.9 9.9）其中其中9999例（例（95.295.2）被延误诊断。故临床医师）被延误诊断。故临床医师应对本综合征重视。应对本综合征重视。因副癌综合（因副癌综合（paraneoplasticsyndromesparaneoplasticsyndromes）不被不被医师熟悉而导致诊断延误者达医师熟悉而导致诊断延误者达17.217.2。二、概念二、概念肺癌副综合征为癌细胞产生的某些特殊激素、肺癌副综合征为癌细胞产生的某些特殊激素、抗原、酶或代谢产物而引起的临床表现。肺癌抗原、酶或代谢产物而引起的临床表现。肺癌所致的直接侵蚀、转移、阻塞压迫无关。国外所致的直接侵蚀、转移、阻塞压迫无关。国外报告：这类症状和体征可表现于胸廓以外各脏报告：这类症状和体征可表现于胸廓以外各脏器，当肺癌被切除或有效治疗后，症状可缓解，器，当肺癌被切除或有效治疗后，症状可缓解，肺癌复发时再现。肺癌复发时再现。蛋白异常血症(Dysproteinemia)类白血病反应(Leukemoidreaction)嗜酸细胞增多症(Eosinophlia)高凝状态(Hypercoagulablestate)血小板减少性紫癜(Thrombocytopericpurpura)内分泌系统(Endocrinologic)库兴综合症(Cushingsyndrome)类癌综合症(Carcinoidsyndrome)高钙血症(Hypercalcemia)抗利尿激素异常综合症(Syndrome of inappropriate antidiuretihormone)高血糖/低血糖(Hyperglycemia/Hypoglycemia)男性乳腺发育(Gynecomastia)溢乳(Galacorrhea)生长激素过量(Gynecomastia)降钙素分泌(Calcitoninsecretion)促甲状腺激素(Thyroid-stimulatinghormone)血管(Vascular)血栓性静脉炎(Thrombophlebitis)动脉血栓(Arterialthrombosis)无菌性血栓性心内膜炎(Nonbacterialthrombosisendocarditis)其它(Miscellaneous)高尿酸血症(Hyperuricem)肾病综合症(Nephroticsyndrome)恶病质(Cachexia)神经系统（Neurologic）Lamberl-Eaton综合症(Lambert-Eatonsyndrome)周围神经病变(Peripheralneuopathy)脑病(Encephalopathy)脊髓病变(myelopathy)小脑退行性病变(Cerebellardegeneration)精神病(Psychosis)痴呆(Dementia)皮肤(Cutaneous)杵状指(Clubbing)皮肌炎(Dermatomyositis)黑棘皮病(Acanthosisnugricans)瘙痒(Pruritus)多形性红斑(Erythemamultiforme)色素沉着(Hyperpigmentation)荨麻疹(Urticaria)硬皮病(Scleroderma)肌肉骨骼(Muscloskeletal)肥大性骨关节病(Hypertrophicosteoarthropathy)多发性肌炎(Polymyositis)骨软化(Osteomalacia)肌病(Myopathy)血液系统(Hematologic)血小板增多症(Thrombocytosis)红细胞增多症(Polycythemia)溶血性贫血(Hemolyticanemia)红细胞发育不良症(Red-cellaplasia)支气管肺癌的肺外表现支气管肺癌的肺外表现(ParaneoplasticParaneoplastic Syndromes Associated With Syndromes Associated With Bronchogenic Bronchogenic Carcinoma)Carcinoma)(一一)恶液质又称食欲不振恶病质综合恶液质又称食欲不振恶病质综合 (anorexia anorexia cachexia syndromcachexia syndrom,CACS,CACS）恶性肿瘤影响食欲和基础代谢率；恶性肿瘤影响食欲和基础代谢率；癌症的局部放疗；癌症的局部放疗；药物治疗的副反应。药物治疗的副反应。能改变多种酶的作用；能改变多种酶的作用；甲地孕酮（甲地孕酮（MAMA）可改变厌食及恶液质，可改变厌食及恶液质，增加癌症病人的食欲和增加体重。增加癌症病人的食欲和增加体重。常用剂量常用剂量160160mg/d,mg/d,约约3030病人有效，病人有效，有深静脉血栓、糖尿病及充血性心力衰竭有深静脉血栓、糖尿病及充血性心力衰竭 者禁用本类药物。者禁用本类药物。恶液质治疗恶液质治疗 （二）、骨骼肌肉表现（二）、骨骼肌肉表现 杵状指（趾）杵状指（趾）常常是肺癌早期的唯一症状。常常是肺癌早期的唯一症状。见于鳞癌及腺癌。见于鳞癌及腺癌。合并肥大性肺性骨关节病（合并肥大性肺性骨关节病（33.333.3）。）。肥大性肺性骨关节病肥大性肺性骨关节病肥大性肺性骨关节病肥大性肺性骨关节病 呈对称性关节肿痛。呈对称性关节肿痛。呈对称性关节肿痛。呈对称性关节肿痛。以大关节受累最常见。以大关节受累最常见。以大关节受累最常见。以大关节受累最常见。长骨长骨长骨长骨X X X X线检查显示胫腓骨有新骨形成及骨膜增厚。线检查显示胫腓骨有新骨形成及骨膜增厚。线检查显示胫腓骨有新骨形成及骨膜增厚。线检查显示胫腓骨有新骨形成及骨膜增厚。核素显象骨膜表面摄取最高核素显象骨膜表面摄取最高核素显象骨膜表面摄取最高核素显象骨膜表面摄取最高.大细胞癌、腺癌与大细胞癌、腺癌与大细胞癌、腺癌与大细胞癌、腺癌与HPOHPOHPOHPO相关性较密切。相关性较密切。相关性较密切。相关性较密切。50505050误诊为类风湿关节病。误诊为类风湿关节病。误诊为类风湿关节病。误诊为类风湿关节病。未见关节腔狭窄、关节面唇样增生及骨赘形成未见关节腔狭窄、关节面唇样增生及骨赘形成未见关节腔狭窄、关节面唇样增生及骨赘形成未见关节腔狭窄、关节面唇样增生及骨赘形成。多发性肌炎与皮肌炎多发性肌炎与皮肌炎见于小细胞癌、鳞癌、未分型肺癌。见于小细胞癌、鳞癌、未分型肺癌。肌酶谱、肌电图及血尿肌酸检查符合肌炎或皮肌炎诊断，肌酶谱、肌电图及血尿肌酸检查符合肌炎或皮肌炎诊断，抗着丝点抗体阳性。抗着丝点抗体阳性。肌肉活检显示表皮萎缩、真皮水肿、淋巴细胞浸润、肌肌肉活检显示表皮萎缩、真皮水肿、淋巴细胞浸润、肌纤维变性萎缩，间质内有淋巴细胞增生。纤维变性萎缩，间质内有淋巴细胞增生。用泼尼松治疗均无效，病情迅速恶化用泼尼松治疗均无效，病情迅速恶化.故对有皮故对有皮 肌炎的病人也应寻找隐匿性恶性肿瘤。肌炎的病人也应寻找隐匿性恶性肿瘤。104104例中例中4 4。相对危险度为。相对危险度为1.81.8硬皮病硬皮病与恶性肿瘤的共同发病为与恶性肿瘤的共同发病为3 37 7,恶性肿瘤恶性肿瘤多发生于硬皮病之后。多发生于硬皮病之后。常见为腺癌或肺泡癌。常见为腺癌或肺泡癌。104104例例 2 2 （三）血液系统综合征（三）血液系统综合征贫血、紫癜、红细胞增多、白血病样反应等贫血、紫癜、红细胞增多、白血病样反应等反复发作的原发性深静脉血栓、肺动脉血栓栓塞。反复发作的原发性深静脉血栓、肺动脉血栓栓塞。非细菌性血栓性心内膜炎（非细菌性血栓性心内膜炎（NBTENBTE），），发生几率发生几率4 4。（四）异位内分泌综合征（四）异位内分泌综合征（ectopieectopie endocrine syndrome endocrine syndrome）诊断异位内分泌综合征应符合以下几个条件诊断异位内分泌综合征应符合以下几个条件：肺癌伴某个内分泌腺体功能增强的症状；肺癌伴某个内分泌腺体功能增强的症状；血浆内某种内分泌激素水平增高；血浆内某种内分泌激素水平增高；存在跨肿瘤的动静脉浓度差；存在跨肿瘤的动静脉浓度差；切除肿瘤后血浆内激素水平恢复，复发时又上升；切除肿瘤后血浆内激素水平恢复，复发时又上升；肿瘤内激素高于周围组织；肿瘤内激素高于周围组织；肿瘤组织的培养液或移植于动物体内的肿瘤能释放肿瘤组织的培养液或移植于动物体内的肿瘤能释放某种激素；某种激素；切除某种有关内分泌腺后，血浆激素浓度不下降；切除某种有关内分泌腺后，血浆激素浓度不下降；肿瘤组织中含有潜在的内分泌结构。肿瘤组织中含有潜在的内分泌结构。抗利尿激素分泌不合适综合征（抗利尿激素分泌不合适综合征（syndrome of syndrome of inappropriate inappropriate antidiureticantidiuretic hormone,hormone,SIADHSIADH）抗利尿激素分泌不适综合征（抗利尿激素分泌不适综合征（SIADHSIADH）发生率高。发生率高。最常见为小细胞肺癌，其与最常见为小细胞肺癌，其与SIADHSIADH的相关性达的相关性达7575（其次为腺癌）；与分期无关；化疗后一般（其次为腺癌）；与分期无关；化疗后一般3 3周缓解。周缓解。医生应对具有医生应对具有SIADHSIADH症状者考虑排除肿瘤。症状者考虑排除肿瘤。临床表现临床表现SIADHSIADH临临床床主主要要表表现现为为低低钠钠血血症症及及中中枢枢神神经经系系统统紊紊乱乱，如如厌厌食食、恶恶心心和和呕呕吐吐，严严重重或或快快速速者者可可产产生生精精神神症症状状、人人格格变变化化、意意识识模模糊及昏迷，也可有癫痫发作和呼吸停止。糊及昏迷，也可有癫痫发作和呼吸停止。合并合并SIADHSIADH的患者生存期长的患者生存期长诊断要点：诊断要点：持续性低钠血症，血清钠持续性低钠血症，血清钠120120mmolmmol/L/L；血浆渗透压下降低于血浆渗透压下降低于270270mosmmosm/kg/kg；尿呈反常的高渗透压，高出血浆尿呈反常的高渗透压，高出血浆200 200 300 300 mmol/Lmmol/L，高达高达600600800 800 mmolmmol/L/L；尿钠浓度增高尿钠浓度增高20 20 mmolmmol/L/L；内生肌酐清除率和肾小球滤过率正常；内生肌酐清除率和肾小球滤过率正常；临床无失水及可凹性水肿；临床无失水及可凹性水肿；垂体、肾上腺和甲状腺功能正常；垂体、肾上腺和甲状腺功能正常；限水摄入可纠正低钠血症；限水摄入可纠正低钠血症；水负荷试验水排泄障碍。经对病因化疗后，水负荷试验水排泄障碍。经对病因化疗后，SIADH88SIADH88症状可缓解。症状可缓解。治疗治疗限制摄入水量，每天控制在限制摄入水量，每天控制在500-1000ml补充钠治疗，急性期可用补充钠治疗，急性期可用3%NaCl300ml/3-4h慢性补钠可用含盐胶囊慢性补钠可用含盐胶囊同时给予利尿治疗，用速尿等袢利尿药。同时给予利尿治疗，用速尿等袢利尿药。纠正太快可出现中枢脱髓鞘、精神异常、死亡等纠正太快可出现中枢脱髓鞘、精神异常、死亡等 异位促肾上腺皮质激素综合症：异位促肾上腺皮质激素综合症：约约15152020的库兴综合征病人是由异位的库兴综合征病人是由异位ACTHACTH或促皮质激或促皮质激素释放激素（素释放激素（CRHCRH）增多产生的增多产生的常见于支气管类癌和小细胞肺癌，其他胸腺类癌、甲状腺常见于支气管类癌和小细胞肺癌，其他胸腺类癌、甲状腺髓样癌也可出现髓样癌也可出现仅仅55有库兴综合征表现，主要表现为体重减轻、水肿、有库兴综合征表现，主要表现为体重减轻、水肿、近端肌无力和高血压，低钾性碱中毒、葡萄糖耐量试验阳近端肌无力和高血压，低钾性碱中毒、葡萄糖耐量试验阳性或糖尿病性或糖尿病当当ACTHACTH水平水平4040pmol/Lpmol/L，24h24h尿皮质醇尿皮质醇275275umolumol应考虑异位应考虑异位ACTHACTH。确定本病主要是测定确定本病主要是测定2424h h尿中皮质醇的含量尿中皮质醇的含量或小剂量氟美松抑制或小剂量氟美松抑制试验阴性试验阴性约有一半的异位约有一半的异位ACTHACTH或或CRHCRH需用大剂量氟美松才能抑制。需用大剂量氟美松才能抑制。影像学检查，可除外垂体肿瘤。影像学检查，可除外垂体肿瘤。是预后差的标志是预后差的标志治疗治疗 酮康唑（酮康唑（酮康唑（酮康唑（ketoconazoleketoconazoleketoconazoleketoconazole）能阻断肾上腺类固醇侧链的能阻断肾上腺类固醇侧链的能阻断肾上腺类固醇侧链的能阻断肾上腺类固醇侧链的 合成，常用剂量为合成，常用剂量为合成，常用剂量为合成，常用剂量为4004004004001000100010001000mg/dmg/dmg/dmg/d，剂量过大可使病人剂量过大可使病人剂量过大可使病人剂量过大可使病人 在在在在1 1 1 12 2 2 2周内发生急性肾上腺皮质功能减退，因此开始周内发生急性肾上腺皮质功能减退，因此开始周内发生急性肾上腺皮质功能减退，因此开始周内发生急性肾上腺皮质功能减退，因此开始 剂量以剂量以剂量以剂量以800 800 800 800 mg/dmg/dmg/dmg/d为宜，以后为宜，以后为宜，以后为宜，以后 逐渐减量，以维持正常皮逐渐减量，以维持正常皮逐渐减量，以维持正常皮逐渐减量，以维持正常皮 质醇水平，避免复发。质醇水平，避免复发。质醇水平，避免复发。质醇水平，避免复发。4-64-64-64-6周起效。周起效。周起效。周起效。甲吡酮（甲吡酮（甲吡酮（甲吡酮（metyraponemetyraponemetyraponemetyrapone），），），），为肾上腺皮质为肾上腺皮质为肾上腺皮质为肾上腺皮质11111111羟化酶羟化酶羟化酶羟化酶 抑制剂，初用抑制剂，初用抑制剂，初用抑制剂，初用1 1 1 12 2 2 2g/dg/dg/dg/d，分分分分4 4 4 4次口服，剂量可增至次口服，剂量可增至次口服，剂量可增至次口服，剂量可增至4 4 4 46 6 6 6 g/dg/dg/dg/d。异位醛固酮分泌综合征异位醛固酮分泌综合征 化验检查：血钾低，尿钾高，化验检查：血钾低，尿钾高，血稍呈碱性；血稍呈碱性；尿醛固酮排出量高于正常尿醛固酮排出量高于正常35.2nmol/24h;血浆醛固酮血浆醛固酮413.3180.3pmol/L。比一般原醛的临床表现更重比一般原醛的临床表现更重（五）类癌综合征（五）类癌综合征（Carcinoid SgndromeCarcinoid Sgndrome）主要表现为血管运动的不稳定性，可能均系体内产生过主要表现为血管运动的不稳定性，可能均系体内产生过多的多的5羟色胺所致。羟色胺所致。头面部继发性充血潮红，伴有心动过速和血压增高。头面部继发性充血潮红，伴有心动过速和血压增高。呼吸困难、哮喘。呼吸困难、哮喘。胆碱能样效应。胆碱能样效应。顽固性腹泻顽固性腹泻新瓣膜病和心脏功能不全。新瓣膜病和心脏功能不全。尿的尿的5羟色胺吲哚乙酸定性试验（）而证实。羟色胺吲哚乙酸定性试验（）而证实。常位于胃肠道，少数位于支气管。常位于胃肠道，少数位于支气管。（六）（六）高钙血症（高钙血症（HgpercalcemiaHgpercalcemia）测测甲甲状状旁旁腺腺激激素素（PTHPTH）分分泌泌过过多多，其其他他促促进进骨骨重重吸吸收收的的细细胞因子（胞因子（TNFTNF、IL-1IL-1、TGF-1TGF-1、PGEPGE），异位合成的），异位合成的VitDVitD 肺肺癌癌伴伴高高钙钙血血症症发发生生率率为为12.512.5，鳞鳞癌癌易易发发生生高高钙钙血血症症，常为瘤负荷大，且预后差，中位生存期仅常为瘤负荷大，且预后差，中位生存期仅30304545天。天。其他肾癌、乳腺癌、骨髓瘤、淋巴瘤也可出现其他肾癌、乳腺癌、骨髓瘤、淋巴瘤也可出现 临床表现临床表现高钙血症有症状者约高钙血症有症状者约2 2常见症状为厌食、恶心、呕吐、便秘常见症状为厌食、恶心、呕吐、便秘多尿、多饮、脱水、烦渴、兴奋、智力下降多尿、多饮、脱水、烦渴、兴奋、智力下降严重者可出现精神错乱、嗜睡、意识模糊、昏迷。严重者可出现精神错乱、嗜睡、意识模糊、昏迷。后期出现肾衰和泌尿系结石后期出现肾衰和泌尿系结石。心脏出现间期缩短、波增宽、传导阻滞、心律失常心脏出现间期缩短、波增宽、传导阻滞、心律失常 当血清钙达当血清钙达3.73.7mmolmmol/L/L必须进行治疗，基本原则：必须进行治疗，基本原则：纠正脱水；纠正脱水；加速肾排出钙；加速肾排出钙；抑制骨的吸收；抑制骨的吸收；治疗原发恶性肿瘤。治疗原发恶性肿瘤。治疗治疗因此最初的因此最初的24h24h治疗是给予适量的生理盐水，治疗是给予适量的生理盐水，3-6L/d,3-6L/d,保障尿量，不产生水负荷。保障尿量，不产生水负荷。保证病人水化的基础上加用利尿剂，促进钙保证病人水化的基础上加用利尿剂，促进钙的排泄，最常用的利尿剂为速尿和利尿酸。的排泄，最常用的利尿剂为速尿和利尿酸。帕米膦酸二钠（帕米膦酸二钠（PamidronatePamidronate）(阿可达阿可达)给药一次给药一次 降钙素降钙素(密钙息密钙息)为甲状腺滤泡旁细胞分泌的一种多肽，可为甲状腺滤泡旁细胞分泌的一种多肽，可抑制骨钙的吸收，加速肾脏对钙的排泄，治疗中不能使血清抑制骨钙的吸收，加速肾脏对钙的排泄，治疗中不能使血清钙急速达标准化，钙急速达标准化，高钙血症时帕米膦酸二钠用量：高钙血症时帕米膦酸二钠用量：血钙血钙 mmolmmol/L/L 3.0 3.0 3.0 3.03.5 3.5 4.03.5 3.5 4.0 APD APD剂量剂量 (mg)15mg)1530 3030 306060 60 6090 9090 90（七）低血糖（七）低血糖肿瘤细胞分泌类胰岛素物质（肿瘤细胞分泌类胰岛素物质（NDILA因子因子、），），能刺激胰岛素的释放能刺激胰岛素的释放.肝脏受侵也抑制葡萄糖进肝脏受侵也抑制葡萄糖进 入血流入血流.肿瘤组织能迅速利用糖类肿瘤组织能迅速利用糖类.（八）神经副癌综合症（八）神经副癌综合症推测其发生与自身免疫机制有关。推测其发生与自身免疫机制有关。包括感觉性、运动性、自主性神经炎，以包括感觉性、运动性、自主性神经炎，以及斜视、眼阵挛和视网膜病变。及斜视、眼阵挛和视网膜病变。脑脊髓炎症状包括痴呆（边缘性脑炎）、脑脊髓炎症状包括痴呆（边缘性脑炎）、小脑变性、脑干炎症和脊髓炎。小脑变性、脑干炎症和脊髓炎。60608080神经副癌综合症出现于神经副癌综合症出现于SCLCSCLC症状之症状之前。小细胞肺癌并神经副癌综合征者有自身抗前。小细胞肺癌并神经副癌综合征者有自身抗体，如抗神经细胞核抗（体，如抗神经细胞核抗（antineuronalnuclearantineuronalnuclear antibody type I,ANNA-Iantibody type I,ANNA-I）及抗及抗HuHu抗体。抗体。LEMSLEMS肌无力样症群肌无力样症群 临床表现为下肢近端肌群无力、反射减弱和自主功能临床表现为下肢近端肌群无力、反射减弱和自主功能障碍。障碍。LEMS诊断的主要特征性依据是肌电图，起始诱发电位诊断的主要特征性依据是肌电图，起始诱发电位波幅明显减少，而反复最大限度的神经刺激（高频电刺波幅明显减少，而反复最大限度的神经刺激（高频电刺激）或肌肉活动后，肌肉的动作电位显示小振幅和快波激）或肌肉活动后，肌肉的动作电位显示小振幅和快波出现（出现（2050Hz），），并有波并有波 幅递增。幅递增。新斯的明试验（一）。新斯的明试验（一）。自身免疫性神经肌接头疾病，病变累及突触前膜，自身免疫性神经肌接头疾病，病变累及突触前膜，即胆碱能神经末梢的乙酰胆碱量释放的减少。胆碱即胆碱能神经末梢的乙酰胆碱量释放的减少。胆碱能神经末梢依赖于钙离子通道，产生了电压门控钙能神经末梢依赖于钙离子通道，产生了电压门控钙通（通（VGCC）抗体。抗体。（九）皮肤（九）皮肤 可可以以出出现现在在癌癌的的症症状状出出现现之之前前，任任何何非非特特异异性性的的皮皮肤肤症症状状都都可可发发生生，如如搔搔痒痒症症、色色素素过过多多的的搔搔痒痒样样皮皮疹疹，大大疱疱多多形形性性湿湿疹疹样样皮皮疹疹、红红斑斑、带带状状疱疱疹疹、鱼鱼鳞鳞癣癣、黑棘皮病等。黑棘皮病等。老老年年患患者者突突发发作作严严重重的的搔搔痒痒症症应应警警惕惕有有潜潜在在恶恶性性肿肿瘤可能瘤可能。（十）肾小球病变副癌征（十）肾小球病变副癌征。肾小球疾病副癌综合征的病理类型肾小球疾病副癌综合征的病理类型1.1.膜性肾小球肾炎（膜性肾小球肾炎（MGNMGN）2.2.微小病变肾小球肾病（微小病变肾小球肾病（MCGMCG、类脂肾病、类脂肾病、nilnil病病3.3.毛细血管新月体型肾小球肾病（毛细血管新月体型肾小球肾病（ECGNECGN、特发性新月特发性新月 体或快速进展型肾炎）体或快速进展型肾炎）4.4.膜性增生性肾小球肾炎（膜性增生性肾小球肾炎（MPGNMPGN、系膜毛细血管性、系膜毛细血管性、补体低持续性肾小球肾炎、和型）补体低持续性肾小球肾炎、和型）5.5.IgAIgA肾病（肾病（IgAMNIgAMN、BengersBengers）病、局限增生性肾小病、局限增生性肾小 球肾炎球肾炎(FPGNFPGN）6.6.局限性节段性肾小球硬化（局限性节段性肾小球硬化（FSGSFSGS）7.7.增生硬化性肾小球肾炎（增生硬化性肾小球肾炎（PSGNPSGN、慢性肾小球肾炎）慢性肾小球肾炎）8.8.不明原因肾小球肾炎（不明原因肾小球肾炎（OGNOGN）肺肿瘤与肾病肺肿瘤与肾病 肿肿 瘤瘤 肾肾 病病 支气管源性恶性肿瘤支气管源性恶性肿瘤MGNMGN、IgAMNIgAMN、MCGMCG、ECGNECGN 鳞状细胞型鳞状细胞型 MGNMGN、IgAMNIgAMN 小细胞型小细胞型 MGNMGN、IgAMNIgAMN 腺癌腺癌 MGNMGN、ECGNECGN 间皮瘤间皮瘤 MCGMCG 肾病与肿瘤相继出现一般肾病与肿瘤相继出现一般1212个月。个月。当肿瘤被去除后肾病也消退。当肿瘤被去除后肾病也消退。与肿瘤相关抗原可以在肾小球基底膜上沉积。与肿瘤相关抗原可以在肾小球基底膜上沉积。4040岁岁以以上上的的肾肾疾疾病病者者，应应仔仔细细地地寻寻找找隐隐蔽蔽的的肿瘤。肿瘤。男男 68岁岁 C676107 入院：入院：2000/04/02 反复发热，咳嗽，咯痰反复发热，咳嗽，咯痰2月，口渴月，口渴1月，加重伴神志慌惚月，加重伴神志慌惚4天。天。入院前入院前2月感冒后发热（月感冒后发热（T39.5oC）,伴咳嗽、咯痰，无咯血胸痛，伴咳嗽、咯痰，无咯血胸痛，CXR示：双肺纹理增粗，双肺门影大，示：双肺纹理增粗，双肺门影大，CT检查示左下肺结节影伴检查示左下肺结节影伴纵隔纵隔LN肿大。肿大。右肺底湿罗音，予抗感染治疗后稍好转，但仍有间断发热、咳右肺底湿罗音，予抗感染治疗后稍好转，但仍有间断发热、咳嗽、咯痰。嗽、咯痰。1月前纳差明显，进食量少，口渴感重、尿频，饮水量不详，月前纳差明显，进食量少，口渴感重、尿频，饮水量不详，2月前发现痰中带血伴胸痛，气短加重。月前发现痰中带血伴胸痛，气短加重。病例病例1 10天前开始反应迟钝，天前开始反应迟钝，4天前开始神志慌惚。天前开始神志慌惚。PE：T39oC,HR110次次/分，分，RR30次，次，Bp70/40mmHg，Na 164mol/L,Cl134mol/L,k+3.6mol/L,Cr1.9mg%,BuN37mg，予补液、予补液、抗感抗感 染、升压及氧疗。染、升压及氧疗。神志慌惚、躁动、应答不切题，皮肤无出血点，浅表神志慌惚、躁动、应答不切题，皮肤无出血点，浅表LN（），（），唇发绀（），张口呼吸，颈无抵抗，双肺底可及唇发绀（），张口呼吸，颈无抵抗，双肺底可及湿罗音，双侧巴氏征（）。湿罗音，双侧巴氏征（）。入院后尿量入院后尿量500010000ml，病例病例1予予CE方案治疗，予补液抗感染，升压、氧疗后。血方案治疗，予补液抗感染，升压、氧疗后。血Na+、Cl-、Cr、BuN渐下降，渐下降，Na155 mol/L,Cl-110ml/L,Cr0.9mg/dl,BUN38mg/dl.3月月21日日 血渗透压基本正常，神志恢复，可血渗透压基本正常，神志恢复，可有有 应答反应。尿应答反应。尿RT：比重比重1.010-1.020,尿量尿量8000ml/24H。尿生化：尿生化：BUN 30.4g (12-208)，Cr 1.28g(1-1.8)，K 156mol/L(25-100)，Na 334.4mol/L(130-260)，Ca 6.8 mol/L (6.2)，血渗透压：血渗透压：348.2mol/L 头颅头颅CT正常正常瘤细胞学检查发现癌细胞。瘤细胞学检查发现癌细胞。合并感染和消化道出血，死于心律失常。合并感染和消化道出血，死于心律失常。病例病例1 男男 63Y，C661933，入院日期：入院日期：1999/08/12 蛋白尿蛋白尿2年余，关节痛年余，关节痛1年，加重年，加重1个月，发现右肺中叶不张个月，发现右肺中叶不张2月。月。两年前常规查体时发现尿蛋白（两年前常规查体时发现尿蛋白（+），），1 1年后双膝关节疼痛，年后双膝关节疼痛，渐有双肘、腕关节、后背脊柱受累，称对称性，活动受限，雷渐有双肘、腕关节、后背脊柱受累，称对称性，活动受限，雷诺氏现象诺氏现象(+)(+)。辅助检查：辅助检查：C3C3、C4C4，IgGIgG、IgAIgA，RFRF（+），），24h 24h Pro(3.4g/dl),ESR 97mm/1h,Pro(3.4g/dl),ESR 97mm/1h,初步诊断：初步诊断：“重叠综合症重叠综合症 予强地松予强地松 30 30mg/dmg/d症状好转，减至症状好转，减至12.5 12.5 mg/dmg/d维持，一个月后症状反复。维持，一个月后症状反复。病例病例2肾穿刺活检：系膜增殖性肾炎（中肾穿刺活检：系膜增殖性肾炎（中-重度），临床诊断重度），临床诊断SLESLE肾病。肾病。PETPET：发现全身多处骨高代谢灶，发现全身多处骨高代谢灶，SUVSUV值值1.5-4.41.5-4.4。HRCTHRCT示：右肺门肿块影，右中叶肺不张。示：右肺门肿块影，右中叶肺不张。支气管镜：发现右中肺支气管闭塞，病理为低分化腺癌。支气管镜：发现右中肺支气管闭塞，病理为低分化腺癌。NVB+CBPNVB+CBP全身化疗两程后临床症状明显好转，放疗一程后全身化疗两程后临床症状明显好转，放疗一程后 肺部肺部肿块明显缩小，症状明显好转，萘普生肿块明显缩小，症状明显好转，萘普生200200mgmg tid tid,强地松强地松 15 15mgmg qdqd,可以胜任日常工作可以胜任日常工作6 6个月。个月。病例病例2 男男 42 42 y C666099 y C666099 入院日期：入院日期：1999/12/171999/12/17 反复咳嗽，憋喘反复咳嗽，憋喘1 1年余，痰中带血年余，痰中带血1 1月余，胸痛月余，胸痛2020余天。余天。感冒后出现遇刺激性气味咳嗽，开始为干咳，逐渐出感冒后出现遇刺激性气味咳嗽，开始为干咳，逐渐出 现现喘憋，活动后加重。外院诊为喘憋，活动后加重。外院诊为“支气管哮喘支气管哮喘”，予解痉平喘，予解痉平喘治疗后症状缓解。此后咳喘反复发作，每于激素治疗后好转。治疗后症状缓解。此后咳喘反复发作，每于激素治疗后好转。致激素反复应用，似有依赖。致激素反复应用，似有依赖。1 1个月前突发胸痛加重，咯暗红色血痰，个月前突发胸痛加重，咯暗红色血痰，1010余口余口/日，日，伴伴心慌、大汗、持续约心慌、大汗、持续约0.50.5h h。ECGECG：左室高电压，室早左室高电压，室早 病例病例3于于1212月月1 1日因哮喘持续状态收入院。日因哮喘持续状态收入院。查体：查体：BPBP：150/95mmHg150/95mmHg，HR:105HR:105次次/分，分，RRRR：2525次次/分，分，CushingsCushings面容，端坐呼吸，面罩吸氧（面容，端坐呼吸，面罩吸氧（5 57 7升升/分）。分）。解痉、平喘、抗炎、祛痰、止咳治疗，并用糖皮质激素。解痉、平喘、抗炎、祛痰、止咳治疗，并用糖皮质激素。支气管镜检查支气管镜检查:无明显异常发现。无明显异常发现。ECGECG示：频发室早，偶有预激发作。心脏彩超：符合冠示：频发室早，偶有预激发作。心脏彩超：符合冠 心病、左室收缩功能减低。心病、左室收缩功能减低。病例病例3肺肺V/QV/Q显示：双肺多发灌注减低区，通气明显改善，多发栓塞显示：双肺多发灌注减低区，通气明显改善，多发栓塞高度可疑。左肺上叶前段灌注减低，通气显像所见一致。高度可疑。左肺上叶前段灌注减低，通气显像所见一致。CTCT示：示：“双侧广泛胸膜下软组织影，两肺实质内多发斑片状双侧广泛胸膜下软组织影，两肺实质内多发斑片状及结节状高密度区，纵膈淋巴结肿大，考虑胸膜间皮瘤广泛转及结节状高密度区，纵膈淋巴结肿大，考虑胸膜间皮瘤广泛转移合并感染移合并感染”。痰中找到高度可疑瘤细胞。痰中找到高度可疑瘤细胞。骨骨像：全身骨多处异常放射性浓聚区，考虑为骨转移像：全身骨多处异常放射性浓聚区，考虑为骨转移 性病变。性病变。病例病例3男男 61岁岁 C642367 入院日期：入院日期：1999/09/09反复腹胀便秘反复腹胀便秘1年，咳血丝痰年，咳血丝痰7个月。个月。支镜检查：毛刷及活检均提示小细胞未分化癌。支镜检查：毛刷及活检均提示小细胞未分化癌。胸胸CT示：右主支气管狭窄。示：右主支气管狭窄。临床诊断：右肺小细胞未分化癌临床诊断：右肺小细胞未分化癌 低钾血症低钾血症 麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻 胆囊炎胆囊炎 胰腺炎胰腺炎DDP、EADM、VP16介入治疗一程，及对症治疗介入治疗一程，及对症治疗一周后上述症状明显好转，化验检查正常。一周后上述症状明显好转，化验检查正常。病例病例4男男 48 y C667098 入院日期：入院日期：2000/01/15 病例病例5辅助检查：辅助检查：胸部胸部 X线：上纵隔占位，纵隔型肺癌。线：上纵隔占位，纵隔型肺癌。支气管镜活检：病理小细胞未分化癌，免疫组化支气管镜活检：病理小细胞未分化癌，免疫组化CgA（嗜铬核嗜铬核 蛋白阳性说明肿瘤具有神经内分泌功能。蛋白阳性说明肿瘤具有神经内分泌功能。肌电图：重度刺激可见波幅低频递减、高频递增，符合肌电图：重度刺激可见波幅低频递减、高频递增，符合 lambert Eaton Syndrome.COME方案化疗方案化疗 后后710天，上述症状明显好转，目前存活良好。天，上述症状明显好转，目前存活良好。病例病例5男，男，58岁，岁，C591762，入院日期入院日期:1997/7/24进行性记忆力减退进行性记忆力减退8个月个月,伴下肢无力伴下肢无力3个月个月查体：病后体重下降，定向力正常，咽反射减弱，四肢肌张力查体：病后体重下降，定向力正常，咽反射减弱，四肢肌张力低，双上低，双上 肢肌力肢肌力级，级，双下肢肌力双下肢肌力级减级减,共济运动欠稳准共济运动欠稳准.胸胸CT:CT:右肺上叶前段肺癌右肺上叶前段肺癌,伴周围阻塞肺炎伴周围阻塞肺炎,右侧胸腔少量粘液，右侧胸腔少量粘液，左侧胸腔增厚。左侧胸腔增厚。病例病例6 骨骨像：肋骨多处小的放射增高区。像：肋骨多处小的放射增高区。V/Q：右中肺部份上肺肺动脉灌注减少。右中肺部份上肺肺动脉灌注减少。肌电图：重复电刺激可见波幅低频递减，高频递增。符合肌电图：重复电刺激可见波幅低频递减，高频递增。符合 lambert Eaton Syndrome.头颅头颅MRI：双侧脑白质内及基底节区可见少许斑点状脱髓双侧脑白质内及基底节区可见少许斑点状脱髓 鞘灶。鞘灶。支镜病理：小细胞未分化癌。支镜病理：小细胞未分化癌。经经CODE及放射治疗和及放射治疗和CE和和CAP方案交替使用目前状况好。方案交替使用目前状况好。病例病例6完完谢谢！谢谢！