儿童支气管哮喘诊.2008年+病例

儿童支气管哮喘诊断与防治指 南 中华医学会儿科学分会呼吸组中华儿科杂志编辑委员会（2008年修订）绵阳市中心医院儿科 刘 蓉主任医师病例1 患儿,男,6岁,因咳嗽喘息1天，气促半天入院，既往有10余次喘息史，有湿疹史，母亲有“支气管哮喘”，既往未正规检查及治疗。入院查体：呼吸40次/分，可见“三凹征”，无紫绀，双肺可以闻及中量呼气相为主的哮鸣音，心率120次/分，节律齐，无杂音，余查体无异常。肺功能：FEV1 62%预计值，雾化吸入沙丁胺醇15分钟后测FEV1 98%预计值，SaO2 91%。入院诊断：儿童支气管哮喘急性发作中度。入院后给予“普米克2ML+沙丁胺醇0.5ML”高频雾化吸入，Q20分钟1次，同时用静脉氨茶碱及甲基强的松龙，雾化3次后患儿病情好转，呼吸平，心率80次/分，双肺哮鸣音消失，雾化改为Q6H,共住院3天出院。出院后用舒利迭50/100ug 1吸 BID吸入治疗，按需使用万托林吸入，出院14天随访无症状，无需用万托林，继续前吸入舒利迭3月，复查肺功能无异常。继续前吸入舒利迭3月仍无症状，复查肺功能无异常，改为舒利迭50/100ug 1 吸QD 6月仍无症状，复查肺功能无异常，现改为辅舒酮50ug BID吸入仍无症状。一、诊断标准 1、反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺、呼吸道感染以及运动等有关，常在夜间和（或）清晨发作或加剧。2、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3、上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解。4、除外其他疾病引起的喘息、咳嗽、气促、和胸闷。5、临床表现不典型者（如无明显喘息或哮鸣音），应至少具备以下1项：支气管激发试验或运动激发试验阳性；证实存在可逆性气流受限：支气管舒张试验阳性：吸入速效2受体激动剂【如沙丁胺醇（Salbutamol）】后15min第一秒用力吸气量（FEV1）增加12%或抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服（或吸入）糖皮质激素治疗12周后，FEV1增加12%；最大呼气流量（PEF)每日变异率（连续监测12周）20%。符合滴14条或第4、5条者，可以诊断为哮喘。二、5岁以下儿童喘息的特点 1、5岁以下儿童喘息的临床表型和自然病程；喘息在学龄前儿童是非常常见的临床表现，非哮喘的学龄前儿童也会发生反复喘息。可将5岁以下儿童喘息分成3种临床表型；早期一过性喘息：多见于早产和父母吸烟者，喘息主要示由于环境因素导致肺的发育延迟所致，年龄的增长使肺的发育逐渐成熟，大多数患儿在生后3岁之内喘息逐渐消失。早期起病的持续性喘息（指3岁前起病）；患儿主要表现为与急性呼吸道病毒感染相关的反复喘息，本人无特应症表现，也无家族过敏性疾病史。喘息症状一般持续致学龄期，部分患儿在12岁时仍然有症状。小于2岁的儿童，喘息发作的原因通常与呼吸道合胞病毒感染有关。迟发性喘息/哮喘：这些儿童有典型的特应症背景，往往伴有湿疹，哮喘症状常迁延持续至成人期，气道有典型的哮喘病理特征。但是应该注意，第1、2种类型的儿童喘息只能通过回顾性分析才能做出鉴别。儿童喘息的早期干预有利于疾病的控制，因此不宜在对患者进行初始治疗时即进行如此分类。2、5岁以下儿童喘息的评估：80%以上的哮喘起始于3岁前，具有肺功能损害的持续性哮喘患者，其肺功能损害往往开始于学龄前期，因此从喘息的学龄前儿童中把可能发展为持续性哮喘的患儿识别出来进行有效早期干预是必要的。但是目前尚无特异性的检测方法和指标，可用于对学龄前喘息儿童作出哮喘的确定诊断。喘息儿童如具有以下临床症状特点时高度提示哮喘的诊断：多余每月1次的频繁发作性喘息；活动诱发的咳嗽或喘息；非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽；喘息症状持续至3岁以后。哮喘预测指数能有效地用于预测3岁内喘息儿童发展为持续性哮喘的危险性。哮喘预测指数：在过去1年喘息4次，具有1项主要危险因素或2项次要危险因素。主要危险因素包括：父母有哮喘病史；经医生诊断为特异性皮炎；有吸入变应原致敏的依据。次要危险因素包括：有食物变应原致敏的依据；外周血嗜酸性粒细胞4%；与感冒无关的喘息。如哮喘预测指数阳性，建议按哮喘规范治疗。尽管存在过度治疗的可能性，但与使用抗生素相比，抗哮喘药物能明显减轻学龄前儿童喘息发作的严重程度和缩短喘息时间。因此，对于反复喘息而抗生素治疗无效的学龄前儿童建议使用抗哮喘药物诊断性治疗26周后进行再评估。必须强调，学龄前喘息儿童大部分预后良好，其哮喘样症状随年龄增长可能自然缓解。因此，对这些患儿必须定期（36个月）重新评估以判断是否需要继续抗哮喘治疗。三、咳嗽变异性哮喘的诊断 咳嗽变异性哮喘（CVA）是儿童慢性咳嗽最常见原因之一，以咳嗽为唯一或主要表现，不伴有明显喘息。诊断依据：咳嗽持续4周，常见夜间（或）清晨发作或加重，以干咳为主；临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效；抗哮喘药物诊断性治疗有效；排除其他原因引起的慢性咳嗽；支气管激发试验阳性和（或）PEF每日变异率（连续监测1-2周）20%；个人或一、二级亲属特应性疾病史，或变应原检测阳性。以上1-4项为诊断基本条件。四、哮喘诊断和病情监测评估的相关检查 1、肺功能监测：肺功能测定有助于确诊哮喘，也是评估哮喘病情严重程度和控制水平的重要依据之一。对于FEV1正常预计值70%的疑似哮喘患儿，可选择支气管激发试验测定气道反应性，对于FEV1正常预计值70%的疑似哮喘患儿，选择支气管舒张试验评估气流受限的可逆性，支气管激发试验阳性、支气管舒张试验阳性或PEF每日变异率（连续监测1-2周）20%均有助于确诊哮喘。2、过敏状态检测：吸入变应原致敏是儿童发展为持续性哮喘的主要危险因素，儿童早期食物致敏可增加吸入变应原致敏的危险性，并可预测持续性哮喘的发生。因此，对于所有反复喘息的儿童，尤其无法配合进行肺功能监测的学龄前儿童，均推荐进行变应原皮肤点刺试验或血清变应原特异性lgE测定，以了解患者的过敏状态，协助哮喘诊断。也有利于了解导致哮喘发生和加重的个体危险因素，有助于制定环境干预措施和确定变应原特异性免疫治疗方案。3、气道无创炎症指标检测：痰或诱导痰中嗜酸性粒细胞、呼出气一氧化氮（FeNO）水平等，可作为哮喘气道炎症指标。虽然目前尚无前瞻性研究证实这些无创炎症指标在儿童哮喘诊断中的确切价值，氮这些指标的监测有助于评估哮喘的控制水平和制定最佳哮喘治疗方案。【分期与分级】一、分期 哮喘可分为三期：急性发作期（acute exacerbation）、慢性持续期（chronic persistent）和临床缓解期（clinical remission）。急性发作期是指突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状急剧加重；慢性持续期是指近3个月内不同频度和（或）不同程度的出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状；临床缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。二、分级 哮喘的分级包括病情严重程度分级、哮喘控制水平分级和急性发作严重度分级。1、病情严重程度的分级：病情严重程度分级主要用于初次诊断和既往虽被诊断但尚未按哮喘规范治疗的患儿，作为制定起始治疗方案级别的依据（表1）。2、控制水平的分级：哮喘控制水平分级用于评估已规范治疗的哮喘患儿是否达到哮喘治疗目标及指导治疗方案的调整以达到并维持哮喘控制。以哮喘控制水平为主导的哮喘长期治疗方案可使患者得到更充分的治疗，使大多数哮喘患者达到临床控制（表2）。3、哮喘急性发作严重度分级：哮喘急性发作常表现为进行性加重的过程，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。其起病缓急和病情轻重不一，可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内即危及生命，故应对病情作出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗。哮喘急性发作时病情严重程度分级见表3。表表1儿童哮喘严重程度分级儿童哮喘严重程度分级重严程度重严程度 日间症状日间症状 夜间症状夜间症状 应急缓解应急缓解 活动受限活动受限 肺功能肺功能 急性发作急性发作 /憋醒憋醒 药的使用药的使用 （5岁者适用）岁者适用）（需使用全身激素治疗）（需使用全身激素治疗）5岁间歇状态 2d/周，发作 无 2d/周 无 0-1次/年（第1级)间歇无症状轻度持续 2d/周，但非 1-2次/月 2d/周，但非 轻度受限 6个月内 2 次，根（第2级）每日有症状 每天使用 据发作的频度和严重中度持续 度确定分级（第3级）每天有症状 3-4次/月 每天使用 部分受限重度持续（第4级）每天持续有症状 1次/周 每天多次使用 严重受限 5岁间歇状态 2d/周，发作 2次/月 2d/周 无 FEV1或PEF 正常预计值的80%0-1次/年（第1级）间歇无症状 PEF或FEV1变异率20%轻度持续 2d/周，但非 3-4次/月 2d/周，但非 轻度 FEV1或PEF 正常预计值的80%2次/（第2级）每日有症状 每天使用 受限 PEF或FEV1变异率20%30%年，根据中度持续 1次/周，但 FEV1或PEF 正常预计值的60%发作的频（第3级）每天有症状 非每晚有症状 每天使用 部分受限 79%，PEF或FEV1变异率 30%率和严重 度确定分重度持续 每天持续 经常出现，通常 每天多次 FEV1或PEF 正常预计值的60%级（第4级）有症状 每晚均有症状 使用 严重受限 PEF或FEV1变异率 30%注：评估过去2-4周日间症状、夜间症状/憋醒，应急缓解药使用和活动受限情况；患儿只要具有某级严重程度的任一项特点，就将其列为该级别；任何级别严重程度，包括间歇状态，都可以出现严重的急性发作。表表2儿童哮喘控制水平分级儿童哮喘控制水平分级控制 日间 夜间 应急缓 活动 肺功能 定级 急性发作（需 症状 解药的 （5岁 使用全身激程度 症状 /憋醒 使用 受限 者适用）标准 治疗）无(或 无（或 正常预 满足前述控制 2d/无 2d/无 计值或本 0-1次/年 周)周）人最佳值 的80%所有条件部分 2d/周 正常预 在任何 1 或2d/有 2次/有 计值或本 周内出现 2-3次/年 周但多 周 人最佳值 前述 1项控制 次出现 的80%特征 在任何1周 未 内出现3 3次/年控制 项“部分控 制”中的特征 注：评估过去2-4周日间症状、夜间症状/憋醒、应急缓解药使用和活动受限情况；出现任何一次急性发作都应复核维持治疗方案是否需要调整。表表3哮喘急性发作严重度分级哮喘急性发作严重度分级 临床特点 轻度 中度 重度 危重度 气短 走路时 说话时 休息时 体位 可平卧 喜坐位 前弓位 讲话方式 能成句 成短句 说单字 难以说话 精神意识 可有焦虑、烦躁 常焦虑、烦躁 常焦虑、烦躁 嗜睡，意识模糊 呼吸频率 轻度增加 增加 明显增加 减慢或不规则辅助呼吸肌活 动及三凹征 常无 可有 通常有 胸腹反常活动 哮鸣音 散在，呼吸末期 响亮，弥漫 响亮、弥漫、双相 减弱乃至消失 脉率 略增加 增加 明显增加 减慢或不规则奇脉（kPa）不存在 1.33 可有1.33 通常有2.67 不存在（提示 3.33 5.33 呼吸肌疲劳）使用速效B2受体 激动剂后PEF占正 80 6080 60或治疗效应 33常预计值或本人最 维持2h 佳值的百分数（%）PaO2(吸空气)kPa 正常 8 8，可能有紫绀 呼吸衰竭PaCO2(kPa)6 6 6，短时内明显上升 呼吸衰竭SaO2(吸空气)0.95 0.920.95 0.900.92 0.90注；正常儿童清醒时 呼吸频率上限：2个月，60次/min；12个月，50次/min；5岁，40次/min；8岁，30次/min；（2）正常儿童脉率上限：212月，160次/min；2岁，120次/min；8岁，110次/min。（3）小龄儿童较年长儿及成人更易发生高碳酸血症；（4）判断急性发作严重度时，只要存在某项严重程度 的指标，就可归入该严重度等级。【治疗】一、治疗的目标一、治疗的目标（1）达到并维持症状的控制；（2）维持正常活动，包括运动能力；（3）使肺功能水平尽量接近正常；（4）预防哮喘急性发作；（5）避免因哮喘药物治疗导致的不良反应；（6）预防哮喘导致的死亡。二、防治原则二、防治原则 哮喘控制治疗应越早越好。要坚持长期、持续、规范、个体化治疗原则。治疗包括：（1）急性发作期：快速缓解症状，如平喘、抗炎治疗；（2）慢性持续期和临床缓解期：防止症状加重和预防复发，如避免触发因素、抗炎、降低气道高反应性、防止气道重塑，并做好自我管理。注意药物治疗和非药物治疗相结合，不可忽视非药物治疗和哮喘防治教育、变应原回避、患儿心理问题的处理、生命质量的提高、药物经济学等诸方面在哮喘长期管理中的作用。三、长期治疗方案三、长期治疗方案 根据年龄分为5岁及以上儿童哮喘的长期治疗方案和5岁以下儿童哮喘的长期治疗方案。长期治疗方案分为5级，从第2级到第5级的治疗方案都有不同的哮喘控制药物可供选择。对以往未经规范治疗的初诊哮喘患儿根据病情严重程度分级（表1），选择第2级、第3级或第4级治疗方案，根据病情控制情况适当调整治疗方案。在各级治疗中，每1-3个月审核1次治疗方案，根据病情控制情况适当调整治疗方案。如哮喘控制，并维持至少3个月，治疗方案可考虑降级，直至确定维持哮喘控制的最小剂量。如部分控制，可考虑升级治疗以达到控制。但升级治疗之前首先要检查患儿吸药技术、遵循用药方案的情况、变应原回避和其他触发因素等情况。如未控制，升级或越级治疗直至达到控制。在儿童哮喘的长期治疗方案中，除每日规则地使用控制治疗药物外，根据病情按需使用缓解药物。吸入型速效2受体激动剂是目前最有效的缓解药物，是所有年龄儿童急性哮喘的首选治疗药物，通常情况下1d内不应超过3-4次。亦可以选择联合吸入抗胆碱能药物作为缓解药物。5岁及以上儿童如果使用含有福莫特罗和布地奈德单一吸入剂进行治疗时，可作为控制和缓解药物应用。1、5岁及以上儿童哮喘的长期治疗方案（图）；我国地域广，社会经济发展很布平衡，因此联合治疗方法的选择除了考虑疗效外，还需要同时考虑地区、经济的差异。必须强调，任何年龄都不应该将吸入型长效2受体激动剂（LABA)作为单药治疗，只能在使用适量吸入糖皮质激素（ICS）时作为联合治疗使用。2、5岁以下儿童哮喘的长期治疗方案（图2）：对于5岁以下儿童哮喘的长期治疗，最有效的治疗药物是ICS，对于大多数患儿推荐使用低剂量ICS（第2级）作为初始控制治疗。如果低剂量ICS不能控制症状，增加ICS剂量是最佳选择。无法应用或不愿使用ICS、或伴过敏性鼻炎的患儿可选用白三烯受体拮抗剂（LTRA）。口服缓释茶碱在5岁以下儿童哮喘长期治疗中具有一定疗效，临床不应完全摒弃该药物的使用，但是茶碱的疗效不如低剂量ICS，而不良反应却更显著。LABA或联合制剂尚未在5岁以下儿童中进行充分的研究。四、四、急性发作期治疗急性发作期治疗 主要根据急性发作的严重程度及对初始治疗措施的反应，在原基础上进行个体化治疗。哮喘急性发作的医院治疗流程见图3。五、临床缓解期的处理五、临床缓解期的处理 为了巩固治疗，维持患儿病情长期稳定，提高其生命质量，应加强临床缓解期的处理。1、鼓励患儿坚持每日定时测量PEF、监测病情变化、记录哮喘日记。2、注意有无哮喘发作先兆，如咳嗽、气促、胸闷等，一旦出现应及时使用应急药物以减轻哮喘发作症状。3、病情缓解后应继续使用长期控制药物，如使用最低有效维持量的ICS等。4、控制治疗的剂量调整和疗程：单用中高剂量ICS者，尝试在达到并维持哮喘控制3个月后剂量减少50%。单用低剂量ICS能达到控制时，可改用每天1次给药。联合使用ICS和LABA者，先减少ICS约50%，直至达到低剂量ICS才考虑停用LABA。如使用最低剂量ICS患儿的哮喘能维持控制，并且1年内无症状反复，可考虑停药。有相当比例的5岁以下患儿哮喘症状会自然缓解，因此对此年龄儿童的控制治疗方案，每年至少要进行两次评估以决定是否需要继续治疗。5、根据患儿具体情况，包括了解诱因和以往发作规律，与患儿及家长共同研究，提出并采取一切必要的切实可行的预防措施，包括避免接触变应原、防止哮喘发作、保持病情长期控制和稳定。6、并存疾病治疗：70%80%哮喘儿童同时患有过敏性鼻炎，有的患儿并存鼻窦炎及胃食管反流等。这些共存疾病可影响哮喘的控制，需同时进行相应的治疗。降级 治疗级别 升级 第1级 第2级 第3级 第4级 第5级 治疗方案 哮喘防治非药物干预 教育、环 哮喘防治教育、环境控制 境控制 按需使用 按需使用速效2受体激动剂应急药物 速效2受 体激动剂 选用下列一 选用下列一种 选用下列一种 种：中高剂量ICS 中高剂量ICS/LABA 一 般 选用下列 低剂量ICS 加LABA 加LTRA和(或)缓释控制药物 不 需 要 一种：加吸入型长 中高剂量ICS 茶碱加口服最小剂 低剂量吸 效2受体激 加LTRA或缓 量的糖皮质激素 入糖皮质 动剂(LABA)释茶碱 中高剂量ICS/LABA 激素ICS；中高剂量 中高剂量ICS/加LTRA和(或)缓释 白三烯受 ICS LABA加LTRA 茶碱，12岁可加抗 体抗剂（低剂量ICS 或缓释茶碱 lgE治疗 LTRA)加LTRA 图图1 5岁儿童哮喘的长期治疗方案岁儿童哮喘的长期治疗方案 降级 治疗级别 升级 第1级 第2级 第3级 第4级 第5级 治疗方案 哮喘防治非药物干预 教育、环 哮喘防治教育、环境控制 境控制 按需使用 按需使用速效2受体激动剂应急药物 速效2受 体激动剂 选用下列一 选用下列一种 选用下列一种 种：中高剂量ICS 高剂量ICS加LTRA 一 般 选用下列 中等剂量ICS 加LTRA 与口服最小剂量的控制药物 不 需 要 一种：中高剂量ICS 糖皮质激素 低剂量 低剂量ICS加 加缓释茶碱 ICS;LTRA 高剂量ICS联合 中高剂量ICS/LABA与口服最小 LTRA LABA加LTRA 剂量的糖皮质激素 或缓释茶碱 图图2 5岁儿童哮喘的长期治疗方案岁儿童哮喘的长期治疗方案 初始评估初始评估 病史，体格与辅助检查(听诊、辅助呼吸肌活动或三凹征，心率、呼吸频 率、PEF或FEV1、血氧饱和度、危重患儿测动脉血气以及其他必要的检查 初始治疗初始治疗 1、吸氧使血氧饱和度0.95；2、通常用雾化器吸入速效2受体激动剂，1h内每20分钟1次，或用pMDI经储物罐吸入；3、无即刻反应，或患儿近期口服糖皮质激素，或为严重发作，则给予全身性糖皮质激素；4、禁用镇静剂。重新评估重新评估 体检、PEF或FEV1、血氧饱和度、其他必要检查 中度发作中度发作 重度发作重度发作 PEF达预计值或个人最佳值的60%80%病史、高位患儿 体格检查：中度症状，辅助呼吸肌活动 体格检查：在休息时出现重度症状，三凹征明显，PEF 和三凹征 预计值或个人最佳值的60%，在初始治疗后无改善 治疗治疗 治疗治疗 1、氧疗；2、每1-4小时联合雾化吸入 1、氧疗；2、联合雾化吸入2受体激动剂和抗胆碱能 速效2受体激动剂和抗胆碱能药物；3、药物；3、全身性糖皮质激素；4、静脉给茶碱类药 考虑使用全身性糖皮质激素；4、在有改 物；5、静脉给硫酸镁；6、考虑静脉使用2受体激 善的情况下，继续治疗1-3h。动剂。接上页接上页 疗效良好疗效良好 1-2h内治疗不完善内治疗不完善 1h内疗效差内疗效差1、末次治疗后症状缓、末次治疗后症状缓 1、病史：高危患儿；、病史：高危患儿；1、病史：高危患儿、病史：高危患儿；2、体格、体格解持续解持续60min；2、体、体 2、体格检查：轻至中、体格检查：轻至中 检查：重度症状、嗜睡、烦躁、检查：重度症状、嗜睡、烦躁、格检查：正常；格检查：正常；3、P 度症状；度症状；3、PEF 意识模糊；意识模糊；3、PEF 30%；4、EF70%；4、无呼、无呼 70%；4、血氧饱和、血氧饱和 PaCO2 6kPa；5、PaO2 吸窘迫；吸窘迫；5、血氧饱和、血氧饱和 度无改善。度无改善。8kPa(吸空气时吸空气时)。度度0.95 回家处理回家处理 住院处理住院处理 收重症监护病房收重症监护病房1、继续吸入、继续吸入2受体激受体激 1、氧疗；、氧疗；2、吸入、吸入2 1、吸氧；、吸氧；2、每、每1-4小时吸入小时吸入2动剂；动剂；2、大多数病例、大多数病例 受体激动剂或受体激动剂或+抗胆碱抗胆碱 受体激动剂或持续地吸入受体激动剂或持续地吸入2受体受体可短期给予口服糖皮质可短期给予口服糖皮质 能药物；能药物；3、全身性糖、全身性糖 激动剂激动剂+抗胆碱能药物；抗胆碱能药物；3、静脉、静脉激素，同时吸入糖皮质激素，同时吸入糖皮质 皮质激素；皮质激素；4、静脉给、静脉给 给予糖皮质激素；给予糖皮质激素；4、静脉给予、静脉给予激素；教育患儿：激素；教育患儿：正确正确 茶碱类药物；茶碱类药物；5、检测、检测 茶碱类药物；茶碱类药物；5、考虑静脉使用、考虑静脉使用用药；执行活动计划；用药；执行活动计划；PEF、血氧饱和度、脉、血氧饱和度、脉 2受体激动剂；受体激动剂；6、考虑气管插、考虑气管插密切进行随访治疗。密切进行随访治疗。博及茶碱血药浓度。博及茶碱血药浓度。管和机械透气。管和机械透气。接上页接上页 缓解缓解 无改善无改善 (6-12h)出院出院 如PEF预计值或个人最佳 缓缓 解解 值的70%，维持用口服/吸入 型药物 图图3哮喘急性发作的医院治疗流程图哮喘急性发作的医院治疗流程图