骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南

骨科大手术静脉血栓栓塞骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南症预防指南深静脉血栓形成深静脉血栓形成 肺栓塞肺栓塞静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症(Venous thromboembolism(Venous thromboembolism，VTE)VTE)深静脉血栓形成深静脉血栓形成(Deep venous thrombosis(Deep venous thrombosis，DVT)DVT)肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症(Pulmonary thromboembolism(Pulmonary thromboembolism，PTE)PTE)n n VTE=DVT+PTEVTE=DVT+PTEn n DVT DVT与与PTE PTE 同一疾病在不同阶段同一疾病在不同阶段 不同部位的表现不同部位的表现一个需要整体理解的概念一个需要整体理解的概念DVT 的主要原因的主要原因n n血流缓慢n n静脉壁损伤n n血液高凝状态血流缓慢血流缓慢n n因手术或重病卧床，长时间行走或长时间乘车船旅行、产程过长等都可使血流滞缓.n n静脉淤血后造成局部组织缺氧，导致凝血酶积聚。血管壁损伤血管壁损伤n n生理条件下，静脉内皮细胞层含有大量的肝素、蛋白质C、前列腺素等抗凝、防止血小板黏附的物质。n n静脉内皮中存在的核苷酸外酶，能通过降解腺嘌呤核苷酸抑制血小板凝集。n n血管壁损伤后上述抗凝物质受损，且激活内源性及外源性凝血途径，导致血栓形成。血液高凝状态血液高凝状态n n组织和细胞的损伤见于休克、创伤、手术、组织坏死和输血反应等。n n药物所致见于长期使用雌激素导致血管内溶血等副作用，肝素治疗病人有5%产生肝素血小板抗体。n n疾病所致见于红细胞增多症、白血病、癌肿、糖尿病、高胱氨酸尿症、高脂血症、红斑狼疮、妊娠和脓毒血症等。n n这个问题严重吗？n n有没有普遍性？n n目前国内还缺乏关于DVT 发病率的准确统计资料。静脉血栓栓塞（静脉血栓栓塞（VTEVTE，venous thromboembolismvenous thromboembolism）的预防，第）的预防，第8 8版版ACCPACCP指南指南.Chest 2008;133:381-453Chest 2008;133:381-453术式术式DVT(%)DVT(%)PTE(%)PTE(%)总发生率总发生率近端发生率近端发生率总发生率总发生率致命性致命性%THRTHR42-5742-5718-3618-360.9-280.9-280.1-2.00.1-2.0TKRTKR41-8541-855-225-221.5-101.5-100.1-1.70.1-1.7髋部骨折髋部骨折46-6046-6023-3023-303-113-110.3-7.50.3-7.5n n美国目前每年VTE 90万例n n其中死亡 29.64万例n n其余患者DVT 37.64万例 PTE 23.71万例亚洲亚洲19个中心个中心2002-2003年研究年研究u02-0703-03 亚洲亚洲19个中心个中心407例患者例患者THR175例（例（43.0%）TKR136例（例（33.4%）髋部骨折手术髋部骨折手术96例（例（23.6%）其中其中278例（例（77.6%）静脉造影）静脉造影u入选中心入选中心中国：北京协和中国：北京协和北大人民北大人民上海六院上海六院中国台湾中国台湾韩国韩国马来西亚马来西亚菲律宾菲律宾印尼印尼泰国泰国u结果结果120例患者（例患者（43.2%）发生）发生DVT骨科大手术患者（包括髋、膝置换，髋部骨折骨科大手术患者（包括髋、膝置换，髋部骨折手术）均为手术）均为VTE极高危人群极高危人群流行病学调查证实亚洲骨科大手术患者具有流行病学调查证实亚洲骨科大手术患者具有很高的很高的DVT发生率发生率骨科大手术患者必需常规预防骨科大手术患者必需常规预防DVT骨科大手术患者VTE的危险分度危险度危险度危险度危险度 判断指标判断指标判断指标判断指标低度危险低度危险手术时间手术时间45 45 4040岁岁 无危险因素无危险因素中度危险中度危险手术时间手术时间45 45 40604060岁岁 无危险因素无危险因素手术时间手术时间4545 45 4040岁岁 无危险因素无危险因素高度危险高度危险手术时间手术时间45 45 6060岁岁 有危险因素有危险因素手术时间手术时间45 45 40604060岁岁 有危险因素有危险因素 极极 高高 危危骨科大手术骨科大手术 重度创伤重度创伤 脊髓损伤脊髓损伤手术时间手术时间45 45 4040岁岁 有多项危险因素有多项危险因素DVT的分型的分型n n周围型：血栓局限于小腿深静脉丛，表现为小腿肿胀疼痛和压痛。n n中央型：血栓局限于髂股静脉，表现为患肢肿胀、疼痛和局部沿静脉行程的压痛，可有静脉曲张。n n混合型：血栓弥漫于整条患肢深静脉系统，表现为患肢明显肿胀、疼痛和压痛，沿股静脉行程可扪及条索状肿块，病人行走较困难。下肢深静脉主干完全闭塞下肢深静脉主干完全闭塞DVT 的临床表现的临床表现症状 患肢肿胀、疼痛，活动后加重，抬高患肢可好转。偶有发热、心率加快。体征体征 血栓远端肢体或全肢体肿胀是主要特点，皮肤多正常或轻度淤血，重症可呈表青紫色，皮温降低。如影响动脉，可出现远端动脉搏动减弱或消失。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，可出现血栓部位压痛（Homans 征和Neuhof 征阳性）：Homans 征阳性：患肢伸直，踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动牵拉而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛。Neuhof 征（即腓肠肌压迫试验）阳性：刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛。约 50%80%的 DVT 可无临床表现，但由于可并发致命性 PTE 和远期下肢深静脉功能不全，其危害极大。及时发现和治疗都有赖于对疾病状态的早期发现和正确诊断。辅助检查（1）加压超声成像(compression ultrasonography)：通过探头压迫观察等技术,可发现95%以上的近端下肢静脉血栓，静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为 DVT 的特定征象和诊断依据，为无创检查，应为筛查的首选手段。高度可疑者，如阴性应 57d后复查。对腓静脉和无症状的下肢深静脉血栓，阳性率较低。（2）彩色多普勒超声探查：）彩色多普勒超声探查：其敏感性、准确性均较高，为无创检查，适其敏感性、准确性均较高，为无创检查，适用于对患者的筛选、监测。用于对患者的筛选、监测。（3）放射性核素血管扫描检查（radionuclide venography，RDV）：利用核素在下肢深静脉血流或血块中浓度增加，通过扫描而显象，是对 DVT 诊断有价值的无创检查。（4）螺旋 CT 静脉造影（computed tomo-venography，CTV）：是近年出现的新的 DVT 诊断方法，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。（5）静脉造影(venography)：是确定诊断的“金标准”，但属于有创检查，且费用高。（6 6）血浆）血浆）血浆）血浆 D D 二聚体测定：二聚体测定：二聚体测定：二聚体测定：用酶联免疫吸附法（用酶联免疫吸附法（用酶联免疫吸附法（用酶联免疫吸附法（ELISAELISA）检测，敏感性较高）检测，敏感性较高）检测，敏感性较高）检测，敏感性较高（99%99%）。急性）。急性）。急性）。急性 DVT DVT 或或或或 PTE PTE 时时时时 D D 二聚体多大于二聚体多大于二聚体多大于二聚体多大于 500g/L500g/L，故，故，故，故 D D 二聚体二聚体二聚体二聚体 500g/L500g/L可排除诊断。由于术后可排除诊断。由于术后可排除诊断。由于术后可排除诊断。由于术后短期内患者短期内患者短期内患者短期内患者 D D 二聚体几乎都呈阳性，因此对于二聚体几乎都呈阳性，因此对于二聚体几乎都呈阳性，因此对于二聚体几乎都呈阳性，因此对于 DVT DVT 的的的的诊断或者鉴别诊断价值不大，但可用于术前诊断或者鉴别诊断价值不大，但可用于术前诊断或者鉴别诊断价值不大，但可用于术前诊断或者鉴别诊断价值不大，但可用于术前 DVT DVT 高危高危高危高危患者的筛查。另外，它对静脉血栓栓塞的诊断并非特异，患者的筛查。另外，它对静脉血栓栓塞的诊断并非特异，患者的筛查。另外，它对静脉血栓栓塞的诊断并非特异，患者的筛查。另外，它对静脉血栓栓塞的诊断并非特异，如肿瘤、炎症、感染、坏死等很多可产生纤维蛋白的情如肿瘤、炎症、感染、坏死等很多可产生纤维蛋白的情如肿瘤、炎症、感染、坏死等很多可产生纤维蛋白的情如肿瘤、炎症、感染、坏死等很多可产生纤维蛋白的情况，况，况，况，D D 二聚体也可大于二聚体也可大于二聚体也可大于二聚体也可大于 500g/L500g/L，故预测价值较低，不，故预测价值较低，不，故预测价值较低，不，故预测价值较低，不能据此诊断能据此诊断能据此诊断能据此诊断 DVT DVT 或或或或 PTEPTE。该检查对。该检查对。该检查对。该检查对 80 80 岁以上的高龄患岁以上的高龄患岁以上的高龄患岁以上的高龄患者特异性较低，不宜用于这些人群。者特异性较低，不宜用于这些人群。者特异性较低，不宜用于这些人群。者特异性较低，不宜用于这些人群。n n诊断 DVT 时，应同时考虑有无 PTE 存在，反之亦然。PTE 临床特点症状症状 缺少特异性临床表现缺少特异性临床表现 临床表现取决于栓子的大小、数量、部位等临床表现取决于栓子的大小、数量、部位等 较小栓子可能无症状较小栓子可能无症状 较大栓子可能引起呼吸困难、紫绀、晕厥、猝死较大栓子可能引起呼吸困难、紫绀、晕厥、猝死 由于低氧血症及右心功能不全可出现缺氧表现如烦躁、由于低氧血症及右心功能不全可出现缺氧表现如烦躁、头晕、胸闷、心悸等头晕、胸闷、心悸等体征体征一、呼吸系统：呼吸频率快，紫绀。双肺可闻哮 鸣音，湿罗音二、循环系统：心率快，血压下降，紫绀 可有右心衰体征如颈静脉怒张，肝大，肺动脉瓣区第二心音亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音PTE 的辅助检查（1）血气分析：PTE 通常伴有低氧血症，但超过20 的患者动脉血氧分压正常。（2）血浆血浆 D 二聚体测定：二聚体测定：如前所述，其诊断或鉴别诊断的价值不大，如前所述，其诊断或鉴别诊断的价值不大，但如但如 500g/L 可以除外可以除外 PTE。（3）心电图：n n急性肺栓塞的典型EKG改变是 QRS电轴右偏肺型P波，SI，QIIITIII型(即I导联s波加深，III导联有小Q波和T波倒置)。n n 但典型改变的阳性率低。仅见于大块或广泛 的栓塞。多于发病后524小时内出现，数天 至3周后恢复。动态观察有助于对本病的诊断。（4）超声心动图：可在床边进行。对鉴别突发的呼吸困难、胸痛、循环衰竭及需考虑急性大面积 PTE 诊断的其他临床情况有重要价值。超声心动图提示的右室压力负荷过重的特征仅可间接支持 PTE 的诊断，如显示肺动脉近端血栓可确诊。（5）胸部 X线片：典型的改变是呈叶段分布的三角形影，也可表现为斑片状影、盘状肺不张、阻塞远端局限性肺纹理减少等小的梗塞者x光片完全正常。（6）CT肺动脉造影：无创、扫描速度快、图像清晰 （7 7）放射性核素肺扫描检查：）放射性核素肺扫描检查：是无创的诊断技术，应用安全，但特异性有限，对是无创的诊断技术，应用安全，但特异性有限，对可疑的可疑的 PTE PTE 诊断有一定价值。由两部分组成：灌注显像诊断有一定价值。由两部分组成：灌注显像和通气显像。灌注显像时，患者仰卧位深呼吸时静脉注和通气显像。灌注显像时，患者仰卧位深呼吸时静脉注射射99mTc99mTc标记的巨聚蛋白。微粒被均匀地分布到肺毛细标记的巨聚蛋白。微粒被均匀地分布到肺毛细血管床，而毛细血管段将出现暂时的阻滞。在肺动脉分血管床，而毛细血管段将出现暂时的阻滞。在肺动脉分支发生闭塞的情况下，更多的外周血管床无微粒分布，支发生闭塞的情况下，更多的外周血管床无微粒分布，在随后显影中该区成为在随后显影中该区成为“冷区冷区”。通气显像则使用包括。通气显像则使用包括81mKr81mKr、DTPADTPA、133Xe133Xe和和99mTc99mTc标记的碳原子等在内的标记的碳原子等在内的多种物质。多种物质。（8）MRI肺动脉造影肺动脉造影 （9）肺动脉造影）肺动脉造影 是诊断金标准是诊断金标准 有存在肺梗塞的易发因素的患者，尤其是有下肢静有存在肺梗塞的易发因素的患者，尤其是有下肢静脉栓塞表现者，有以下临床表现者应疑为脉栓塞表现者，有以下临床表现者应疑为PEPE：1.1.突发原因不明的气促、劳力性呼吸困难和紫绀，又突发原因不明的气促、劳力性呼吸困难和紫绀，又不能用原有的心肺疾病所解释。不能用原有的心肺疾病所解释。2.2.突发性呼吸困难，胸痛、咯血等肺梗塞三突发性呼吸困难，胸痛、咯血等肺梗塞三 联征。联征。3.3.不明原因的急性或进行性充血性心力衰竭，可伴有不明原因的急性或进行性充血性心力衰竭，可伴有休克、昏厥或心律紊乱。休克、昏厥或心律紊乱。4.4.基础疾病急剧变化或肺炎样表现，但经过抗感染治基础疾病急剧变化或肺炎样表现，但经过抗感染治疗无效，或者不明原因的急性胸膜炎等，亦要注意疗无效，或者不明原因的急性胸膜炎等，亦要注意PEPE的的可能性。可能性。预防骨科大手术DVT形成的措施 n 基本预防n 物理预防 n 药物预防 基本预防措施n n 手术操作轻巧手术操作轻巧 避免静脉内膜损伤避免静脉内膜损伤n n 规范下肢止血带的应用规范下肢止血带的应用n n 术后抬高患肢术后抬高患肢n n 鼓励患者主动活动鼓励患者主动活动 尽早下床尽早下床 深呼吸深呼吸 咳嗽咳嗽n n 术中和术后补液术中和术后补液 多饮水多饮水 避免脱水避免脱水n n 改善生活方式改善生活方式 戒烟戒酒戒烟戒酒 控制血糖血脂控制血糖血脂物理预防方法物理预防方法梯度压力弹力袜梯度压力弹力袜（GCS）间歇充气加压装置间歇充气加压装置（IPC）足底静脉泵足底静脉泵（VFP）物理预防方法禁忌症n n充血性心衰充血性心衰 肺水肿肺水肿 下肢严重水肿下肢严重水肿n n下肢深静脉血栓症下肢深静脉血栓症 血栓性静脉炎或肺栓塞血栓性静脉炎或肺栓塞n n下肢局部情况异常下肢局部情况异常 血管病变血管病变 下肢严重畸形下肢严重畸形 物理预防方法注意事项n n与药物预防联合应用与药物预防联合应用n n应用前宜筛查禁忌应用前宜筛查禁忌n n单独预防仅适用于高危出血风险患者单独预防仅适用于高危出血风险患者 风险下降后建议与药物联用风险下降后建议与药物联用 药物预防方法u 普通肝素普通肝素u 低分子肝素（低分子肝素（LMWH）u 维生素维生素 K K 拮抗剂拮抗剂 华法林华法林u XaXa因子抑制剂因子抑制剂 间接间接 磺达肝癸钠磺达肝癸钠 直接直接 利伐沙班利伐沙班低分子肝素（低分子肝素（LMWH）n 根据体重调整剂量,皮下注射使用方便n n 严重出血并发症少,较安全n n 一般无需常规监测新型口服抗凝药物利伐沙班磺达肝癸钠磺达肝癸钠（间接间接Xa因子抑制剂）因子抑制剂）利伐沙班利伐沙班注射注射XaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaII纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白原纤维蛋白原ATIIIAdapted from Weitz&Bates,J Thromb Haemost 2005u通过直接抑制Xa因子，抑制 凝血酶的产生和血栓形成u口服，一天一次u无需监测u固定剂量血栓形成血栓形成（凝血酶原）（凝血酶）药物预防注意事项n n注意药物使用说明、注意事项和副作用注意药物使用说明、注意事项和副作用n nLMWHLMWH和磺达肝癸钠不适于严重肾损害者和磺达肝癸钠不适于严重肾损害者n n椎管内操作的前后短时间内，避免用抗凝药物椎管内操作的前后短时间内，避免用抗凝药物n n药物联用会增加出血的可能性药物联用会增加出血的可能性 故不推荐联合用药故不推荐联合用药药物预防禁忌证n n 近期活动性出血及凝血障碍n n 骨筋膜室综合征n n 严重头颅外伤或急性脊髓损伤n n 血小板低于20109/Ln n 肝素诱发血小板减少症（HIT）禁用肝素和LMWHn n孕妇禁用华法林绝绝对对禁禁忌忌证证药物预防禁忌证n n 既往颅内出血n n 既往胃肠道出血n n 急性颅内损害/肿物n n 血小板低于100109/Ln n 类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血相相对对禁禁忌忌证证THR及TKR后的药物预防n LMWHLMWH 术前术前12hr12hr内不再使用内不再使用 术后术后1224hr1224hr（硬膜外管拔除后（硬膜外管拔除后24hr24hr）常规剂量）常规剂量 或术后或术后46hr46hr给予常规剂量一半给予常规剂量一半 次日恢复常规剂量次日恢复常规剂量n利伐沙班l l10mg 口服 1次/日 l l术后610h开始（硬膜外管拔除后610h开始）预防VTE的开始时间和时限n n 骨科大手术围手术期骨科大手术围手术期VTEVTE 高发期高发期 术后术后24hr24hr内内 可持续可持续 3 3个月个月n n 权衡预防和出血的利弊决定开始用药时间权衡预防和出血的利弊决定开始用药时间n n THRTHR比比TKRTKR所需的抗凝时限更长所需的抗凝时限更长n n 推荐药物预防最少推荐药物预防最少1010天天,可延长至可延长至11351135天天DVT 的治疗的治疗n n 一般处理：卧床休息，抬高患肢，患肢制动，穿弹力袜等。n n早期DVT 患者在进行抗凝治疗的同时推荐进行一段时间严格的卧床休息，防止血栓脱落造成肺栓塞。但对慢性DVT 患者，运动和腿部加压的患者比卧床休息的患者其疼痛和肿胀的消除速率显著要快。因此并不严格要求患者卧床休息。抗凝治疗抗凝治疗抗凝治疗是静脉血栓栓塞症的标准治疗，大量临床随机对照实验已证实抗凝治疗可抑制血栓蔓延，降低肺栓塞发生率和病死率，以及复发。DVT 的早期抗凝治疗可皮下注射低分子肝素。推荐对于急性DVT 患者，推荐12小时一次的皮下注射低分子肝素；溶栓治疗溶栓治疗n n临床上常用的药物主要有链激酶和尿激酶。n n尿激酶应用较广泛，常用8万单位溶解于5%葡萄糖250-500ml中静脉滴注，每日2次，疗程7-10天。发病1周内，溶栓治疗效果确切，病程超过1个月后疗效明显下降。导管溶栓导管溶栓 溶栓药物选用尿激酶，经静脉留置导管通过微量缓溶栓药物选用尿激酶，经静脉留置导管通过微量缓慢注入慢注入80-10080-100万单位万单位/日，总量控制在日，总量控制在800-1000800-1000万单位。万单位。n n入路：可选择以下入路：入路：可选择以下入路：同侧腘静脉同侧腘静脉对侧股静脉对侧股静脉右侧颈内静脉右侧颈内静脉对局限性股静脉中上段畸形血栓经腘静脉穿刺插管到血对局限性股静脉中上段畸形血栓经腘静脉穿刺插管到血栓处介入溶栓。栓处介入溶栓。对全下肢深静脉血栓，经健侧股静脉逆行插管到血栓处对全下肢深静脉血栓，经健侧股静脉逆行插管到血栓处介入溶栓。介入溶栓。手术取栓手术取栓n n手术静脉取栓主要用于早期近端手术静脉取栓主要用于早期近端DVTDVT，手术取栓通常的，手术取栓通常的并发症是血栓复发。但其远期疗效仍不确定。并发症是血栓复发。但其远期疗效仍不确定。n n适应症：严重髂适应症：严重髂-股静脉血栓经溶栓治疗无效，特别是合股静脉血栓经溶栓治疗无效，特别是合并股青肿，可能出现患肢坏疽者。并股青肿，可能出现患肢坏疽者。n n注意事项：手术应控制在注意事项：手术应控制在1010日内，可用日内，可用fogartyfogarty导管经股导管经股总静脉向近侧取尽血栓，然后自足部开始向股总静脉切总静脉向近侧取尽血栓，然后自足部开始向股总静脉切开处按摩以排尽血栓，恢复血管通畅并尽可能保持正常开处按摩以排尽血栓，恢复血管通畅并尽可能保持正常的瓣膜功能。取栓后术中行静脉造影以明确静脉通畅情的瓣膜功能。取栓后术中行静脉造影以明确静脉通畅情况。况。下腔静脉滤器下腔静脉滤器n n下腔静脉滤器可以预防和减少肺栓塞的发生。n n但不能提高初患VTE患者的早期和晚期生存率。放置滤器患者深静脉血栓复发率升高。n n因此下腔静脉滤器适用于肺栓塞的高危患者。对于大多数DVT 患者，不应常规使用下腔静脉滤器；n n 为防止溶栓过程中血栓脱落导致肺栓塞的发生，在行经导管溶栓治疗前应先行下腔静脉滤器置入n n下腔静脉滤网置入的入路及注意事项：n n滤网置入前应考虑合适的置入途径，置入部位，率滤网类型及规格。单侧下肢深静脉选择健侧股静脉入路双侧股静脉均受累，选择右侧颈静脉入路。下腔静脉滤网置入前可先行下腔静脉造影。滤网应放置在肾静脉开口以下，下腔静脉有血栓时，滤网应放置在血栓的上方。急性肺栓塞的治疗急性肺栓塞的治疗一、急救措施一、急救措施一、急救措施一、急救措施 l.l.一般处理：宜进行重症监护，卧床一般处理：宜进行重症监护，卧床一般处理：宜进行重症监护，卧床一般处理：宜进行重症监护，卧床1-2 1-2 周，剧烈胸周，剧烈胸周，剧烈胸周，剧烈胸 痛者给止痛剂、镇静剂，保持大便通畅，避免用力。痛者给止痛剂、镇静剂，保持大便通畅，避免用力。痛者给止痛剂、镇静剂，保持大便通畅，避免用力。痛者给止痛剂、镇静剂，保持大便通畅，避免用力。2.2.呼吸循环支持呼吸循环支持呼吸循环支持呼吸循环支持 纠正急性右心衰竭（纠正急性右心衰竭（纠正急性右心衰竭（纠正急性右心衰竭（多巴胺等）多巴胺等）多巴胺等）多巴胺等）防治休克。防治休克。防治休克。防治休克。改善氧合和通气功能吸氧或无创面罩通气，必要改善氧合和通气功能吸氧或无创面罩通气，必要改善氧合和通气功能吸氧或无创面罩通气，必要改善氧合和通气功能吸氧或无创面罩通气，必要 时气管插管人工通气。时气管插管人工通气。时气管插管人工通气。时气管插管人工通气。二、抗凝治疗：高度疑诊或确诊患者应立即使用。常用抗凝药有肝素、低分子肝素钠，根据活化的部分凝血活酶时间(APTT)调整剂量。连用510天。三、肺动脉血栓摘除术：内科无效、致命、溶栓抗凝禁忌四、导管碎解、抽吸五、放置滤器六、关于溶栓治疗 建议对于血流动力学不稳定者立即使用尿激酶、rt-PA等药物溶栓，48h内为最佳效果期参考文献参考文献n n急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识 -中华内科杂志2010年第1期n n中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南 -中华骨科杂志2009年第6期谢谢谢谢结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！70