颅内外动脉狭窄介入治疗的适应症

颅内外动脉狭窄介入治疗颅内外动脉狭窄介入治疗的适应症的适应症动脉粥样硬化性疾病与1/3的脑卒中有关。约有50%的脑卒中发生在颈动脉分布区。没有先兆的情况下，约有80%的脑卒中是颈动脉分叉处的栓子脱落所致。防治进展治疗进展：超早期溶栓，神经保护剂，卒中单元等。预防进展：抗血小板治疗，抗凝治疗，降脂治疗，血管成形术等。血管成形术包括血管内膜剥脱和介入治疗。美国每年做CEA 117000例，CAS 7000至10000例。2004年8月，FDA通过治疗高危病人的CAS技术方法。国内情况：血管内支架占绝大多数。目前尚没有统一标准：适应症适应症材料选择材料选择手术流程手术流程药物治疗药物治疗1999年至年至2004年美国和加拿大，年美国和加拿大，2287例稳定性心绞痛患者分为例稳定性心绞痛患者分为PCI最佳最佳药物治疗组和最佳药物治疗组，观察平均药物治疗组和最佳药物治疗组，观察平均4.6年。年。结果：初级终点事件发生率分别为结果：初级终点事件发生率分别为19%和和18.5%（P=0.62），死亡、心肌），死亡、心肌梗死和中风的发生率分别为梗死和中风的发生率分别为20%和和19.5%（P=0.62）。）。结论：在稳定性心绞痛患者中结论：在稳定性心绞痛患者中PCI没有减少死亡，心肌梗死以及其他心血管没有减少死亡，心肌梗死以及其他心血管事件的危险性。事件的危险性。CASE 1男，73岁。因左侧肢体无力2天入院，有高血压病史。EPDSTENTEPD术前造影术前造影术中减影术中减影术后造影术后造影7天后天后患者男性，62岁，因突然头晕，复视、右侧肢体活动不灵入院。有高血压病和糖尿病史。CASE2CTA结果结果stent术前术前术中路图术中路图术后术后术后出现喝水呛咳，右侧共济失调。经康复治疗后可以扶物行走。4个月后做不做？选择什么样的病人做？怎么做？颅内外动脉狭窄的病因颅内外动脉狭窄与脑卒中的关系颅内外动脉狭窄导致脑梗死的机制颅内外动脉狭窄的治疗动脉粥样硬化动脉夹层肌纤维发育不良其他：放射性等动脉炎动脉狭窄动脉狭窄的计算办法动脉狭窄的计算办法颈动脉狭窄与脑卒中的关系NASCET（North American Symptomatic Carotid Endarterrectomy Trial)研究发现：颈动脉狭窄70%-79%，第一年中风风险为11%。狭窄90%或以上者为35%。颈动脉狭窄70%-99%，2年同侧中风的风险为26%。N Engl J Med 1991;325:44553N Engl J Med 1998;339:141525.ACST（Asymptomatic Carotid Surgery Trial）研究发现：无症状颈动脉狭窄的患者每年中风风险明显低于有症状患者。狭窄小于60%的无症状患者每年中风的风险小于1%。狭窄60%以上的，每年中风的风险为1%-2.4%。颈动脉狭窄与脑卒中的关系JAMA 1995;273:1421 8Lancet 2004;363:1491502其他因素包括TIA的临床表现、早先的静止性梗死、对侧颈动脉情况、颅内血管病变、颅内侧支循环以及斑块的形态学特点也影响中风风险的大小。视网膜TIA同侧3年中风风险为10%，而半球TIA为20.3%。颈动脉狭窄85%-99%患者如合并颅内血管病变，3年中风风险从25%增至46%。颈动脉狭窄与脑卒中的关系N Engl J Med 2001;345:1084 90.Stroke 1999;30:282 6.动脉狭窄导致脑梗死的机制低灌注性低灌注性TIA，脑卒中，脑卒中不稳定斑块不稳定斑块斑块破裂斑块破裂血栓形成血栓形成稳定斑块稳定斑块斑块体积增加斑块体积增加管腔狭窄管腔狭窄不稳定斑块的进展过程不稳定斑块的进展过程无症状无症状认知功认知功能下降能下降稳定斑块的进展过程稳定斑块的进展过程动脉动脉-动脉栓动脉栓塞塞TIA，脑，脑卒中卒中脑血栓形成脑血栓形成血流动力学斑块破裂混合机制动脉狭窄导致脑梗死的机制动脉粥样硬化性动脉狭窄的治疗药物治疗外科治疗介入治疗药物治疗危险因素的控制：高血压病：长效钙拮抗剂，高血压病：长效钙拮抗剂，ACEIACEI，ARBARB等等高脂血症：他汀类高脂血症：他汀类糖尿病：糖化血红蛋白糖尿病：糖化血红蛋白7%medical therapyCAS medical therapy?!结 论适应症？症状性颈动脉狭窄血管成形术症状性颈动脉狭窄血管成形术AHA/ASA推荐指南推荐指南Stroke.2006;37:2400-2409意大利颈动脉支架专家共识推荐：无症意大利颈动脉支架专家共识推荐：无症状性颈动脉狭窄状性颈动脉狭窄60%，而且该中心上，而且该中心上1年手年手术后术后30天任何原因导致中风和死亡并发症天任何原因导致中风和死亡并发症3%，可以行，可以行CAS治疗。治疗。CEA高危病人可考虑高危病人可考虑CAS；保护伞可减少；保护伞可减少CAS过过程中中风的发生；有资质的机构和医生采用程中中风的发生；有资质的机构和医生采用FDA认可的认可的支架和保护伞对高危患者（症状性狭窄支架和保护伞对高危患者（症状性狭窄50%或无症状性或无症状性狭窄狭窄80%）可进行）可进行CAS；目前没有充足证据支持对无；目前没有充足证据支持对无症状狭窄症状狭窄50%50%l l无症状性狭窄无症状性狭窄80%80%l l动脉夹层动脉夹层l l放疗后动脉狭窄放疗后动脉狭窄l l严重神经功能障碍严重神经功能障碍l l合并颅内动脉瘤或合并颅内动脉瘤或AVMAVMl l血管解剖不适合血管解剖不适合l l不耐受抗血小板制剂不耐受抗血小板制剂和抗凝治疗和抗凝治疗l l4 4周内的大面积梗死周内的大面积梗死l l心肾功能障碍心肾功能障碍颈动脉支架禁忌症颅外椎动脉狭窄的适应症和禁忌症l l6 6个月内有症状，椎动个月内有症状，椎动脉狭窄脉狭窄50%50%l l无症状性狭窄无症状性狭窄80%80%l l症状性狭窄且对侧椎症状性狭窄且对侧椎动脉闭塞，纤细，缺动脉闭塞，纤细，缺如如l l严重神经功能障碍严重神经功能障碍l l合并颅内动脉瘤或合并颅内动脉瘤或AVMAVMl l血管解剖不适合血管解剖不适合l l不耐受抗血小板制剂不耐受抗血小板制剂和抗凝治疗和抗凝治疗l l4 4周内的大面积梗死周内的大面积梗死l l心肾功能障碍心肾功能障碍颅内动脉狭窄的适应症和禁忌症l l症状性狭窄症状性狭窄50%50%l l无症状性狭窄无症状性狭窄80%80%，相应评价有血流动力相应评价有血流动力学改变，为建立有效学改变，为建立有效侧支循环侧支循环l l血管直径血管直径2mm2mml l严重神经功能障碍严重神经功能障碍l l合并颅内动脉瘤或合并颅内动脉瘤或AVMAVMl l血管解剖不适合血管解剖不适合l l不耐受抗血小板制剂和抗不耐受抗血小板制剂和抗凝治疗凝治疗l l血管炎血管炎l l未控制的恶性高血压未控制的恶性高血压l l心肾功能障碍心肾功能障碍l l血管直径血管直径2mm2mmGateway球囊和球囊和Winspan支架支架Wholey等汇总分析表明：支架植入术的手术成功率为98.9，围手术期总的并发症和死亡率4.75，小中风2.14，大中风发生率为1.20，死亡率为0.64。故手术安全性及并发症仍然是值得关注的问题。介入治疗医生的技术要求介入治疗医生的技术要求介入治疗医生的技术要求介入治疗医生的技术要求应注意的问题选择：对病人全面、系统的评价。组织：团结协作并达到一定的技术水平要求的团队。治疗：全程治疗，不止关注于手术过程，包括术前和术后的观察治疗。交流：医生之间，医患之间。安全性适应症技术水平沟通前途是光明的，道路是曲折的。结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！65