顽固性心力衰竭治疗

顽固性心力衰竭治疗顽固性心力衰竭治疗 05年年ACC/AHA慢性心衰诊断指南及临床意义慢性心衰诊断指南及临床意义:将心衰的发生与发展过程分为将心衰的发生与发展过程分为4个阶段、个阶段、4个级个级别，别，对对临床防治心衰临床防治心衰实际工作有指导意义。实际工作有指导意义。临床常用的临床常用的NYHA分级仅仅是以临床症状为依分级仅仅是以临床症状为依据，受多个因素影响，与心衰病情、预后及治疗据，受多个因素影响，与心衰病情、预后及治疗关系仅有参考价值。关系仅有参考价值。慢性收缩性心力衰竭诊断慢性收缩性心力衰竭诊断 05年年ACC/AHA慢性心衰诊断指南及临床意义慢性心衰诊断指南及临床意义:4个阶段：个阶段：A期：心衰高危人群，无心脏结构及功能异常；期：心衰高危人群，无心脏结构及功能异常；B期：器质性心脏病，心脏结构异常，无心衰期：器质性心脏病，心脏结构异常，无心衰症状及体征；症状及体征；C期：器质性心脏病，以往或目前有心衰症状期：器质性心脏病，以往或目前有心衰症状和体征；和体征；D期：严重心脏结构异常，即使充分治疗，休期：严重心脏结构异常，即使充分治疗，休息时仍明显心衰症状和体征，需特殊干预者息时仍明显心衰症状和体征，需特殊干预者。慢性收缩性心力衰竭诊断慢性收缩性心力衰竭诊断 05年年ACC/AHA慢性心衰诊断指南慢性心衰诊断指南4个级别：个级别：A级患者：级患者：有发展为心力衰竭风险，心脏无结构有发展为心力衰竭风险，心脏无结构性病变，无心力衰竭症状。针对病因等治疗及预性病变，无心力衰竭症状。针对病因等治疗及预防，对适宜患者可用防，对适宜患者可用ACE抑制剂和抑制剂和受体阻断剂。受体阻断剂。B级患者：级患者：有心脏结构性病变，但无心力衰竭症有心脏结构性病变，但无心力衰竭症状。治疗常规使用状。治疗常规使用ACE抑制剂和抑制剂和受体阻断剂。受体阻断剂。慢性收缩性心力衰竭诊断慢性收缩性心力衰竭诊断 05年年ACC/AHA慢性心衰诊断指南慢性心衰诊断指南C级患者：级患者：心脏结构改变，先前或目前有心衰症心脏结构改变，先前或目前有心衰症状。应指导患者限钠和液体的摄入，保持理想体状。应指导患者限钠和液体的摄入，保持理想体重，戒烟。应该用重，戒烟。应该用ACE抑制剂、抑制剂、受体阻断剂、受体阻断剂、利尿剂、地高辛、醛固酮受体拮抗剂治疗。利尿剂、地高辛、醛固酮受体拮抗剂治疗。D级患者：积极内科治疗，静息状态心力衰竭症级患者：积极内科治疗，静息状态心力衰竭症状仍在。患者反复入院，生活质量差。治疗应除状仍在。患者反复入院，生活质量差。治疗应除缓解症状强心、利尿和扩血管药物外，加辅助循缓解症状强心、利尿和扩血管药物外，加辅助循环、超滤透析、起搏器和心脏移植等非药物治疗。环、超滤透析、起搏器和心脏移植等非药物治疗。顽固性心力衰竭属于顽固性心力衰竭属于D期，期，D级级，NYHA4级级慢性收缩性心力衰竭诊断慢性收缩性心力衰竭诊断心力衰竭在美国的流行病学心力衰竭在美国的流行病学顽固性失代偿性心力衰竭顽固性失代偿性心力衰竭:病死率居高不下病死率居高不下 -院内死亡率院内死亡率 5.9%(5.9%(住院住院6 6天内天内)-出院后再住院率出院后再住院率 3030天内天内 2020 6 6个月内个月内 5050 -平均再住院间隔平均再住院间隔 2.52.5月月 -NYHA-NYHA 级级1 1年死亡率年死亡率 5050ADHERE Benchmark Report Dec.2004 流行病学流行病学心力衰竭在中国的流行病学过去的过去的4040年内，心衰导致死亡增加了年内，心衰导致死亡增加了6 6倍。倍。我国成年人心衰患病率为我国成年人心衰患病率为0.9%0.9%，35357474岁成年人约岁成年人约有有400400万心衰患者。万心衰患者。我国我国5050家医院住院病例调查，因心衰为主要症状住家医院住院病例调查，因心衰为主要症状住院率只占同期心血管病院率只占同期心血管病20%20%，死亡率却占，死亡率却占40%40%。NYHANYHA心功能心功能IVIV级的心衰患者级的心衰患者,1,1年存活率约年存活率约50%50%。心衰的病因第一是冠心病占心衰的病因第一是冠心病占55.755.7，第二是高血压，第二是高血压占占13.913.9，DCMDCM是第三，占是第三，占9.99.9 。1.胡大一胡大一.中国慢性心力衰竭流行病学和治疗现状中国慢性心力衰竭流行病学和治疗现状.20062.顾东风顾东风.黄广勇黄广勇.何江等何江等.中国心力衰竭流行病学调查及其患病率中国心力衰竭流行病学调查及其患病率.中华心血管杂志中华心血管杂志2003.31.1:3-7流行病学流行病学慢性心衰死亡率=恶性肿瘤死亡率5 5年存活率与恶性肿瘤相仿年存活率与恶性肿瘤相仿，各年段心衰死亡率均高，各年段心衰死亡率均高于同期其他心血管病住院的死亡率。心衰的死亡原因于同期其他心血管病住院的死亡率。心衰的死亡原因依次为：泵衰竭（依次为：泵衰竭（顽固性心衰顽固性心衰）（）（59%59%）、猝死）、猝死（26%26%）。）。恶性肿瘤中，恶性黑色素瘤和小细胞肺癌的预后最差，恶性肿瘤中，恶性黑色素瘤和小细胞肺癌的预后最差，而心衰的预后仅次于黑色素瘤和小细胞肺癌，比其他而心衰的预后仅次于黑色素瘤和小细胞肺癌，比其他的癌症预后更差。的癌症预后更差。慢性心力衰竭规范化治疗推广项目慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008 2008流行病学流行病学心力衰竭心脏疾病最后的大战场E Braunwald ACC 2003 心力衰竭正在成为心力衰竭正在成为2121世纪最重要的心血管世纪最重要的心血管病症病症流行病学流行病学 我国心衰治疗现状不乐观：我国心衰治疗现状不乐观：1、治疗心衰仍以利尿剂、硝酸酯类和洋地黄类为主，分、治疗心衰仍以利尿剂、硝酸酯类和洋地黄类为主，分别为别为55.4、43.2、48.2，洋地黄使用率较，洋地黄使用率较1980年段年段下降；下降；2、受体阻滞剂和受体阻滞剂和ACEI使用上升，分别由使用上升，分别由1980年段的年段的8.5、14.0升至升至2008年段的年段的29.0和和40.4。3、住院期间、住院期间3年龄段（年龄段（60岁）死亡岁）死亡率明显递增率明显递增,为为6.2、12.3、15.4；4、因心衰死亡占心血管病总死亡率没有改变，心衰死亡、因心衰死亡占心血管病总死亡率没有改变，心衰死亡原因依次为原因依次为:泵衰竭泵衰竭(59)、猝死、猝死(26)。医疗行为学医疗行为学定义：医务人员在诊治过程中认识过程与行定义：医务人员在诊治过程中认识过程与行为。为。意义：意义：1、决定患者疾病的诊断与治疗；、决定患者疾病的诊断与治疗；2、是误诊与误治主要原因、是误诊与误治主要原因影响疾病诊断与治疗主要医疗行为取决于前影响疾病诊断与治疗主要医疗行为取决于前三天收集信息。三天收集信息。近期美国近期美国ACC会议专家呼吁如心衰疗效会议专家呼吁如心衰疗效1-2周周不佳，应对患者进行再评估。不佳，应对患者进行再评估。一、病人是否有心衰，有无诊断错误：一、病人是否有心衰，有无诊断错误：一）呼吸困难症状为主者：一）呼吸困难症状为主者：1、呼吸源性：大量胸腔积液、气胸（特别是张力、呼吸源性：大量胸腔积液、气胸（特别是张力性）、支气管哮喘、喘息性慢支、肺栓塞、重度性）、支气管哮喘、喘息性慢支、肺栓塞、重度肺气肿和严重肺部感染等；肺气肿和严重肺部感染等；2、贫血、贫血3、甲亢、甲亢4、代谢性酸中毒，特别是合并慢性肾功能不全、代谢性酸中毒，特别是合并慢性肾功能不全5、心理因素：焦虑、心理因素：焦虑对顽固性心衰重新评估对顽固性心衰重新评估一、病人是否有心衰，有无诊断错误：一、病人是否有心衰，有无诊断错误：鉴别要点：鉴别要点：1、原发性疾病体征；、原发性疾病体征；2、X线、肺功能等辅助检查改变；线、肺功能等辅助检查改变；3、心脏结构、功能与上述症状不对等；、心脏结构、功能与上述症状不对等；4、NT-proBNP检测不支持，检测不支持，70岁以下成人岁以下成人900pg/dl,70岁以上的成人岁以上的成人1800pg/dl，可排除。，可排除。请记住三基在临床的特别重要性请记住三基在临床的特别重要性对顽固性心衰重新评估对顽固性心衰重新评估一、病人是否有心衰，有无诊断错误：一、病人是否有心衰，有无诊断错误：二）水肿症状为主者：二）水肿症状为主者：1、慢性肾脏疾病（、慢性肾脏疾病（CKD），特别肾病综合症），特别肾病综合症2、糖尿病，特别是糖尿病性肾病、糖尿病，特别是糖尿病性肾病3、慢性肝疾病，如肝硬化、慢性肝疾病，如肝硬化4、甲状腺功能减低、甲状腺功能减低5、营养不良（老年心衰合并恶液质、营养不良（老年心衰合并恶液质30%）:血清血清白蛋白白蛋白12或或25cmH2O，NT-proBNP检测检测对顽固性心衰重新评估对顽固性心衰重新评估二、病人有心衰，但病因或诱因未消除：二、病人有心衰，但病因或诱因未消除：1、心衰的诱因未去除。如感染、心衰的诱因未去除。如感染(特别是呼吸道感特别是呼吸道感染染)、高血压、过快或过缓心律失常、风湿活动、高血压、过快或过缓心律失常、风湿活动、感染性心内膜炎、肺栓塞等。感染性心内膜炎、肺栓塞等。2、甲亢、贫血、脚气病等；、甲亢、贫血、脚气病等；3、心瓣膜病、先心病、心肌梗死后室壁瘤、室间、心瓣膜病、先心病、心肌梗死后室壁瘤、室间隔穿孔和严重多支多发冠脉病变。隔穿孔和严重多支多发冠脉病变。对顽固性心衰重新评估对顽固性心衰重新评估二、病人有心衰，但治疗措施不当：二、病人有心衰，但治疗措施不当：1、利利尿尿剂剂不不足足或或抵抵抗抗：少少尿尿，每每日日尿尿量量100mg/日，尿量也无明显增加；日，尿量也无明显增加；2、洋地黄不足或中毒：、洋地黄不足或中毒：3、血血管管扩扩张张剂剂不不合合理理：BP最最好好控控制制90-100/60-70mmHg；4、受受体体阻阻滞滞剂剂过过量量或或使使用用时时机机不不合合理理，负负性性抗抗心律失常药物；心律失常药物；5、严严格格限限制制水水、钠钠摄摄入入不不足足或或静静脉脉输输液液量量过过快快：主主张张静静脉脉输输液液量量一一般般控控制制在在750ml/日日，静静脉脉输输液液量不超过量不超过2ml/min；对顽固性心衰重新评估对顽固性心衰重新评估二、病人有心衰，但治疗措施不当：二、病人有心衰，但治疗措施不当：6、电解质紊乱未纠正，如低钾、低镁、低钠等、电解质紊乱未纠正，如低钾、低镁、低钠等7、酸碱平衡失调未纠正，如代酸、呼碱；、酸碱平衡失调未纠正，如代酸、呼碱；8、低氧血症未纠正，如低流量给氧；、低氧血症未纠正，如低流量给氧；9、呼呼吸吸机机调调节节不不恰恰当当，如如频频率率不不同同步步，呼呼气气未未正正压过高或过低；压过高或过低；10、呼吸道通畅不够，如排痰不畅；、呼吸道通畅不够，如排痰不畅；11、恶心、呕吐症状未消除；、恶心、呕吐症状未消除；12、便秘未解除；、便秘未解除；13、排尿困难。、排尿困难。对顽固性心衰重新评估对顽固性心衰重新评估 1.合理使用利尿剂是治疗心衰基础合理使用利尿剂是治疗心衰基础1）利尿剂在治疗心衰中的地位：）利尿剂在治疗心衰中的地位：惟一有效减轻心衰液体潴留药物；惟一有效减轻心衰液体潴留药物；较快有效缓解心衰症状。较快有效缓解心衰症状。2）如何合理使用利尿剂：）如何合理使用利尿剂：“合理合理”与与“恰当恰当”，力求逐步达到无液体潴留；，力求逐步达到无液体潴留；利尿剂不足则有液体潴留；利尿剂不足则有液体潴留；利尿剂过量会导致血容量不足，增加血管扩张剂利尿剂过量会导致血容量不足，增加血管扩张剂发生低血压的危险。发生低血压的危险。顽固性心衰治疗顽固性心衰治疗 1.合理使用利尿剂是治疗心衰基础合理使用利尿剂是治疗心衰基础 3）利利尿尿剂剂选选择择：顽顽固固性性心心衰衰襻襻利利尿尿剂剂属属首首选选；肾肾功功能能不不全全时时仍仍可可有有作作用用，常常用用大大剂剂量量。液液体体潴潴留留轻轻、肾肾功功能能正正常用噻嗪类。常用噻嗪类。速速尿尿40-100mg/日日不不等等+生生理理盐盐水水50ml持持持持续续续续静静静静滴滴滴滴，尿尿量量最最好好1500ml/日日，或或与与进进入入水水量量相相等等，力力争争1周周左左右右消除水肿。消除水肿。对对伴伴低低蛋蛋白白血血症症者者，间间歇歇输输注注少少量量白白蛋蛋白白(如如25%白白蛋白蛋白50ml)，继之利尿剂，利尿作用更为明显，继之利尿剂，利尿作用更为明显。顽固性心衰治疗顽固性心衰治疗 1.合理使用利尿剂是治疗心衰基础合理使用利尿剂是治疗心衰基础 4）利尿剂拮抗处理：）利尿剂拮抗处理：口服改为静注或加大速尿剂量；口服改为静注或加大速尿剂量；改改用用不不同同作作用用机机制制利利尿尿剂剂，如如托托拉拉塞塞米米（商商品品名名：泽泽通通，多多部部位位利利尿尿剂剂），20-100mg/日日不不等等+生生理理盐盐水水50ml持持续续静静滴滴；利利尿尿效效果果好好于于速速尿尿，且且发生低钾风险小；发生低钾风险小；或同时静滴低剂量的多巴胺（或同时静滴低剂量的多巴胺（25ug/kg/min）。）。顽固性心衰治疗顽固性心衰治疗 2.合理使用血管扩张剂合理使用血管扩张剂 （1）血管扩张剂降低体循环阻力，降低心脏后）血管扩张剂降低体循环阻力，降低心脏后负荷；降低静脉张力，回心血量减少，减轻心脏负荷；降低静脉张力，回心血量减少，减轻心脏前负荷。前负荷。（2）顽固性心衰患者使用血管扩张剂必须明确）顽固性心衰患者使用血管扩张剂必须明确使用指征和禁忌证（必须有足够血容量和血压）。使用指征和禁忌证（必须有足够血容量和血压）。（3）使用剂量宜从小剂量开始，要严密观察和）使用剂量宜从小剂量开始，要严密观察和视病情及时调整剂量。视病情及时调整剂量。顽固性心衰治疗顽固性心衰治疗 2.合理使用血管扩张剂合理使用血管扩张剂 药物：静脉扩张剂：硝酸甘油、消心痛，药物：静脉扩张剂：硝酸甘油、消心痛，动静脉扩张剂：硝普钠，动静脉扩张剂：硝普钠，基因重组脑利钠肽基因重组脑利钠肽BNP 受体阻滞剂：酚妥拉明受体阻滞剂：酚妥拉明 疗效判断：疗效判断：BP 90-100/60-70mmHg，短期（，短期（35天）应缓解症状。（如血压过高，则降致原有天）应缓解症状。（如血压过高，则降致原有的的1/3）顽固性心衰治疗顽固性心衰治疗 2.合理使用血管扩张剂合理使用血管扩张剂 硝酸酯类：偏心给药，不主张硝酸酯类：偏心给药，不主张24小时持续给药小时持续给药 硝酸甘油硝酸甘油 1020mg加入加入250ml糖盐水，开始以糖盐水，开始以1020 ug/min静滴，以后根据血压，每隔静滴，以后根据血压，每隔510min增加增加510 ug/min，直到血压达标。，直到血压达标。小剂量小剂量(3040 ug/min)使静脉扩张；使静脉扩张；大剂量大剂量(50ug/min)使小动脉扩张使小动脉扩张。常常是用于替代硝普钠常常是用于替代硝普钠 顽固性心衰治疗顽固性心衰治疗 2.合理使用血管扩张剂合理使用血管扩张剂 硝普钠：临床最常用，首选；硝普钠：临床最常用，首选；50-100mg+5%葡萄糖葡萄糖100-250ml，避光静滴，避光静滴，Q8H，如没有用完，也应更换。，如没有用完，也应更换。由小剂量开始，可按由小剂量开始，可按20ug/min静滴。静滴。在保持血压正常情况下，可逐步增加剂量，常在保持血压正常情况下，可逐步增加剂量，常用有效剂量范围大多在用有效剂量范围大多在50150ug/min。一定要。一定要用微量泵。用微量泵。150ug/min超过超过72小时可能有氰化物及硫氰小时可能有氰化物及硫氰酸盐积聚危险。酸盐积聚危险。顽固性心衰治疗顽固性心衰治疗 2.合理使用血管扩张剂合理使用血管扩张剂 中华心血管病杂志中华心血管病杂志2010年年 急性心力衰竭急性心力衰竭诊断和治疗指南诊断和治疗指南新活素（冻干重组人脑利钠肽）新活素（冻干重组人脑利钠肽）rhBNP推荐力度推荐力度a类类 使用方法：先给予负荷剂量使用方法：先给予负荷剂量1.500g/kg，静脉缓，静脉缓慢推注，继以慢推注，继以0.00750.0150g/kg/min静脉滴静脉滴注；也可以不用负荷剂量而直接静脉滴注，注；也可以不用负荷剂量而直接静脉滴注，疗程一般疗程一般5d-7d顽固性心衰治疗顽固性心衰治疗 3.合理使用强心药物合理使用强心药物 （1）对洋地黄类药物新评价：）对洋地黄类药物新评价：2005年版年版ACC/AHA心衰心衰指南指南将洋地黄类由将洋地黄类由类适应证类适应证更改为更改为a类适应证，即属于选择性应用。类适应证，即属于选择性应用。（2）循证医学依据及长期临床实践：证实洋地黄）循证医学依据及长期临床实践：证实洋地黄类可较快地改善症状和减少住院次数，但对病死类可较快地改善症状和减少住院次数，但对病死率无影响。率无影响。顽固性心衰治疗顽固性心衰治疗 3.合理使用强心药物合理使用强心药物 （3）洋地黄类应用：）洋地黄类应用：收缩性心衰并快速性心颤是最佳适应症；收缩性心衰并快速性心颤是最佳适应症；应用洋地黄类药过程中，心率应用洋地黄类药过程中，心率60-70次次/分，认分，认为是洋地黄类药物治疗达标心率，也是其最大负为是洋地黄类药物治疗达标心率，也是其最大负荷剂量；荷剂量；（3）西地兰：）西地兰：0.4mg-0.8mg/d静注静注,连用连用35天，天，改服地高辛改服地高辛0.125-0.25mg/d；顽固性心衰治疗顽固性心衰治疗 3.合理使用强心药物合理使用强心药物 2）磷酸二酯酶抑制剂）磷酸二酯酶抑制剂(1)氨力农氨力农(amrinone)：首剂首剂0.75mg/kg静脉注射静脉注射23min，后用，后用5-10ug/kg/min静滴。静滴。(2)米力农米力农(milrinone)：首剂首剂50ug/kg/缓慢静注缓慢静注10min，其后用，其后用0.25 1.0ug/kg/min静注。静注。短期内（短期内（5-7天）一般不增加死亡率，但可显著改天）一般不增加死亡率，但可显著改善心功能，心率偏慢患者优先应用善心功能，心率偏慢患者优先应用；顽固性心衰治疗顽固性心衰治疗 3.合理使用强心药物合理使用强心药物 3）多巴酚丁胺与多巴胺：）多巴酚丁胺与多巴胺：多巴胺多巴胺20-40mg（25ug/min，扩张肾动脉为主；，扩张肾动脉为主；510ug/min，强心为主，强心为主，10ug/min，以外周，以外周日小动脉收缩为主日小动脉收缩为主）或多巴酚丁胺）或多巴酚丁胺60-240mg加加于于5%葡萄糖液葡萄糖液50-500ml内静注或静滴，内静注或静滴，1次次/d；应用应用5-7天，一般不增加心衰死亡率；天，一般不增加心衰死亡率；4）新药：）新药：左西孟旦：钙增敏剂左西孟旦：钙增敏剂 顽固性心衰治疗顽固性心衰治疗 4.合理使用镇静药物合理使用镇静药物 1）吗啡：）吗啡：35mg静脉注射，疗效显著，必要时静脉注射，疗效显著，必要时可重复用药，对神志不清、呼吸衰竭或有休克者可重复用药，对神志不清、呼吸衰竭或有休克者应慎用。应慎用。2）安定：）安定：5-10mg静脉注射，静脉注射，10mg肌肉注射，肌肉注射，对呼吸衰竭慎用对呼吸衰竭慎用 3）阿普唑伦，）阿普唑伦，0.4mg,T.i.d,0.8mg QN 顽固性心衰治疗顽固性心衰治疗 5.酌情应用肾上腺皮质激素酌情应用肾上腺皮质激素 激素可改善衰竭心肌的代谢，纠正长期心衰患激素可改善衰竭心肌的代谢，纠正长期心衰患者潜在的肾上腺皮质功能不全，抑制醛固酮和抗者潜在的肾上腺皮质功能不全，抑制醛固酮和抗利尿激素的分泌，对改善症状、消除水肿有效。利尿激素的分泌，对改善症状、消除水肿有效。激素有扩张外周血管、改善微循环、增强心肌收激素有扩张外周血管、改善微循环、增强心肌收缩力和增加心排血量的作用。缩力和增加心排血量的作用。多数学者不主张长期使用，因激素也有潴留水、多数学者不主张长期使用，因激素也有潴留水、钠和排钾的副作用，一般可用地塞米松钠和排钾的副作用，一般可用地塞米松10-30mg/d，分次静注或静滴，分次静注或静滴24d。顽固性心衰治疗顽固性心衰治疗 6.酌情短期使用甲状腺素：酌情短期使用甲状腺素：充血性心衰时常伴有血清三碘甲状氨酸充血性心衰时常伴有血清三碘甲状氨酸(T3)降降低，可作为评估充血性心衰病程长短、严重程度、低，可作为评估充血性心衰病程长短、严重程度、疗效及预后的一项有用的观察指标。疗效及预后的一项有用的观察指标。L-T4 25g/d，2-3d，若无不良反应，改为，若无不良反应，改为50g/d，2-3周，渐减量至停药周，渐减量至停药(1周左右周左右)。可作为重症心衰和顽固性心衰有用的辅助疗法可作为重症心衰和顽固性心衰有用的辅助疗法之一。之一。顽固性心衰治疗顽固性心衰治疗 二、非药物治疗：二、非药物治疗：1、血液透析与血液超滤：、血液透析与血液超滤：2008年年ACC重点推出重点推出治疗顽固性心衰治疗治疗顽固性心衰治疗 对利尿效果差、水肿显著病例（如糖尿病肾病、对利尿效果差、水肿显著病例（如糖尿病肾病、慢性肾功能不全病例）效果显著；慢性肾功能不全病例）效果显著；每周血液超滤每周血液超滤2-3次次/周，每次脱水周，每次脱水3000-3500ml；在超滤过程中，补充白蛋白；在超滤过程中，补充白蛋白50-100ml/次，可纠正酸碱、电解质失衡。次，可纠正酸碱、电解质失衡。顽固性心衰治疗顽固性心衰治疗 二、非药物治疗：二、非药物治疗：2、主动脉球囊反搏：、主动脉球囊反搏：是目前最效治疗之一是目前最效治疗之一 机制：将主动脉球囊置入降主动脉起始部，机制：将主动脉球囊置入降主动脉起始部，主动脉球囊长主动脉球囊长22-26cm，舒张期球囊充气，增加，舒张期球囊充气，增加中心动脉压，改善重要器官灌注压；收缩期球囊中心动脉压，改善重要器官灌注压；收缩期球囊放气，原充盈部位被血流迅速填补，主动脉阻力放气，原充盈部位被血流迅速填补，主动脉阻力降低，心射血量增加，增加肾灌注。降低，心射血量增加，增加肾灌注。疗效肯定，可减低对升压药、强心药剂量或疗效肯定，可减低对升压药、强心药剂量或依赖；依赖；顽固性心衰治疗顽固性心衰治疗 二、非药物治疗：二、非药物治疗：3、有效供氧，加用抗泡沫剂：、有效供氧，加用抗泡沫剂：经鼻导管吸氧，氧流量经鼻导管吸氧，氧流量46L/min，氧气通过，氧气通过含含75%酒精贮液瓶，如病人对酒精气味耐受力差，酒精贮液瓶，如病人对酒精气味耐受力差，可先由可先由23L/min氧流量开始，逐步增至氧流量开始，逐步增至56L/min，根据气道分泌物吸引情况，适时停用，根据气道分泌物吸引情况，适时停用抗泡沫剂。抗泡沫剂。要求氧饱和度要求氧饱和度90%以上；以上；顽固性心衰治疗顽固性心衰治疗 二、非药物治疗：二、非药物治疗：4、呼吸机：、呼吸机：无创性：呼气末正压模式无创性：呼气末正压模式 有创性：呼气末正压模式有创性：呼气末正压模式顽固性心衰治疗顽固性心衰治疗 三、积极针对诱因与病因治疗：三、积极针对诱因与病因治疗：1、肺部感染：强有效地抗生素，常用美平、泰能、肺部感染：强有效地抗生素，常用美平、泰能2、改善呼吸道通气：加强痰引流、气管切开、支、改善呼吸道通气：加强痰引流、气管切开、支镜吸痰、肺泡灌洗；镜吸痰、肺泡灌洗；3、亚细：早期手术；、亚细：早期手术；4、先心病、风心病：早期手术；、先心病、风心病：早期手术；5、甲亢、甲低治疗；、甲亢、甲低治疗；6、贫血治疗；、贫血治疗；7、冠心病：早期介入或、冠心病：早期介入或CABG8、肾功不全：早期透析、肾功不全：早期透析顽固性心衰治疗顽固性心衰治疗 三、心衰缓解期：三、心衰缓解期：一）、注重心脏重构阻抑：一）、注重心脏重构阻抑：1、血管紧张素转化酶抑制剂（、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）是治疗是治疗心衰的首选药物和基石：心衰的首选药物和基石：适应证：适应证：a.全部收缩性心衰，必须使用全部收缩性心衰，必须使用ACEI。疗效在数周至数月显现，即使症状无改善，仍可疗效在数周至数月显现，即使症状无改善，仍可降低心衰进展；降低心衰进展；b.心衰心衰A期和期和B期应用，可预防或延缓心衰发生；期应用，可预防或延缓心衰发生；正确用法：正确用法：a.从小剂量开始，逐渐增量，早期从小剂量开始，逐渐增量，早期一般副反应不影响长期应用；一般副反应不影响长期应用；顽固性心衰治疗顽固性心衰治疗 三、心衰缓解期：三、心衰缓解期：b.力求达到目标剂量，目标剂量依据治疗反应力求达到目标剂量，目标剂量依据治疗反应确定，参考值：依那普利确定，参考值：依那普利2040mg/d，培哚普利，培哚普利816mg/d，雷米普利，雷米普利510mg/d）。）。c.通常与利尿剂、通常与利尿剂、受体阻滞剂合用；受体阻滞剂合用；已证实可以降低死亡率的已证实可以降低死亡率的ACEI类药物有：卡托类药物有：卡托普利、依那普利、赖诺普利、培哚普利、雷米普普利、依那普利、赖诺普利、培哚普利、雷米普利和群多普利。利和群多普利。顽固性心衰治疗顽固性心衰治疗 三、心衰缓解期：三、心衰缓解期：禁忌证或慎用：禁忌证为无尿性肾衰、血管禁忌证或慎用：禁忌证为无尿性肾衰、血管神经性水肿和妊娠；双侧肾动脉狭窄、收缩压神经性水肿和妊娠；双侧肾动脉狭窄、收缩压（SBP）80mmHg、血清肌酐、血清肌酐3.0mg/dl或血清或血清钾钾5.5mmol/L慎用。慎用。顽固性心衰治疗顽固性心衰治疗 三、心衰缓解期：三、心衰缓解期：2、血管紧张素、血管紧张素II受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARB）：）：指南指南提出提出“在慢性心力衰竭治疗中，在慢性心力衰竭治疗中，ACEI是抑制是抑制RAAS的首选，但的首选，但ARB是一个合理的替代是一个合理的替代品品”；ARB的治疗风险与的治疗风险与ACEI相似。相似。顽固性心衰治疗顽固性心衰治疗 三、心衰缓解期：三、心衰缓解期：3、醛固酮拮抗剂：、醛固酮拮抗剂：据据RALES试验观察，试验观察，螺内酯螺内酯可使心衰恶化住院可使心衰恶化住院和死亡率分别降低和死亡率分别降低30%和和11%；螺内酯是应用最广的醛固酮拮抗剂，依普利酮螺内酯是应用最广的醛固酮拮抗剂，依普利酮（eplerenone）是新的醛固酮拮抗剂。）是新的醛固酮拮抗剂。顽固性心衰治疗顽固性心衰治疗 三、心衰缓解期：三、心衰缓解期：4、受体阻滞剂使用受体阻滞剂使用（1）循证医学依据：）循证医学依据：长期治疗可改善左心功能，降低死亡率；长期治疗可改善左心功能，降低死亡率；各种性质心脏病引起的心衰及各年龄组均可受各种性质心脏病引起的心衰及各年龄组均可受益，尤其对伴有心肌缺血及（或）心律失常者可益，尤其对伴有心肌缺血及（或）心律失常者可减少猝死；减少猝死；有有3种种受体阻滞剂在受体阻滞剂在CHF治疗中显示降低死亡治疗中显示降低死亡风险的益处风险的益处比索洛尔、美托洛尔和卡维地洛。比索洛尔、美托洛尔和卡维地洛。顽固性心衰治疗顽固性心衰治疗 三、心衰缓解期：三、心衰缓解期：4、受体阻滞剂使用受体阻滞剂使用（2）适应证：）适应证：对所有左室射血分数（对所有左室射血分数（LVEF）低下的）低下的CHF患者，患者，包括无症状者，都应该尽早应用；包括无症状者，都应该尽早应用；近期或曾经发生过近期或曾经发生过AMI的患者，无论射血分数的患者，无论射血分数如何，均应该使用；如何，均应该使用；顽固性心衰顽固性心衰NYHA心功能心功能级者慎用，应在严级者慎用，应在严密观察下，可以与密观察下，可以与ACEI及利尿剂同用。及利尿剂同用。顽固性心衰治疗顽固性心衰治疗 三、心衰缓解期：三、心衰缓解期：4、受体阻滞剂使用受体阻滞剂使用（3）用法及监测：小剂量开始，谨慎而缓慢地）用法及监测：小剂量开始，谨慎而缓慢地递增剂量，至最大耐受量，长期使用，越是缓慢递增剂量，至最大耐受量，长期使用，越是缓慢增量，越能耐受，心功能改善常需增量，越能耐受，心功能改善常需36个月以上，个月以上，剂量较大时，避免突然停药。剂量较大时，避免突然停药。（最大耐受量的参考值：比索洛尔：（最大耐受量的参考值：比索洛尔：10 mg/d，琥珀酸美托洛尔，琥珀酸美托洛尔100 mg/d，卡维地洛，卡维地洛50 mg/d）。）。顽固性心衰治疗顽固性心衰治疗 三、心衰缓解期：三、心衰缓解期：4、受体阻滞剂使用受体阻滞剂使用（3）禁忌证：）禁忌证：不能应用于不能应用于“抢救抢救”急性左心衰；急性左心衰；支气管痉挛、心率支气管痉挛、心率60次次/分、分、度房室传导阻滞；度房室传导阻滞；明显液体潴留，需应用大量利尿剂者。明显液体潴留，需应用大量利尿剂者。顽固性心衰治疗顽固性心衰治疗 三、心衰缓解期：三、心衰缓解期：5、血管重建：、血管重建：部分冠心病顽固性心衰患者，适合做血管重建部分冠心病顽固性心衰患者，适合做血管重建治疗，包括冠脉旁路手术（治疗，包括冠脉旁路手术（CABG）或）或PCI6、外科手术：、外科手术：对冠心病顽固性心衰伴乳头肌功能不全、室间隔对冠心病顽固性心衰伴乳头肌功能不全、室间隔穿孔、室壁瘤等穿孔、室壁瘤等对先心病、心瓣膜病机械性病变对先心病、心瓣膜病机械性病变顽固性心衰治疗顽固性心衰治疗 三、心衰缓解期：三、心衰缓解期：7、心脏再同步化治疗（、心脏再同步化治疗（CRT）顽固性心衰病人常有心脏收缩不同步，导致射顽固性心衰病人常有心脏收缩不同步，导致射血量减少、二尖瓣返流程度加重；舒张不同步导血量减少、二尖瓣返流程度加重；舒张不同步导致心室充盈不良；致心室充盈不良；应用双心室起搏器通过同步激动左和右束支能应用双心室起搏器通过同步激动左和右束支能够纠正心室不同步收缩、舒张，被称为够纠正心室不同步收缩、舒张，被称为“心脏再心脏再同步化治疗同步化治疗”（CRT）。）。CRT适应症：适应症：LVEF30%，NYHA III至至IV级，二级，二尖瓣返流，窦性节律，尖瓣返流，窦性节律，QRS间期超过间期超过150ms的心的心衰患者。衰患者。顽固性心衰治疗顽固性心衰治疗1、扩容与扩血管并用治疗扩张性心肌病，重度心、扩容与扩血管并用治疗扩张性心肌病，重度心衰，休克衰，休克 患者曾患者曾X，男，男，55岁，住院号岁，住院号782194。反复气促。反复气促3年，年，再发加重半月于再发加重半月于2008年年11月月25日由外院转入我院。日由外院转入我院。体查：体查：R30次次/分，分，P130次次/分，分，BP 70/50mmHg，肢，肢端皮肤湿冷，端坐呼吸端皮肤湿冷，端坐呼吸,颈静脉无充盈。双下肺细湿性啰颈静脉无充盈。双下肺细湿性啰音。心前区无异常隆起，心尖搏动位于左侧第音。心前区无异常隆起，心尖搏动位于左侧第6肋间锁骨肋间锁骨中线处，心界向左下扩大，心率中线处，心界向左下扩大，心率130次次/分，律绝对不齐，分，律绝对不齐，心音低钝，未及明显杂音。心音低钝，未及明显杂音。超声心动图：超声心动图：LV，80mm,EF,15%；胸片：心脏扩大，左室为主，双下肺感染胸片：心脏扩大，左室为主，双下肺感染诊断：扩张性心肌病，心脏扩大，心衰诊断：扩张性心肌病，心脏扩大，心衰III级级,房颤，心源房颤，心源休克；双下肺感染。休克；双下肺感染。顽固性心衰病例顽固性心衰病例-11、扩容与扩血管并用治疗扩张性心肌病，重度心、扩容与扩血管并用治疗扩张性心肌病，重度心衰，休克衰，休克 半卧休息，心电监护，记二十四小时出入水量，监测半卧休息，心电监护，记二十四小时出入水量，监测血压、尿比重，发现尿量仅血压、尿比重，发现尿量仅300ml/24小时，尿比重：小时，尿比重：1.025，认为休克原因是心源性与低血容量性并存；，认为休克原因是心源性与低血容量性并存；在中心静脉压（在中心静脉压（6mmHg）监测基础上，低分子右旋）监测基础上，低分子右旋糖酐糖酐200ml补充血容量纠正休克，同时应用硝普钠小剂补充血容量纠正休克，同时应用硝普钠小剂量扩血管、减轻心脏负荷量扩血管、减轻心脏负荷;间断予以西地兰强心，经上述治疗处理间断予以西地兰强心，经上述治疗处理6小时后，病情小时后，病情好转，血压上升至好转，血压上升至100/60mmHg，尿量增多，肢端皮肤，尿量增多，肢端皮肤湿冷消失，呼吸困难减轻。再改用常规抗心衰治疗，于湿冷消失，呼吸困难减轻。再改用常规抗心衰治疗，于2008年年12月月2日出院日出院 顽固性心衰病例顽固性心衰病例-11、主动脉球囊反博术辅助治疗心肌梗死、心源性、主动脉球囊反博术辅助治疗心肌梗死、心源性休克休克 患者刘伟忠，男，患者刘伟忠，男，52岁，住院号岁，住院号770298，反复胸，反复胸闷闷3月，加重月，加重2天入院。体查：天入院。体查：R26次次/分，分，P100次次/分，分，BP75/55mmHg，急性重病容，双肺底可闻，急性重病容，双肺底可闻及细湿罗音，心界左下稍大，心尖区奔马律；及细湿罗音，心界左下稍大，心尖区奔马律；急诊心电图示急诊心电图示V1-V5导联病理性导联病理性Q波形成、波形成、ST段抬高。肌钙蛋白明显升高；胸片：左室扩大。段抬高。肌钙蛋白明显升高；胸片：左室扩大。紧急冠造：左前支起始部完全闭塞，左回旋支中紧急冠造：左前支起始部完全闭塞，左回旋支中段段95%狭窄狭窄诊断：急性广泛前壁心梗、心源性休克诊断：急性广泛前壁心梗、心源性休克顽固性心衰病例顽固性心衰病例-21、主动脉球囊反博术辅助治疗心肌梗死、心源性、主动脉球囊反博术辅助治疗心肌梗死、心源性休克休克 入院后予以入院后予以PCI、适当扩容、升压、强化抗凝、适当扩容、升压、强化抗凝、抗栓、改善微循环、抑酸、护胃等对症处理、抗栓、改善微循环、抑酸、护胃等对症处理1天，天，患者胸闷症状仍反复出现，皮肤湿冷，血压仍为患者胸闷症状仍反复出现，皮肤湿冷，血压仍为80/55mmHg，尿量，尿量300-400ml/天；天；在原有基础治疗上，入院第二天加用床旁行主动在原有基础治疗上，入院第二天加用床旁行主动脉球囊反博术，术后患者胸闷症状明显缓解，血脉球囊反博术，术后患者胸闷症状明显缓解，血压维持在压维持在100/70mmHg左右，小便量左右，小便量1500ml/天，天，5天后撤除球囊，继续药物治疗，再行天后撤除球囊，继续药物治疗，再行CAG+PCI术后好转出院。术后好转出院。顽固性心衰病例顽固性心衰病例-2CASE 患者韩X，男，62岁活动后胸痛半年，夜间有呼吸困难既往史：有高血压数十年危险因素：高血压、吸烟查体：BP170/96mmHg，两肺可及湿啰音，心率110次/分，律齐，心尖区可及2/6级SM，双下肢II可凹陷水肿55辅检心电图：窦速、完全左束支传导阻滞胸片：心脏扩大 肺淤血心脏彩超：LVDd 65mm，EF 34%头颅CT：陈旧性脑梗塞CnTI 0.04ng/ml，Nt-proBNP 6798pg/ml肾功能：肌酐152umol/L，尿酸542umol/L，肝功能：总胆红素24.5umol/L，谷丙转氨酶74 IU/L。2012年年10月月21日日诊断：DCM心脏扩大NYHA IV级完全左束支传导阻滞2012年年10月月21日日心电图：窦速、完全左束支传导阻滞60入院前入院前入院后入院后出院出院1月月血压（mmHg）170/96148/92135/85药物组合拜新同30mg/日吉加0.15/日倍他乐克12.5mg 2/日雅施达4mg/日倍他乐克47.5mg 1/日地高辛0.125mg/日速尿20mg 2/周螺内酯20mg/日雅施达8mg/日倍他乐克95mg 1/日地高辛0.125mg/日螺内酯20mg/日立普妥20mg/日生化指标肾功能：肌酐152umol/L，尿酸542umol/L，肝功能：总胆红素24.5umol/L，谷丙转氨酶74 IU/L肾功能：肌酐143.6umol/L，尿酸428umol/L，肝功能：正常症状活动后气促气促好转水肿消退气促好转辅检心电图：完全左束支传导阻滞胸片：心影正常 心脏彩超：LVDd 52mm，EF 56%NT-BNP 426pg/ml肾功能：肌酐130umol/L2013年年7月月22日日入院时胸片 5个月后复查胸片