新生儿科护理记录单及填写说明

新生儿科护理文书书写规范新生儿科护理文书书写规范 湖北省中医院湖北省中医院 刘继芬刘继芬学习目标学习目标掌握掌握新生儿科住院患儿护理记录单填写要求和新生儿科住院患儿护理记录单填写要求和应注意的问题应注意的问题;附表附表:1、儿科住院患儿护理记录单（同成人）、儿科住院患儿护理记录单（同成人）2 2、新生儿科住院患儿护理记录单、新生儿科住院患儿护理记录单儿科住院患儿护理记录单填写说明儿科住院患儿护理记录单填写说明 儿儿科科护护理理记记录录单单填填写写格格式式要要求求同同成成人人科科室室护护理理记记录单的填写，注意突出专科特点。录单的填写，注意突出专科特点。新生儿科护理记录单填写说明新生儿科护理记录单填写说明一、使用对象：一、使用对象：出生日龄在出生日龄在2828日以内的患儿住院时，应日以内的患儿住院时，应选择新生儿科护理记录单，出生日龄大于选择新生儿科护理记录单，出生日龄大于2828日的患儿住院，应选择护理记录单。日的患儿住院，应选择护理记录单。新生儿科护理记录单填写说明新生儿科护理记录单填写说明二、楣栏：二、楣栏：1 1、科别：如果新生儿科有科别：如果新生儿科有2 2个以上病区，则个以上病区，则在科别栏目填写在科别栏目填写“新生儿新生儿”或或“新生儿新生儿”。2 2、姓名：指患儿的合法名字。对尚未取名之、姓名：指患儿的合法名字。对尚未取名之患儿应填写患儿应填写“XXXXXX之子之子”或或“XXXXXX之女之女”。3 3、其它内容同护理记录单、其它内容同护理记录单新生儿科护理记录单填写说明新生儿科护理记录单填写说明三、内容三、内容 1 1、日期、日期/时间：同护理记录单。时间：同护理记录单。2 2、体温、心率、呼吸、血压等病情观察可根、体温、心率、呼吸、血压等病情观察可根据医嘱和病情需要重点记录某一项或几项。据医嘱和病情需要重点记录某一项或几项。3 3、体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度的、体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度的记录方式：在记录方式：在“T T、HRHR、R R、BPBP、SpO2SpO2”相应相应的栏目内书写测得的数据，用阿拉伯数字表的栏目内书写测得的数据，用阿拉伯数字表示，不需在其数字后面书写计量单位，如：示，不需在其数字后面书写计量单位，如：T36.7 HR120 R40 BP60/45 SpO2 98T36.7 HR120 R40 BP60/45 SpO2 98。新生儿科护理记录单填写说明新生儿科护理记录单填写说明4、体体重重：准准确确填填写写体体重重非非常常重重要要。体体重重是是小小儿儿体体格格发发育育最最重要的指标；是计算小儿用药量的依据。重要的指标；是计算小儿用药量的依据。5 5、箱温：指温箱的实际温度，用摄氏度、箱温：指温箱的实际温度，用摄氏度“”表示。表示。6 6、静脉置管：记录、静脉置管：记录PICCPICC、CVCCVC、留置针等置管类型、穿刺时、留置针等置管类型、穿刺时间；间；PICCPICC、CVCCVC导管置入长度、外露长度；观察记录是否导管置入长度、外露长度；观察记录是否通畅，穿刺部位情况，如有渗出、红肿、堵塞等异常情况通畅，穿刺部位情况，如有渗出、红肿、堵塞等异常情况及时处理，并记录在及时处理，并记录在“病情观察及护理病情观察及护理”栏目栏目。7、其他栏：填写因病情需要观察的管道或专科病情观、其他栏：填写因病情需要观察的管道或专科病情观察的内容。如：胃管、尿管、胸腔引流管等察的内容。如：胃管、尿管、胸腔引流管等 新生儿科护理记录单填写说明新生儿科护理记录单填写说明8 8、呼吸支持及氧疗、呼吸支持及氧疗（1 1）呼吸机模式：记录患儿使用呼吸机时调节的模式：）呼吸机模式：记录患儿使用呼吸机时调节的模式：如如持续气道正压给氧、呼气末正压模式（持续气道正压给氧、呼气末正压模式（PEEPPEEP）等）等。（2 2）FiO2FiO2：指指呼吸机上设定的给氧浓度呼吸机上设定的给氧浓度。插管深度：插管深度指以气管导管平唇的刻度为准，插管深度：插管深度指以气管导管平唇的刻度为准，以观察的实际数据准确记录。以观察的实际数据准确记录。（3 3）CPAPCPAP ：指：指持续气道正压给氧持续气道正压给氧，记录调节的正压给，记录调节的正压给氧浓度。氧浓度。（4 4）氧疗箱）氧疗箱 ：指：指氧疗箱内氧浓度氧疗箱内氧浓度，根据实际调节的氧，根据实际调节的氧疗箱浓度记录。疗箱浓度记录。（5 5）面罩：记录）面罩：记录面罩给氧流量面罩给氧流量。新生儿科护理记录单填写说明新生儿科护理记录单填写说明9 9、入量：静脉给药包括静脉滴注、静脉注射、入量：静脉给药包括静脉滴注、静脉注射、注射泵用药量；饮食包括奶量、饮水量。注射泵用药量；饮食包括奶量、饮水量。1010、出量：记录患儿小便、大便次数；出量中的、出量：记录患儿小便、大便次数；出量中的“其他其他”栏目指患儿呕吐量、咯血量、痰量、栏目指患儿呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压液量、腹腔抽出液量及各种引流量胃肠减压液量、腹腔抽出液量及各种引流量等。出入液量的记录应当每等。出入液量的记录应当每2424小时小时由夜班护由夜班护士于次日士于次日7 7时总结时总结1 1次，并将总量记录在体温次，并将总量记录在体温单上单上前前1 1日日相应的栏目中。相应的栏目中。新生儿科护理记录单填写说明新生儿科护理记录单填写说明1111、病情观察及护理：记录患儿病情的动态变化、病情观察及护理：记录患儿病情的动态变化、特殊治疗、护理措施和效果；病情观察内容特殊治疗、护理措施和效果；病情观察内容包括体温、心率、呼吸、血压、神志、瞳孔、包括体温、心率、呼吸、血压、神志、瞳孔、药物反应及患者的皮肤、饮食、睡眠、排泄药物反应及患者的皮肤、饮食、睡眠、排泄物及专科情况。物及专科情况。如：呼吸急促，三凹征明显，颜面紫绀，呻吟，吐沫，肢端冰如：呼吸急促，三凹征明显，颜面紫绀，呻吟，吐沫，肢端冰凉，立即予以吸痰，吸出少量白粘痰。右面颊皮肤破溃处给予生理凉，立即予以吸痰，吸出少量白粘痰。右面颊皮肤破溃处给予生理盐水清洗，并用碘伏消毒。静脉留置针置于左手背。遵医嘱将患盐水清洗，并用碘伏消毒。静脉留置针置于左手背。遵医嘱将患儿置于氧疗暖箱。儿置于氧疗暖箱。1212、新生儿科护理记录单书写应当及时、准确。、新生儿科护理记录单书写应当及时、准确。因抢救急危患儿未能及时书写护理记录，护因抢救急危患儿未能及时书写护理记录，护士应当在抢救结束后士应当在抢救结束后6 6小时内小时内据实补记，并据实补记，并注明补记的时间，补记时间具体到分钟，补注明补记的时间，补记时间具体到分钟，补记内容完毕后，另起一行在记内容完毕后，另起一行在“病情观察及护病情观察及护理理”栏内注明补记时间后签全名。栏内注明补记时间后签全名。