无ST段抬高的急性冠脉综合课件

无无ST段抬高段抬高(ti o)(ti o)的急性冠脉综合的急性冠脉综合征征北京大学第一医院心内科北京大学第一医院心内科洪洪 涛涛第一页，共四十四页。无无STST段抬高的急性冠脉综合段抬高的急性冠脉综合急性急性(jxng)冠脉综冠脉综合征合征第二页，共四十四页。无无STST段抬高的急性冠脉综合段抬高的急性冠脉综合不稳定不稳定(wndng)(wndng)心绞痛的分类心绞痛的分类 n n初发劳力型心绞痛，初发劳力型心绞痛，2月月n n恶化劳力型心绞痛，恶化劳力型心绞痛，2月月n n静息静息(jn x)(jn x)型心绞痛，型心绞痛，1月月n n急性心梗后心绞痛，急性心梗后心绞痛，48小时小时 1月月n n变异性心绞痛变异性心绞痛第三页，共四十四页。无无STST段抬高的急性冠脉综合段抬高的急性冠脉综合不稳定不稳定(wndng)心绞痛的心绞痛的Braunwald分类分类第四页，共四十四页。无无STST段抬高的急性冠脉综合段抬高的急性冠脉综合原发性不稳定原发性不稳定(wndng)(wndng)心绞痛心绞痛A.临床表现临床表现 初发心绞痛，初发心绞痛，2月月 恶化恶化(hu)(hu)型心绞痛型心绞痛 静息型心绞痛静息型心绞痛B.B.临床临床(ln chun)(ln chun)背景背景 心肌梗塞后心绞痛心肌梗塞后心绞痛 冠脉成形术后心绞痛冠脉成形术后心绞痛 冠脉搭桥术后心绞痛冠脉搭桥术后心绞痛 变异性心绞痛变异性心绞痛第五页，共四十四页。无无STST段抬高的急性冠脉综合段抬高的急性冠脉综合继发性不稳定继发性不稳定(wndng)(wndng)心绞痛的诱发因素心绞痛的诱发因素冠脉外因子冠脉外因子增加心肌耗氧量增加心肌耗氧量n n增快心率：增快心率：贫血、发热、甲亢、快速心律失常贫血、发热、甲亢、快速心律失常(xn(xn l sh chn)l sh chn)n n增加心肌收缩力：增加心肌收缩力：交感兴奋、拟交感药物交感兴奋、拟交感药物n n增加后负荷：增加后负荷：ASAS、IHSSIHSS、严重高血压严重高血压严重高血压严重高血压n n增加前负荷：增加前负荷：充血性心衰、高心排状态充血性心衰、高心排状态充血性心衰、高心排状态充血性心衰、高心排状态影响血氧释放影响血氧释放 贫血、低氧血症、红细胞增多症、血黏度增高贫血、低氧血症、红细胞增多症、血黏度增高贫血、低氧血症、红细胞增多症、血黏度增高贫血、低氧血症、红细胞增多症、血黏度增高第六页，共四十四页。无无STST段抬高的急性冠脉综合段抬高的急性冠脉综合继发性不稳定心绞痛的诱发继发性不稳定心绞痛的诱发(yuf)(yuf)因素因素冠脉内因子冠脉内因子n n肾上腺素能刺激肾上腺素能刺激n n可卡因或安非他命中毒可卡因或安非他命中毒n n冠脉血栓性疾病：冠脉血栓性疾病：镰红贫血、真红、血小板增镰红贫血、真红、血小板增多症多症n n冠脉栓塞：冠脉栓塞：主动脉瓣或二尖瓣疾病、黏液瘤主动脉瓣或二尖瓣疾病、黏液瘤n n冠脉血管炎：冠脉血管炎：多发性大动脉炎、心脏移植后多发性大动脉炎、心脏移植后n n冠脉创伤冠脉创伤(chungshng)(chungshng)：冠脉夹层、放射损伤冠脉夹层、放射损伤第七页，共四十四页。无无STST段抬高的急性冠脉综合段抬高的急性冠脉综合机械性阻塞机械性阻塞(zs)血栓血栓(xushun)形成形成血管血管(xugun)痉痉挛挛炎症炎症MVO2UA/NSTEMI的机制的机制急性冠脉综合征急性冠脉综合征第八页，共四十四页。无无STST段抬高的急性冠脉综合段抬高的急性冠脉综合ACS的病理的病理(bngl)(bngl)生理生理斑块破裂斑块破裂(pli)(pli)急性急性(jxng)冠脉综合冠脉综合征征第九页，共四十四页。无无STST段抬高的急性冠脉综合段抬高的急性冠脉综合急性急性(jxng)冠脉综合征的处理冠脉综合征的处理危险分层危险分层适当的紧急药物治疗适当的紧急药物治疗(zhlio)高危患者明确冠脉病变情况，其他患者行负荷试高危患者明确冠脉病变情况，其他患者行负荷试验验根据冠脉病变程度、左室功能和全身状况决定根据冠脉病变程度、左室功能和全身状况决定PCI或或CABG长期药物治疗，纠正危险因素长期药物治疗，纠正危险因素急性急性(jxng)冠脉综冠脉综合征合征第十页，共四十四页。无无STST段抬高的急性冠脉综合段抬高的急性冠脉综合不稳定心绞痛病人近期死亡不稳定心绞痛病人近期死亡不稳定心绞痛病人近期死亡不稳定心绞痛病人近期死亡(swng)(swng)或非致命性或非致命性或非致命性或非致命性MIMI的危险的危险的危险的危险高高高高 危危危危n n病史：病史：病史：病史：近近近近4848小时缺血症状加速发展小时缺血症状加速发展小时缺血症状加速发展小时缺血症状加速发展n n症状：症状：长时间持续静息长时间持续静息长时间持续静息长时间持续静息(jn x)(jn x)时疼痛（时疼痛（时疼痛（时疼痛（2020分钟）分钟）分钟）分钟）n n体征：体征：体征：体征：肺水肿肺水肿肺水肿肺水肿(很可能与缺血有关很可能与缺血有关很可能与缺血有关很可能与缺血有关)、新出现、新出现、新出现、新出现MRMR杂音或原有的杂音或原有的杂音或原有的杂音或原有的MRMR杂音加重、杂音加重、杂音加重、杂音加重、S S3 3 或新出现罗音或罗音增多、低血压、心动过缓、或新出现罗音或罗音增多、低血压、心动过缓、或新出现罗音或罗音增多、低血压、心动过缓、或新出现罗音或罗音增多、低血压、心动过缓、心动过速心动过速心动过速心动过速n n年龄：年龄：7575岁岁岁岁n nECGECG：静息时心绞痛有一过性静息时心绞痛有一过性静息时心绞痛有一过性静息时心绞痛有一过性STST改变改变改变改变0.050.05mVmV、新的或推测是新的或推测是新的或推测是新的或推测是新的束支传导阻滞、持续性心动过速新的束支传导阻滞、持续性心动过速新的束支传导阻滞、持续性心动过速新的束支传导阻滞、持续性心动过速n n心肌损伤标志物：心肌损伤标志物：心肌损伤标志物：心肌损伤标志物：明显上升（明显上升（明显上升（明显上升（TnTTnT或或或或TnI0.1ng/mLTnI0.1ng/mL）第十一页，共四十四页。无无STST段抬高的急性冠脉综合段抬高的急性冠脉综合不稳定不稳定不稳定不稳定(wndng)(wndng)心绞痛病人近期死亡或非致命性心绞痛病人近期死亡或非致命性心绞痛病人近期死亡或非致命性心绞痛病人近期死亡或非致命性MI的危险的危险中中中中 危危危危n n病史：病史：以前有过以前有过以前有过以前有过MIMI、外周血管或脑血管病、或做过外周血管或脑血管病、或做过外周血管或脑血管病、或做过外周血管或脑血管病、或做过CABGCABG、以以以以前服阿司匹林前服阿司匹林前服阿司匹林前服阿司匹林n n症状：症状：症状：症状：长时间静息心绞痛（长时间静息心绞痛（长时间静息心绞痛（长时间静息心绞痛（2020分钟）现已消减，中高度疑似分钟）现已消减，中高度疑似分钟）现已消减，中高度疑似分钟）现已消减，中高度疑似CADCAD、静息时心绞痛（静息时心绞痛（静息时心绞痛（静息时心绞痛（20 7070岁岁岁岁n nECG：T T波倒置波倒置波倒置波倒置0.20.2mVmV、病理性病理性病理性病理性QQ波波波波n n心肌损伤标志物：心肌损伤标志物：心肌损伤标志物：心肌损伤标志物：稍上升（稍上升（稍上升（稍上升（TnT0.01TnT0.01但但但但0.165岁岁n nCAD危险危险(wixin)(wixin)因素超过因素超过3项项n n既往冠脉造影有超过既往冠脉造影有超过50%的狭窄的狭窄n n发病时心电图有发病时心电图有ST段变化段变化n n最近最近24小时内有小时内有2次以上心绞痛发作次以上心绞痛发作n n使用阿司匹林不足使用阿司匹林不足7天天n n血清心肌损害标志物增高血清心肌损害标志物增高急性急性(jxng)冠脉综冠脉综合征合征第十四页，共四十四页。无无STST段抬高的急性冠脉综合段抬高的急性冠脉综合不同心肌不同心肌(xnj)损害标志物的优缺损害标志物的优缺点点CK-MBn n与骨骼肌疾病与骨骼肌疾病/损伤之损伤之间缺乏特异性间缺乏特异性n n心梗早期心梗早期(36 h)以及以及(yj)(yj)梗梗死面积较小时敏感性较死面积较小时敏感性较低低n n快速、准确快速、准确(zhnqu)(zhnqu)、效、效-价比高价比高n n能检出早期再梗死能检出早期再梗死急性冠脉综合征急性冠脉综合征 第十五页，共四十四页。无无STST段抬高的急性冠脉综合段抬高的急性冠脉综合不同心肌不同心肌(xnj)(xnj)损害标志物的优缺点损害标志物的优缺点n n与骨骼肌疾病与骨骼肌疾病(jbng)(jbng)或损或损伤之间特异性很低伤之间特异性很低n n持续时间很短持续时间很短n n敏感性高敏感性高n n可用于早期筛查可用于早期筛查n n可检出有无可检出有无(yu w)(yu w)再灌再灌注注n n对排除诊断最有用对排除诊断最有用肌红蛋白肌红蛋白急性冠脉综合征急性冠脉综合征第十六页，共四十四页。无无STST段抬高的急性冠脉综合段抬高的急性冠脉综合n n心梗早期（发病心梗早期（发病6小时小时以内）敏感性低以内）敏感性低n n检出晚期检出晚期(wnq)(wnq)小面积再小面积再梗死的能力有限梗死的能力有限n n可用于危险度分层可用于危险度分层n n敏感性和特异性好于敏感性和特异性好于CK-MBn n可检出最近可检出最近2周内的梗周内的梗死死n n可用于选择治疗可用于选择治疗(zhlio)(zhlio)方案方案n n可检出再灌注可检出再灌注不同心肌不同心肌(xnj)(xnj)损害标志物的优缺点损害标志物的优缺点肌钙蛋白肌钙蛋白急性冠脉综合征急性冠脉综合征第十七页，共四十四页。无无STST段抬高的急性冠脉综合段抬高的急性冠脉综合急性急性(jxng)冠脉综冠脉综合征合征TnI升高升高(shn o)的患者复杂病变的比例明显增高的患者复杂病变的比例明显增高第十八页，共四十四页。无无STST段抬高的急性冠脉综合段抬高的急性冠脉综合急性急性(jxng)冠脉综合征的处理冠脉综合征的处理危险分层危险分层适当的紧急药物治疗适当的紧急药物治疗高危患者明确冠脉病变情况，其他患者行负荷试验高危患者明确冠脉病变情况，其他患者行负荷试验根据冠脉病变程度、左室功能和全身状况决定根据冠脉病变程度、左室功能和全身状况决定PCI或或CABG长期药物治疗，纠正长期药物治疗，纠正(jizhng)危险因素危险因素急性急性(jxng)冠脉综冠脉综合征合征第十九页，共四十四页。无无STST段抬高的急性冠脉综合段抬高的急性冠脉综合It doesnt work!Thrombolytic Therapy in Unstable Angina急性急性(jxng)冠脉综合冠脉综合征征第二十页，共四十四页。无无STST段抬高的急性冠脉综合段抬高的急性冠脉综合急性急性(jxng)冠脉综冠脉综合征合征抗血小板及抗凝治疗抗血小板及抗凝治疗(zhlio)n n尽早给以阿司匹林并长期用药尽早给以阿司匹林并长期用药n n不能服用阿司匹林者改用噻氯吡啶或氯吡不能服用阿司匹林者改用噻氯吡啶或氯吡格雷格雷n n在抗血小板基础上加用静脉在抗血小板基础上加用静脉(jngmi)(jngmi)肝素或皮肝素或皮下下LMWHn n持续缺血或有高危因素或拟行早期持续缺血或有高危因素或拟行早期PCI者者加用血小板加用血小板IIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂第二十一页，共四十四页。无无STST段抬高的急性冠脉综合段抬高的急性冠脉综合Active Treatment InferiorActive Treatment SuperiorTrialsPatients with event(%)Risk ratio(95%CI)P-valueActive PlaceboN（%Death or MI）ASA vs placebo 2448 6.4 12.5 0.0005UFH+ASA vs ASA 999 2.6 5.5 0.018 LMWH+ASA vs ASA 2629 2.0 5.3 0.0005All GP IIb/IIIa+UFH+ASAvs UFH+ASA 17044 5.1 6.2 0.0022抗血小板及抗凝治疗抗血小板及抗凝治疗(zhlio)急性急性(jxng)冠脉综冠脉综合征合征第二十二页，共四十四页。无无STST段抬高的急性冠脉综合段抬高的急性冠脉综合氯吡格雷氯吡格雷n n可降低可降低PCI后支架急性闭塞后支架急性闭塞(bs)(bs)率，耐受率，耐受性好于噻氯吡啶性好于噻氯吡啶(CLASSICS)n n作用比阿司匹林强作用比阿司匹林强(CAPRIE)急性急性(jxng)冠脉综冠脉综合征合征第二十三页，共四十四页。无无STST段抬高的急性冠脉综合段抬高的急性冠脉综合PCI中使用中使用(shyng)(shyng)GP IIb/IIIa拮抗剂的作用拮抗剂的作用n n各种各种IIb/IIIa受体拮抗剂可减少受体拮抗剂可减少PCI并发症并发症n n如果在如果在PCI时开始使用，时开始使用，Abciximab比比tirofiban减少并发症的作用强减少并发症的作用强(Target)n nACS行行PCI时应鼓励使用该类药物，植入支时应鼓励使用该类药物，植入支架者用药架者用药(yn yo)(yn yo)后不良事件发生率降低后不良事件发生率降低n n行行PCI的糖尿病人使用的糖尿病人使用Abciximab能降低并能降低并发症和发症和TLR发生率发生率急性急性(jxng)冠脉综冠脉综合征合征第二十四页，共四十四页。无无STST段抬高的急性冠脉综合段抬高的急性冠脉综合n n接受介入治疗者不良事件发生率最低接受介入治疗者不良事件发生率最低n n尚无使用该类药物尚无使用该类药物4872小时、不行介入治小时、不行介入治疗降低并发症的研究资料疗降低并发症的研究资料n n该类药物首先应该用于有高危因素（该类药物首先应该用于有高危因素（ST变化、变化、肌钙蛋白升高、用药肌钙蛋白升高、用药(yn yo)(yn yo)不能控制症状、心不能控制症状、心肌缺血负荷大）的患者作为心导管操作前的肌缺血负荷大）的患者作为心导管操作前的过渡手段过渡手段急性急性(jxng)冠脉综合冠脉综合征征静脉静脉(jngmi)GP IIb/IIIa拮抗剂在拮抗剂在ACS中的作用中的作用第二十五页，共四十四页。无无STST段抬高的急性冠脉综合段抬高的急性冠脉综合n nSibrafibin,Orbofiban,Xemilofibinn n33000例患者例患者n n死亡危险增高死亡危险增高(znggo)(znggo)27%n n有很强的增高危险的趋势有很强的增高危险的趋势急性急性(jxng)冠脉综冠脉综合征合征口服口服(kuf)GP IIb/IIIa拮抗剂的研拮抗剂的研究究第二十六页，共四十四页。无无STST段抬高的急性冠脉综合段抬高的急性冠脉综合Class IClass In n有静息心绞痛发作者卧床有静息心绞痛发作者卧床有静息心绞痛发作者卧床有静息心绞痛发作者卧床休息休息休息休息并行持续并行持续并行持续并行持续(chx)(chx)心电心电心电心电监护监护监护监护n n胸痛发作时胸痛发作时胸痛发作时胸痛发作时硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油舌下含服或喷雾，继之以持续静滴舌下含服或喷雾，继之以持续静滴舌下含服或喷雾，继之以持续静滴舌下含服或喷雾，继之以持续静滴n n缺氧、紫绀或呼吸窘迫者吸缺氧、紫绀或呼吸窘迫者吸缺氧、紫绀或呼吸窘迫者吸缺氧、紫绀或呼吸窘迫者吸氧氧，行氧饱和度监测或血，行氧饱和度监测或血气分析保证气分析保证SaO290%SaO290%n n硝酸甘油不能迅速缓解症状或发生急性肺水肿及硝酸甘油不能迅速缓解症状或发生急性肺水肿及硝酸甘油不能迅速缓解症状或发生急性肺水肿及硝酸甘油不能迅速缓解症状或发生急性肺水肿及/或严或严或严或严重焦虑的患者静脉注射重焦虑的患者静脉注射重焦虑的患者静脉注射重焦虑的患者静脉注射吗啡吗啡吗啡吗啡急性急性(jxng)冠脉综冠脉综合征合征抗缺血治疗抗缺血治疗(zhlio)(zhlio)第二十七页，共四十四页。无无STST段抬高的急性冠脉综合段抬高的急性冠脉综合急性急性(jxng)冠脉综合冠脉综合征征抗缺血治疗抗缺血治疗(zhlio)(zhlio)Class IClass In n胸痛发作者给胸痛发作者给 受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂，首剂可，首剂可静脉注射静脉注射静脉注射静脉注射 n n有有有有 受体阻滞剂禁忌症而持续或反复受体阻滞剂禁忌症而持续或反复受体阻滞剂禁忌症而持续或反复受体阻滞剂禁忌症而持续或反复(fnf)(fnf)发生缺血者给发生缺血者给发生缺血者给发生缺血者给非二氢吡啶类非二氢吡啶类非二氢吡啶类非二氢吡啶类钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂(如如如如 verapamil verapamil 或或或或 diltiazem)diltiazem)n n经硝酸酯类及经硝酸酯类及经硝酸酯类及经硝酸酯类及 阻滞剂治疗血压仍高者、左室收缩功阻滞剂治疗血压仍高者、左室收缩功能降低或有充血性心力衰竭者以及合并糖尿病的能降低或有充血性心力衰竭者以及合并糖尿病的ACS患者给以患者给以患者给以患者给以ACEIACEI治疗治疗治疗治疗第二十八页，共四十四页。无无STST段抬高的急性冠脉综合段抬高的急性冠脉综合急性急性(jxng)冠脉综冠脉综合征合征抗缺血治疗抗缺血治疗(zhlio)(zhlio)Class IIan n已使用足量已使用足量 受体阻滞剂和硝酸酯类药物而受体阻滞剂和硝酸酯类药物而仍有缺血复发者口服长效钙离子拮抗剂仍有缺血复发者口服长效钙离子拮抗剂n n所有患者均给以所有患者均给以ACEIn n已行强化药物治疗已行强化药物治疗(zhlio)(zhlio)仍有持续性或频繁发仍有持续性或频繁发作严重缺血的患者、介入检查前后血流动力作严重缺血的患者、介入检查前后血流动力学不稳定的患者给以学不稳定的患者给以IABP支持支持第二十九页，共四十四页。无无STST段抬高的急性冠脉综合段抬高的急性冠脉综合抗缺血治疗抗缺血治疗(zhlio)(zhlio)急性急性(jxng)冠脉综冠脉综合征合征Class IIbn n用非二氢吡啶类缓释钙离子拮抗剂代替用非二氢吡啶类缓释钙离子拮抗剂代替(dit)(dit)阻滞剂阻滞剂n n即刻释放型非二氢吡啶类钙离子拮抗剂与即刻释放型非二氢吡啶类钙离子拮抗剂与 阻滞剂合用阻滞剂合用第三十页，共四十四页。无无STST段抬高的急性冠脉综合段抬高的急性冠脉综合急性急性(jxng)冠脉综合征的处理冠脉综合征的处理危险分层危险分层适当的紧急适当的紧急(jnj)药物治疗药物治疗高危患者明确冠脉病变情况，其他患者行负荷高危患者明确冠脉病变情况，其他患者行负荷试验试验根据冠脉病变程度、左室功能和全身状况决定根据冠脉病变程度、左室功能和全身状况决定PCI或或CABG长期药物治疗，纠正危险因素长期药物治疗，纠正危险因素急性急性(jxng)冠脉综冠脉综合征合征第三十一页，共四十四页。无无STST段抬高的急性冠脉综合段抬高的急性冠脉综合UA/NSTEMI的治疗的治疗(zhlio)(zhlio)决策决策心导管术心导管术早期介入疗法早期介入疗法对因不稳定心绞痛及对因不稳定心绞痛及NSTEMI入院入院(r yun)的全部患者行早的全部患者行早期介入检查期介入检查早期保守疗法早期保守疗法仅对复发性或难治性胸痛患仅对复发性或难治性胸痛患者者(hunzh)或强化治疗下仍能诱或强化治疗下仍能诱发缺血者行介入检查发缺血者行介入检查急性冠脉综合征急性冠脉综合征第三十二页，共四十四页。无无STST段抬高的急性冠脉综合段抬高的急性冠脉综合UA/NSTEMI的介入的介入(jir)(jir)和保守疗法和保守疗法n n支持保守疗法支持保守疗法(bo shu lio f)(bo shu lio f)的试验的试验TIMI IIIB(Circulation 1994;89:1545)VANQWISHVANQWISH(NEJM 1998;338:1785)(NEJM 1998;338:1785)OASIS RegistryOASIS Registry(Lancet 1998;352:507)(Lancet 1998;352:507)n n支持介入疗法的试验支持介入疗法的试验FRISC IIFRISC II(Lancet 1999;354:708)(Lancet 1999;354:708)TACTICS,TIMI-18(NEJM 2001;344:1879)急性急性(jxng)冠脉综合冠脉综合征征第三十三页，共四十四页。无无STST段抬高的急性冠脉综合段抬高的急性冠脉综合ACC/AHAACC/AHA对对对对NSTEMI/UA的治疗的治疗的治疗的治疗(zhlio)(zhlio)指南指南指南指南急性急性(jxng)冠脉综冠脉综合征合征第三十四页，共四十四页。无无STST段抬高的急性冠脉综合段抬高的急性冠脉综合改善改善UA患者患者PCI效果效果(xiogu)(xiogu)的途径的途径n n支架：非缠绕型结构的支架适当地释放，支架：非缠绕型结构的支架适当地释放，植入后采用噻氯吡啶植入后采用噻氯吡啶(bdng)(bdng)或氯吡格雷治疗或氯吡格雷治疗n nGP IIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂:PCI术前或术中术前或术中使用使用急性急性(jxng)冠脉综合冠脉综合征征第三十五页，共四十四页。无无STST段抬高的急性冠脉综合段抬高的急性冠脉综合急性急性(jxng)冠脉综合征的处理冠脉综合征的处理危险分层危险分层适当的紧急药物治疗适当的紧急药物治疗高危患者明确冠脉病变情况，其他患者行负荷试验高危患者明确冠脉病变情况，其他患者行负荷试验根据冠脉病变程度、左室功能和全身状况决定根据冠脉病变程度、左室功能和全身状况决定PCI或或CABG长期药物治疗，纠正长期药物治疗，纠正(jizhng)危险因素危险因素急性急性(jxng)冠脉综冠脉综合征合征第三十六页，共四十四页。无无STST段抬高的急性冠脉综合段抬高的急性冠脉综合UA介入介入(jir)(jir)治疗与治疗与CABG的比较的比较n nNational cooperative study groupn n288 pts randomized288 pts randomizedn n31%crossover to CABG at 2 years31%crossover to CABG at 2 yearsn nNo difference in mortality at 30 months No difference in mortality at 30 months (AJC 1978:42:838)(AJC 1978:42:838)n nVA cooperative StudyVA cooperative Studyn n468 men with EF30%468 men with EF30%n n34%crossed over to CABG34%crossed over to CABGn n5 year mortality similar but survival higher in TVD 5 year mortality similar but survival higher in TVD with CABGwith CABG (Circulation 1989;80:1176)(Circulation 1989;80:1176)急性急性(jxng)冠脉综冠脉综合征合征第三十七页，共四十四页。无无STST段抬高的急性冠脉综合段抬高的急性冠脉综合CardiacCardiacCatheterizationCatheterizationMedical TherapyMedical TherapyPCI or CABGPCI or CABG1 1 or 2 VDor 2 VDPCI or CABGPCI or CABGNoNoCABGCABGLV Dysfunction LV Dysfunction or Diabetesor DiabetesCABGCABGYesYesDischarge fromDischarge fromProtocolProtocolNoNo3 3 VD or 2 VD withVD or 2 VD withproximal LADproximal LADCoronary Artery Coronary Artery DiseaseDiseaseYesYesLeft Main DiseaseLeft Main DiseaseYESYESNoNo急性急性(jxng)冠脉综冠脉综合征合征血运重建方法血运重建方法(fngf)的选择的选择第三十八页，共四十四页。无无STST段抬高的急性冠脉综合段抬高的急性冠脉综合急性急性(jxng)冠脉综合征的处理冠脉综合征的处理危险分层危险分层适当的紧急药物治疗适当的紧急药物治疗高危患者明确冠脉病变情况，其他患者行负荷试验高危患者明确冠脉病变情况，其他患者行负荷试验根据冠脉病变程度、左室功能和全身状况决定根据冠脉病变程度、左室功能和全身状况决定(judng)PCI或或CABG长期药物治疗，纠正危险因素长期药物治疗，纠正危险因素急性急性(jxng)冠脉综冠脉综合征合征第三十九页，共四十四页。无无STST段抬高的急性冠脉综合段抬高的急性冠脉综合降脂药的二级预防降脂药的二级预防(yfng)(yfng)作用作用急性急性(jxng)冠脉综冠脉综合征合征第四十页，共四十四页。无无STST段抬高的急性冠脉综合段抬高的急性冠脉综合急性急性(jxng)冠脉综冠脉综合征合征出院出院(ch yun)处方处方n nAspirin 75 325 mg/dAspirin 75 325 mg/dn n对阿司匹林对阿司匹林对阿司匹林对阿司匹林(s p ln)(s p ln)有禁忌症者有禁忌症者有禁忌症者有禁忌症者Clopidogrel 75 mg/d Clopidogrel 75 mg/d n n -Blocker-Blockern nLDL-C 130 mg/dLLDL-C 130 mg/dL者用降脂药及饮食治疗者用降脂药及饮食治疗n n控制饮食后控制饮食后控制饮食后控制饮食后LDL-C仍仍仍仍 100 mg/dL 100 mg/dL者用降脂药治疗者用降脂药治疗者用降脂药治疗者用降脂药治疗n n有有CHFCHF、LVEF0.40LVEF 130 mg/dLLDL-C 130 mg/dL者用者用HMG-CoAHMG-CoA还原酶抑制剂还原酶抑制剂还原酶抑制剂还原酶抑制剂n n控制饮食后控制饮食后控制饮食后控制饮食后LDL-CLDL-C仍仍 100 mg/dL者用降脂药者用降脂药者用降脂药者用降脂药n n高血压者控制血压高血压者控制血压高血压者控制血压高血压者控制血压 130/85 mmHg.130/85 mmHg.n n糖尿病人严格控制血糖糖尿病人严格控制血糖糖尿病人严格控制血糖糖尿病人严格控制血糖n nHDL-C 40 mg/dLHDL-C 200 mg/dLTG 200 mg/dL者用吉非罗齐或者用吉非罗齐或者用吉非罗齐或者用吉非罗齐或烟酸烟酸烟酸烟酸Class I第四十二页，共四十四页。无无STST段抬高的急性冠脉综合段抬高的急性冠脉综合出院出院(ch yun)指导指导A Aspirin and AnticoagulantsB Beta blockers and Blood PressureC Cholesterol and CigarettesD Diet and DiabetesE Education and Exercise急性急性(jxng)冠脉综合冠脉综合征征第四十三页，共四十四页。无无STST段抬高的急性冠脉综合段抬高的急性冠脉综合内容(nirng)总结无ST段抬高的急性冠脉综合征。急性冠脉综合征。急性心梗后心绞痛，48小时 1月。ECG：一次胸部不适发作时ECG正常或无改变。持续缺血或有高危因素或拟行早期PCI者加用血小板IIb/IIIa受体拮抗剂。VANQWISH(NEJM 1998。ACC/AHA对NSTEMI/UA的治疗指南(zhnn)。支架：非缠绕型结构的支架适当地释放，植入后采用噻氯吡啶或氯吡格雷治疗。LDL-C 130 mg/dL者用降脂药及饮食治疗第四十四页，共四十四页。无ST段抬高的急性冠脉综合