新生儿黄疸的诊疗课件

新生儿黄疸新生儿黄疸(hungdn)重庆市第五重庆市第五(d w)人民医院人民医院韩德宣韩德宣第一页，共二十九页。新生儿黄疸的诊疗新生儿黄疸新生儿黄疸(hungdn)（neonatal jaundice）系）系因胆红素在体内积聚引起新生儿皮肤、巩因胆红素在体内积聚引起新生儿皮肤、巩膜黄染的现象。是新生儿尤其是早产儿常膜黄染的现象。是新生儿尤其是早产儿常见的临床表现。见的临床表现。第二页，共二十九页。新生儿黄疸的诊疗新生儿黄疸又有生理性及病理性两类的新生儿黄疸又有生理性及病理性两类的区别：如系病理性黄疸，其病因较多样区别：如系病理性黄疸，其病因较多样及复杂，部分重度黄疸可引起胆红素脑及复杂，部分重度黄疸可引起胆红素脑病，致中枢神经系统损伤，遗留下神经病，致中枢神经系统损伤，遗留下神经系统后遗症。少数可导致死亡，有一定系统后遗症。少数可导致死亡，有一定的危害性，应引起重视的危害性，应引起重视(zhngsh)。需加强对。需加强对新生儿黄疸的临床观察，尽快寻找病因，新生儿黄疸的临床观察，尽快寻找病因，及时治疗。及时治疗。第三页，共二十九页。新生儿黄疸的诊疗新生儿胆红素代谢新生儿胆红素代谢(dixi)特点特点（一）胆红素生成较多（一）胆红素生成较多（二）转运胆红素的能力不足（二）转运胆红素的能力不足（三）肝功能发育未完善（三）肝功能发育未完善(wnshn)（四）肝肠循环的特点（四）肝肠循环的特点第四页，共二十九页。新生儿黄疸的诊疗（一）胆红素生成（一）胆红素生成(shn chn)较多较多新生儿胆红素产生量是新生儿胆红素产生量是8.52.3mg（Kg.d）远较成人远较成人3.80.6mg（Kg.d）为多。其原因）为多。其原因是：胎儿期处于低氧状态是：胎儿期处于低氧状态(zhungti)，胎儿红细胞，胎儿红细胞较多，生后建立了肺呼吸，血氧分压提高，相较多，生后建立了肺呼吸，血氧分压提高，相对过多的红细胞迅速破坏。新生儿的红细胞寿对过多的红细胞迅速破坏。新生儿的红细胞寿命短，约命短，约8090天，早产儿红细胞寿命更短，天，早产儿红细胞寿命更短，衰老后产生胆红素多。衰老后产生胆红素多。第五页，共二十九页。新生儿黄疸的诊疗早期及旁路胆红素即骨髓中的无效造血早期及旁路胆红素即骨髓中的无效造血中有核红细胞破坏形成。中有核红细胞破坏形成。组织非血红蛋白成分如肌红蛋白、过氧组织非血红蛋白成分如肌红蛋白、过氧化氢化氢(u yn hu qn)酶、细胞色素酶、细胞色素P450等的分等的分解，增加了胆红素的来源以及血红素氧解，增加了胆红素的来源以及血红素氧化酶（化酶（HO-1、HO-2）。）。在生后在生后7天内含量高，加速了血红素的分天内含量高，加速了血红素的分解，加快了胆红素的生成速度。解，加快了胆红素的生成速度。1gHb分分解可产生解可产生35mg的胆红素。的胆红素。（一）胆红素生成（一）胆红素生成(shn chn)较多较多第六页，共二十九页。新生儿黄疸的诊疗（二）转运胆红素的能力（二）转运胆红素的能力(nngl)不不足足游离胆红素与白蛋白的联结对游离胆红素与白蛋白的联结对PH值要求值要求高，在高，在PH7.4时，时，1M的白蛋白可与的白蛋白可与2M胆胆红素相联结。（红素相联结。（1g白蛋白联结白蛋白联结8.5mg胆胆红素）如红素）如PH7.0时，白蛋白与胆红素完时，白蛋白与胆红素完全分离。刚出生的新生儿常有不同程度全分离。刚出生的新生儿常有不同程度(chngd)的酸中毒，影响了血中胆红素与白的酸中毒，影响了血中胆红素与白蛋白的联结；早产儿的白蛋白量较低，蛋白的联结；早产儿的白蛋白量较低，均使运送胆红素能力不足。均使运送胆红素能力不足。第七页，共二十九页。新生儿黄疸的诊疗（三）肝功能发育（三）肝功能发育(fy)未完善未完善1.新生儿肝细胞膜上的新生儿肝细胞膜上的y、z色素受体蛋白的含量低，色素受体蛋白的含量低，约为成人的约为成人的510，摄取胆红素能力低下，摄取胆红素能力低下(dxi)，约约510天才迅速成熟达到成人水平。天才迅速成熟达到成人水平。第八页，共二十九页。新生儿黄疸的诊疗2、肝细胞内光面内质网的尿苷二磷酸葡萄糖醛、肝细胞内光面内质网的尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶（酸基转移酶（UDPGT）的含量低且活力）的含量低且活力(hul)不足，出生时仅为正常的不足，出生时仅为正常的030，将脂溶，将脂溶性游离胆红素转化为水溶性胆红素葡萄糖酸性游离胆红素转化为水溶性胆红素葡萄糖酸酯的能力低下，形成结合胆红素的能力差。酯的能力低下，形成结合胆红素的能力差。此酶的活力此酶的活力(hul)在生后在生后20天左右达到成人水天左右达到成人水平。平。（三）肝功能发育（三）肝功能发育(fy)未完善未完善第九页，共二十九页。新生儿黄疸的诊疗3、结合胆红素通过毛细血管膜排泄到毛细胆管中、结合胆红素通过毛细血管膜排泄到毛细胆管中是一个由低浓度到高浓度的过程，是一个需耗是一个由低浓度到高浓度的过程，是一个需耗能的主动转运过程。与亚细胞器功能的正常及能的主动转运过程。与亚细胞器功能的正常及垂体甲状腺素正常活力垂体甲状腺素正常活力(hul)有关。新生儿这一有关。新生儿这一过程有暂时性功能低下。过程有暂时性功能低下。（三）肝功能发育（三）肝功能发育(fy)未完善未完善第十页，共二十九页。新生儿黄疸的诊疗（四）肝肠（四）肝肠(n chn)循环的特点循环的特点初生新生儿肠道内细菌少，不能将进入初生新生儿肠道内细菌少，不能将进入肠道内的结合胆红素还原成粪、尿胆元，肠道内的结合胆红素还原成粪、尿胆元，肠腔内肠腔内-葡萄糖醛酸苷酶活性较高，能葡萄糖醛酸苷酶活性较高，能将结合胆红素分解成葡萄糖醛酸及未结将结合胆红素分解成葡萄糖醛酸及未结合胆红素。后者又被肠道吸收合胆红素。后者又被肠道吸收(xshu)经门经门脉达肝脏，再入血液循环。脉达肝脏，再入血液循环。第十一页，共二十九页。新生儿黄疸的诊疗（一）胆红素生成较多（一）胆红素生成较多（二）转运胆红素的能力不足（二）转运胆红素的能力不足（三）肝功能发育未完善（三）肝功能发育未完善（四）肝肠循环的特点（四）肝肠循环的特点由于以上特点，新生儿产生胆红素量多，摄取、由于以上特点，新生儿产生胆红素量多，摄取、结合、排泄胆红素能力低下，又有肝肠再循环特结合、排泄胆红素能力低下，又有肝肠再循环特点。因此，新生儿极易出现黄疸，尤其点。因此，新生儿极易出现黄疸，尤其(yuq)在饥在饥饿热量不足、缺氧、酸中毒、脱水及胎便排除延饿热量不足、缺氧、酸中毒、脱水及胎便排除延迟等情况下，胆红素代谢可进一步发生障碍。如迟等情况下，胆红素代谢可进一步发生障碍。如出现巨大头皮血肿、颅内出血时，胆红素产生可出现巨大头皮血肿、颅内出血时，胆红素产生可更增多，黄疸可以加重。更增多，黄疸可以加重。第十二页，共二十九页。新生儿黄疸的诊疗新生儿黄疸新生儿黄疸(hungdn)分类分类（一）生理性黄疸（一）生理性黄疸(hungdn)（二）病理性黄疸（二）病理性黄疸第十三页，共二十九页。新生儿黄疸的诊疗（一）生理性黄疸（一）生理性黄疸(hungdn)由于新生儿胆红素代谢的特点由于新生儿胆红素代谢的特点(tdin)，约，约5060的足月儿和的足月儿和80以上的早产儿以上的早产儿于生后于生后23天出现黄疸，天出现黄疸，45天达高峰，天达高峰，1014天消退。早产儿可延迟至天消退。早产儿可延迟至34周。周。血清胆红素上限：血清胆红素上限：足月儿足月儿205.0 umoll（12mgdl）早产儿早产儿256.5(15)黄疸程度黄疸程度(chngd)的轻重可根据黄疸出现部位来估计，亦可用经皮的轻重可根据黄疸出现部位来估计，亦可用经皮胆红素测定仪作无创伤测定，多用于黄疸的动态监测胆红素测定仪作无创伤测定，多用于黄疸的动态监测第十八页，共二十九页。新生儿黄疸的诊疗病理性黄疸病理性黄疸(hungdn)的病因的病因 1感染性感染性 2非感染性非感染性 第十九页，共二十九页。新生儿黄疸的诊疗一、感染性一、感染性1.新生儿肝炎综合征：大多为宫内新生儿肝炎综合征：大多为宫内TORCH病毒病毒感染或产时感染，以巨细胞病毒感染或产时感染，以巨细胞病毒(CMV)最常最常见，其次为乙肝病毒见，其次为乙肝病毒(HBV)、风疹、单纯疮疹、风疹、单纯疮疹、柯萨基、柯萨基、EB、弓形体、梅毒螺旋体等。感染、弓形体、梅毒螺旋体等。感染可经胎盘传给胎儿可经胎盘传给胎儿(ti r)或分娩时通过产道感染。或分娩时通过产道感染。常在生后常在生后1周周3周或更晚出现黄疸。尿色深黄，周或更晚出现黄疸。尿色深黄，大便色浅。患儿有食欲下降、呕吐、肝肿大等。大便色浅。患儿有食欲下降、呕吐、肝肿大等。2.新生儿败血症新生儿败血症第二十页，共二十九页。新生儿黄疸的诊疗二、非感染性二、非感染性新生儿溶血症：我国以母子新生儿溶血症：我国以母子ABO血型不符合所血型不符合所致溶血症较常见，致溶血症较常见，Rh溶血症罕见。溶血症罕见。胆道闭锁：目前证实本病多为感染导致生后进行胆道闭锁：目前证实本病多为感染导致生后进行性胆管炎，胆管纤维化和胆道闭锁，若管壁薄弱性胆管炎，胆管纤维化和胆道闭锁，若管壁薄弱则形成胆总管囊肿。多在生后则形成胆总管囊肿。多在生后2周开始出现黄疸周开始出现黄疸并进行性加重并进行性加重(jizhng)。粪便由浅黄转为白色，肝。粪便由浅黄转为白色，肝脏进行性增大，质硬而表面光滑，肝功能检查以脏进行性增大，质硬而表面光滑，肝功能检查以结合胆红素增高为主。结合胆红素增高为主。3个月后可逐渐发展为肝个月后可逐渐发展为肝硬化。硬化。第二十一页，共二十九页。新生儿黄疸的诊疗母乳性黄疸。由于母乳内母乳性黄疸。由于母乳内葡萄糖醛酸苷酶活性高，葡萄糖醛酸苷酶活性高，使胆红素在肠道内重吸收增加而引起。其特点为使胆红素在肠道内重吸收增加而引起。其特点为非溶血性间接胆红素增高，常在生理性黄疸后持非溶血性间接胆红素增高，常在生理性黄疸后持续不退，约续不退，约4周周12周可下降。新生儿一般状态良周可下降。新生儿一般状态良好好(lingho)，若停止母乳喂养，若停止母乳喂养3天，黄疸明显消退，天，黄疸明显消退，可确定诊断。可确定诊断。遗传性疾病如红细胞遗传性疾病如红细胞6一磷酸葡萄糖脱氢酶（一磷酸葡萄糖脱氢酶（G6PD）缺陷等）缺陷等药物性黄疸如维生素药物性黄疸如维生素K3、K4、磺胺类药物等、磺胺类药物等胎粪排泄延迟。胎粪排泄延迟。二、非感染性二、非感染性第二十二页，共二十九页。新生儿黄疸的诊疗治疗治疗(zhlio)1找出病因，相应治疗找出病因，相应治疗2纠正缺氧、酸中毒、防止低体温、低血糖，纠正缺氧、酸中毒、防止低体温、低血糖，禁用引起黄疸药物（磺胺异恶唑、磺胺苯禁用引起黄疸药物（磺胺异恶唑、磺胺苯吡唑等）吡唑等）3肝酶诱导剂：苯巴比妥肝酶诱导剂：苯巴比妥5mgKg.d，分两次服。，分两次服。尼可刹米尼可刹米100mgKg.d配成配成2.5溶液分三次服。溶液分三次服。4血浆或白蛋白静脉输注：血浆血浆或白蛋白静脉输注：血浆25ml次、白次、白蛋白蛋白1g/Kg.次，以增加胆红素与白蛋白的联次，以增加胆红素与白蛋白的联结结(linji)，减少胆红素脑病的发生，减少胆红素脑病的发生 第二十三页，共二十九页。新生儿黄疸的诊疗5蓝光照射治疗：蓝光治疗是通过蓝光照射治疗：蓝光治疗是通过(tnggu)兰色荧光灯兰色荧光灯照射治疗新生儿高胆红素血症的一种方法，主要作照射治疗新生儿高胆红素血症的一种方法，主要作用是在波长用是在波长420470 nm蓝光照射下，蓝光照射下，4Z，15Z胆胆红素变成水溶性的异构体红素变成水溶性的异构体4Z，15E胆红素和光红素胆红素和光红素从胆汁和尿液排出，从而降低血清胆红素。从胆汁和尿液排出，从而降低血清胆红素。1)光疗前准备：清洁光疗箱，接通电源，使箱温升光疗前准备：清洁光疗箱，接通电源，使箱温升至患儿所需中性温度，相对湿度至患儿所需中性温度，相对湿度5565治疗治疗(zhlio)第二十四页，共二十九页。新生儿黄疸的诊疗2)将患儿放入已预热的光疗箱中，患儿双眼用黑色眼将患儿放入已预热的光疗箱中，患儿双眼用黑色眼罩保护罩保护(boh)，会阴部用尿布包裹遮盖，其余全身裸，会阴部用尿布包裹遮盖，其余全身裸露。灯管与患儿距离约露。灯管与患儿距离约2550cm，光亮度以，光亮度以160320W为宜，记录开始照射时间。单面光每为宜，记录开始照射时间。单面光每2小小时更换体位一次时更换体位一次3)监测体温及箱温变化：每监测体温及箱温变化：每24小时测体温一次，使小时测体温一次，使其保持在其保持在3637为宜为宜4)保证水分及营养供给：光疗时患儿不显性失水增加保证水分及营养供给：光疗时患儿不显性失水增加23倍，故光疗时水分的需要量比正常需要量增加倍，故光疗时水分的需要量比正常需要量增加1520ml/kg.d，按医嘱哺乳及静脉输液，保证水分，按医嘱哺乳及静脉输液，保证水分及热卡的供给及热卡的供给治疗治疗(zhlio)第二十五页，共二十九页。新生儿黄疸的诊疗5)观察黄疸程度变化：对光疗前后皮肤黄值程度的观察黄疸程度变化：对光疗前后皮肤黄值程度的变化进行评估，最好用经皮胆红素仪作无创监测，变化进行评估，最好用经皮胆红素仪作无创监测，每日数次，必要时每日可做血清胆红素测定每日数次，必要时每日可做血清胆红素测定6)严密观察病情：应观察有无发热、腹泻、皮疹等副严密观察病情：应观察有无发热、腹泻、皮疹等副作用出现作用出现(chxin)，有无嗜睡、吮乳无力、肌张力改变、，有无嗜睡、吮乳无力、肌张力改变、惊厥及呼吸节律不齐等胆红素脑病警告期症状出现惊厥及呼吸节律不齐等胆红素脑病警告期症状出现(chxin)；皮肤有无青铜色出现；皮肤有无青铜色出现(chxin)等变化，若有异等变化，若有异常及时与医生联系，进行处理常及时与医生联系，进行处理治疗治疗(zhlio)第二十六页，共二十九页。新生儿黄疸的诊疗7)出箱：一般光疗出箱：一般光疗1224小时才能使血清胆红素小时才能使血清胆红素下降，光疗总时间按医嘱执行，一般在血清胆下降，光疗总时间按医嘱执行，一般在血清胆红素红素171umoll（10mg/dl）可停止光疗。出）可停止光疗。出箱时除去眼罩，穿好衣服抱回病床，记录病儿箱时除去眼罩，穿好衣服抱回病床，记录病儿光疗时间并作好各项护理光疗时间并作好各项护理(hl)记录记录8)光疗箱的维护及保养：光疗结束后关好电源，光疗箱的维护及保养：光疗结束后关好电源，将湿化瓶水倒尽，作好整机清洗、消毒工作备将湿化瓶水倒尽，作好整机清洗、消毒工作备用；记录灯管使用时间，灯管使用用；记录灯管使用时间，灯管使用300小时其光小时其光能输出减弱能输出减弱20%，900小时减弱小时减弱35%。因此，灯。因此，灯管使用管使用1000小时必须更换小时必须更换治疗治疗(zhlio)第二十七页，共二十九页。新生儿黄疸的诊疗6换血疗法：对重症黄疸，有心力衰竭换血疗法：对重症黄疸，有心力衰竭及可能及可能(knng)发生胆红素脑病者。发生胆红素脑病者。第二十八页，共二十九页。新生儿黄疸的诊疗内容(nirng)总结新生儿黄疸。是新生儿尤其是早产儿常见(chn jin)的临床表现。与亚细胞器功能的正常及垂体甲状腺素正常活力有关。血清胆红素umol/l(mg/dl)。感染可经胎盘传给胎儿或分娩时通过产道感染。常在生后1周3周或更晚出现黄疸。新生儿溶血症：我国以母子ABO血型不符合所致溶血症较常见(chn jin)，Rh溶血症罕见。由于母乳内葡萄糖醛酸苷酶活性高，使胆红素在肠道内重吸收增加而引起。换血疗法：对重症黄疸，有心力衰竭及可能发生胆红素脑病者第二十九页，共二十九页。新生儿黄疸的诊疗