手足口病诊疗指南(LIN)课件

手足口病手足口病(ku bn)(ku bn)诊疗指南诊疗指南（2010年版）年版）第一页，共三十一页。手足口病诊疗指南(LIN)目目 的的 n n 全面了解和正确对待手足口病n n 及早发现和治疗(zhlio)(zhlio)神经系统病毒感染n n 了解神经源性肺水肿诊断和处理原则n n 减少神经系统病毒感染的病死率和后遗症发生率 第二页，共三十一页。手足口病诊疗指南(LIN)一、病原学一、病原学 n n肠道病毒是手足口病和神经系统感染(gnrn)(gnrn)的主要病原n n柯萨奇病毒（coxachie virus,A5,A7,A9,A10,A16,B3,B5）n n新型肠道病毒71 n n埃可病毒（echo virus）n n脊髓灰质炎病毒（poliomyelitis virus）第三页，共三十一页。手足口病诊疗指南(LIN)二、发病二、发病(f bng)(f bng)机制机制 n n 肠道病毒：粪口途径 小肠(xiochng)(xiochng)淋巴结内繁殖 肠系膜淋巴结内繁殖 病毒血症 手足口病、神经系统感染。n n肠道病毒：呼吸道传播 在扁桃体或咽部淋巴结内繁殖 病毒血症 手足口病、神经系统感染等。第四页，共三十一页。手足口病诊疗指南(LIN)三、临床表现三、临床表现（一）普通（一）普通(ptng)(ptng)病例病例 n n发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹(qizhn)(qizhn)、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。n n部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。n n部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现为斑丘疹。第五页，共三十一页。手足口病诊疗指南(LIN)手、足、口手、足、口HMFD的典型的典型(dinxng)临床表临床表现现第六页，共三十一页。手足口病诊疗指南(LIN)重症可少皮疹(pzhn)或无皮疹(pzhn)第七页，共三十一页。手足口病诊疗指南(LIN)（二）重症病例（二）重症病例(bngl)(bngl)n n重型 出现神经系统受累表现(bioxin)(bioxin)。如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。第八页，共三十一页。手足口病诊疗指南(LIN)n n危重型1.神经系统表现：频繁抽搐、昏迷(hnm)(hnm)、脑疝2.呼吸系统表现：呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。3.循环系统表现：休克等循环功能不全表现：面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾）发绀；出面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾）发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减慢，冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。第九页，共三十一页。手足口病诊疗指南(LIN)神经神经(shnjng)(shnjng)源性肺水肿发病机理源性肺水肿发病机理 n n冲击伤理论：冲击伤理论：CNS CNS（下丘脑、孤束核）损伤（下丘脑、孤束核）损伤颅内压颅内压交感神经兴奋交感神经兴奋儿茶酚儿茶酚胺胺 血流重新分布血流重新分布 肺血流量肺血流量 肺毛细血管床有效滤过压肺毛细血管床有效滤过压 肺水肿肺水肿 血流冲击血流冲击血管内皮损伤血管内皮损伤通透性通透性 肺水肿加剧。肺水肿加剧。n n 渗透缺陷渗透缺陷(quxin)(quxin)理论：理论：肺内肺内 受体兴奋性受体兴奋性 支气管和肺动脉平滑肌细胞支气管和肺动脉平滑肌细胞 收缩收缩 腺体分泌腺体分泌 炎性介质释放炎性介质释放 肺内肺内 受体兴奋性受体兴奋性 支气管和肺动脉平滑肌细胞支气管和肺动脉平滑肌细胞 扩张扩张 腺体分泌腺体分泌 肺泡肺泡 型细胞型细胞 第十页，共三十一页。手足口病诊疗指南(LIN)神经神经(shnjng)(shnjng)源性肺水肿的高危因素源性肺水肿的高危因素n n高血糖n n白细胞升高n n急性迟缓性瘫痪n n三者共同构成神经源性肺水肿的高危(o wi)(o wi)因素第十一页，共三十一页。手足口病诊疗指南(LIN)四、辅助四、辅助(fzh)(fzh)检查检查 n n（一）血常规（一）血常规 白细胞计数正常或降低，病情危重者白细胞计数可明显升高。n n（二）血生化检查、血气分析（二）血生化检查、血气分析 部分病例可有轻度谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，病情危重者可有肌钙蛋白（cTnI）、血糖(xutng)(xutng)升高。C反应蛋白（CRP）一般不升高。乳酸水平升高。第十二页，共三十一页。手足口病诊疗指南(LIN)n n（三）病原学检查。（三）病原学检查。CoxA16、EV71等肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。n n（四）胸（四）胸X线检查。线检查。可表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，部分病例以单侧为著。n n（五）磁共振。（五）磁共振。神经系统受累者可有异常改变，以脑干、脊髓(j su)(j su)灰质损害为主。第十三页，共三十一页。手足口病诊疗指南(LIN)n n脑脊液检查脑脊液检查(jinch)(jinch)n n病原学检查病原学检查 n n血清学检查血清学检查 n n脑电图脑电图 n n心电图心电图 第十四页，共三十一页。手足口病诊疗指南(LIN)五五、诊诊 断断 n n无皮疹病例，临床不宜诊断为手足(shuz)(shuz)口病。EV71肠道病毒特异性核酸阳性者可诊断EV71肠道病毒感染n n极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。第十五页，共三十一页。手足口病诊疗指南(LIN)六、鉴别六、鉴别(jinbi)(jinbi)诊断诊断n n丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹 n n其他病毒所致脑炎其他病毒所致脑炎(no yn)(no yn)或脑膜炎或脑膜炎n n脊髓灰质炎脊髓灰质炎 n n肺炎肺炎 n n暴发性心肌炎暴发性心肌炎 第十六页，共三十一页。手足口病诊疗指南(LIN)七、重症病例早期七、重症病例早期(zoq)(zoq)识别识别 n n3 3岁以下岁以下 n n持续高热不退持续高热不退n n精神差、呕吐精神差、呕吐(u t)(u t)、易惊、肢体抖动、无力、易惊、肢体抖动、无力n n呼吸、心率增快呼吸、心率增快n n出冷汗、末梢循环不良出冷汗、末梢循环不良n n高血压或低血压高血压或低血压n n外周血白细胞计数明显增高外周血白细胞计数明显增高(1510(15109/L)9/L)或显著降低或显著降低(210(9(9mmol/L)mmol/L)第十七页，共三十一页。手足口病诊疗指南(LIN)八、处置八、处置(chzh)(chzh)流程流程 n n普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊n n3岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐，病程在5天以内应留观 n n重症病例应住院治疗 n n危重病例及时收入重症监护(jinh)(jinh)病房（ICU）第十八页，共三十一页。手足口病诊疗指南(LIN)九、治疗九、治疗(zhlio)(zhlio)n n普通病例：对症治疗，无特效(txio)(txio)抗病毒药物n n一般治疗：注意隔离，避免交叉感染，适当休息，做好口腔和皮肤护理n n对症治疗：发热、抽搐等可采用中西医结合治疗第十九页，共三十一页。手足口病诊疗指南(LIN)n n抗生素一般不使用 有细菌感染征象时可用 早留取标本做病原学检查，尽量针对性用药n n轻症患儿退热，勿用阿司匹林和激素(j s)(j s)n n严重高血糖时可应用胰岛素（0.250.5u/kg.次，皮下注射）第二十页，共三十一页。手足口病诊疗指南(LIN)手足口病危手足口病危(bn wi)(bn wi)重病例抢救重病例抢救第二十一页，共三十一页。手足口病诊疗指南(LIN)危重症前兆危重症前兆(qinzho)(qinzho)n n持续(chx)(chx)昏睡n n频繁呕吐n n抽搐第二十二页，共三十一页。手足口病诊疗指南(LIN)神经源性肺水肿的高危神经源性肺水肿的高危(o wi)(o wi)因素因素n n高血糖n n白细胞升高n n急性迟缓性瘫痪n n三者共同(gngtng)(gngtng)构成神经源性肺水肿的高危因素第二十三页，共三十一页。手足口病诊疗指南(LIN)神经系统神经系统(shnjngxtng)(shnjngxtng)受累的治疗受累的治疗n n降颅压：限液、甘露醇降颅压：限液、甘露醇0.5-1.0g/kg.0.5-1.0g/kg.次，次，Q4-8hQ4-8h一次一次n n静脉注射丙种球蛋白：总量静脉注射丙种球蛋白：总量2g/kg2g/kg，分，分2525天天n n糖皮质激素：有争议，参考糖皮质激素：有争议，参考(cnko)(cnko)剂量剂量 甲基强的松龙甲基强的松龙 1-2mg/kg.d 1-2mg/kg.d；冲击剂量；冲击剂量10mg-20mg/kgd 10mg-20mg/kgd（儿童（儿童医院医院5mg/kg.5mg/kg.次，次，2 2次次/日）日）氢化可的松氢化可的松 3-5mg/kg.d 3-5mg/kg.d 地塞米松地塞米松 0.2-0.5mg/kg.d (0.2-0.5mg/kg.d (0.5mg-1.0mg/kgd)0.5mg-1.0mg/kgd)病情凶险可考虑加大剂量病情凶险可考虑加大剂量对症治疗：如降温、镇静、止惊对症治疗：如降温、镇静、止惊严密观察病情恶化，密切监护严密观察病情恶化，密切监护第二十四页，共三十一页。手足口病诊疗指南(LIN)呼吸、循环衰竭呼吸、循环衰竭(shuiji)(shuiji)的治疗的治疗n n保持呼吸道通畅、氧疗n n监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度n n头肩部抬高1530度、插胃管、导尿n n开放两条静脉通道n n普通吸氧鼻导管给氧法n n不能纠正严重(ynzhng)(ynzhng)缺氧：气管插管和呼吸支持n n有呼吸衰竭，特别是肺水肿者早插管第二十五页，共三十一页。手足口病诊疗指南(LIN)早期早期(zoq)(zoq)上机指征上机指征 n n频繁抽搐 n n眼球震颤 n n呼吸节律改变（节律不齐、呼吸暂停、双吸气、抽泣样呼吸、叹气(tn q)(tn q)样呼吸）n n安静时与体温无关的呼吸频率增快，大于5060次/分 n n短期内肺部出现湿罗音 n n胸片肺部有渗出性改变 n n面色苍白、苍灰、紫绀 n n四肢末梢湿冷、苍白或紫绀，毛细血管充盈时间延长（大于3秒）第二十六页，共三十一页。手足口病诊疗指南(LIN)呼吸机参数呼吸机参数(cnsh)(cnsh)调节调节n n吸入氧浓度80%-100%，PIP 20-30cmH2O，PEEP 4-8cmH2O，f 20-40次/分，潮气量6-8ml/kg左右。n n呼吸机参数根据血气、X线胸片结果随时调整n n肺出血主要依靠(yko)(yko)呼吸机正压止血，可增加PEEPn n频繁吸痰不利于止血第二十七页，共三十一页。手足口病诊疗指南(LIN)循环循环(xnhun)(xnhun)衰竭治疗衰竭治疗n n开放两条静脉通道，维持(wich)(wich)血压稳定的情况下，限制液体入量 n n有条件予深静脉置管，建立静脉通路困难，推荐骨髓输液n n血管活性药物：可选用多巴胺、米力农（维持量0.3750.75ug/kg.min）、多巴酚丁胺(2 10ug/kg.min)酚妥拉明 2 5(ug/kg.min)去甲肾上腺素(1 10ug/kg.min)第二十八页，共三十一页。手足口病诊疗指南(LIN)死亡率降低死亡率降低(jingd)(jingd)的主要原因的主要原因n n对医护人员专业培训n n在神经系统受累(shu li)(shu li)的早期发现并收住院、早期治疗n n及时对症处理，丙种球蛋白的应用n nICU的建立和完善第二十九页，共三十一页。手足口病诊疗指南(LIN)第三十页，共三十一页。手足口病诊疗指南(LIN)内容(nirng)总结手足口病诊疗指南（2010年版）。重症可少皮疹或无皮疹。白细胞计数正常或降低，病情危重者白细胞计数可明显升高。CoxA16、EV71等肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。EV71肠道病毒特异性核酸阳性者可诊断(zhndun)EV71肠道病毒感染。外周血白细胞计数明显增高(15109/L)或显著降低(2109/L)。降颅压：限液、甘露醇0.5-1.0g/kg.次，Q4-8h一次。普通吸氧鼻导管给氧法。谢谢第三十一页，共三十一页。手足口病诊疗指南(LIN)