手外科肌腱缝合课件

骨科缝合技术骨科缝合技术(jsh)基础培训基础培训Basic Training on Orthopedic Suture Technique 中华医学会骨科学分会中华医学会骨科学分会(fn hu)创伤学组创伤学组推荐医师培训项目推荐医师培训项目第一页，共五十五页。1顾立强中山大学附一院显微创伤中山大学附一院显微创伤(chungshng)(chungshng)骨科骨科手外科肌腱手外科肌腱(jjin)缝合缝合第二页，共五十五页。2手指(shuzh)肌腱损伤第三页，共五十五页。3肌腱修复历史(lsh)回顾2020世纪世纪 2020年代：年代：手外科专科出现，手外科肌腱无创修复手外科专科出现，手外科肌腱无创修复BunnellBunnell（19441944）：手外科棘手问题手外科棘手问题肌腱损伤后手指功能恢复较差肌腱损伤后手指功能恢复较差 主张主张鞘内屈指腱损伤，一期闭合伤口，二期鞘内屈指腱损伤，一期闭合伤口，二期肌腱移植肌腱移植2020世纪世纪 6060年代年代（Potenza,Lindsay,Peacock Potenza,Lindsay,Peacock）：肌腱愈合过程研究）：肌腱愈合过程研究2020世纪世纪 7070年代年代（Matthews,Lundborg,Manske Matthews,Lundborg,Manske）：肌腱具有内源愈合能力）：肌腱具有内源愈合能力VerdanVerdan（19601960）,Kleinert,Kleinert（19671967）：指屈肌腱的早期修复，术后早期锻炼：指屈肌腱的早期修复，术后早期锻炼BelusaBelusa（19811981）：各区指屈肌腱早期修复均优于二期修复；只要各区指屈肌腱早期修复均优于二期修复；只要(zhyo)(zhyo)条件允许，条件允许，应尽量早期修复应尽量早期修复（严重感染、严重或广泛的挤压伤与撕脱伤时除外）（严重感染、严重或广泛的挤压伤与撕脱伤时除外）2020世纪世纪 9090年代年代（Savage,Silfverskiold,Tang Savage,Silfverskiold,Tang 汤锦波）：汤锦波）：采用抗张力强的肌腱缝合方法，术后主被动相结合或主动活动方法，采用抗张力强的肌腱缝合方法，术后主被动相结合或主动活动方法，可提高肌腱修复疗效可提高肌腱修复疗效Elliot,Barbieri,Evans,Mass,Tang(2007):Elliot,Barbieri,Evans,Mass,Tang(2007):肌腱断裂发生率肌腱断裂发生率3%7%第四页，共五十五页。4肌腱缝合肌腱缝合(fngh)原则原则（Bunnell 1918Bunnell 1918）1.保证肌腱愈合而不产生分离保证肌腱愈合而不产生分离2.2.不绞勒肌腱不绞勒肌腱3.3.肌腱表面无结肌腱表面无结4.4.对肌腱产生较小的创伤对肌腱产生较小的创伤方法：十字交叉方法：十字交叉(jioch)缝合缝合 Bunnell缝合缝合(fngh)第五页，共五十五页。5肌腱肌腱(jjin)的常见缝合方法的常见缝合方法双十字双十字KesslerKleinertBunnell8字字第六页，共五十五页。6肌腱的常见缝合肌腱的常见缝合(fngh)方法方法Tsuge（津下（津下套圈套圈(to qun)法）法）鱼口鱼口(y ku)状状第七页，共五十五页。7h区：区：手指中节（拇指近节）中点手指中节（拇指近节）中点 到肌腱止点（只一条肌腱）到肌腱止点（只一条肌腱）h区：区：远侧掌横纹到手指中节中点远侧掌横纹到手指中节中点 （肌腱位于纤维鞘管内，（肌腱位于纤维鞘管内，难处理，效果差）难处理，效果差）h区：区：腕横韧带远侧缘至腕横韧带远侧缘至 远侧掌横纹远侧掌横纹h区：区：腕管区腕管区(9条肌腱及正中神经条肌腱及正中神经)h区：区：肌腱起始肌腱起始(q sh)处至腕管前处至腕管前 （前臂区）（前臂区）手屈指肌腱(jjin)分区第八页，共五十五页。8手伸指肌腱(jjin)分区第九页，共五十五页。9肌腱(jjin)的营养方式1.腱鞘区腱鞘区滑液：滑液：滑液是腱鞘区滑液是腱鞘区屈肌腱的主要屈肌腱的主要营养来源，进入到腱鞘内营养来源，进入到腱鞘内肌腱肌腱 的血液供应不起决定性的血液供应不起决定性营养作用营养作用(zuyng)滑液营养肌腱的方式：主动扩散滑液营养肌腱的方式：主动扩散+滑液在手指运动时被动挤入组织滑液在手指运动时被动挤入组织2.前臂至手掌区前臂至手掌区血液供应：血液供应：屈肌腱通过其腱周膜接受周围组织节段性血液供应，肌腱屈肌腱通过其腱周膜接受周围组织节段性血液供应，肌腱内内 血管沿腱束之间纵向走行血管沿腱束之间纵向走行第十页，共五十五页。10肌腱愈合生物(shngw)过程鞘外肌腱愈合过程：鞘外肌腱愈合过程：纤维支架形成期（第纤维支架形成期（第1周）周）结缔组织增生期（第结缔组织增生期（第2周）周）肌腱胶原纤维形成期（第肌腱胶原纤维形成期（第3周起）周起）吸收期吸收期鞘内肌腱愈合过程鞘内肌腱愈合过程（MatthewsMatthews）：肌腱外膜细胞和肌腱实质的腱内细胞具有分裂增生能力，在肌腱损伤后向断端处肌腱外膜细胞和肌腱实质的腱内细胞具有分裂增生能力，在肌腱损伤后向断端处移动，参与愈合；移动，参与愈合；也有腱周组织的细胞参与损伤肌腱的愈合过程。也有腱周组织的细胞参与损伤肌腱的愈合过程。两者参与程度差异两者参与程度差异(chy)和肌腱的受损程度、营养状态、腱周组织完整性密切相关。和肌腱的受损程度、营养状态、腱周组织完整性密切相关。一方面要有利于肌腱愈合，另一方面又不要形成有害的致密粘连一方面要有利于肌腱愈合，另一方面又不要形成有害的致密粘连第十一页，共五十五页。11肌腱粘连肌腱粘连?机制机制(jzh)：参与肌腱愈合的肌腱细胞和腱周组织来源的外源细胞参与肌腱愈合的肌腱细胞和腱周组织来源的外源细胞（成纤（成纤 维细胞为主）维细胞为主）生长成连接成一整体的组织生长成连接成一整体的组织预防：预防：无创技术操作无创技术操作（减少腱外膜损伤）（减少腱外膜损伤）合理的肌腱缝合方法合理的肌腱缝合方法腱周组织的修复与重建腱周组织的修复与重建使用粘连侵入的屏障物使用粘连侵入的屏障物药物使用药物使用（透明质酸，二甲基硅油，几丁糖）（透明质酸，二甲基硅油，几丁糖）术后早期功能锻炼（肌腱活动）术后早期功能锻炼（肌腱活动）肌腱修复的两大问题肌腱修复的两大问题肌腱粘连肌腱粘连(zhnlin)、肌腱断裂、肌腱断裂Atik B,et al.A new Method in tendon repair.Ann Plast Surg,2008,60:252-253Tang JB.Indications,methods,postoperative motion and outcome evalution of primary flexor tendon repair in zone 2.J Hand Surg,2007,32E:118-129 第十二页，共五十五页。12肌腱粘连预防肌腱粘连预防?术后被动活动：术后被动活动：一定程度上可防止一定程度上可防止(fngzh)肌腱粘连，无修复肌腱断裂的肌腱粘连，无修复肌腱断裂的 危险危险术后主动活动：术后主动活动：增加肌腱的滑动，减少修复肌腱与周围结构的粘连增加肌腱的滑动，减少修复肌腱与周围结构的粘连 （Small 1984,Taras 1996,Tang 2001,Sirotakova 2004），但必须但必须采用抗张力强的肌腱缝线与肌腱缝合方法采用抗张力强的肌腱缝线与肌腱缝合方法，以减少修复肌腱断裂的危险以减少修复肌腱断裂的危险术后早期功能锻炼有利于肌腱愈合术后早期功能锻炼有利于肌腱愈合术后被动锻炼利于腱细胞增生、腱愈合强度，减少术后粘连术后被动锻炼利于腱细胞增生、腱愈合强度，减少术后粘连术后主动活动更利于肌腱内源性愈合能力的发挥，有利于术后腱愈合强度和速度术后主动活动更利于肌腱内源性愈合能力的发挥，有利于术后腱愈合强度和速度肌腱修复的两大问题肌腱修复的两大问题肌腱粘连肌腱粘连(zhnlin)、肌腱断裂肌腱断裂Atik B,et al.A new Method in tendon repair.Ann Plast Surg,2008,60:252-253Tang JB.Indications,methods,postoperative motion and outcome evalution of primary flexor tendon repair in zone 2.J Hand Surg,2007,32E:118-129 第十三页，共五十五页。13肌腱断裂肌腱断裂?改良改良Kessler缝合法缝合法（Silfverskiold 1994,Tang 1994，Robertson 1992）预防：预防：环绕断端吻合处作连续周边缝合后，可提高抗张强度环绕断端吻合处作连续周边缝合后，可提高抗张强度 多组的、抗张力强度较强的缝合法多组的、抗张力强度较强的缝合法双双Kessler缝合法缝合法双津下缝合法双津下缝合法多组腱内缝合法：多组腱内缝合法：采用三组圈套尼龙线缝合肌腱，增加了肌腱的缝合强度，采用三组圈套尼龙线缝合肌腱，增加了肌腱的缝合强度，（Tang法）法）但不会破坏走行于肌腱背侧的血循环但不会破坏走行于肌腱背侧的血循环Silfverskiold法：法：在完成在完成Kessler缝合后，在跨越肌腱的断端上加以较为强刚缝合后，在跨越肌腱的断端上加以较为强刚 的交叉编织腱外膜缝合，大大增加了缝合牢度的交叉编织腱外膜缝合，大大增加了缝合牢度主要用于主要用于区指屈肌腱损伤的修复，区指屈肌腱损伤的修复，尤其适应于术后主动和被动尤其适应于术后主动和被动(bidng)相结合的康复活动相结合的康复活动肌腱修复肌腱修复(xif)的两大问题的两大问题肌腱粘连、肌腱粘连、肌腱断裂肌腱断裂Atik B,et al.A new Method in tendon repair.Ann Plast Surg,2008,60:252-253Tang JB.Indications,methods,postoperative motion and outcome evalution of primary flexor tendon repair in zone 2.J Hand Surg,2007,32E:118-129 第十四页，共五十五页。14双津下缝合法双津下缝合法(hf)津下埋入式套圈津下埋入式套圈(to qun)缝合法缝合法改良双套圈改良双套圈(to qun)缝合法缝合法第十五页，共五十五页。15多组腱内缝合法多组腱内缝合法（M-Tang法）法）采用三组圈套尼龙线缝合肌腱采用三组圈套尼龙线缝合肌腱(jjin)，增加了肌，增加了肌腱腱(jjin)的缝合强度，但不会破坏走行于肌腱的缝合强度，但不会破坏走行于肌腱(jjin)背侧的血循环背侧的血循环Tang JB.Indications,methods,postoperative motion and outcome evalution of primary flexor tendon repair in zone 2.J Hand Surg,2007,32E:118-129第十六页，共五十五页。16半结锁定半结锁定(su dn)式缝合法式缝合法Semi-knot locking suture(SKLS)第十七页，共五十五页。17Strickland缝合法缝合法(hf)MGH缝合法缝合法(hf)Miller B,et al.Flexor tendon repairs:the impact of fiberwire on gaping and locking core sutures.JHand Surg,2007,32A:591-596第十八页，共五十五页。18角状内锁定角状内锁定(su dn)缝合技术缝合技术 Angular Technique of Interlocking(ATIK)Atik B,et al.A new method in tendon repair:angular technique of interlocking(ATIK).Ann Plast Surg,2008,60:251-253 第十九页，共五十五页。19Wilms缝合法(hf)D.Beden缝合法(hf)田岛缝合法(hf)Verdan缝合法第二十页，共五十五页。20Robertson缝合法缝合法(hf)(1992)第二十一页，共五十五页。21Running缝合法缝合法（连续（连续(linx)周边）周边）Cross-stitch缝合法缝合法（Silfverskiold周边周边(zhu bin)缝合）缝合）Halsted缝合法缝合法(hf)（周边缝合）（周边缝合）新周边方法新周边方法第二十二页，共五十五页。22中轴远距离包埋缝合法中轴远距离包埋缝合法(hf)（钢丝线）（钢丝线）中轴远距离包埋缝合法中轴远距离包埋缝合法(hf)（慕斯线）（慕斯线）第二十三页，共五十五页。23肌腱的缝合必须在创面肌腱的缝合必须在创面(chungmin)能一期愈合的前提下进行能一期愈合的前提下进行肌腱在无明显张力下进行缝合肌腱在无明显张力下进行缝合最好有两组或以上独立缝线最好有两组或以上独立缝线缝合材料缝合材料必须具备抗拉力强，对肌腱损伤小，在肌腱愈合前不吸必须具备抗拉力强，对肌腱损伤小，在肌腱愈合前不吸收收缝合过程中做到无创操作，充分保护肌腱周围组织，始终保持肌腱湿润缝合过程中做到无创操作，充分保护肌腱周围组织，始终保持肌腱湿润缝合较光滑、不绞勒肌腱，不明显破坏分子肌腱的营养，尽量减少肌腱缝合较光滑、不绞勒肌腱，不明显破坏分子肌腱的营养，尽量减少肌腱缝合线或线结露于表面缝合线或线结露于表面肌腱端端(dun dun)缝合原则肌腱愈合肌腱愈合(yh)生物过程、缝合材料、缝合方法、操作技术生物过程、缝合材料、缝合方法、操作技术第二十四页，共五十五页。24肌腱缝合(fngh)材料PROLENE组织反应最小组织反应最小,光滑光滑,创伤最小创伤最小,不吸收不吸收,永久永久(yngji)支撑支撑组织层次组织层次缝线缝线组织层次组织层次缝线缝线皮肤皮肤抗抗菌菌薇薇乔乔、快快薇薇乔乔,普普理理灵、爱惜良灵、爱惜良关节囊关节囊抗抗 菌菌 薇薇 乔乔、PDSII皮下组织皮下组织抗菌薇乔、快薇乔抗菌薇乔、快薇乔腱鞘腱鞘抗菌薇乔抗菌薇乔肌肉筋膜肌肉筋膜抗菌薇乔、抗菌薇乔、PDSII骨膜骨膜抗菌薇乔抗菌薇乔肌肉肌肉抗菌薇乔、抗菌薇乔、PDSII血管血管普理灵、爱惜良普理灵、爱惜良肌腱肌腱爱惜邦爱惜邦、普理灵、普理灵神经神经普理灵、爱惜良普理灵、爱惜良第二十五页，共五十五页。25手部缝合手部缝合(fngh)层次层次第二十六页，共五十五页。26*注册商标(zh c shn bio)TrademarkProlene 普理灵普理灵人工合成人工合成不可吸收不可吸收(xshu)Blooming 工艺单股单股延展性延展性惰性最强,组织反应极小永久支撑表面极其(jq)光滑平滑穿过组织减少细菌附着打结后扁平,更加牢靠被誉为会说话的缝合线-创伤最小的缝线创伤最小的缝线第二十七页，共五十五页。27手外科基本肌腱手外科基本肌腱(jjin)缝合技术缝合技术第二十八页，共五十五页。281.先用止血钳夹住肌腱断端拉紧。在距断端先用止血钳夹住肌腱断端拉紧。在距断端 1.5cm处，用直针处，用直针 将将3-0尼龙线（双针线）尼龙线（双针线）横穿肌腱。横穿肌腱。2.大约在肌腱进针大约在肌腱进针(jn zhn)处上处上1mm处将两直针斜行处将两直针斜行 在在6mm处穿出。处穿出。3.大约在肌腱出针处上大约在肌腱出针处上5mm处用刀片切除肌处用刀片切除肌 腱断端。腱断端。Bunnell缝合法缝合法(hf)(hf)第二十九页，共五十五页。29Bunnell缝合法缝合法(hf)(hf)4.大约在肌腱大约在肌腱(jjin)出针处上出针处上1mm处将现直针斜行进针，由肌腱处将现直针斜行进针，由肌腱 断端穿出。断端穿出。5.拉紧由肌腱断端穿出的缝线。拉紧由肌腱断端穿出的缝线。第三十页，共五十五页。306.于另一断端用刀片修平后，将两直针于另一断端用刀片修平后，将两直针 由断端斜行在离断端由断端斜行在离断端 5mm处两侧处两侧(lin c)穿出。穿出。7.在出针处在出针处1mm处将两直针斜行交叉在处将两直针斜行交叉在 6mm处穿出，再将直针在穿出处上处穿出，再将直针在穿出处上 1mm横行穿出。横行穿出。8.拉紧打结。拉紧打结。Bunnell缝合法缝合法(hf)(hf)第三十一页，共五十五页。31Bunnell缝合法缝合法(hf)(hf)评价评价(pngji)：1.缝合较可靠，不似简单缝合肌腱法易劈裂缝合较可靠，不似简单缝合肌腱法易劈裂 2.吻合处粗糙面少吻合处粗糙面少 3.方法较繁琐方法较繁琐,损伤较大损伤较大 4.现有时用于前臂区屈伸肌腱的修复现有时用于前臂区屈伸肌腱的修复,很少用于手指、手掌及腕部很少用于手指、手掌及腕部肌腱肌腱的修复的修复第三十二页，共五十五页。32Kessler I.The“grasping”technique for tendon repair.Hand，1973，5:253-255改良(giling)Kessler缝合法1.用两针头将两端肌腱用两针头将两端肌腱(jjin)固定。在离断端固定。在离断端8 10mm处用处用3-0尼龙线尼龙线 （双针线）首先横穿肌腱的一端（双针线）首先横穿肌腱的一端,在肌腱出针处上在肌腱出针处上23mm处处 将双直针稍斜穿入肌腱，平行肌腱后由肌腱断面穿出。将双直针稍斜穿入肌腱，平行肌腱后由肌腱断面穿出。2.按上述同样步骤再于肌腱的另一断端做同样操作。按上述同样步骤再于肌腱的另一断端做同样操作。3.将肌腱两断端靠拢，并将缝线拉紧打结。将肌腱两断端靠拢，并将缝线拉紧打结。第三十三页，共五十五页。33Kessler I.The“grasping”technique for tendon repair.Hand，1973，5:253-255改良改良(giling)(giling)Kessler缝合法缝合法4.作肌腱的核心缝合后，环绕断端吻合作肌腱的核心缝合后，环绕断端吻合(wnh)处用处用5-0或或6-0单线作单线作 连续周边缝合，使肌腱修复的断端平整光滑。连续周边缝合，使肌腱修复的断端平整光滑。第三十四页，共五十五页。34Kessler I.The“grasping”technique for tendon repair.Hand，1973，5:253-255改良改良(giling)(giling)Kessler缝合法缝合法单线单线(dnxin)Kessler缝合缝合改良改良(giling)Kessler缝合缝合双线双线Kessler缝合缝合评价：评价：1.操作较简便，损伤较小，对肌腱内血供影响较小操作较简便，损伤较小，对肌腱内血供影响较小 2.有利于伤指的早期功能锻炼有利于伤指的早期功能锻炼,减少术后肌腱断裂和粘连减少术后肌腱断裂和粘连 3.单纯单纯Kessler缝合易撕裂，但环绕断端吻合处作连续周缝合易撕裂，但环绕断端吻合处作连续周 边缝合后，可提高抗张强度边缝合后，可提高抗张强度 4.可用于各区屈伸肌腱的修复可用于各区屈伸肌腱的修复第三十五页，共五十五页。35津下津下套圈套圈(to qun)(to qun)缝合法缝合法评价：评价：1.使用特制带针圈形线，操作简便，使用特制带针圈形线，操作简便，可在小切口内进行缝合可在小切口内进行缝合 2.损伤较小，对肌腱损伤较小，对肌腱(jjin)内血供影响小，肌腱内血供影响小，肌腱(jjin)愈合快愈合快 3.肌腱断端对合好、可靠，术后粘连少而局限肌腱断端对合好、可靠，术后粘连少而局限 4.可用于各区屈伸肌腱的修复可用于各区屈伸肌腱的修复第三十六页，共五十五页。368字缝合字缝合(fngh)双十字缝合法双十字缝合法(hf)其它肌腱其它肌腱(jjin)缝合方法缝合方法评价：评价：1.操作简单，节省时间，但抗张强度较差操作简单，节省时间，但抗张强度较差 2.仅用于病情需要尽快结束缝合时仅用于病情需要尽快结束缝合时第三十七页，共五十五页。37伸肌腱伸肌腱(jjin)修复方法修复方法2针肌腱核心缝合针肌腱核心缝合(fngh)后，环绕断端吻合处作后，环绕断端吻合处作 连续周边缝合连续周边缝合(fngh)第三十八页，共五十五页。38评价：评价：1.用于前臂或手掌部断裂用于前臂或手掌部断裂(dun li)屈肌腱的修复屈肌腱的修复 2.肌腱移位修复时肌腱移位修复时 3.尤其是两断端直接相差较大时更适用尤其是两断端直接相差较大时更适用鱼嘴样缝合法鱼嘴样缝合法(hf)第三十九页，共五十五页。39编织编织(binzh)缝合法缝合法Kulikov YI,et al.An in vitro biomechanical study coparing the spiral linking technique against the pulvertaft weave for tendon repair.J Hand Surg,2007,32E:377-381Pulvertaft 编织编织(binzh)缝合法缝合法螺旋状缝合法螺旋状缝合法(hf)第四十页，共五十五页。40常见肌腱断裂部位的修复常见肌腱断裂部位的修复(xif)技术技术第四十一页，共五十五页。411.伸肌腱止点断裂(dun li)修复第四十二页，共五十五页。422.中节指骨平面伸肌腱断裂(dun li)修复第四十三页，共五十五页。433.近节指间关节平面伸肌腱(jjin)断裂修复第四十四页，共五十五页。444.掌指关节平面伸肌腱断裂(dun li)修复第四十五页，共五十五页。455.掌骨(zhngg)平面伸肌腱断裂修复第四十六页，共五十五页。466.屈肌腱(jjin)止点（区Dp1）断裂修复第四十七页，共五十五页。477.中节指骨平面(pngmin)屈肌腱（区Dp2）断裂修复第四十八页，共五十五页。488.近节指骨平面屈肌腱(jjin)（区Dp2）断裂修复第四十九页，共五十五页。499.手掌平面屈肌腱手掌平面屈肌腱(jjin)（区区Dp3）断裂修复断裂修复第五十页，共五十五页。5010.手腕平面手腕平面(pngmin)屈肌腱屈肌腱（区区Dp4）断裂修复断裂修复第五十一页，共五十五页。51术后被动屈指、主动(zhdng)伸指活动第五十二页，共五十五页。52手外科肌腱(jjin)修复小结手术指征：手术指征：肌腱断裂肌腱断裂手术时机：手术时机：尽量一期修复尽量一期修复修复方法：修复方法：改良改良Kessler缝合法、缝合法、Bunnel缝合法缝合法 津下津下套圈套圈缝合法缝合法手术要求：手术要求：无创修复无创修复 缝合材料缝合材料(cilio)抗拉力强，对肌腱损伤小，抗拉力强，对肌腱损伤小，能保障术后主动活动能保障术后主动活动 术后处理：术后处理：早期锻炼，主被动相结合，或主动活动早期锻炼，主被动相结合，或主动活动修复目的：修复目的：恢复功能恢复功能临床问题：临床问题：防粘连、防防粘连、防断裂断裂第五十三页，共五十五页。53谢 谢!54第五十四页，共五十五页。54内容(nirng)总结骨科缝合技术(jsh)基础培训。20世纪 20年代：手外科专科出现，手外科肌腱无创修复。Bunnell（1944）：手外科棘手问题肌腱损伤后手指功能恢复较差。Silfverskiold法：在完成Kessler缝合后，在跨越肌腱的断端上加以较为强刚。由断端斜行在离断端 5mm处两侧穿出。7.在出针处1mm处将两直针斜行交叉在。6mm处穿出，再将直针在穿出处上。3.将肌腱两断端靠拢，并将缝线拉紧打结。54第五十五页，共五十五页。