手术切口分类及抗生素应用课件

南昌大学晏晨阳第一页，共二十五页。手术切口分类及抗生素应用既往将手术切口分为三类：I类清洁切口、II类可能污染的切口及III类污染切口。在实践中发现这种分类(fn li)方法不够完善。为了更好地评估手术切口的污染情况，目前普遍将切口分为4类(其中II+III类相当于原来的II类)第二页，共二十五页。手术切口分类及抗生素应用第三页，共二十五页。手术切口分类及抗生素应用第四页，共二十五页。手术切口分类及抗生素应用第五页，共二十五页。手术切口分类及抗生素应用 列列别 标准准I类（清洁）切口手术未进入炎症区，未进入呼吸道、及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者II类（清洁污染）切口手术进入呼吸道、及泌尿生殖道但无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术III类（污染）切口 新鲜开放性创伤手术：手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染；无菌技术有明显缺陷（如紧急开胸心脏按压）者IV类（污秽感染）切口有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术 第六页，共二十五页。手术切口分类及抗生素应用SSI是指围手术期(个别情况在围手术期以后)发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染，如切口感染、脑脓肿、腹膜炎。【SSI约占全部医院感染的15，占外科病人医院感染的3540。】SSI的概念比“伤口感染要宽，因为(yn wi)它包含了手术曾经涉及到的器官和腔隙的感染比“手术后感染的概念要窄而且具体，因为它不包括那些发生在手术后不同时期，但与手术操作没有直接关系的感染，如肺炎、尿路感染等。以手术治疗为中心(zhngxn)，包含手术前、手术中以及手术后的一段时间第七页，共二十五页。手术切口分类及抗生素应用1切口浅部感染：术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：(1)切口浅层有脓性分泌物；(2)切口浅层分泌物培养(piyng)出致病菌；(3)具有下列症状之一：疼痛或压痛，局部红、肿、热，医师将切口开放；(4)外科医师诊断为切口浅部感染缝线脓点及戳孔周围有分泌物不列为手术部位感染。第八页，共二十五页。手术切口分类及抗生素应用 2切口深部感染：术后30天内(如有人工植入物如人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节、大块人工修补材料等则术后1年内)发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：(1)从切口深部流出脓液；(2)切口深部白行裂开或由医师主动打开，细菌培养(piyng)阳性且具备下列症状体征之一：体温38，局部疼痛或压痛；(3)临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿：(4)外科医师诊断为切口深部感染感染同时累及切口浅部及深部者，应诊断为深部感染第九页，共二十五页。手术切口分类及抗生素应用3器官腔隙感染：术后30天内(如有人工植入物则术后1年内)、发生在手术(shush)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：(1)放置于器官腔隙的引流管有脓性引流物；(2)器官腔隙的液体或组织培养有致病菌；(3)经手术或病理组织学或影像学诊断器官腔隙有脓肿；(4)外科医师诊断为器官腔隙感染。第十页，共二十五页。手术切口分类及抗生素应用 20042004年年9 9月卫生部制订了月卫生部制订了抗菌药物临床应用指导抗菌药物临床应用指导原则原则，其目的：，其目的：规范、科学用药规范、科学用药规范、科学用药规范、科学用药(yn yo)(yn yo)(yn yo)(yn yo)，提高细菌性感染的抗菌治疗水平；，提高细菌性感染的抗菌治疗水平；，提高细菌性感染的抗菌治疗水平；，提高细菌性感染的抗菌治疗水平；避免用药混乱，减少和延缓细菌耐药避免用药混乱，减少和延缓细菌耐药避免用药混乱，减少和延缓细菌耐药避免用药混乱，减少和延缓细菌耐药 减少抗菌药物的毒副反应，保障患者用药安全；减少抗菌药物的毒副反应，保障患者用药安全；减少抗菌药物的毒副反应，保障患者用药安全；减少抗菌药物的毒副反应，保障患者用药安全；降低医药费用，节约医疗资源。降低医药费用，节约医疗资源。降低医药费用，节约医疗资源。降低医药费用，节约医疗资源。第十一页，共二十五页。手术切口分类及抗生素应用严格掌握抗菌药物治疗性应用的指征严格掌握抗菌药物治疗性应用的指征细菌性感染者细菌性感染者 症状症状体征体征 血尿常规血尿常规胸片胸片真菌、分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体、原虫真菌、分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体、原虫真菌、分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体、原虫真菌、分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体、原虫(yun chn)(yun chn)(yun chn)(yun chn)感染感染感染感染 第十二页，共二十五页。手术切口分类及抗生素应用尽早查明感染病原，根据病原种类及尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物细菌药敏试验细菌药敏试验经验治疗经验治疗住院病人住院病人门诊病人门诊病人第十三页，共二十五页。手术切口分类及抗生素应用按照药物的抗菌作用特点按照药物的抗菌作用特点(tdin)(tdin)及其体内过程特点选择用药及其体内过程特点选择用药药药效效学学 药药代代学学 抗菌谱抗菌谱抗菌谱抗菌谱抗菌活性抗菌活性抗菌活性抗菌活性吸收、分布吸收、分布代谢代谢(dixi)(dixi)、排、排泄泄 第十四页，共二十五页。手术切口分类及抗生素应用综合病人病情、病原菌种类及抗菌药物特点综合病人病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌药物治疗方案制订抗菌药物治疗方案病原菌病原菌感染部位感染部位感染严重感染严重程度程度病人的生理病人的生理病人的生理病人的生理病理情况病理情况病理情况病理情况第十五页，共二十五页。手术切口分类及抗生素应用联合应用抗菌药物必须联合应用抗菌药物必须(bx)(bx)(bx)(bx)有明确指征有明确指征病原菌未病原菌未病原菌未病原菌未明的严重明的严重明的严重明的严重感染感染感染感染混合感染混合感染重症感染重症感染长程治疗长程治疗长程治疗长程治疗易产生耐药易产生耐药易产生耐药易产生耐药第十六页，共二十五页。手术切口分类及抗生素应用5a、由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。5b、联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素(tu bo jn s)类等其它内酰胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素B与氟胞嘧啶联合。5c、联合用药通常采用2种药物，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。第十七页，共二十五页。手术切口分类及抗生素应用严格掌握抗菌药物预防性应用的基本严格掌握抗菌药物预防性应用的基本严格掌握抗菌药物预防性应用的基本严格掌握抗菌药物预防性应用的基本(jbn)(jbn)(jbn)(jbn)原则原则原则原则内科及儿科内科及儿科内科及儿科内科及儿科预防用药预防用药预防用药预防用药外科手术外科手术外科手术外科手术预防用药预防用药预防用药预防用药第十八页，共二十五页。手术切口分类及抗生素应用内科内科(nik)(nik)(nik)(nik)抗菌药物预防用药指征抗菌药物预防用药指征综合病症或易发感染综合病症或易发感染 预防用药指征预防用药指征 昏迷昏迷1 1、体温体温38382 2、周围血象周围血象WBC1210WBC12109 9/L/L，N80%N80%3 3、呼吸道分泌物明显增加（喉头痰鸣）呼吸道分泌物明显增加（喉头痰鸣）4 4、有多器官功能衰竭有多器官功能衰竭5 5、糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒6 6、心肺复苏后心肺复苏后 中性粒细胞减少中性粒细胞减少 中性粒细胞中性粒细胞1101109 9/L/L 重症肝炎重症肝炎1 1、肝性脑病、肝性脑病2 2、重度腹水、重度腹水3 3、使用激素、使用激素 上呼吸道感染患者上呼吸道感染患者病毒感染并伴有下述一项者：病毒感染并伴有下述一项者：1 1、疑有继发细菌感染、疑有继发细菌感染2 2、年龄、年龄36060岁岁3 3、周围血象、周围血象WBC1010WBC10109 9/L,N80%/L,N80%第十九页，共二十五页。手术切口分类及抗生素应用手术手术(shush)(shush)(shush)(shush)预防应用抗菌药的适应证预防应用抗菌药的适应证类切口类切口类切口类切口(qi ku)(qi ku)(qi ku)(qi ku)手术时间较短者尽量不用抗菌药物。手术时间较短者尽量不用抗菌药物。手术时间较短者尽量不用抗菌药物。手术时间较短者尽量不用抗菌药物。类清洁手术，时间长、创伤大、一旦类清洁手术，时间长、创伤大、一旦类清洁手术，时间长、创伤大、一旦类清洁手术，时间长、创伤大、一旦(ydn)(ydn)(ydn)(ydn)感染后果严重者感染后果严重者感染后果严重者感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、骨关节、门脉高压症手术）（如开颅、心脏和大血管、骨关节、门脉高压症手术）（如开颅、心脏和大血管、骨关节、门脉高压症手术）（如开颅、心脏和大血管、骨关节、门脉高压症手术）类清洁手术病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免类清洁手术病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免类清洁手术病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免类清洁手术病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄）疫低下，高龄）疫低下，高龄）疫低下，高龄）类清洁手术使用人工材料或人工装置的手术类清洁手术使用人工材料或人工装置的手术类清洁手术使用人工材料或人工装置的手术类清洁手术使用人工材料或人工装置的手术类（清洁类（清洁类（清洁类（清洁-污染）切口及部分污染）切口及部分污染）切口及部分污染）切口及部分类（污染）切口手术，主要是进类（污染）切口手术，主要是进类（污染）切口手术，主要是进类（污染）切口手术，主要是进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道的手术入胃肠道、呼吸道、女性生殖道的手术入胃肠道、呼吸道、女性生殖道的手术入胃肠道、呼吸道、女性生殖道的手术严重污染的严重污染的严重污染的严重污染的类切口及类切口及类切口及类切口及类切口，应治疗性使用抗菌药物，类切口，应治疗性使用抗菌药物，类切口，应治疗性使用抗菌药物，类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于预防不属于预防不属于预防不属于预防第二十页，共二十五页。手术切口分类及抗生素应用 临临床床(ln(ln(ln(ln chun)chun)chun)chun)围围术术期期选选药药结结合合手手术术部部位位常常见见的的正正常常菌菌丛丛与与致致病病微微生生物物，一一般般选选择择一一线线有有针针对对性性的的药药物物、价格低廉、毒副反应较轻药品。价格低廉、毒副反应较轻药品。头孢菌素类抗菌素头孢菌素类抗菌素为首选为首选 一般一般不用喹诺酮不用喹诺酮类药物类药物第二十一页，共二十五页。手术切口分类及抗生素应用 首剂用药时机首剂用药时机首剂用药时机首剂用药时机极为关键，极为关键，极为关键，极为关键，应在手术开始前应在手术开始前应在手术开始前应在手术开始前2020202030 min30 min30 min30 min开开开开始给药，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到始给药，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到始给药，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到始给药，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度有效浓度有效浓度有效浓度(nngd)(nngd)(nngd)(nngd)(MIC(MIC(MIC(MIC90909090)；在手术室给药而不是在病房给在手术室给药而不是在病房给在手术室给药而不是在病房给在手术室给药而不是在病房给药；应静脉给药，药；应静脉给药，药；应静脉给药，药；应静脉给药，2020202030 min30 min30 min30 min滴完；滴完；滴完；滴完；常用常用常用常用 -内酰胺类抗生素半衰期为内酰胺类抗生素半衰期为内酰胺类抗生素半衰期为内酰胺类抗生素半衰期为1 1 1 12 h2 h2 h2 h，若手术时间，若手术时间，若手术时间，若手术时间超过超过超过超过h h h h或或或或出血量出血量出血量出血量1500ml1500ml1500ml1500ml，应给第个剂量，必要时还可用，应给第个剂量，必要时还可用，应给第个剂量，必要时还可用，应给第个剂量，必要时还可用第次。第次。第次。第次。第二十二页，共二十五页。手术切口分类及抗生素应用vv抗抗抗抗菌菌菌菌药药药药物物物物的的的的有有有有效效效效覆覆覆覆盖盖盖盖时时时时间间间间应应应应包包包包括括括括整整整整个个个个手手手手术术术术过过过过程程程程和和和和手手手手术术术术结结结结束束束束后后后后4 4 4 4小小小小时时时时，总总总总的的的的预预预预防防防防用用用用药药药药(yn(yn(yn(yn yo)yo)yo)yo)时时时时间间间间不不不不超超超超过过过过24242424小小小小时时时时，个个个个别别别别情情情情况况况况可可可可延延延延长长长长至至至至48484848小小小小时时时时。手手手手术术术术时时时时间较短间较短间较短间较短(2(2(2(12109/L，N80%。3、周围血象WBC10109/L,N80%第二十五页，共二十五页。手术切口分类及抗生素应用