认识肱骨髁上骨折

认识肱骨髁上骨折认识肱骨髁上骨折肱肱骨骨髁髁上上骨骨折折l l 肱骨髁上骨折指肱骨髁上骨折指肱骨髁上骨折指肱骨髁上骨折指肱骨内、肱骨内、肱骨内、肱骨内、外髁上外髁上外髁上外髁上cmcmcmcm范围内范围内范围内范围内的骨折，多的骨折，多的骨折，多的骨折，多见于见于见于见于12121212岁以下的儿童，尤以岁以下的儿童，尤以岁以下的儿童，尤以岁以下的儿童，尤以岁儿童岁儿童岁儿童岁儿童的发生率最高，为的发生率最高，为的发生率最高，为的发生率最高，为儿童的常见骨折，发病率约占儿童的常见骨折，发病率约占儿童的常见骨折，发病率约占儿童的常见骨折，发病率约占儿童全身骨折的儿童全身骨折的儿童全身骨折的儿童全身骨折的26.7%26.7%26.7%26.7%。同时。同时。同时。同时老年人也会存在此类型骨折。老年人也会存在此类型骨折。老年人也会存在此类型骨折。老年人也会存在此类型骨折。一一、解解剖剖生生理理l l1 1 1 1、肱骨髁上为肱骨髁上为肱骨髁上为肱骨髁上为坚质与松质骨的交界处坚质与松质骨的交界处坚质与松质骨的交界处坚质与松质骨的交界处，结构扁，结构扁，结构扁，结构扁薄，前有薄，前有薄，前有薄，前有冠状窝冠状窝冠状窝冠状窝，后有，后有，后有，后有鹰咀窝鹰咀窝鹰咀窝鹰咀窝两窝间仅隔一层薄两窝间仅隔一层薄两窝间仅隔一层薄两窝间仅隔一层薄骨片，成为应力上的弱点。骨片，成为应力上的弱点。骨片，成为应力上的弱点。骨片，成为应力上的弱点。l l2 2 2 2、肱骨下端参与肘关节构造，有二个生理角度：肱骨下端参与肘关节构造，有二个生理角度：肱骨下端参与肘关节构造，有二个生理角度：肱骨下端参与肘关节构造，有二个生理角度：l l前倾角前倾角前倾角前倾角3030303050505050度度度度。（侧位片）。（侧位片）。（侧位片）。（侧位片）l l携带角携带角携带角携带角1010101015151515度。度。度。度。（正位片）（正位片）（正位片）（正位片）l l骨折后可使上述角度发生改变，影响功能。骨折后可使上述角度发生改变，影响功能。骨折后可使上述角度发生改变，影响功能。骨折后可使上述角度发生改变，影响功能。l l3 3 3 3、肱骨下端周围有重要血管、神经通过：、肱骨下端周围有重要血管、神经通过：、肱骨下端周围有重要血管、神经通过：、肱骨下端周围有重要血管、神经通过：l l（）前外侧：（）前外侧：（）前外侧：（）前外侧：桡神经桡神经桡神经桡神经 。图（图（图（图（1 1 1 1）l l（）前中部：（）前中部：（）前中部：（）前中部：正中神经、肱动脉正中神经、肱动脉正中神经、肱动脉正中神经、肱动脉 。图（图（图（图（2 2 2 2）l l（）内后方：（）内后方：（）内后方：（）内后方：尺神经尺神经尺神经尺神经。图（图（图（图（3 3 3 3）二、病因病机二、病因病机l l一、伸展型：占一、伸展型：占一、伸展型：占一、伸展型：占90909090，多见。，多见。，多见。，多见。l l跌倒时肘关节伸直、手掌撑地，尺骨鹰嘴向前施加应力跌倒时肘关节伸直、手掌撑地，尺骨鹰嘴向前施加应力跌倒时肘关节伸直、手掌撑地，尺骨鹰嘴向前施加应力跌倒时肘关节伸直、手掌撑地，尺骨鹰嘴向前施加应力致干骺端骨折。致干骺端骨折。致干骺端骨折。致干骺端骨折。l l骨折多为斜行，近端向前方、远端向后方移位。骨折多为斜行，近端向前方、远端向后方移位。骨折多为斜行，近端向前方、远端向后方移位。骨折多为斜行，近端向前方、远端向后方移位。l l容易损伤肱动脉和正中神经。容易损伤肱动脉和正中神经。容易损伤肱动脉和正中神经。容易损伤肱动脉和正中神经。l l伸展型可分1.尺偏（内收）型：内侧骨膜完整，外侧骨膜断裂，远折断常内旋，向尺侧移位，内侧皮质常压缩，易内翻愈合。2.桡偏（外展）型：病理机制与上相反。l l 尺偏型尺偏型尺偏型尺偏型 桡偏型桡偏型桡偏型桡偏型 l l尺偏型桡偏型尺偏型桡偏型尺偏型桡偏型尺偏型桡偏型l l、屈曲型：只占、屈曲型：只占、屈曲型：只占、屈曲型：只占2 2 2 210101010l l（1 1 1 1）跌倒时肘关节屈曲、肘后部着地，暴力经肱尺关）跌倒时肘关节屈曲、肘后部着地，暴力经肱尺关）跌倒时肘关节屈曲、肘后部着地，暴力经肱尺关）跌倒时肘关节屈曲、肘后部着地，暴力经肱尺关节向上传导所致。节向上传导所致。节向上传导所致。节向上传导所致。l l（2 2 2 2）骨折远端向前上）骨折远端向前上）骨折远端向前上）骨折远端向前上 方移位。方移位。方移位。方移位。l l（3 3 3 3）血管、神经损伤）血管、神经损伤）血管、神经损伤）血管、神经损伤 机会较少近端可挫伤机会较少近端可挫伤机会较少近端可挫伤机会较少近端可挫伤 尺神经。尺神经。尺神经。尺神经。l l3 3 3 3。粉碎型髁上。粉碎型髁上。粉碎型髁上。粉碎型髁上+间骨折间骨折间骨折间骨折l l（1 1 1 1）多见于大龄儿童和成年人。）多见于大龄儿童和成年人。）多见于大龄儿童和成年人。）多见于大龄儿童和成年人。l l（2 2 2 2）内、外髁劈裂，骨折线呈）内、外髁劈裂，骨折线呈）内、外髁劈裂，骨折线呈）内、外髁劈裂，骨折线呈“T”T”T”T”字、字、字、字、“Y”Y”Y”Y”字、不规字、不规字、不规字、不规则形。则形。则形。则形。伸展型骨折移位分类l lI型：骨折无移位l lII型：远折端后倾或同时横向移位，后侧皮质仍完整。IIa单纯远折端后倾，后侧皮质完整。IIb骨折有横向移位或兼有远折断倾斜。l l III型：骨折断端完全移位，皮质无接触。针对不同分型，文献提示治疗方案：型，原位曲肘前臂旋前90固定，46周左右拆除A、B型，手法整复后固定方法同前型，若手法复位失败，（无论是否伴随神经血管症状）应积极尽早手术治疗。三三、诊诊断断l l、伤后肘部肿胀、疼痛、肘关节呈半伸位，不、伤后肘部肿胀、疼痛、肘关节呈半伸位，不、伤后肘部肿胀、疼痛、肘关节呈半伸位，不、伤后肘部肿胀、疼痛、肘关节呈半伸位，不能屈伸活动。能屈伸活动。能屈伸活动。能屈伸活动。l l、移位较大者，局部明显肿胀、有皮下瘀斑和、移位较大者，局部明显肿胀、有皮下瘀斑和、移位较大者，局部明显肿胀、有皮下瘀斑和、移位较大者，局部明显肿胀、有皮下瘀斑和张力性水泡。张力性水泡。张力性水泡。张力性水泡。图（图（图（图（4 4 4 4）l l、伸直型骨折：肘部呈、伸直型骨折：肘部呈、伸直型骨折：肘部呈、伸直型骨折：肘部呈 靴状靴状靴状靴状 畸形，肘后三畸形，肘后三畸形，肘后三畸形，肘后三点关系（肘三角）无改变。点关系（肘三角）无改变。点关系（肘三角）无改变。点关系（肘三角）无改变。图（图（图（图（5 5 5 5）l l、肱肱肱肱骨骨骨骨髁髁髁髁上上上上压压压压痛痛痛痛，有有有有骨骨骨骨擦擦擦擦音音音音和和和和异异异异常常常常活活活活动动动动。l l、片片片片显显显显示示示示骨骨骨骨折折折折。图图图图（6 6 6 6）四四、并并发发症症l l1 1 1 1、前臂缺血性肌挛缩前臂缺血性肌挛缩前臂缺血性肌挛缩前臂缺血性肌挛缩l l 又称又称olkmannolkmann氏肌挛缩。原因：骨折块和血氏肌挛缩。原因：骨折块和血肿的胀力肿的胀力挤压肱动脉及其分支挤压肱动脉及其分支，使血管受压、痉挛，使血管受压、痉挛，导致导致前臂屈肌缺血前臂屈肌缺血、水肿，神经麻痹（肌肉缺血、水肿，神经麻痹（肌肉缺血小时可发生功能障碍，小时可发生功能障碍，1212小时即不可逆坏死。小时即不可逆坏死。神经缺血神经缺血3030分钟即感觉异常，分钟即感觉异常，12122424小时造成不可逆小时造成不可逆损害）最后损害）最后肌肉坏死，疤痕挛缩肌肉坏死，疤痕挛缩，发生畸形。，发生畸形。5P征l l肢痛难忍（Pain）l l桡动脉搏动消失（Pulselessness）l l皮肤苍白（Pallow）l l感觉异常（Paresthesia）l l肌肉无力或瘫痪（Paralysis）l l被动牵拉痛l l前期出现症状：前期出现症状：前期出现症状：前期出现症状：l l（）前臂和手部皮肤苍白、发凉、发麻，疼痛（）前臂和手部皮肤苍白、发凉、发麻，疼痛（）前臂和手部皮肤苍白、发凉、发麻，疼痛（）前臂和手部皮肤苍白、发凉、发麻，疼痛剧烈。剧烈。剧烈。剧烈。l l（）手指不能伸屈，被动伸屈时疼痛加剧。（）手指不能伸屈，被动伸屈时疼痛加剧。（）手指不能伸屈，被动伸屈时疼痛加剧。（）手指不能伸屈，被动伸屈时疼痛加剧。l l（）桡动脉博动减弱或消失。（）桡动脉博动减弱或消失。（）桡动脉博动减弱或消失。（）桡动脉博动减弱或消失。l l后期出现症状：后期出现症状：后期出现症状：后期出现症状：l l肌肉坏死，疤痕挛缩，肌肉坏死，疤痕挛缩，肌肉坏死，疤痕挛缩，肌肉坏死，疤痕挛缩，爪状手爪状手爪状手爪状手 畸形。畸形。畸形。畸形。图图图图（7 7 7 7）l l2 2、正中神经损伤正中神经损伤。l l（1 1 1 1）第一、二指不能屈曲，第三指屈曲不全。）第一、二指不能屈曲，第三指屈曲不全。）第一、二指不能屈曲，第三指屈曲不全。）第一、二指不能屈曲，第三指屈曲不全。l l（2 2 2 2）拇指不能对掌、对指。）拇指不能对掌、对指。）拇指不能对掌、对指。）拇指不能对掌、对指。l l（3 3 3 3）桡侧三个半手指掌侧及背侧远端皮肤感觉）桡侧三个半手指掌侧及背侧远端皮肤感觉）桡侧三个半手指掌侧及背侧远端皮肤感觉）桡侧三个半手指掌侧及背侧远端皮肤感觉障碍。障碍。障碍。障碍。l l（4 4 4 4）后期前臂部分屈肌和大鱼际肌萎缩（猿掌）。）后期前臂部分屈肌和大鱼际肌萎缩（猿掌）。）后期前臂部分屈肌和大鱼际肌萎缩（猿掌）。）后期前臂部分屈肌和大鱼际肌萎缩（猿掌）。l l3 3、桡桡神神经经损损伤伤。（1）虎口区皮肤感觉消失或减弱 （2）垂腕畸形、伸指障碍 l l4 4 4 4、肘内翻畸形肘内翻畸形肘内翻畸形肘内翻畸形。图（图（图（图（8 8 8 8）l l年龄越小发生率越高，原因尚未完全清楚，通常认年龄越小发生率越高，原因尚未完全清楚，通常认年龄越小发生率越高，原因尚未完全清楚，通常认年龄越小发生率越高，原因尚未完全清楚，通常认为：为：为：为：l l（）远端尺偏移位未纠正。（）远端尺偏移位未纠正。（）远端尺偏移位未纠正。（）远端尺偏移位未纠正。l l（）骨折远端内旋移位。（）骨折远端内旋移位。（）骨折远端内旋移位。（）骨折远端内旋移位。l l（）内侧皮质塌陷，失去支撑，愈合过程中自动（）内侧皮质塌陷，失去支撑，愈合过程中自动（）内侧皮质塌陷，失去支撑，愈合过程中自动（）内侧皮质塌陷，失去支撑，愈合过程中自动尺偏。尺偏。尺偏。尺偏。预防肘内翻畸形l l闭合复位后肢体应固定于有利骨折稳定位置，闭合复位后肢体应固定于有利骨折稳定位置，伸展尺偏型骨折应固定在前臂充分旋前和锐角屈伸展尺偏型骨折应固定在前臂充分旋前和锐角屈肘位；肘位；l l通过手法过度复位骨折使内侧骨膜断裂，消除通过手法过度复位骨折使内侧骨膜断裂，消除不利复位因素；不利复位因素；l l骨折复位骨折复位7 71010天换伸肘位石膏管型，最大限度天换伸肘位石膏管型，最大限度伸肘，同时手法矫正远段内倾；伸肘，同时手法矫正远段内倾；l l不稳定骨折或肢肿严重不容许锐角屈肘固定者不稳定骨折或肢肿严重不容许锐角屈肘固定者骨折复位后应经皮穿针固定，否则牵引治疗；骨折复位后应经皮穿针固定，否则牵引治疗；l l切开复位务必使复骨折正常对线，携物角宁可切开复位务必使复骨折正常对线，携物角宁可过矫，莫取不足。内固定要稳固可靠。过矫，莫取不足。内固定要稳固可靠。l l5 5 5 5、肘肘肘肘外外外外翻翻翻翻畸畸畸畸形形形形。（少少少少见见见见）l l6 6 6 6、迟迟迟迟发发发发性性性性尺尺尺尺神神神神经经经经炎炎炎炎。l l7 7 7 7、关关关关节节节节功功功功能能能能障障障障碍碍碍碍l l8 8 8 8、骨骨骨骨化化化化性性性性肌肌肌肌炎炎炎炎五五、治治疗疗l l（一一一一）无无无无移移移移位位位位骨骨骨骨折折折折：l l屈屈屈屈肘肘肘肘9 9 9 90 0 0 0，超超超超肘肘肘肘关关关关节节节节小小小小夹夹夹夹板板板板或或或或石石石石膏膏膏膏固固固固定定定定4 4 4 46 6 6 6周周周周。图图图图（9 9 9 9）l l（二二二二）有有有有移移移移位位位位骨骨骨骨折折折折：l l1 1 1 1、手手手手法法法法整整整整复复复复：l l（1 1 1 1）先先先先在在在在牵牵牵牵引引引引下下下下纠纠纠纠正正正正侧侧侧侧方方方方移移移移位位位位和和和和旋旋旋旋转转转转移移移移位位位位。l l（2 2 2 2）伸伸伸伸展展展展型型型型：助助助助手手手手牵牵牵牵引引引引前前前前臂臂臂臂逐逐逐逐渐渐渐渐将将将将肘肘肘肘关关关关节节节节屈屈屈屈曲曲曲曲，术术术术者者者者用用用用手手手手法法法法推推推推远远远远端端端端向向向向前前前前，拉拉拉拉近近近近端端端端向向向向后后后后，使使使使其其其其复复复复位位位位。l l（3 3 3 3）屈屈屈屈曲曲曲曲型型型型：助助助助手手手手牵牵牵牵引引引引前前前前臂臂臂臂逐逐逐逐渐渐渐渐将将将将肘肘肘肘关关关关节节节节伸伸伸伸直直直直，术术术术者者者者用用用用手手手手法法法法推推推推近近近近端端端端向向向向前前前前，拉拉拉拉远远远远端端端端向向向向后后后后，使使使使其其其其复复复复位位位位。l l（4 4 4 4）粉粉粉粉碎碎碎碎型型型型：尺尺尺尺骨骨骨骨鹰鹰鹰鹰嘴嘴嘴嘴牵牵牵牵引引引引，配配配配合合合合手手手手法法法法复复复复位位位位。图图图图（1 1 1 10 0 0 0）l l2 2 2 2、石石石石膏膏膏膏固固固固定定定定：l l（1 1 1 1）伸伸伸伸展展展展型型型型：屈屈屈屈肘肘肘肘9 9 9 90 0 0 0-1 1 1 11 1 1 10 0 0 0度度度度，固固固固定定定定3 3 3 3-4 4 4 4周周周周。l l（2 2 2 2）屈屈屈屈曲曲曲曲型型型型：先先先先伸伸伸伸肘肘肘肘位位位位（4 4 4 40 0 0 0-6 6 6 60 0 0 0度度度度）固固固固定定定定3 3 3 3周周周周，后后后后逐逐逐逐渐渐渐渐改改改改为为为为屈屈屈屈肘肘肘肘9 9 9 90 0 0 0固固固固定定定定2 2 2 2-3 3 3 3周周周周。l l（三）注意事项：（三）注意事项：（三）注意事项：（三）注意事项：l l（）原则上诊断明确后应尽早实行手法复位，（）原则上诊断明确后应尽早实行手法复位，（）原则上诊断明确后应尽早实行手法复位，（）原则上诊断明确后应尽早实行手法复位，可用石膏托固定或皮肤牵引，抬高患肢，复位可用石膏托固定或皮肤牵引，抬高患肢，复位可用石膏托固定或皮肤牵引，抬高患肢，复位可用石膏托固定或皮肤牵引，抬高患肢，复位后及时观察后及时观察后及时观察后及时观察X X X X线复位情况。线复位情况。线复位情况。线复位情况。l l（）发现血管存在损伤（桡动脉波动、远端（）发现血管存在损伤（桡动脉波动、远端（）发现血管存在损伤（桡动脉波动、远端（）发现血管存在损伤（桡动脉波动、远端皮温），应松解固定，解除断端对血管的挤压，皮温），应松解固定，解除断端对血管的挤压，皮温），应松解固定，解除断端对血管的挤压，皮温），应松解固定，解除断端对血管的挤压，将肘关节置于半屈位，严密观察，如无好转，将肘关节置于半屈位，严密观察，如无好转，将肘关节置于半屈位，严密观察，如无好转，将肘关节置于半屈位，严密观察，如无好转，行手术探查。行手术探查。行手术探查。行手术探查。伸展型基于分型的治疗Ia型 可不必整复，使用长臂石膏后托固定患肢于屈肘位90120度，前臂旋转中立位46周。Ib型 此型骨折有移位趋势，要求固定于稳定位置，即尺偏型骨折需固定于屈肘120度，前臂最大旋前位，桡偏型骨折固定于屈肘位90100度，前臂旋后90度位。远段后倾角度须矫正。l lIIaIIa型型 此型仅后侧皮质保持连续，手法复位要轻此型仅后侧皮质保持连续，手法复位要轻柔，以免失去稳定。内侧皮质压缩柔，以免失去稳定。内侧皮质压缩 明显者，单靠前臂旋前固定难以防止肘内翻或携明显者，单靠前臂旋前固定难以防止肘内翻或携带角丧失，有条件可经皮穿入克式针固定。带角丧失，有条件可经皮穿入克式针固定。l lII bII b型型 若为横断性或内侧皮质无压缩的稳定骨折，若为横断性或内侧皮质无压缩的稳定骨折，可在麻醉下闭合复位石膏固定，尽可能屈肘可在麻醉下闭合复位石膏固定，尽可能屈肘9090度，若条件不容许可暂时固定在度，若条件不容许可暂时固定在9090度位，一周后度位，一周后肿消再换石膏，加大屈曲角度，或先牵引肿消再换石膏，加大屈曲角度，或先牵引3535天天消肿后再行整复。若为长斜骨折或内侧皮质有压消肿后再行整复。若为长斜骨折或内侧皮质有压缩可根据具体情况选择闭合复位经皮穿针固定或缩可根据具体情况选择闭合复位经皮穿针固定或牵引治疗。牵引治疗。l l IIIa IIIa型型 若无合并损伤处理原则与若无合并损伤处理原则与II bII b型骨折相似，型骨折相似，因软组织损伤较因软组织损伤较II bII b型重，骨折不稳定趋势也较前型重，骨折不稳定趋势也较前者大，更适于牵引或内固定治疗。者大，更适于牵引或内固定治疗。l l IIIbIIIb型型 此型骨折容易产生原发或继发性血管神此型骨折容易产生原发或继发性血管神经并发症，手法复位难度大有风险。处理前应经并发症，手法复位难度大有风险。处理前应详细检查和记录有无神经血管损伤症状，复位过详细检查和记录有无神经血管损伤症状，复位过程需注意脉搏变化。由于软组织损伤重，肢体肿程需注意脉搏变化。由于软组织损伤重，肢体肿胀显著，骨折大多不稳定，复位成功应以克氏针胀显著，骨折大多不稳定，复位成功应以克氏针固定，若无闭合穿针条件，选择牵引治疗较为适固定，若无闭合穿针条件，选择牵引治疗较为适宜。手术治疗可使骨折充分复位，肘前筋膜间室宜。手术治疗可使骨折充分复位，肘前筋膜间室高压得到缓解，避免了闭合复位可能引起的各种高压得到缓解，避免了闭合复位可能引起的各种严重并发症。严重并发症。屈曲型的治疗 治疗基本原则与伸展型基本相同但手法复位方向相反。在肘关节屈曲40度左右行外固定，46周后开始主动练习肘关节屈伸活动。内外翻残留的处理l l儿童期肱骨髁上骨折复位时，桡侧或尺侧移位未儿童期肱骨髁上骨折复位时，桡侧或尺侧移位未得到纠正或合并严重骨骺损伤，骨折愈合后可出得到纠正或合并严重骨骺损伤，骨折愈合后可出现肘内外翻畸形。经过观察畸形有加重的趋势合现肘内外翻畸形。经过观察畸形有加重的趋势合并有功能障碍者可在并有功能障碍者可在12141214岁时行肱骨下端截骨岁时行肱骨下端截骨矫正术。矫正术。典型病例MB型一例思考图图（1 1）l l 桡神经沿肱桡肌和桡神经沿肱桡肌和桡神经沿肱桡肌和桡神经沿肱桡肌和肱肌之间下行，至肱骨肱肌之间下行，至肱骨肱肌之间下行，至肱骨肱肌之间下行，至肱骨外髁处分为深、浅两支外髁处分为深、浅两支外髁处分为深、浅两支外髁处分为深、浅两支向下行走。向下行走。向下行走。向下行走。图（图（2 2）l l 正中神经、肱动脉在肘窝部肱骨下端与肱二头肌腱膜正中神经、肱动脉在肘窝部肱骨下端与肱二头肌腱膜正中神经、肱动脉在肘窝部肱骨下端与肱二头肌腱膜正中神经、肱动脉在肘窝部肱骨下端与肱二头肌腱膜之间下行，肱二头肌腱止于桡骨粗隆，其腱膜斜向内与前之间下行，肱二头肌腱止于桡骨粗隆，其腱膜斜向内与前之间下行，肱二头肌腱止于桡骨粗隆，其腱膜斜向内与前之间下行，肱二头肌腱止于桡骨粗隆，其腱膜斜向内与前臂筋膜相连，肱动脉与正中神经被约束于肌腱内侧、腱膜臂筋膜相连，肱动脉与正中神经被约束于肌腱内侧、腱膜臂筋膜相连，肱动脉与正中神经被约束于肌腱内侧、腱膜臂筋膜相连，肱动脉与正中神经被约束于肌腱内侧、腱膜弓的下方。弓的下方。弓的下方。弓的下方。（返回）图图（3 3）尺神经（返回）图图（4 4）（返回）图图（5 5）靴状畸形（返回）图（图（6 6）（返回）图（图（7 7）前臂屈肌缺血性肌挛缩(书上的图画及实例)（返回）图（图（8 8）（返回）图图（9 9）（返回）图图（1 10 0）（返回）骨科大夫日常工作餐，有米，有菜，低脂、低碳。谢谢结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！50