血液透析常见类型及选择

血液透析常见类型及选择血液透析常见类型及选择弥散n n弥散是溶质通过半透膜的一种方式，主要驱动力是浓度差，在一个限定的空间，半透膜两侧的物质有达到相同浓度的趋势。对流 对流是溶质通过半透膜的另一种方式，在跨膜压差的作用下，溶质及溶剂一起通过半透膜。血液净化的原理血液净化的原理n n清除血液中的有害物质，主要清除方式有：弥散、对流及清除血液中的有害物质，主要清除方式有：弥散、对流及清除血液中的有害物质，主要清除方式有：弥散、对流及清除血液中的有害物质，主要清除方式有：弥散、对流及吸附，不同的净化模式清除原理不同：吸附，不同的净化模式清除原理不同：吸附，不同的净化模式清除原理不同：吸附，不同的净化模式清除原理不同：n nHDHD弥散弥散弥散弥散n nHF HF 对流对流对流对流n nHDF HDF 弥散、对流弥散、对流弥散、对流弥散、对流n nCRRTCRRT对流及部分吸附对流及部分吸附对流及部分吸附对流及部分吸附n nHP HP、IA IA吸附吸附吸附吸附n n不同物质被清除的方式也不同，小分子物质弥散效果好，不同物质被清除的方式也不同，小分子物质弥散效果好，不同物质被清除的方式也不同，小分子物质弥散效果好，不同物质被清除的方式也不同，小分子物质弥散效果好，中大分子物质则以对流及吸附效果好。中大分子物质则以对流及吸附效果好。中大分子物质则以对流及吸附效果好。中大分子物质则以对流及吸附效果好。n n根据不同的临床需要，甚至在病情的不同阶段，选择恰当根据不同的临床需要，甚至在病情的不同阶段，选择恰当根据不同的临床需要，甚至在病情的不同阶段，选择恰当根据不同的临床需要，甚至在病情的不同阶段，选择恰当的治疗模式。的治疗模式。的治疗模式。的治疗模式。血液透析（HD）的概念工作原理：利用半透膜两侧离子浓度差，通过工作原理：利用半透膜两侧离子浓度差，通过弥弥 散作用散作用进行溶质的交换，直到离子浓进行溶质的交换，直到离子浓 度平衡。度平衡。特点：特点：治疗时间治疗时间3-43-4小时，间歇性治疗，血液小时，间歇性治疗，血液 透析机器，普通的透析膜，清除透析机器，普通的透析膜，清除小分子小分子 物质物质较好（较好（MW5000Dal MW5000DalMW5000Dal）。）。n n血液滤过是模仿肾小球滤过和肾小管重吸收原理，以对流方式清除体内过多的水分和尿毒症毒素。与血液透析相比，血滤具有对血流动力学影响小、中分子物质清除率高等优点。适应症HFHF适于急、慢性肾衰患者，特别是伴有以下情况者：适于急、慢性肾衰患者，特别是伴有以下情况者：n n常规透析易发生低血压常规透析易发生低血压n n顽固性高血压顽固性高血压n n常规血透不能控制的体液过多和心力衰竭常规血透不能控制的体液过多和心力衰竭n n严重继发性甲状旁腺功能亢进严重继发性甲状旁腺功能亢进n n尿毒症神经病变尿毒症神经病变n n心血管功能不稳定、多脏器衰竭及病情危重者心血管功能不稳定、多脏器衰竭及病情危重者禁忌症HF无绝对禁忌症，但出现如下情况时应慎用n n药物难以纠正的严重休克或低血压n n严重心肌病变导致的心力衰竭n n严重心律失常n n精神障碍不能配合血液净化治疗血液透析滤过（HDF）n n血液透析滤过（HDF）是血液透析和血液滤过的结合，具有两种治疗模式的优点，可通过弥散和对流两种机制清除溶质，在单位时间内比单独的血液透析或血液滤过清除更多的中小分子物质。适应症及禁忌症n n血液透析滤过适应症和血液滤过相似n n血液透析滤过禁忌症同血液透析单纯超滤单纯超滤一、定义和概述n n单纯超滤单纯超滤是通过对流转运机制，采用容量控制或压力控制，经过透析器或血滤器的半透膜等渗地从全血中除去水分的一种治疗方法。在单纯超滤治疗过程中，不需要使用透析液和置换液。4008S 4008S进入单超状态时，平衡腔里的新鲜透析液和废液都不再进入单超状态时，平衡腔里的新鲜透析液和废液都不再流动，透析液不能进入透析器内与血液交换，所以此时不存在流动，透析液不能进入透析器内与血液交换，所以此时不存在透析，超滤泵工作将患者的水分通过透析器脱出，从而实现单透析，超滤泵工作将患者的水分通过透析器脱出，从而实现单超的目的。超的目的。适应证n n药物治疗效果不佳的各种原因所致的严重水肿；n n难治性心力衰竭；n n急、慢性肺水肿。禁忌证无绝对禁忌证，但下列情况应慎用。n n严重低血压；n n致命性心律失常；n n存在血栓栓塞疾病高度风险的患者。设备选择n n可依据各医院实际情况，选择普通血液透析机、单纯超滤机或连续性床旁血滤机等。在单纯超滤过程中，血液透析机处于旁路状态，连续性床旁血滤机置换液、透析液处于停止状态，通过跨膜压完成超滤过程。治疗方式和处方n n选择单纯超滤，还是缓慢连续性超滤（slow continuous ultrafiltration，SCUF）应从患者病情及设备条件等方面权衡利弊后确定。SCUF是利用对流原理清除溶质和水分的一种特殊治疗方式。主要适用于心血管功能状态不稳定而又需要超滤脱水的患者。SCUF的特点是不补充置换液，也不用透析液，与单纯超滤比较，SCUF的超滤率较低，持续时间可视病情需要延长，对血流动力学影响较小，患者更容易耐受。n n单纯超滤原则上每次超滤量（脱水量）以不超过体重的45为宜。通常超滤率设定为12L/h，但可依据实际临床情况进行调整。首次超滤量原则上不超过3L。n nSCUF的超滤率一般设定为25ml/min，可根据临床实际情况适时调整，原则上一次SCUF的超滤液总量不宜超过4L。连续性肾脏替代治疗的定义（continuous renal replacement therapycontinuous renal replacement therapy，CRRTCRRT）n n一组体外血液净化的治疗技术，每天持续治疗以24h小时为目标的.n n所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称n n不仅替代功能受损的肾脏，更扩展到常见危重疾病急救n n与机械通气和全胃肠外营养地位同样重要 主要技术n n缓慢连续超滤（缓慢连续超滤（slow continuous ultrafiltrationslow continuous ultrafiltration，SCUFSCUF）n n连续性静静脉血液滤过（连续性静静脉血液滤过（continuous venovenous hemofiltrationcontinuous venovenous hemofiltration，CVVHCVVH）n n连续性静静脉血液透析滤过（连续性静静脉血液透析滤过（continuous venovenous continuous venovenous hemodiafiltrationhemodiafiltration，CVVHDFCVVHDF）n n连续性静静脉血液透析（连续性静静脉血液透析（continuous venovenous hemodialysiscontinuous venovenous hemodialysis，CVVHDCVVHD）n n连续性高通量透析（连续性高通量透析（continuous high flux dialysiscontinuous high flux dialysis，CHFDCHFD）n n连续性高容量血液滤过（连续性高容量血液滤过（high volume hemofiltrationhigh volume hemofiltration，HVHFHVHF）n n连续性血浆滤过吸附（连续性血浆滤过吸附（continuous plasmafiltration adsorptioncontinuous plasmafiltration adsorption，CPFACPFA）适应证n n肾性疾病肾性疾病 重症重症AKIAKI：伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水：伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质，如或毒性物质，如AKIAKI合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征（征（ARDSARDS）、外科术后、严重感染等）、外科术后、严重感染等 慢性肾衰竭（慢性肾衰竭（CRFCRF）：合并急性肺水肿、尿毒症脑病、）：合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等心力衰竭、血流动力学不稳定等适应证n n非肾性疾病非肾性疾病 MODSMODS 脓毒血症或败血症性休脓毒血症或败血症性休克克 ARDSARDS 挤压综合征挤压综合征 乳酸酸中毒乳酸酸中毒 急性重症胰腺炎急性重症胰腺炎 心肺体外循环手术心肺体外循环手术 慢性心力衰竭慢性心力衰竭 肝性脑病肝性脑病 药物或毒物中毒药物或毒物中毒 严重液体潴留严重液体潴留 需要大量补液需要大量补液 电解质和酸碱代谢紊乱电解质和酸碱代谢紊乱 肿瘤溶解综合征肿瘤溶解综合征 过高热过高热禁忌证无绝对禁忌证，但存在以下情况时应慎用 n n无法建立合适的血管通路n n严重的凝血功能障碍n n严重的活动性出血，特别是颅内出血治疗时机n n单纯性AKI血清肌酐血清肌酐354umol/L354umol/L或尿量或尿量0.3ml/(kg.h)0.3ml/(kg.h)，持续，持续2424小时以上小时以上或无尿达或无尿达1212小时小时n n重症AKI血清肌酐增至基线水平血清肌酐增至基线水平2 23 3倍倍或尿量或尿量0.5ml/(kg.h)0.5ml/(kg.h)，时间达，时间达1212小时小时治疗时机n n脓毒血症、急性重症胰腺炎、MODS、ARDS等危重病患者应及早开始CRRT治疗n n下列情况应立即给予治疗严重并发症，经药物治疗等不能有效控制者，严重并发症，经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多，急性心力衰竭，电解质紊乱，代如容量过多，急性心力衰竭，电解质紊乱，代谢性酸中毒等谢性酸中毒等治疗模式治疗模式选择n nSCUF和CVVH：清除过多液体为主n nCVVHD：高分解代谢需要清除大量小分子溶质n nCHFD：ARF伴高分解代谢n nCVVHDF：清除炎症介质，适用于脓毒症n nCPFA：去除内毒素及炎症介质 血液灌流血液灌流 将患者血液从将患者血液从体内引到体内引到体内引到体内引到体外循体外循环系统内，通过灌流器中环系统内，通过灌流器中吸附吸附吸附吸附剂剂剂剂与体内待清除的与体内待清除的内外源性内外源性内外源性内外源性毒毒物、药物、代谢产物间的物、药物、代谢产物间的吸附吸附吸附吸附结合结合结合结合过程，达到清除这些物质过程，达到清除这些物质的一种治疗方法或手段。的一种治疗方法或手段。待清除物质未结合吸附剂结合后吸附剂n n特别用于急性药物或毒物中毒。n n近年随着灌流技术的发展，该技术有望在重症感染、严重肝衰竭，以及各种自身免疫性疾病等多种临床严重疾病的抢救与治疗方面得到更为广泛的应用。适 应 证n n急性药物或毒物中毒。n n尿毒症，特别是合并顽固性瘙痒、难治性高血压、高2微球蛋白血症。n n重症肝炎，特别是暴发性肝衰竭导致的肝性脑病、高胆红素血症。n n脓毒症或系统性炎症综合症。n n银屑病或自身免疫性疾病。n n其它疾病，如海洛因成瘾、高脂血症、甲状腺危象等。禁 忌 证对体外血路或灌流器等材料过敏者。治疗时间与次数n n灌流器中吸附材料的吸附能力与饱和速度决定了每次灌流治疗的时间。n n常用活性炭吸附剂对大多数溶质的吸附在23小时内达到饱和。治疗时间与次数 如果临床需要，灌流如果临床需要，灌流2 2小时后可更换一个灌流器，小时后可更换一个灌流器，但一次连续灌流治疗的时间一般不超过但一次连续灌流治疗的时间一般不超过6 6小时。可小时。可根据患者的病情或毒物的特性间隔一定时间后再根据患者的病情或毒物的特性间隔一定时间后再次进行血液灌流治疗。次进行血液灌流治疗。治疗时间与次数n n对于部分脂溶性较高的药物或毒物而言，在一次治疗结束后很可能会有脂肪组织中相关物质的释放入血的情况，可根据不同物质的特性间隔一定时间后再次进行灌流治疗。注 意 事 项有下列情况者应尽早进行HP治疗：n n 毒物中毒剂量过大或已达致死剂量（浓度）者，经内科常规治疗病情仍恶化者；n n 病情严重伴脑功能障碍或昏迷者；n n 伴有肝肾功能障碍者；n n 年老或药物有延迟毒性者。血血浆浆置置换换n n血浆置换（plasmaexchange,PE）是是一种常用的血液净化方法。经典的血浆置换式将一种常用的血液净化方法。经典的血浆置换式将患者的血液抽出，分离血浆和细胞成分，弃去血患者的血液抽出，分离血浆和细胞成分，弃去血浆，而把细胞成分以及所需补充的白蛋白、血浆浆，而把细胞成分以及所需补充的白蛋白、血浆和平衡液等回输体内，以达到清除致病介质的治和平衡液等回输体内，以达到清除致病介质的治疗目的。疗目的。血浆置换的分类单重血浆置换单重血浆置换n n单重血浆置换单重血浆置换是利用离心或膜分离技术分是利用离心或膜分离技术分离并丢弃体内含有高浓度致病因子的血浆，离并丢弃体内含有高浓度致病因子的血浆，同时补充同等体积的新鲜冰冻血浆或新鲜同时补充同等体积的新鲜冰冻血浆或新鲜冰冻血浆加少量白蛋白溶液。冰冻血浆加少量白蛋白溶液。单重血浆置换示意图单重血浆置换示意图双重血浆置换双重血浆置换双重血浆置换双重血浆置换是使血浆分离器分离出来的血是使血浆分离器分离出来的血浆再通过膜孔径更小的血浆成分分离器，浆再通过膜孔径更小的血浆成分分离器，将患者血浆中相对分子量远远大于白蛋白将患者血浆中相对分子量远远大于白蛋白的致病因子丢弃，有用成分回输体内。的致病因子丢弃，有用成分回输体内。双重血浆置换示意图双重血浆置换示意图血浆置换的适应症血浆置换的适应症血浆置换的禁忌症无绝对禁忌症无绝对禁忌症相对禁忌症有：相对禁忌症有：n n对血浆、人血白蛋白、肝素等有严重过敏对血浆、人血白蛋白、肝素等有严重过敏史史n n药物难以纠正的全身循环衰竭，非稳定期药物难以纠正的全身循环衰竭，非稳定期的心、脑梗死，的心、脑梗死，n n颅内出血或加重颅内出血或加重n n重度脑水肿伴有脑疝，存在精神障碍而不重度脑水肿伴有脑疝，存在精神障碍而不能很好配合治疗者能很好配合治疗者治疗处方n n血浆置换频度：个体化制定治疗方案，一般血浆置血浆置换频度：个体化制定治疗方案，一般血浆置 换疗法的频度是间隔换疗法的频度是间隔 1-2 1-2天，天，5-75-7次次 为为1 1个疗程。个疗程。n n血浆置换剂量：单次置换剂量以患者血浆容量的血浆置换剂量：单次置换剂量以患者血浆容量的 1-1.5 1-1.5倍为宜。倍为宜。n n抗凝方案：抗凝方案：肝素或低分子肝素用量通常是血液肝素或低分子肝素用量通常是血液 透析的透析的1.5-21.5-2倍。倍。置换液的种类置换液的种类置换液的种类n n晶体液：生理盐水、葡萄糖生理盐水、林格液，晶体液：生理盐水、葡萄糖生理盐水、林格液，晶体液的补充一般为丢失血浆的晶体液的补充一般为丢失血浆的1/3-1/2,1/3-1/2,大约为大约为500-1000ml500-1000ml。n n血浆制品；人白蛋白溶液血浆制品；人白蛋白溶液:4-5%:4-5%血浆吸附血浆吸附n n血浆吸附血浆吸附(Plasma adsorption，PA)是近十几年来在血浆置换（是近十几年来在血浆置换（Plasma Exchange，PE）的基础上发展起来的一）的基础上发展起来的一种新的血液净化方法。种新的血液净化方法。血浆吸附定义n n血浆吸附血浆吸附是血液引出后首先进入血浆分离是血液引出后首先进入血浆分离器将血液的有形成分（血细胞、血小板）器将血液的有形成分（血细胞、血小板）和血浆分开，有形成分输回患者体内，血和血浆分开，有形成分输回患者体内，血浆再进入吸附器进行吸附清除其中某些特浆再进入吸附器进行吸附清除其中某些特定的物质，吸附后的血浆回输至患者体内。定的物质，吸附后的血浆回输至患者体内。血浆吸附模式图血浆吸附模式图血浆吸附的分类血浆吸附的分类分分子子筛筛吸吸附附：即即利利用用分分子子筛筛原原理理通通过过吸吸附附剂剂携携带带的的电电荷荷和和孔孔隙隙，非非特特异异性性地地吸吸附附在在电电荷荷和和分分子子大大小小与与之之相相对对应应的的物物质质，如如活活性性碳碳、树树脂脂、碳碳化化树树脂脂和和阳阳离离子子型型吸吸附附剂剂等等血浆吸附的分类血浆吸附的分类n n免疫吸附：免疫吸附：即利用高度特异性的抗原抗即利用高度特异性的抗原抗体反应或有特定物理化学亲和力的物质体反应或有特定物理化学亲和力的物质（配基）结合在吸附材料（载体）上，用（配基）结合在吸附材料（载体）上，用于清除血浆或全血中特定物质（配体）的于清除血浆或全血中特定物质（配体）的治疗方法，如蛋白治疗方法，如蛋白A吸附、胆红素吸附等。吸附、胆红素吸附等。适应症与禁忌症n n适应症：与血浆置换相似n n禁忌症：对血浆分离器、吸附器的膜或管道有过敏史，严重活动性出血或DIC，药物难以纠正的全身循环衰竭，非稳定期的心、脑梗死，颅内出血或重度脑水肿伴有脑疝，存在精神障碍而不能很好配合治疗者。免疫吸附治疗的优点免疫吸附治疗的优点患者自身的血浆被回输、无需替代液患者自身的血浆被回输、无需替代液可防止传染性疾病可防止传染性疾病吸附具备选择性或特异性吸附具备选择性或特异性不影响同时进行的药物治疗不影响同时进行的药物治疗n n谢谢结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！64