肾脏病常用的实验室检查

肾脏病常用的实验室检查肾脏病常用的实验室检查实验室检查的临床意义实验室检查的临床意义 诊断意义诊断意义 指导治疗指导治疗 评估预后评估预后解剖结构和位置肾单位结构及功能肾单位结构及功能肾肾单单位位肾小体肾小体肾小管肾小管肾小球肾小球肾球囊肾球囊近端小管近端小管细段细段远端小管远端小管 血液内的物质流经血管球毛细血管时，必需通过毛细血管有孔的内皮、基膜、足细胞小突起间的裂孔，才能到达肾小囊，上述三层膜构成滤过膜或滤过屏障。血液经滤过膜滤出，到达肾小囊腔的液体称为原尿或肾小球滤过液。肾脏疾病的实验室检查肾脏疾病的实验室检查n n尿液检查尿液检查尿液检查尿液检查n n肾功能检查：肾功能检查：肾功能检查：肾功能检查：肾小球滤过功能肾小球滤过功能肾小球滤过功能肾小球滤过功能 肾小管功能检查肾小管功能检查肾小管功能检查肾小管功能检查n n肾脏活体组织病理检查肾脏活体组织病理检查肾脏活体组织病理检查肾脏活体组织病理检查 尿常规、尿沉渣尿常规、尿沉渣红细胞 正常人尿中没有或仅有少量红细胞；正常人尿中没有或仅有少量红细胞；正常人尿中没有或仅有少量红细胞；正常人尿中没有或仅有少量红细胞；诊断标准：诊断标准：诊断标准：诊断标准：新鲜晨尿新鲜晨尿新鲜晨尿新鲜晨尿10ml10ml，1500r/min1500r/min离心，离心，离心，离心，5min5min后后后后镜检尿沉渣，高倍镜下每视野红细胞镜检尿沉渣，高倍镜下每视野红细胞镜检尿沉渣，高倍镜下每视野红细胞镜检尿沉渣，高倍镜下每视野红细胞3 3个；个；个；个；肾小球源性血尿肾小球源性血尿非肾小球源性血尿非肾小球源性血尿发病原因发病原因肾小球基底膜断裂，红肾小球基底膜断裂，红细胞通过该裂缝时受到细胞通过该裂缝时受到挤压损伤，在肾小管中挤压损伤，在肾小管中受到不同渗透压和受到不同渗透压和PH作作用，呈现变形红细胞尿用，呈现变形红细胞尿红细胞未受到挤压损伤，变红细胞未受到挤压损伤，变形红细胞形红细胞50，称非肾小，称非肾小球源性血尿球源性血尿常见病因常见病因各类型肾炎各类型肾炎肾结石，泌尿系肿瘤，肾盂肾结石，泌尿系肿瘤，肾盂肾炎，多囊肾，急性膀胱炎，肾炎，多囊肾，急性膀胱炎，肾结核肾结核红细胞管型红细胞管型典型表现典型表现无无显微镜显微镜变形红细胞变形红细胞正常红细胞正常红细胞尿红细胞容尿红细胞容积分布曲线积分布曲线1非对称分布曲线非对称分布曲线2峰值峰值红细胞容积小于经脉峰红细胞容积小于经脉峰值红细胞容积值红细胞容积1对称分布曲线对称分布曲线2峰值红细胞峰值红细胞容积大于静脉峰值红细胞容容积大于静脉峰值红细胞容积积蛋白尿n每日尿蛋白定量超过每日尿蛋白定量超过150mg或尿蛋白定性试验阳性。或尿蛋白定性试验阳性。分类：分类：n n肾小球性蛋白尿肾小球性蛋白尿n n肾小管性蛋白尿肾小管性蛋白尿n n溢出性蛋白尿溢出性蛋白尿n n体位性蛋白尿体位性蛋白尿n n功能性蛋白尿功能性蛋白尿生理性蛋白尿n n功能性蛋白尿n n体位性蛋白尿肾小球性蛋白尿p是临床最多见的类型,见于多种原发或继发性肾小球肾炎。p是由于缺血、中毒、免疫病理损伤致肾小球滤过膜受损，血浆蛋白质通透性增高。肾小管性蛋白尿n是由于肾小管对滤出蛋白的重吸收障碍所是由于肾小管对滤出蛋白的重吸收障碍所致。致。n见于肾小管间质病变、肾盂肾炎、先天性见于肾小管间质病变、肾盂肾炎、先天性肾小管病、低钾肾病等。肾小管病、低钾肾病等。溢出性蛋白尿n见于多发性骨髓瘤患者（尿中有本见于多发性骨髓瘤患者（尿中有本-周蛋白）周蛋白）、严重挤压伤的肌红蛋白尿、骨髓瘤及单、严重挤压伤的肌红蛋白尿、骨髓瘤及单核细胞白血病时的溶菌酶尿等。核细胞白血病时的溶菌酶尿等。n此类蛋白尿的特点：此类蛋白尿的特点：是有引起异常血浆是有引起异常血浆蛋白血症的原发病；蛋白血症的原发病；是尿蛋白定性分析是尿蛋白定性分析可检出特殊蛋白质；可检出特殊蛋白质；早期肾小球功能正早期肾小球功能正常。常。蛋白质，定量约，定量约0.2-1g/24h0.2-1g/24h；，1-2g/24h1-2g/24h+-+-+常大于常大于3g/24h3g/24h蛋白质 确定蛋白尿的程度确定蛋白尿的程度轻度蛋白尿：轻度蛋白尿：24h24h尿蛋白定量小于尿蛋白定量小于1g1g中度蛋白尿：中度蛋白尿：24h24h尿蛋白定量在尿蛋白定量在1.0-3.5g1.0-3.5g重度蛋白尿：重度蛋白尿：24h24h尿蛋白定量超过尿蛋白定量超过3.5g3.5g白细胞 正常人尿沉渣镜检白细胞不超过正常人尿沉渣镜检白细胞不超过5 5个个/HP/HP，n n若有大量白细胞，多为泌尿系统感染如肾盂肾炎、若有大量白细胞，多为泌尿系统感染如肾盂肾炎、肾结核、膀胱炎或尿道炎等。肾结核、膀胱炎或尿道炎等。n n尿培养菌落计数尿培养菌落计数管型n n是蛋白质、细胞、或碎片在肾小管（远曲）、集合管中凝固而成等圆是蛋白质、细胞、或碎片在肾小管（远曲）、集合管中凝固而成等圆柱性蛋白聚体，比白细胞、红细胞大几倍。柱性蛋白聚体，比白细胞、红细胞大几倍。透明管型透明管型可见于正常人可见于正常人红细胞管型红细胞管型急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎白细胞管型白细胞管型活动性肾盂肾炎、间活动性肾盂肾炎、间质性肾炎质性肾炎脂肪管型脂肪管型肾病综合征肾病综合征上皮细胞管型上皮细胞管型肾病综合征肾病综合征腊样管型腊样管型慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎肾衰管型肾衰管型肾衰肾衰颗粒管型颗粒管型肾小球疾病、肾小管肾小球疾病、肾小管损伤、运动或发热后损伤、运动或发热后肾功能检查的意义肾功能检查的意义n n判断肾脏损害的程度判断肾脏损害的程度n n判断预后判断预后n n评价治疗效果评价治疗效果n n指导调整药物用量指导调整药物用量肾小球功能检查n nGFR定义n n测量GFR的金标准n n临床估计GFR的方法测量测量GFRGFR的标准的标准“标准标准标准标准”物质：物质：物质：物质：菊粉清除率菊粉清除率菊粉清除率菊粉清除率 临床常用：临床常用：临床常用：临床常用：肌酐清除率肌酐清除率肌酐清除率肌酐清除率 血肌酐血肌酐血肌酐血肌酐 尿素氮尿素氮尿素氮尿素氮 血血血血2222微球蛋白微球蛋白微球蛋白微球蛋白 胱抑素胱抑素胱抑素胱抑素 血尿酸血尿酸血尿酸血尿酸 肾小球功能检查菊粉清除率菊粉清除率菊粉清除率菊粉清除率原理原理原理原理 :从植物块茎中提取得果糖聚合物，从植物块茎中提取得果糖聚合物，从植物块茎中提取得果糖聚合物，从植物块茎中提取得果糖聚合物，只从肾小球滤过不被肾小管只从肾小球滤过不被肾小管 重吸收或排泌，体内既不能合成也不能分解，肾脏是人体清除重吸收或排泌，体内既不能合成也不能分解，肾脏是人体清除 菊粉（菊粉（inulininulin）的唯一器官。）的唯一器官。方法方法方法方法:清晨空腹平卧清晨空腹平卧清晨空腹平卧清晨空腹平卧 静脉滴注静脉滴注静脉滴注静脉滴注10%10%10%10%菊粉溶液，同时放置导尿管菊粉溶液，同时放置导尿管菊粉溶液，同时放置导尿管菊粉溶液，同时放置导尿管 测定血浆菊粉浓度稳定在测定血浆菊粉浓度稳定在测定血浆菊粉浓度稳定在测定血浆菊粉浓度稳定在10mg/L(Pin)10mg/L(Pin)10mg/L(Pin)10mg/L(Pin)同时每分钟尿量稳定同时每分钟尿量稳定同时每分钟尿量稳定同时每分钟尿量稳定(V)(V)(V)(V)测定尿中菊粉浓度（测定尿中菊粉浓度（测定尿中菊粉浓度（测定尿中菊粉浓度（Uin)Uin)Uin)Uin)优点：准确反应优点：准确反应优点：准确反应优点：准确反应GFRGFRGFRGFR，目前是测定，目前是测定，目前是测定，目前是测定GFRGFRGFRGFR的金指标的金指标的金指标的金指标 缺点：操作复杂，昂贵，需时长，临床应用少，主要应用于科研缺点：操作复杂，昂贵，需时长，临床应用少，主要应用于科研缺点：操作复杂，昂贵，需时长，临床应用少，主要应用于科研缺点：操作复杂，昂贵，需时长，临床应用少，主要应用于科研肾小球功能检查内生肌酐清除率（内生肌酐清除率（Ccr)Ccr)肾小球功能检查-Ccr 肾脏在单位时间内，把若干毫升血液中的内生性肌酐全部肾脏在单位时间内，把若干毫升血液中的内生性肌酐全部肾脏在单位时间内，把若干毫升血液中的内生性肌酐全部肾脏在单位时间内，把若干毫升血液中的内生性肌酐全部 清除出去，称为清除出去，称为清除出去，称为清除出去，称为CcrCcr。原理原理原理原理:外源性肌酐：食物外源性肌酐：食物外源性肌酐：食物外源性肌酐：食物-肌酐（生成受食物影响）肌酐（生成受食物影响）肌酐（生成受食物影响）肌酐（生成受食物影响）内生性肌酐：肌酸内生性肌酐：肌酸内生性肌酐：肌酸内生性肌酐：肌酸-磷酸肌酸磷酸肌酸磷酸肌酸磷酸肌酸-肌酐（生成稳定）肌酐（生成稳定）肌酐（生成稳定）肌酐（生成稳定）肌酐通过肾小球滤过，不被肾小管重吸收，排泌量很少。肌酐通过肾小球滤过，不被肾小管重吸收，排泌量很少。肌酐通过肾小球滤过，不被肾小管重吸收，排泌量很少。肌酐通过肾小球滤过，不被肾小管重吸收，排泌量很少。严格控制饮食和肌肉活动量相对稳定严格控制饮食和肌肉活动量相对稳定严格控制饮食和肌肉活动量相对稳定严格控制饮食和肌肉活动量相对稳定标本留取方法：标本留取方法：标本留取方法：标本留取方法：素食（低蛋白）、禁大量肉食、避免剧烈运动素食（低蛋白）、禁大量肉食、避免剧烈运动素食（低蛋白）、禁大量肉食、避免剧烈运动素食（低蛋白）、禁大量肉食、避免剧烈运动 3 3 天天天天收集收集收集收集2424小时尿（甲苯防腐），测定尿肌酐浓度（小时尿（甲苯防腐），测定尿肌酐浓度（小时尿（甲苯防腐），测定尿肌酐浓度（小时尿（甲苯防腐），测定尿肌酐浓度（UcrUcr）同时取同时取同时取同时取 2ml 2ml 抗凝血测血肌酐（抗凝血测血肌酐（抗凝血测血肌酐（抗凝血测血肌酐（ScrScr）n n原理：肌酐只从肾小球滤过，当肾小球滤过功能原理：肌酐只从肾小球滤过，当肾小球滤过功能原理：肌酐只从肾小球滤过，当肾小球滤过功能原理：肌酐只从肾小球滤过，当肾小球滤过功能下降时，血肌酐上升。下降时，血肌酐上升。下降时，血肌酐上升。下降时，血肌酐上升。n n正常值：全血肌酐正常值：全血肌酐正常值：全血肌酐正常值：全血肌酐 88.4-176.8 umol/L88.4-176.8 umol/L88.4-176.8 umol/L88.4-176.8 umol/L 血清或血浆肌酐血清或血浆肌酐血清或血浆肌酐血清或血浆肌酐 53-106 umol/L53-106 umol/L53-106 umol/L53-106 umol/L（男性）（男性）（男性）（男性）44-97 umol/L 44-97 umol/L 44-97 umol/L 44-97 umol/L（女性）（女性）（女性）（女性）肾小球滤过功能血肌酐（肾小球滤过功能血肌酐（ScrScr）n n根据根据根据根据 Scr Scr 估算估算估算估算 CcrCcr：Ccr(ml/min)Ccr(ml/min)n n缺点：缺点：缺点：缺点：GFRGFR下降到正常的下降到正常的下降到正常的下降到正常的1/31/3时，时，时，时，ScrScr才开始上升才开始上升才开始上升才开始上升 性别、肌肉容量和代谢状态等因素的影响。性别、肌肉容量和代谢状态等因素的影响。性别、肌肉容量和代谢状态等因素的影响。性别、肌肉容量和代谢状态等因素的影响。肾小球滤过功能血肌酐（肾小球滤过功能血肌酐（ScrScr）肾小球滤过功能血尿素氮（肾小球滤过功能血尿素氮（BUNBUN）原理：人体蛋白质代谢终产物，可全部从肾小球滤过，原理：人体蛋白质代谢终产物，可全部从肾小球滤过，原理：人体蛋白质代谢终产物，可全部从肾小球滤过，原理：人体蛋白质代谢终产物，可全部从肾小球滤过，30-30-30-30-40%40%40%40%被肾小管重吸收被肾小管重吸收被肾小管重吸收被肾小管重吸收正常值：正常值：正常值：正常值：3.2-7.1 mmol/L(9mg/dl-20mg/dl3.2-7.1 mmol/L(9mg/dl-20mg/dl3.2-7.1 mmol/L(9mg/dl-20mg/dl3.2-7.1 mmol/L(9mg/dl-20mg/dl）临床意义临床意义临床意义临床意义:肾肾肾肾功功功功能能能能损损损损害害害害程程程程度度度度评评评评估估估估（GFRGFRGFRGFR下下下下降降降降到到到到正正正正常常常常的的的的50%50%50%50%以以以以下下下下时时时时，BUNBUNBUNBUN才开始上升才开始上升才开始上升才开始上升,不作为早期指标不作为早期指标不作为早期指标不作为早期指标)注注注注意意意意其其其其他他他他因因因因素素素素影影影影响响响响：饮饮饮饮食食食食蛋蛋蛋蛋白白白白质质质质量量量量、消消消消化化化化道道道道出出出出血血血血、高高高高分分分分解解解解代谢如发热等、肾前性因素如血容量不足、心功能衰竭等代谢如发热等、肾前性因素如血容量不足、心功能衰竭等代谢如发热等、肾前性因素如血容量不足、心功能衰竭等代谢如发热等、肾前性因素如血容量不足、心功能衰竭等慢性肾脏病的分期慢性肾脏病的分期1 1期期 肾损害，肾损害，GFRGFR正常或升高正常或升高 9090mlmlminmin2 2期期 肾损害，肾损害，GFRGFR轻度下降轻度下降 60608989mlmlminmin3 3期期 GFRGFR中度下降中度下降 30305959mlmlminmin4 4期期 GFRGFR严重下降严重下降 15152929mlmlminmin5 5期期 肾衰竭肾衰竭 1515mlmlminmin或透析或透析n n原理：尿酸是体内嘌呤代谢终产物，大部分从肾小球滤过，原理：尿酸是体内嘌呤代谢终产物，大部分从肾小球滤过，原理：尿酸是体内嘌呤代谢终产物，大部分从肾小球滤过，原理：尿酸是体内嘌呤代谢终产物，大部分从肾小球滤过，98-100%98-100%98-100%98-100%在肾小管重吸收。在肾小管重吸收。在肾小管重吸收。在肾小管重吸收。n n缺点：所有影响尿酸代谢的因素都会影响血尿酸水平缺点：所有影响尿酸代谢的因素都会影响血尿酸水平缺点：所有影响尿酸代谢的因素都会影响血尿酸水平缺点：所有影响尿酸代谢的因素都会影响血尿酸水平n n意义：原发性高尿酸血症（意义：原发性高尿酸血症（意义：原发性高尿酸血症（意义：原发性高尿酸血症（血尿酸血尿酸血尿酸血尿酸/血肌酐血肌酐血肌酐血肌酐2.52.52.52.5)继发性高尿酸血症继发性高尿酸血症继发性高尿酸血症继发性高尿酸血症 (血尿酸血尿酸血尿酸血尿酸/血肌酐血肌酐血肌酐血肌酐2.52.52.52.5)肾功能不全肾功能不全肾功能不全肾功能不全 肿瘤、使用利尿剂肿瘤、使用利尿剂肿瘤、使用利尿剂肿瘤、使用利尿剂肾小球滤过功能肾小球滤过功能血尿酸血尿酸菊粉清除率（菊粉清除率（Cin)内生肌酐清除率（内生肌酐清除率（Ccr)血尿素氮、血肌酐血尿素氮、血肌酐血尿酸血尿酸胱抑素胱抑素肾小球滤过功能肾小球滤过功能肾小球滤过功能肾小球滤过功能-胱抑素胱抑素C Cn n在所有有核细胞中恒定持续的表达，机体产生量在所有有核细胞中恒定持续的表达，机体产生量恒定，不受肿瘤或炎症、肌肉容量、性别等的影恒定，不受肿瘤或炎症、肌肉容量、性别等的影响。响。n n肾脏是清除胱抑素肾脏是清除胱抑素C C的唯一器官，可经肾小球自由的唯一器官，可经肾小球自由滤过，在近曲小管被重吸收并降解，不被肾小管滤过，在近曲小管被重吸收并降解，不被肾小管排泌排泌n n在肾功能受损的早期，比血清肌酐更能敏感的反在肾功能受损的早期，比血清肌酐更能敏感的反映映GFRGFR的下降。的下降。n肾活检肾活检n 对明确诊断、指导治疗或判断预后等对明确诊断、指导治疗或判断预后等甚为重要，可明确原发性或继发性或遗传甚为重要，可明确原发性或继发性或遗传性等。性等。n 了解肾小球及肾小管间质病变的程度、了解肾小球及肾小管间质病变的程度、组织形态学等。组织形态学等。肾脏疾病的评估肾脏疾病的评估-肾活检禁忌症肾活检禁忌症 孤立肾，双肾缩小（慢性肾功能衰竭）过度肥胖、重度腹水 肾脏肿瘤、肾结核、肾脓肿 明显的出、凝血功能障碍或抗凝治疗中 未控制的重度高血压 肾内小动脉瘤 精神病或不配合操作 指征：指征：肾病综合征肾病综合征 不明原因肾衰不明原因肾衰 各种小球、小管、间质病变各种小球、小管、间质病变 遗传性肾炎遗传性肾炎肾脏疾病的诊断肾脏疾病的诊断n n病因诊断病因诊断病因诊断病因诊断n n病理诊断病理诊断病理诊断病理诊断n n功能诊断功能诊断功能诊断功能诊断n并发症诊断并发症诊断 Thank you for your listening!